تلطيخ القرنية بالدم (corneal blood staining) هو حالة تترسب فيها الهيموسيديرين، وهو ناتج تحلل خلايا الدم الحمراء، في سدى القرنية بعد النزف المائي (hyphema)، مما يؤدي إلى عتامة القرنية بلون بني مصفر إلى بني محمر.
النزف المائي هو حالة وجود نزيف في الغرفة الأمامية بعد الصدمة الحادة، وتعتبر الصدمات الحادة والنافذة السبب الأكثر شيوعًا 1). تشمل مضاعفات النزف المائي ارتفاع ضغط العين، وانفصال القزحية، وانكماش الزاوية، وتلطيخ القرنية بالدم، والنزف الزجاجي، وخلع أو تحت خلع العدسة. حتى النزف المائي البسيط يمكن أن يسبب مضاعفات مثل الجلوكوما، وتلطيخ القرنية بالدم، والنزف الثانوي، لذلك فإن الإدارة المناسبة مهمة 1).
معدل الإصابة السنوي للنزف المائي في زيارات الطوارئ نادر نسبيًا بحوالي 0.52/100,000، ويشكل الذكور الشباب الغالبية العظمى 1). بالإضافة إلى النزف المائي الصدمي، يمكن أن يحدث أيضًا بعد جراحة الجلوكوما طفيفة التوغل (MIGS) أو بسبب بقايا الأوعية الدموية الجنينية النازفة (PFV).
Qهل يؤدي النزف المائي دائمًا إلى تلطيخ القرنية بالدم؟
A
معظم حالات النزف المائي تُمتص تلقائيًا في غضون أسبوع ولا تؤدي إلى تلطيخ القرنية بالدم 1). يتضمن تطور تلطيخ القرنية بالدم عوامل خطر مثل استمرار ارتفاع ضغط العين، وإعادة النزف، وقصور بطانة القرنيةعوامل الخطر.
انخفاض الرؤية: يتناسب مع كمية النزف في الغرفة الأمامية، ويظهر من تشوش الرؤية إلى انخفاض حاد في الرؤية 1). في حالة حدوث تلطيخ القرنية بالدم، يستمر انخفاض الرؤية لفترة أطول.
يُصنف النزف في الغرفة الأمامية بناءً على كميته كما يلي1):
التصنيف
كمية النزف في الغرفة الأمامية
الخصائص
الدرجة 0 (نزف دقيق)
يُرى فقط بالمجهر
كريات حمراء عائمة
الدرجة I
أقل من ثلث الغرفة الأمامية
غالباً ما يُمتص تلقائياً
الدرجة II
ثلث إلى نصف الغرفة الأمامية
يُعتبر الإدخال إلى المستشفى
الدرجة الثالثة
أكثر من نصف الغرفة الأمامية
زيادة خطر المضاعفات
الدرجة الرابعة (نزف كامل الغرفة الأمامية)
الغرفة الأمامية بأكملها
8-ball hyphema
في نزف الغرفة الأمامية الكامل (الدرجة الرابعة)، يظهر لون الغرفة الأمامية أحمر إلى بني غامق، ويبدو مثل الكرة السوداء رقم 8 في البلياردو (8-ball hyphema).
عند حدوث تلطيخ القرنية بالدم، تظهر ترسبات صبغية كثيفة بلون بني مصفر إلى بني محمر في سدى القرنية2). يزول العتام بشكل مركزي من المحيط (قرب الحوف) نحو المركز2). يستغرق الزوال التلقائي عادةً 2-3 سنوات2).
في التصوير المقطعي للتماسك البصري للجزء الأمامي (AS-OCT)، تُلاحظ منطقة عالية الانعكاس تتوافق مع مستوى غشاء ديسيميه، مما يعكس عدم تجانس سدى القرنية (إعادة التشكيل)2).
العوامل التي تزيد من خطر الإصابة بتلون القرنية بالدم هي كما يلي:
استمرار النزف في الغرفة الأمامية: استمراره لأكثر من 6 أيام يعد عامل خطر مرتفع.
نزف كامل في الغرفة الأمامية (الدرجة الرابعة): كمية كبيرة من الدم تلامس القرنية لفترة طويلة.
قصور بطانة القرنية: ضعف وظيفة الحاجز البطاني يسهل تسرب الهيموغلوبين2).
ارتفاع ضغط العين المستمر: إذا استمر ضغط العين 25 مم زئبق أو أكثر لمدة 6 أيام، يزداد الخطر بشكل ملحوظ.
تلف غشاء ديسيميه: وجود خطوط هاب (تمزق غشاء ديسيميه المرتبط بالمياه الزرقاء الخلقية) قد يؤدي إلى تلون القرنية بالدم حتى مع ضغط عين طبيعي2).
إعادة النزف: يحدث إعادة النزف في غضون أسبوع من الإصابة الأولية بنسبة تصل إلى 38%1)، وغالبًا ما يكون أكثر غزارة من النزف الأول. وفقًا لإرشادات EGS، يحدث إعادة النزف في الأيام 3-7 بمعدل 5-10%3).
في المرضى الذين يعانون من فقر الدم المنجلي أو صفة المنجلية، تكون خلايا الدم الحمراء المنجلية أكثر عرضة لانسداد الشبكة التربيقية، مما يزيد من خطر الإصابة بالمياه الزرقاء الثانوية وتلون القرنية بالدم بغض النظر عن شدة النزف1). يُوصى بفحص المرضى من أصل أفريقي للكشف عن فقر الدم المنجلي1).
Qهل يزيد فقر الدم المنجلي من خطر تلون القرنية بالدم؟
A
نعم، يزيد. خلايا الدم الحمراء المنجلية أقل مرونة وأكثر عرضة لانسداد الشبكة التربيقية، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط العين حتى مع نزف بسيط، ويخفض عتبة التدخل الجراحي مثل غسل الغرفة الأمامية1). يجب تجنب مثبطات الأنهيدراز الكربوني والأدوية عالية الأسمولية لأنها تعزز التكور (الانسلاخ)3).
الفحص بالموجات فوق الصوتية الحيوية / التصوير المقطعي للجزء الأمامي (AS-OCT)
تقييم تفصيلي لزاوية العين والجسم الهدبي
في حالات إصابات العين النافذة، يُمنع استخدام الفحص بالموجات فوق الصوتية الحيوية
الموجات فوق الصوتية (B-scan)
تقييم الجزء الخلفي للعين
عند عدم القدرة على رؤية قاع العين
فحص المصباح الشقي: لا غنى عنه لتأكيد وتصنيف النزف في الغرفة الأمامية، كما يتم تقييم وجود تلطيخ القرنية بالدم 1). يصعب تمييز النزف الدقيق في الغرفة الأمامية بالعين المجردة، لذا يلزم الملاحظة بالمصباح الشقي.
فحص زاوية العين (Gonioscopy): مفيد لتأكيد انكماش الزاوية أو التغيرات الهيكلية بعد الصدمة، ولكن نظرًا لخطر تحفيز نزف متكرر، يجب تجنبه لمدة 1-2 أسبوع بعد الإصابة 3).
الفحص بالموجات فوق الصوتية الحيوية المجهرية (UBM) والتصوير المقطعي للجزء الأمامي (AS-OCT): يستخدمان للتقييم التفصيلي لانفصال الزاوية، وانفصال الجسم الهدبي، ووذمة الجسم الهدبي2). ومع ذلك، في حالات إصابات العين النافذة، يُمنع استخدام UBM بسبب خطر العدوى وضغط العين. في الحالات المصحوبة بتلطيخ القرنية بالدم، يمكن لـ AS-OCT تأكيد منطقة عالية الانعكاس على مستوى غشاء ديسيميه 2).
اختبار سايدل (Seidel test): لتأكيد وجود ثقب في القرنية.
فحص الخلايا المنجلية: يُوصى بإجراء الفحص للمرضى من أصل أفريقي لتحديد خطة إدارة النزف في الغرفة الأمامية 1).
التصوير (CT/MRI): في حالة وجود وذمة ملتحمة شديدة، انخفاض ضغط العين، أو نزف تحت الملتحمة، يُشتبه في تمزق العين ويتم إجراء التصوير. إذا كان هناك اشتباه بوجود جسم غريب معدني، يُمنع التصوير بالرنين المغناطيسي.
علاج تلطيخ القرنية بالدم يعتمد بشكل أساسي على الوقاية من حدوثه من خلال إدارة النزف في الغرفة الأمامية. معظم حالات النزف في الغرفة الأمامية تُمتص تلقائيًا، ولكن لمنع المضاعفات، يلزم التدخل الطبي أو الجراحي المناسب.
العلاج الطبي
الراحة: تجنب الاستلقاء على الظهر، والجلوس أو رفع رأس السرير بمقدار 30-45 درجة. يساعد ذلك على ترسيب الدم في الجزء السفلي من الغرفة الأمامية وتقليل انسداد الشبكة التربيقية.
موسعات الحدقة: قطرة أتروبين 1% مرة واحدة يوميًا قبل النوم. تستخدم للوقاية من الالتصاق الخلفي وتخفيف تشنج العضلة الهدبية 1).
الستيرويدات: قطرة عين لينديرون 0.1% 4 مرات يوميًا. فعالة في تثبيط الالتهاب والوقاية من النزيف الثانوي 1).
أدوية مرقئة: أقراص أدونا 30 ملغ 3 أقراص مقسمة على 3 جرعات بعد كل وجبة.
خافضات ضغط العين: قطرة تيموبتول 0.5% مرتين يوميًا. يمكن إضافة مثبطات الأنهيدراز الكربوني عند الحاجة.
العلاج الجراحي
غسل الحجرة الأمامية: يُستخدم في حالات ارتفاع ضغط العين المستمر أو ظهور علامات تلطيخ القرنية بالدم 1)3). الوقت الأمثل هو حوالي اليوم الرابع بعد الإصابة.
معايير تحمل ضغط العين: لدى الشباب الأصحاء: 50 مم زئبق لمدة 5 أيام، 35 مم زئبق لمدة 7 أيام.
مرض الخلايا المنجلية: يُنظر في غسل الحجرة الأمامية إذا استمر ارتفاع ضغط العين لأكثر من 24 ساعة 1).
بمجرد حدوث تلطيخ القرنية بالدم، يكون الانحلال الطبيعي بطيئًا. يزول العتام من المحيط إلى المركز، ويستغرق الشفاء التام عادة 2-3 سنوات 2). عند الأطفال، قد يؤدي استمرار عتامة المحور البصري إلى خطر الحول العميق 2)، وزرع القرنية المبكر هو خيار، لكن زرع القرنية عند الأطفال يواجه مشكلة بقاء الطعم 2).
Qما هو الوقت الأمثل لغسل الحجرة الأمامية؟
A
يعتبر اليوم الرابع بعد الإصابة هو الوقت المناسب. حيث تقل احتمالية إعادة النزيف وتكون الجلطة الدموية منفصلة إلى حد ما عن أنسجة العين. يُنظر في إجراء التدخل قبل استمرار ارتفاع ضغط العين إلى 25 مم زئبق أو أكثر لمدة 6 أيام، أو عند ظهور أول علامة على تلطيخ القرنية بالدم.
عند تعرض العين لقوة حادة، يرتفع الضغط داخل الغرفة الأمامية فجأة، مما يؤدي إلى تمدد منطقة الحوف القرني وانتقال الخلط المائي إلى الخلف. يتسبب ذلك في إصابة القزحية والجسم الهدبي ويحدث النزف. يؤدي تمزق الشريان المشيمي الراجع أو الحلقة الشريانية الكبرى للقزحية إلى تدفق الدم إلى الغرفة الأمامية1).
تتحلل كريات الدم الحمراء المحتجزة في الغرفة الأمامية، وتتسرب منتجاتها إلى القرنية. في البداية، يترسب الهيموغلوبين خارج الخلايا في سدى القرنية. تمر حبيبات منتجات تحلل كريات الدم الحمراء عبر البطانة القرنية غير المستمرة وغشاء ديسيميه السليم لتصل إلى سدى القرنية.
تتراكم كميات كبيرة من الهيموغلوبين في الخلايا القرنية (الخلايا القرنية)، وتظهر حبيبات الهيموسيديرين والفيريتين. يؤدي الحمل الزائد المستمر للهيموغلوبين إلى نخر الخلايا القرنية، مما يؤدي إلى تلطيخ القرنية بالدم بشكل لا رجعة فيه.
إصابة غشاء ديسيميه وتلطيخ القرنية بالدم مع انخفاض ضغط العين
عادةً، يحدث تلطيخ القرنية بالدم في النزف في الغرفة الأمامية المصحوب بارتفاع ضغط العين، ولكن في حالة وجود تمزق في غشاء ديسيميه (مثل خطوط هاب)، تنخفض وظيفة الحاجز البطاني، مما قد يؤدي إلى حدوثه حتى مع انخفاض ضغط العين2). يعد قصور البطانة القرنية عاملاً مهماً يسهل تسرب الهيموغلوبين إلى سدى القرنية2).
هناك عدة آليات مرضية للجلوكوما المصاحبة للنزف في الغرفة الأمامية.
انسداد الشبكة التربيقية بخلايا الدم الحمراء والحطام الالتهابي: هذه هي الآلية الأكثر شيوعاً1).
الجلوكوما الانحلالية: تعطل البلاعم المحتوية على الهيموغلوبين وشظايا خلايا الدم الحمراء وظيفة الشبكة التربيقية3).
جلوكوما الخلايا الشبحية: تتحلل خلايا الدم الحمراء المحتجزة في الجسم الزجاجي لأسابيع، ويتحول الهيموغلوبين المتحلل (أجسام هاينز) المترسب على الجدار الداخلي للخلية إلى خلايا كاكية الشكل كروية3). هذه الخلايا منخفضة الحركة ويصعب عبورها للشبكة التربيقية، مما يسبب ارتفاع ضغط العين. يشترط وجود اتصال بين الجسم الزجاجي والغرفة الأمامية من خلال تدمير السطح الزجاجي الأمامي لحدوث هذه الحالة.
Qهل يمكن أن يحدث تلطيخ القرنية بالدم حتى مع ضغط العين الطبيعي؟
A
يمكن أن يحدث. هناك تقرير عن حالة مصابة بخطوط هاب (تمزق غشاء ديسيميه) المرتبطة بالجلوكوما الخلقية، حيث تطور تلطيخ القرنية بالدم بعد نزيف الغرفة الأمامية بعد الجراحة على الرغم من أن ضغط العين كان 9 مم زئبق 2). في حالة وجود خلل في وظيفة البطانة القرنية أو تلف غشاء ديسيميه، هناك خطر حدوثه حتى بدون ارتفاع ضغط العين.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
أبلغ أتالله وآخرون (2025) عن حالة لطفل يبلغ من العمر 4 أشهر مصاب بخطوط هاب المرتبطة بالجلوكوما الخلقية الثنائية 2). بعد إجراء بضع التربيق الخيطي المحيطي، حدث نزيف في الغرفة الأمامية، وتطور تلطيخ القرنية بالدم بعد أسبوعين من الجراحة على الرغم من أن ضغط العين كان منخفضًا عند 9 مم زئبق. تراجع العتامة جزئيًا على مدى 20 شهرًا، لكن بقي غمش عميق. يشير هذا التقرير إلى أن تمزق غشاء ديسيميه وخلل وظيفة البطانة القرنية هما عاملان خطر مستقلان لتلطيخ القرنية بالدم.
تعزيز تراجع تلطيخ القرنية بالدم باستخدام مخلبات الحديد
في تقرير أتالله وآخرون (2025)، ذُكر أن ديفيريبرون الفموي (مخلب حديد جهازي) قد يساعد في إزالة رواسب الحديد المشتقة من الهيموغلوبين والمساهمة في تحسين شفافية القرنية2). ومع ذلك، لم يُستخدم في هذه الحالة، وهناك حاجة إلى التحقق السريري في المستقبل.
تقييم إعادة تشكيل القرنية باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي
تم الإبلاغ عن ملاحظة خط سميك عالي الانعكاس على مستوى غشاء ديسيميه في التصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي، مما يعكس عملية شفاء تمزق غشاء ديسيميه 2). يُلاحظ فائدته كفحص تصويري غير جراحي في تقييم إعادة التشكيل بعد تلطيخ القرنية بالدم.
تشمل المضاعفات طويلة المدى لنزيف الغرفة الأمامية الرضحي الجلوكوما الناتجة عن انحسار الزاوية. في الحالات التي يكون فيها انحسار الزاوية 180 درجة أو أكثر، يحدث بمعدل مرتفع يتراوح بين 6-20% على مدى 10 سنوات، وغالبًا ما يحدث بعد عدة سنوات من الإصابة، لذا فإن المتابعة طويلة المدى مهمة.
Chen EJ, Fasiuddin A. Management of Traumatic Hyphema and Prevention of Its Complications. Cureus. 2021;13(6):e15771.
Atallah EA, Alalawi SM, Alhendi SH, et al. A Rare Case of Early Corneal Blood Staining After Post-operative Hyphema in a Child With Congenital Glaucoma and Haab’s Striae. Cureus. 2025;17(11):e97269.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
