A mancha corneana por sangue (corneal blood staining) é uma condição na qual a hemossiderina, produto da degradação das hemácias, se deposita no estroma corneano após hifema, causando opacidade corneana de cor amarelo-acastanhada a marrom-avermelhada.
Hifema é a presença de sangramento na câmara anterior após trauma contuso, sendo o trauma contuso e penetrante a causa mais comum 1). As complicações do hifema incluem elevação da pressão intraocular, iridodiálise, recessão angular, mancha corneana por sangue, hemorragia vítrea e subluxação ou luxação do cristalino. Mesmo um pequeno hifema pode causar complicações como glaucoma, mancha corneana por sangue e hemorragia secundária, portanto o manejo adequado é importante 1).
A incidência anual de hifema em visitas ao pronto-socorro é relativamente rara, cerca de 0,52/100.000, e a maioria são homens jovens 1). Além do hifema traumático, também pode ocorrer após cirurgia de glaucoma minimamente invasiva (MIGS) ou devido a persistência vascular fetal hemorrágica (PFV).
QO hifema sempre leva à mancha corneana por sangue?
A
A maioria dos hifemas é reabsorvida espontaneamente em uma semana e não leva à mancha corneana por sangue 1). O desenvolvimento da mancha corneana por sangue envolve fatores de risco como elevação persistente da pressão intraocular, ressangramento e disfunção endotelial corneana fatores de risco.
Os seguintes sintomas ocorrem associados ao hifema.
Redução da visão: Proporcional à quantidade de sangramento na câmara anterior, variando de visão turva a redução grave da visão 1). Se ocorrer mancha corneana por sangue, a redução da visão é mais prolongada.
Dor: O paciente sente dor ocular devido ao aumento da pressão intraocular1).
Fotofobia: A sensibilidade à luz aumenta devido à inflamação na câmara anterior1).
Hiperemia: Observa-se vermelhidão na conjuntiva e esclera.
No hifema total (Grau IV), a câmara anterior apresenta coloração vermelha a marrom-escura, assemelhando-se à bola preta número 8 do bilhar (8-ball hyphema).
Quando ocorre tingimento corneano pelo sangue, observam-se depósitos densos de pigmento amarelo-acastanhado a vermelho-acastanhado no estroma corneano2). A opacidade regride de forma centrípeta da periferia (próximo ao limbo) em direção ao centro2). A regressão espontânea geralmente leva de 2 a 3 anos2).
Os fatores que aumentam o risco de desenvolver tingimento corneano por sangue são os seguintes:
Persistência de hifema: Persistência por mais de 6 dias é de alto risco.
Hifema total (Grau IV): Grande quantidade de sangue em contato prolongado com a córnea.
Disfunção endotelial corneana: Redução da função de barreira do endotélio facilita a penetração de hemoglobina2).
Elevação persistente da pressão intraocular: Pressão intraocular ≥25 mmHg por 6 dias aumenta significativamente o risco.
Lesão da membrana de Descemet: Presença de estrias de Haab (ruptura da membrana de Descemet associada ao glaucoma congênito) pode causar tingimento corneano mesmo com pressão intraocular normal2).
Ressangramento: Ocorre em até 38% dos casos dentro de uma semana após a lesão inicial1), geralmente mais volumoso que o inicial. Segundo as diretrizes da EGS, o ressangramento ocorre entre o 3º e 7º dia, com incidência de 5-10%3).
Em pacientes com doença falciforme ou traço falciforme, as hemácias falcizadas aumentam a obstrução da malha trabecular, elevando o risco de glaucoma secundário e tingimento corneano independentemente da gravidade do hifema1). Recomenda-se triagem para doença falciforme em pacientes de ascendência africana1).
QA doença falciforme aumenta o risco de tingimento corneano por sangue?
A
Sim, aumenta. As hemácias falcizadas são menos deformáveis e obstruem facilmente a malha trabecular, elevando a pressão intraocular mesmo com pequeno hifema, reduzindo o limiar para intervenção cirúrgica como lavagem da câmara anterior1). Inibidores da anidrase carbônica e agentes hiperosmolares devem ser evitados, pois promovem a falcização3).
Em traumas oculares perfurantes, a ultrassonografia biomicroscópica é contraindicada
Ultrassonografia (B-scan)
Avaliação do segmento posterior
Quando o fundo de olho não é visível
Exame com lâmpada de fenda: Indispensável para confirmação e classificação do hifema, além de avaliar a presença de tingimento corneano pelo sangue 1). Hifemas microscópicos são difíceis de distinguir a olho nu, sendo necessária a observação com lâmpada de fenda.
Medição da pressão intraocular: O aumento da pressão intraocular associado ao hifema é a complicação mais comum 1), sendo essencial a medição regular.
Gonioscopia: Útil para confirmar recessão angular ou alterações estruturais pós-traumáticas, mas devido ao risco de induzir novo sangramento, deve ser evitada por 1-2 semanas após a lesão 3).
Microscopia ultrassônica (UBM) e Tomografia de Coerência Óptica do segmento anterior (AS-OCT): Utilizadas para avaliação detalhada de diálise angular, diálise do corpo ciliar e edema do corpo ciliar2). No entanto, em casos de trauma ocular penetrante, a UBM é contraindicada devido ao risco de infecção e compressão ocular. Em casos com tingimento corneano, a AS-OCT pode confirmar uma área hiperrefletiva ao nível da membrana de Descemet2).
Teste de Seidel: Para confirmar a presença de perfuração corneana.
Triagem para células falciformes: Em pacientes de ascendência africana, a triagem é recomendada para determinar a estratégia de manejo do hifema1).
Exames de imagem (TC/RM): Na presença de edema conjuntival grave, hipotonia ou hemorragia subconjuntival, suspeita-se de ruptura ocular e realiza-se exame de imagem. Se houver suspeita de corpo estranho metálico, a RM é contraindicada.
O tratamento do tingimento corneano pelo sangue depende principalmente da prevenção através do manejo do hifema. A maioria dos hifemas é reabsorvida espontaneamente, mas para prevenir complicações, é necessária intervenção clínica ou cirúrgica adequada.
Tratamento Clínico
Repouso: Evitar decúbito dorsal, manter posição sentada ou elevação da cabeceira em 30-45 graus. Isso ajuda a sedimentar o sangue na parte inferior da câmara anterior e reduzir a obstrução trabecular.
Midriáticos: Colírio de atropina 1% uma vez ao dia ao deitar. Usado para prevenir sinéquias posteriores e aliviar espasmo do músculo ciliar 1).
Esteroides: Colírio de Linderon 0,1% 4 vezes ao dia. Eficaz para suprimir inflamação e prevenir hemorragia secundária 1).
Hemostáticos: Comprimidos de Adona 30 mg, 3 comprimidos divididos em 3 doses, após as refeições.
Redutores da pressão intraocular: Colírio de Timoptol 0,5% 2 vezes ao dia. Se necessário, adicionar inibidores da anidrase carbônica.
Tratamento Cirúrgico
Lavagem da câmara anterior: Indicada quando a pressão intraocular permanece elevada ou há sinais de tingimento corneano pelo sangue 1)3). O momento ideal é por volta do 4º dia após a lesão.
Critérios de tolerância da pressão intraocular: Em adultos jovens saudáveis: 50 mmHg por 5 dias, 35 mmHg por 7 dias.
Doença falciforme: Considerar lavagem da câmara anterior se a pressão intraocular permanecer elevada por mais de 24 horas 1).
Outros procedimentos: Trabeculectomia, iridectomia periférica, paracentese da câmara anterior1). Todos apresentam risco de ressangramento.
Ácido tranexâmico e ácido aminocaproico promovem coagulação e reduzem o risco de ressangramento 1)3). Anticoagulantes, antiplaquetários, AINEs e aspirina devem ser suspensos, pois favorecem o ressangramento 1).
Uma vez ocorrido o tingimento corneano pelo sangue, a resolução espontânea é lenta. A opacidade desaparece da periferia para o centro, e a recuperação completa geralmente leva de 2 a 3 anos 2). Em crianças, a opacidade persistente do eixo visual pode levar à ambliopia profunda 2), e o transplante precoce de córnea é uma opção, mas o transplante de córnea em crianças apresenta problemas de sobrevivência do enxerto 2).
QQual é o momento ideal para a lavagem da câmara anterior?
A
O 4º dia após a lesão é considerado o momento apropriado. A probabilidade de ressangramento diminui e o coágulo sanguíneo está parcialmente separado dos tecidos oculares. Considere a intervenção antes que a pressão intraocular elevada (≥25 mmHg) persista por 6 dias, ou quando surgirem os primeiros sinais de tingimento corneano.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
Quando uma força contusa é aplicada ao olho, a pressão intraocular aumenta abruptamente, causando estiramento do limbo corneano e deslocamento posterior do humor aquoso. Isso lesiona a íris e o corpo ciliar, resultando em hemorragia. A ruptura da artéria coroidal recorrente ou do círculo arterial maior da íris causa o influxo de sangue para a câmara anterior1).
Os eritrócitos retidos na câmara anterior se desintegram e seus produtos penetram na córnea. Inicialmente, a hemoglobina extracelular se deposita no estroma corneano. Os grânulos dos produtos de desintegração eritrocitária atravessam o endotélio corneano descontínuo e a membrana de Descemet intacta para alcançar o estroma corneano.
A hemoglobina se acumula extensivamente nos ceratócitos, e grânulos de hemossiderina e ferritina aparecem. A sobrecarga persistente de hemoglobina causa necrose dos ceratócitos, levando ao tingimento corneano irreversível.
Lesão da Membrana de Descemet e Tingimento Corneano com Pressão Intraocular Baixa
Normalmente, o tingimento corneano ocorre na hemorragia da câmara anterior acompanhada de aumento da pressão intraocular, mas se houver ruptura da membrana de Descemet (como nas estrias de Haab), a função de barreira endotelial está reduzida, podendo ocorrer mesmo com pressão baixa2). A disfunção do endotélio corneano é um fator importante que facilita a penetração da hemoglobina no estroma corneano2).
Existem várias fisiopatologias do glaucoma associado à hemorragia da câmara anterior.
Obstrução da malha trabecular por eritrócitos e debris inflamatórios: O mecanismo mais comum1).
Glaucoma hemolítico: Macrófagos contendo hemoglobina e fragmentos de eritrócitos prejudicam a função da malha trabecular3).
Glaucoma de células fantasmas: Eritrócitos retidos no vítreo por semanas degeneram, e a hemoglobina desnaturada (corpos de Heinz) depositada na parede celular forma células esféricas de cor cáqui3). Essas células têm baixa mobilidade e dificuldade em atravessar a malha trabecular, causando aumento da pressão intraocular. A comunicação entre o vítreo e a câmara anterior através da ruptura da face vítrea anterior é uma condição necessária para o desenvolvimento dessa condição.
QO tingimento corneano pode ocorrer mesmo com pressão intraocular normal?
A
Pode ocorrer. Há um relato de caso com estrias de Haab (ruptura da membrana de Descemet) associadas a glaucoma congênito, que desenvolveu tingimento corneano por sangue após hemorragia da câmara anterior pós-operatória, apesar da pressão intraocular de 9 mmHg 2). Se houver disfunção endotelial corneana ou dano à membrana de Descemet, há risco de ocorrência mesmo sem elevação da pressão intraocular.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Atallah et al. (2025) relataram o caso de um menino de 4 meses com estrias de Haab associadas a glaucoma congênito bilateral 2). Após trabeculotomia filamentar circunferencial, ocorreu hemorragia da câmara anterior, e o tingimento corneano por sangue desenvolveu-se 2 semanas após a cirurgia, apesar da pressão intraocular baixa de 9 mmHg. A opacidade regrediu parcialmente ao longo de 20 meses, mas permaneceu ambliopia profunda. Este relato sugere que a ruptura da membrana de Descemet e a disfunção endotelial corneana são fatores de risco independentes para tingimento corneano por sangue.
Aceleração da resolução do tingimento corneano por sangue com quelante de ferro
No relato de Atallah et al. (2025), menciona-se que a deferiprona oral (quelante de ferro sistêmico) pode potencialmente acelerar a remoção de depósitos de ferro derivados da hemoglobina e contribuir para a melhora da transparência corneana 2). No entanto, não foi usado no caso, e é necessária verificação clínica futura.
Avaliação do remodelamento corneano com OCT de segmento anterior
Na OCT de segmento anterior, observou-se uma linha espessa hiper-refletiva ao nível da membrana de Descemet, refletindo o processo de cicatrização da ruptura da membrana de Descemet2). Sua utilidade como exame de imagem não invasivo na avaliação do remodelamento após tingimento corneano por sangue é notável.
As complicações de longo prazo da hemorragia traumática da câmara anterior incluem glaucoma de recessão angular. Em casos com recessão angular de 180 graus ou mais, ocorre com alta incidência de 6-20% em 10 anos, e frequentemente se desenvolve vários anos após a lesão, portanto o acompanhamento de longo prazo é importante.
Chen EJ, Fasiuddin A. Management of Traumatic Hyphema and Prevention of Its Complications. Cureus. 2021;13(6):e15771.
Atallah EA, Alalawi SM, Alhendi SH, et al. A Rare Case of Early Corneal Blood Staining After Post-operative Hyphema in a Child With Congenital Glaucoma and Haab’s Striae. Cureus. 2025;17(11):e97269.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.
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