رنگپذیری قرنیه (corneal blood staining) حالتی است که پس از خونریزی قدامی (hyphema)، محصول تخریب گلبولهای قرمز یعنی هموسیدرین در استرومای قرنیه رسوب کرده و قرنیه به رنگ زرد مایل به قهوهای تا قرمز مایل به قهوهای کدر میشود.
خونریزی قدامی به وجود خون در اتاق قدامی پس از ضربه غیرنافذ گفته میشود و شایعترین علت آن ضربههای غیرنافذ و نافذ است 1). عوارض خونریزی قدامی شامل افزایش فشار داخل چشم، پارگی عنبیه، عقبرفتگی زاویه، رنگپذیری قرنیه، خونریزی زجاجیه و دررفتگی یا نیمهدررفتگی عدسی است. حتی خونریزی قدامی کم نیز میتواند عوارضی مانند گلوکوم، رنگپذیری قرنیه و خونریزی ثانویه ایجاد کند، بنابراین مدیریت مناسب ضروری است 1).
بروز سالانه خونریزی قدامی در اورژانس نسبتاً نادر و حدود ۰.۵۲ در ۱۰۰,۰۰۰ است و اکثریت آن را مردان جوان تشکیل میدهند 1). علاوه بر خونریزی قدامی تروماتیک، جراحیهای کمتهاجم گلوکوم (MIGS) و باقیمانده عروق جنینی خونریزیدهنده (PFV) نیز از علل هستند.
Qآیا در صورت وجود خونریزی قدامی، حتماً رنگپذیری قرنیه رخ میدهد؟
A
بیشتر خونریزیهای قدامی ظرف یک هفته خودبهخود جذب میشوند و به رنگپذیری قرنیه منجر نمیشوند 1). بروز رنگپذیری قرنیه به عوامل خطری مانند افزایش مداوم فشار داخل چشم، خونریزی مجدد و نارسایی اندوتلیوم قرنیه بستگی دارد (به علل و عوامل خطر مراجعه کنید).
کاهش بینایی: متناسب با مقدار خون در اتاق قدامی، از تاری دید تا کاهش شدید بینایی رخ میدهد 1). در صورت بروز رنگپذیری قرنیه، کاهش بینایی طولانیتر میشود.
درد: بیمار از درد چشم همراه با افزایش فشار داخل چشم شکایت دارد1).
نورگریزی: به دلیل التهاب در اتاق قدامی، حساسیت به نور افزایش مییابد1).
خونریزی اتاق قدامی بر اساس مقدار آن به صورت زیر طبقهبندی میشود1).
طبقهبندی
مقدار خونریزی اتاق قدامی
ویژگی
درجه ۰ (خونریزی میکروسکوپی)
فقط با میکروسکوپ قابل مشاهده
گلبولهای قرمز شناور
درجه I
کمتر از یک سوم اتاق قدامی
اغلب خودبهخود جذب میشود
درجه II
یک سوم تا نیمی از اتاق قدامی
مدیریت بستری در نظر گرفته شود
درجه III
بیش از نیمی از اتاق قدامی
افزایش خطر عوارض
درجه IV (خونریزی کامل اتاق قدامی)
کل اتاق قدامی
هایفمای ۸-بال
در خونریزی کامل اتاق قدامی (درجه IV)، محتویات اتاق قدامی به رنگ قرمز تا قهوهای تیره دیده میشود و شبیه توپ سیاه شماره ۸ بیلیارد است (هایفمای ۸-بال).
هنگامی که رنگپذیری قرنیه رخ میدهد، رسوبات متراکم رنگدانهای زرد-قهوهای تا قرمز-قهوهای در استرومای قرنیه مشاهده میشود2). رفع کدورت به صورت مرکزگرا از ناحیه محیطی (نزدیک لیمبوس) به سمت مرکز پیشرفت میکند2). رفع خودبهخودی معمولاً ۲ تا ۳ سال طول میکشد2).
در توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (AS-OCT)، یک ناحیه با بازتاب بالا در سطح غشای دسمه مشاهده میشود که نشاندهنده ناهمگنی (بازسازی) استرومای قرنیه است2).
عواملی که خطر بروز خونریزی قرنیه را افزایش میدهند عبارتند از:
تداوم خونریزی اتاق قدامی: ماندگاری بیش از ۶ روز خطر بالایی دارد.
خونریزی کامل اتاق قدامی (درجه IV): مقدار زیادی خون برای مدت طولانی با قرنیه تماس دارد.
نارسایی اندوتلیوم قرنیه: کاهش عملکرد سد اندوتلیال باعث نفوذ هموگلوبین میشود2).
افزایش مداوم فشار داخل چشم: اگر فشار ۲۵ میلیمتر جیوه یا بیشتر به مدت ۶ روز ادامه یابد، خطر به طور قابل توجهی افزایش مییابد.
آسیب به غشای دسمه: وجود خطوط هاب (پارگی غشای دسمه در گلوکوم مادرزادی) حتی با فشار طبیعی چشم میتواند باعث خونریزی قرنیه شود2).
خونریزی مجدد: در عرض یک هفته پس از آسیب اولیه، تا ۳۸٪ موارد خونریزی مجدد رخ میدهد1) و معمولاً شدیدتر از خونریزی اولیه است. طبق دستورالعمل EGS، خونریزی مجدد در روزهای ۳ تا ۷ رخ میدهد و میزان بروز آن ۵ تا ۱۰٪ گزارش شده است3).
در بیماران مبتلا به کم خونی داسی شکل یا صفت داسی شکل، به دلیل انسداد شدیدتر ترابکول توسط گلبولهای قرمز داسی شده، خطر گلوکوم ثانویه و خونریزی قرنیه بدون توجه به شدت خونریزی اتاق قدامی بالا است1). در بیماران آفریقاییتبار، غربالگری کم خونی داسی شکل توصیه میشود1).
Qآیا کم خونی داسی شکل خطر خونریزی قرنیه را افزایش میدهد؟
A
بله. گلبولهای قرمز داسی شده انعطافپذیری کمی دارند و به راحتی ترابکول را مسدود میکنند، بنابراین حتی خونریزی کم اتاق قدامی نیز میتواند باعث افزایش فشار چشم شود و آستانه مداخلات جراحی مانند شستشوی اتاق قدامی را کاهش میدهد1). مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز و داروهای اسمزی باید اجتناب شوند زیرا باعث داسی شدن (sickling) میشوند3).
در ترومای نافذ چشم، میکروسکوپ اولتراسوند زیستی منع مصرف دارد
سونوگرافی (B-scan)
ارزیابی بخش خلفی چشم
هنگامی که نمای فوندوس ممکن نیست
معاینه با لامپ شکافی: برای تأیید و طبقهبندی هایفما ضروری است و وجود رنگپذیری قرنیه را نیز ارزیابی میکند1). هایفمای میکروسکوپی با چشم غیرمسلح قابل تشخیص نیست و نیاز به مشاهده با لامپ شکافی دارد.
اندازهگیری فشار چشم: افزایش فشار چشم ناشی از هایفما شایعترین عارضه است1) و اندازهگیری منظم ضروری است.
گونیوسکوپی: برای تأیید عقبرفتگی زاویه یا تغییرات ساختاری پس از تروما مفید است، اما به دلیل خطر تحریک خونریزی مجدد، باید ۱ تا ۲ هفته پس از آسیب اجتناب شود3).
میکروسکوپ اولتراسوند بیومیکروسکوپی و OCT بخش قدامی: برای ارزیابی دقیق جداشدگی زاویه، جداشدگی جسم مژگانی و ادم جسم مژگانی استفاده میشود2). با این حال، در ترومای نافذ چشم، میکروسکوپ اولتراسوند به دلیل خطر عفونت و فشار بر کره چشم منع مصرف دارد. در موارد همراه با رنگپذیری قرنیه، AS-OCT میتواند ناحیه با بازتاب بالا در سطح غشای دسمه را نشان دهد2).
تست سایدل: برای تأیید وجود سوراخ در قرنیه.
غربالگری سلول داسی شکل: در بیماران آفریقاییتبار، برای تعیین استراتژی مدیریت هایفما، غربالگری توصیه میشود1).
تصویربرداری (CT و MRI): در صورت وجود ادم شدید ملتحمه، فشار پایین چشم و خونریزی زیر ملتحمه، به پارگی کره چشم مشکوک شده و تصویربرداری انجام میشود. در صورت مشکوک بودن به جسم خارجی فلزی، MRI منع مصرف دارد.
درمان رنگپذیری قرنیه، مهمترین اقدام پیشگیری از بروز آن با مدیریت هایفما است. اکثر هایفماها خودبهخود جذب میشوند، اما برای جلوگیری از عوارض، مداخلات پزشکی و جراحی مناسب لازم است.
درمان دارویی
استراحت: از وضعیت خوابیده به پشت خودداری کرده و بیمار را در حالت نشسته یا با سر تخت ۳۰ تا ۴۵ درجه بالا قرار دهید. این کار باعث تهنشین شدن خون در قسمت تحتانی اتاق قدامی و کاهش انسداد شبکه ترابکولار میشود.
داروهای گشادکننده مردمک: قطره آتروپین ۱٪ یک بار در روز قبل از خواب. برای جلوگیری از چسبندگی عنبیه و کاهش اسپاسم عضله مژگانی استفاده میشود1).
استروئیدها: قطره چشمی لیندرولون 0.1% چهار بار در روز. برای کاهش التهاب و پیشگیری از خونریزی ثانویه مؤثر است1).
داروهای هموستاتیک: قرص آدونا 30 میلیگرم، 3 قرص، سه بار در روز بعد از غذا.
داروهای کاهشدهنده فشار چشم: قطره چشمی تیموپتول 0.5% دو بار در روز. در صورت نیاز، مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز اضافه میشوند.
درمان جراحی
شستشوی اتاق قدامی: در صورت افزایش مداوم فشار چشم یا مشاهده علائم خونریزی قرنیه اندیکاسیون دارد1)3). زمان مناسب حدود روز چهارم پس از آسیب است.
معیار تحمل فشار چشم: در بزرگسالان سالم جوان: 50 میلیمتر جیوه به مدت 5 روز، 35 میلیمتر جیوه به مدت 7 روز.
کم خونی داسی شکل: در صورت افزایش فشار چشم بیش از 24 ساعت، شستشوی اتاق قدامی در نظر گرفته میشود1).
سایر روشهای جراحی: ترابکولکتومی، ایریدکتومی محیطی، پاراسنتز اتاق قدامی1). همه با خطر خونریزی مجدد همراه هستند.
ترانکسامیک اسید و آمینوکاپروئیک اسید با تقویت انعقاد، خطر خونریزی مجدد را کاهش میدهند1)3). داروهای ضد انعقاد، ضد پلاکت، NSAIDs و آسپرین باعث افزایش خونریزی مجدد میشوند و باید قطع شوند1).
پس از بروز خونریزی قرنیه، بهبود خودبهخودی آهسته است. کدورت از محیط به مرکز کاهش مییابد و بهبود کامل معمولاً 2 تا 3 سال طول میکشد2). در کودکان، تداوم کدورت محور بینایی خطر آمبلیوپی عمیق را به همراه دارد2) و پیوند زودهنگام قرنیه یک گزینه است، اما پیوند قرنیه در کودکان با مشکل بقای پیوند همراه است2).
Qبهترین زمان برای شستشوی اتاق قدامی چه زمانی است؟
A
زمان مناسب حدود روز چهارم پس از آسیب است. در این دوره احتمال خونریزی مجدد کاهش یافته و لخته خون تا حدودی از بافت چشم جدا شده است. در صورت افزایش فشار داخل چشم به بیش از 25 میلیمتر جیوه به مدت 6 روز، یا در اولین نشانههای رنگپذیری قرنیه، انجام مداخله در نظر گرفته میشود.
هنگامی که نیروی بلانت به چشم وارد میشود، فشار داخل اتاق قدامی به شدت افزایش یافته و باعث کشیدگی لیمبوس قرنیه و جابجایی خلفی زلالیه میشود. این امر منجر به آسیب عنبیه و جسم مژگانی و بروز خونریزی میگردد. پارگی شریانهای مژگانی بازگشتی و حلقه شریانی بزرگ عنبیه باعث ورود خون به اتاق قدامی میشود1).
گلبولهای قرمز محبوس در اتاق قدامی تجزیه شده و محصولات آنها به درون قرنیه نفوذ میکنند. در مراحل اولیه، هموگلوبین خارج سلولی در استرومای قرنیه رسوب میکند. گرانولهای حاصل از تجزیه گلبولهای قرمز از طریق اندوتلیوم قرنیه ناپیوسته و غشای دسمه سالم به استرومای قرنیه میرسند.
هموگلوبین به طور گسترده در کراتوسیتها تجمع یافته و گرانولهای هموسیدرین و فریتین ظاهر میشوند. بار اضافی مداوم هموگلوبین باعث نکروز کراتوسیتها و رنگپذیری غیرقابل برگشت قرنیه میشود.
به طور معمول، رنگپذیری قرنیه با خونریزی اتاق قدامی همراه با افزایش فشار داخل چشم رخ میدهد، اما در صورت وجود پارگی در غشای دسمه (مانند خطوط هاب)، به دلیل کاهش عملکرد سد اندوتلیال، حتی با فشار پایین نیز ممکن است رخ دهد2). نارسایی اندوتلیوم قرنیه عامل مهمی است که نفوذ هموگلوبین به استرومای قرنیه را تسهیل میکند2).
گلوکوم همراه با خونریزی اتاق قدامی پاتوفیزیولوژیهای متعددی دارد.
انسداد ترابکولار توسط گلبولهای قرمز و دبری التهابی: شایعترین مکانیسم است1).
گلوکوم همولیتیک: ماکروفاژهای حاوی هموگلوبین و قطعات گلبول قرمز عملکرد ترابکولار را مختل میکنند3).
گلوکوم سلولهای شبح: گلبولهای قرمز محبوس در زجاجیه به مدت چند هفته تخریب شده و به سلولهای کروی به رنگ خاکی تبدیل میشوند که هموگلوبین تخریب شده (اجسام هاینز) روی دیواره داخلی آنها رسوب کرده است3). این سلولها تحرک کمی دارند و عبور از ترابکولوم برای آنها دشوار است و باعث افزایش فشار داخل چشم میشوند. وجود ارتباط بین زجاجیه و اتاق قدامی از طریق تخریب سطح قدامی زجاجیه شرط بروز این وضعیت است.
Qآیا رنگپذیری قرنیه حتی با فشار طبیعی چشم نیز ممکن است رخ دهد؟
A
ممکن است رخ دهد. در مواردی با خطوط هاب (پارگی غشای دسمه) همراه با گلوکوم مادرزادی، گزارش شده است که با وجود فشار داخل چشمی 9 میلیمتر جیوه به دلیل خونریزی اتاق قدامی پس از جراحی، خونآلودگی قرنیه ایجاد شده است 2). در صورت نارسایی اندوتلیوم قرنیه یا آسیب غشای دسمه، حتی بدون افزایش فشار داخل چشمی نیز خطر بروز وجود دارد.
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Atallah و همکاران (2025) موردی از یک پسر 4 ماهه با خطوط هاب ناشی از گلوکوم مادرزادی دوطرفه را گزارش کردند 2). پس از ترابکولوتومی با نخ 360 درجه، خونریزی اتاق قدامی رخ داد و با وجود فشار داخل چشمی پایین 9 میلیمتر جیوه، خونآلودگی قرنیه در 2 هفته پس از جراحی ایجاد شد. کدورت طی 20 ماه تا حدی برطرف شد، اما آمبلیوپی عمیق باقی ماند. این گزارش نشان میدهد که پارگی غشای دسمه و نارسایی اندوتلیوم قرنیه عوامل خطر مستقل برای خونآلودگی قرنیه هستند.
تسریع رفع خونآلودگی قرنیه با عوامل کیلیتکننده آهن
در گزارش Atallah و همکاران (2025) اشاره شده است که دفریپرون خوراکی (عامل کیلیتکننده آهن سیستمیک) ممکن است با تسهیل حذف رسوبات آهن ناشی از هموگلوبین، به بهبود شفافیت قرنیه کمک کند 2). با این حال در این مورد استفاده نشده است و نیاز به تأیید بالینی در آینده دارد.
با OCT بخش قدامی، یک خط ضخیم با بازتاب بالا در سطح غشای دسمه مشاهده شده است که منعکسکننده روند بهبود پارگی غشای دسمه است 2). کاربرد آن به عنوان یک روش تصویربرداری غیرتهاجمی در ارزیابی بازسازی پس از خونآلودگی قرنیه مورد توجه است.
گلوکوم با عقبرفتگی زاویه به عنوان یک عارضه طولانیمدت خونریزی اتاق قدامی تروماتیک وجود دارد. در موارد با عقبرفتگی زاویه بیش از 180 درجه، بروز آن در 10 سال 6 تا 20٪ است و اغلب سالها پس از آسیب رخ میدهد، بنابراین پیگیری طولانیمدت مهم است.
Chen EJ, Fasiuddin A. Management of Traumatic Hyphema and Prevention of Its Complications. Cureus. 2021;13(6):e15771.
Atallah EA, Alalawi SM, Alhendi SH, et al. A Rare Case of Early Corneal Blood Staining After Post-operative Hyphema in a Child With Congenital Glaucoma and Haab’s Striae. Cureus. 2025;17(11):e97269.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
