نیش زنبور به چشم، نیش زنبور عسل یا زنبور سرخ به ناحیه چشم است. هر دو از راسته پردهبالان (Hymenoptera) هستند، اما ترکیب سم آنها متفاوت است و بنابراین تصویر بالینی متفاوتی دارند4). نیش به قرنیه، ملتحمه، صلبیه یا پلک میتواند آسیب جدی به سلامت چشم و بینایی وارد کند.
دادههای منتشر شده در مورد نیش زنبور به چشم محدود است و بیشتر آنها گزارش موارد یا سری موارد کوچک هستند. در یک مرور 35 گزارش با 56 مورد، شایعترین محل نیش قرنیه بود و ملتحمه تنها حدود 9٪ موارد را شامل میشد2). در حال حاضر هیچ پروتکل درمانی استانداردی وجود ندارد5).
سم یک زنبور به تنهایی کشنده نیست، اما میتواند برای کره چشم آسیبزا باشد. به ویژه زنبور سرخ سم زیادی دارد و نیش آن حدود 7.0 میلیمتر طول دارد. نیش در ناحیه کنار چشم میتواند به تونیک تنون برسد و نیش به کره چشم میتواند به اتاق قدامی، عدسی و زجاجیه برسد. در صورت سابقه نیش زنبور، صرف نظر از نوع زنبور، خطر شوک آنافیلاکتیک وجود دارد.
نیش زنبور عسل دارای خارهای معکوس است که در بافت گیر میکند، بنابراین نیش در بدن باقی میماند و خود زنبور میمیرد. نیش زنبور سرخ گیر نمیکند، بنابراین میتواند چندین بار نیش بزند و سم بیشتری دارد. نیش زنبور سرخ معمولاً عواقب شدیدتری نسبت به زنبور عسل دارد. واکنش موضعی پلک نیز به ترتیب در زنبور عسل، زنبور کاغذی و زنبور سرخ شدیدتر است.
نیش زنبور چشم تظاهرات بالینی متنوعی دارد. در مرور ۵۶ مورد، التهاب اتاق قدامی ۵۹٪، آب مروارید ۳۴٪، افزایش فشار چشم ۱۸٪ و نوروپاتی بینایی ۲.۲۷٪ گزارش شده است2).
کراتوپاتی سمی
زخم قرنیه آسپتیک: در اطراف نیش در لایههای عمقی استروما ایجاد میشود.
ادم قرنیه: همراه با چینهای غشای دسمه، به صورت موضعی تا منتشر گسترش مییابد.
یافته باقیمانده نیش: یک یافته مشخص به صورت «شبکه برجسته ظریف» در اپیتلیوم.
آسیب اندوتلیال: کاهش تراکم سلولی و پلئومورفیسم سلولی ممکن است در طولانی مدت رخ دهد.
التهاب داخل چشمی و عوارض
یووئیت واکنشی: رسوبات اندوتلیال، پرخونی مژگانی، هیپوپیون آسپتیک.
نوریت بینایی: چند ساعت تا چند روز پس از آسیب شروع میشود. ممکن است بینایی تا حد درک نور کاهش یابد.
آتروفی قطعهای عنبیه: به دلیل آسیب مستقیم سم.
گلوکوم: افزایش فشار داخل چشم در کوتاهمدت و بلندمدت.
حتی پاشش زهر زنبور سرخ به تنهایی میتواند به عنوان یک سوختگی شیمیایی آسیب جدی به قرنیه وارد کند. زهر نفوذ کرده به داخل چشم به طور مداوم بافتهای داخل چشم را تخریب میکند.
زهر زنبور عسل از اسیدهای آمینه، آنزیمها و پپتیدها تشکیل شده است و اجزای اصلی آن به شرح زیر است:
زهر زنبور شامل آمینهایی است که باعث درد و تورم میشوند، پپتیدهای دردزا که درد شدید ایجاد میکنند، پپتیدهای فعال غشایی که روی غشای سلول اثر میگذارند، آنزیمهای هیدرولاز که باعث تخریب بافت میشوند و پروتئینهای با وزن مولکولی بالا که به عنوان آنتیژن عمل میکنند.
هیچ عامل خطر قطعی برای پیشآگهی بد نیش زنبور چشم وجود ندارد. محل آناتومیک نیش، عمق نیش باقیمانده، نوع زنبور و زمان مداخله درمانی احتمالاً بر پیشآگهی تأثیر میگذارند.
حتی اگر نیش به پلک خورده باشد، باید با لامپ شکاف وجود آسیب چشمی بررسی شود. حتی پرواز زنبور در مقابل چشم نیز نیاز به بررسی دارد.
هر بیماری که باعث کدورت قرنیه، تورم قرنیه، پرخونی ملتحمه و التهاب داخل چشمی میشود، در تشخیص افتراقی قرار میگیرد. مهمترین نکته تأیید سابقه مواجهه است. کراتیت عفونی، کراتیت استرومال هرپسی، دیستروفی اندوتلیال فوکس و زخم قرنیه ناشی از بیماریهای خودایمنی از جمله تشخیصهای افتراقی هستند.
در صورت گزش اخیر، برای محدود کردن تزریق سم، بلافاصله نیش را خارج کنید3). زنبور عسل نیش را همراه با کیسه زهر باقی میگذارد؛ بنابراین برای جلوگیری از له شدن کیسه زهر، نیش را از قاعده با پنس بردارید. حدود 90٪ از زهر زنبور عسل در عرض 30 ثانیه پس از گزش تزریق میشود.
اگر مدت زیادی از گزش گذشته باشد، زهر قبلاً تخلیه شده است؛ بنابراین نیش را به عنوان جسم خارجی در نظر گرفته و تا حد امکان به طور کامل خارج کنید. توصیه میشود تمام قطعات زیر لامپ شکاف بررسی شوند. گزارش شده است که خارج کردن زودهنگام نیش و درمان دارویی موضعی میتواند بینایی را به خوبی حفظ کند3).
گزارش شده است که برداشتن نیش و تجویز سریع استروئید موضعی و سیستمیک با دوز بالا میتواند از آسیب دائمی قرنیه و عوارض داخل چشمی جلوگیری کند4). از سوی دیگر، مداخله جراحی پس از رد عفونت و استفاده محتاطانه از استروئیدها بر پیشآگهی تأثیر میگذارد و مواردی با درمان محافظهکارانه نیز سیر خوبی داشتهاند5).
پاشش سم زنبور سرخ به عنوان آسیب شیمیایی درمان میشود. از آنجا که پادزهر وجود ندارد، تنها راه رقیقسازی فیزیکی است. در اسرع وقت شستشوی اتاق قدامی با محلول شستشوی داخل چشمی انجام شود. زمان بین نیش زدن و درمان، پیشآگهی را تعیین میکند.
پماد استروئید و آنتیبیوتیک چشمی چند بار در روز استفاده شود. کمپرس سرد و استراحت موضعی حفظ شود. در صورت التهاب شدید، آنتیهیستامین یا استروئید خوراکی اضافه شود. واکنش موضعی پلک به ترتیب در زنبور عسل، زنبور معمولی و زنبور سرخ شدیدتر است. در زنبور سرخ ممکن است زخم ایجاد شود و بهبودی بیش از یک ماه طول بکشد.
| عارضه | گزینه جراحی |
|---|---|
| کدورت قرنیه | پیوند تماملایه قرنیه (PKP) |
| ادم قرنیه | پیوند اندوتلیوم قرنیه (DSEK) |
| آب مروارید | جراحی آب مروارید |
| گلوکوم | جراحی گلوکوم |
اگر بلافاصله پس از آسیب (در عرض ۳۰ ثانیه) باشد، برای جلوگیری از تزریق بیشتر سم، باید نیش فوراً خارج شود. اگر زمان گذشته باشد، سم قبلاً آزاد شده است و نیش به عنوان جسم خارجی درمان میشود. مواردی وجود دارد که نیش برای مدت طولانی در چشم باقی مانده بدون عارضه، اما در صورت امکان، خارج کردن کامل توصیه میشود.
مکانیسم آسیب در نیش زنبور چشم به عنوان سهگانه تروما شامل «آسیب نافذ» نیش، «واکنش ایمنی» به اجزای زهر، و «آسیب سمی» ناشی از خود سم شناخته میشود3). پپتیدهای غشایی زهر زنبور (مانند ملیتین) مستقیماً غشای سلولهای اپیتلیوم، استروما و اندوتلیوم قرنیه را تخریب میکنند. فسفولیپاز A2 فسفولیپیدها را تجزیه کرده و باعث مرگ سلولی میشود. هیالورونیداز به عنوان عامل انتشار بافتی، نفوذ سم را تسهیل میکند.
اندوتلیوم قرنیه به ویژه در برابر سم آسیبپذیر است و کاهش تراکم سلولی و پلئومورفیسم سلولی به مدت طولانی ادامه مییابد. آسیب غیرقابل برگشت سلولهای اندوتلیال میتواند باعث ادم قرنیه دیررس شود.
نوریت اپتیک پس از نیش زنبور احتمالاً از دو مکانیسم ناشی میشود.
زهر زنبور حاوی پروتئینهای با وزن مولکولی بالا است و در صورت سابقه نیش زنبور، خطر شوک آنافیلاکسی وابسته به IgE وجود دارد. همزمان با مدیریت علائم چشمی، پایش وضعیت عمومی ضروری است.
پیشآگهی به محل نیش، عمق نیش باقیمانده، نوع زنبور و سرعت مداخله درمانی بستگی دارد. نتایج بینایی از 1.0 (20/20) تا درک نور متغیر است. در مجموعه 11 چشم از Gudiseva و همکاران، 54.5% با درمان طبی به تنهایی نتیجه مطلوب داشتند و 45.5% باقیمانده نیاز به مداخلات جراحی مانند پیوند قرنیه یا جراحی آب مروارید داشتند. از 5 چشم جراحی شده، 3 چشم دچار گلوکوم شدند و در یک چشم ترابکولکتومی لازم بود 1).
در صورت شروع سریع درمان مناسب، اغلب نتایج مطلوب حاصل میشود. از سوی دیگر، نیش زنبور سرخ، نوریت اپتیک همراه و تأخیر در درمان از عوامل پیشآگهی بد هستند. در صورت باقیماندن کدورت قرنیه، آب مروارید یا گلوکوم، مداخله جراحی برای بهبود بینایی در نظر گرفته میشود.
Gudiseva H, Uddaraju M, Pradhan S, Das M, Mascarenhas J, Srinivasan M, Prajna NV. Ocular manifestations of isolated corneal bee sting injury, management strategies, and clinical outcomes. Indian J Ophthalmol. 2018;66(2):262-268. PMID: 29380771. PMCID: PMC5819108.
Semler-Collery A, Hayek G, Ramadier S, Perone JM. A Case of Conjunctival Bee Sting Injury with Review of the Literature on Ocular Bee Stings. Am J Case Rep. 2019;20:1284-1289. PMID: 31471535. PMCID: PMC6735618.
Lin PH, Wang NK, Hwang YS, Ma DH, Yeh LK. Bee sting of the cornea and conjunctiva: management and outcomes. Cornea. 2011;30(4):392-394. PMID: 21099408.
Siddharthan KS, Raghavan A, Revathi R. Clinical features and management of ocular lesions after stings by hymenopteran insects. Indian J Ophthalmol. 2014;62(2):248-251. PMID: 24618493. PMCID: PMC4005246.
Rai RR, Gonzalez-Gonzalez LA, Papakostas TD, Siracuse-Lee D, Dunphy R, Fanciullo L, Cakiner-Egilmez T, Daly MK. Management of Corneal Bee Sting Injuries. Semin Ophthalmol. 2017;32(2):177-181. PMID: 26161915.
