ภาวะตาถูกผึ้งต่อยคือการบาดเจ็บที่ดวงตาจากการถูกผึ้ง (bee) หรือต่อ (wasp) ต่อย ทั้งสองชนิดอยู่ในอันดับ Hymenoptera แต่องค์ประกอบของพิษต่างกัน ทำให้ภาพทางคลินิกต่างกัน4) การต่อยที่กระจกตา เยื่อบุตา ตาขาว และเปลือกตาอาจทำให้เกิดความเสียหายร้ายแรงต่อสุขภาพตาและการมองเห็น
ข้อมูลที่เผยแพร่เกี่ยวกับภาวะตาถูกผึ้งต่อยมีจำกัด ส่วนใหญ่เป็นรายงานผู้ป่วยหรือชุดผู้ป่วยขนาดเล็ก ในการทบทวนวรรณกรรม 35 รายงาน 56 ราย พบว่าตำแหน่งที่ถูกต่อยบ่อยที่สุดคือกระจกตา ขณะที่เยื่อบุตามีเพียงประมาณ 9%2) ปัจจุบันยังไม่มีแนวทางการรักษาที่เป็นมาตรฐาน5)
ปริมาณพิษจากผึ้งหนึ่งตัวไม่เป็นอันตรายถึงชีวิตมนุษย์ แต่อาจทำให้ดวงตาเสียหายรุนแรง โดยเฉพาะต่อซึ่งมีพิษมากกว่าและเหล็กในยาวประมาณ 7.0 มม. การต่อยที่หัวตาอาจถึงถุงเทนอน และการต่อยที่ลูกตาอาจถึงช่องหน้าดวงตา เลนส์แก้วตา และวุ้นตา หากมีประวัติถูกผึ้งต่อยมาก่อน มีความเสี่ยงต่อภาวะช็อกจากภูมิแพ้ไม่ว่าผึ้งชนิดใด
ผึ้งทิ้งเหล็กในไว้ในเนื้อเยื่อเนื่องจากมีหนาม ทำให้ผึ้งตาย ต่อไม่ทิ้งเหล็กใน จึงต่อยได้หลายครั้งและมีพิษมากกว่า การถูกต่อต่อยมักมีผลรุนแรงกว่าผึ้ง ปฏิกิริยาเฉพาะที่เปลือกตาก็รุนแรงขึ้นตามลำดับ: ผึ้งน้ำผึ้ง ต่อกระดาษ และต่อ
การถูกผึ้งต่อยที่ตาแสดงลักษณะทางคลินิกที่หลากหลาย ในการทบทวนวรรณกรรม 56 รายงาน พบการอักเสบในช่องหน้าม่านตา 59% ต้อกระจก 34% ความดันลูกตาสูง 18% และโรคเส้นประสาทตา 2.27% 2)
โรคกระจกตาจากพิษ
แผลที่กระจกตาชนิดปราศจากเชื้อ: เกิดขึ้นรอบๆ เหล็กในในชั้นสโตรมาลึก
กระจกตาบวม: ร่วมกับรอยย่นของเยื่อหุ้มเดสเซเมท อาจเป็นเฉพาะที่หรือกระจาย
รอยเหลือของเหล็กใน: บนเยื่อบุกระจกตาเห็น “ร่างแหยกละเอียด” ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะ
ความเสียหายของเซลล์บุผนังกระจกตา: ความหนาแน่นของเซลล์ลดลงและเซลล์มีรูปร่างหลากหลายอาจเกิดขึ้นในระยะยาว
การอักเสบภายในลูกตาและภาวะแทรกซ้อน
ม่านตาอักเสบชนิดปฏิกิริยา: ตะกอนหลังกระจกตา, เยื่อบุตาชั้นซิเลียรีแดง, และหนองในช่องหน้าม่านตาชนิดปราศจากเชื้อ
เส้นประสาทตาอักเสบ: เกิดขึ้นภายในชั่วโมงถึงวันหลังการบาดเจ็บ การมองเห็นอาจลดลงเหลือเพียงรับรู้แสง
ม่านตาฝ่อเป็นส่วนๆ: เนื่องจากพิษทำลายโดยตรง
ต้อหิน: ความดันลูกตาสูงขึ้นทั้งในระยะสั้นและระยะยาว
แม้เพียงการพ่นพิษของตัวต่อก็สามารถทำให้เกิดความเสียหายรุนแรงต่อกระจกตาได้เช่นเดียวกับแผลจากสารเคมี พิษที่แทรกซึมเข้าไปในลูกตาจะทำลายเนื้อเยื่อภายในลูกตาอย่างต่อเนื่อง
พิษผึ้งประกอบด้วยกรดอะมิโน เอนไซม์ และเปปไทด์ ส่วนประกอบหลักมีดังนี้:
พิษผึ้งประกอบด้วยเอมีนที่ทำให้เกิดอาการปวดและบวม เปปไทด์ที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดรุนแรง เปปไทด์ที่ออกฤทธิ์ต่อเยื่อหุ้มเซลล์ เอนไซม์ไฮโดรไลติกที่ทำให้เนื้อเยื่อถูกทำลาย และโปรตีนน้ำหนักโมเลกุลสูงที่ทำหน้าที่เป็นแอนติเจน
ไม่มีปัจจัยเสี่ยงที่ชัดเจนสำหรับการพยากรณ์โรคที่แย่ลงหลังจากถูกต่อยที่ตา เชื่อกันว่าตำแหน่งทางกายวิภาคของการต่อย ความลึกของเหล็กในที่เหลืออยู่ ชนิดของผึ้ง และระยะเวลาในการรักษามีผลต่อการพยากรณ์โรค
แม้ว่าจะถูกต่อยที่เปลือกตาไม่ใช่ลูกตา ก็ต้องตรวจลูกตาด้วยกล้องกรีดเพื่อยืนยันว่าไม่มีการบาดเจ็บที่ลูกตา แม้เพียงผึ้งบินผ่านหน้าตาก็ต้องตรวจ
โรคใดๆ ที่ทำให้กระจกตาขุ่น บวม เยื่อบุตาคั่ง หรือมีการอักเสบในลูกตา ล้วนเป็นโรคที่ต้องแยก การยืนยันประวัติการสัมผัสเป็นสิ่งสำคัญที่สุด โรคที่ต้องแยกได้แก่ กระจกตาอักเสบติดเชื้อ, กระจกตาอักเสบชนิด stromal จากเริม, โรค Fuchs endothelial dystrophy, แผลที่กระจกตาจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง
หากเพิ่งถูกต่อย ให้เอาเหล็กในออกทันทีเพื่อจำกัดการเข้าสู่ร่างกายของพิษ3) ผึ้งทิ้งเหล็กในไว้พร้อมถุงพิษติดอยู่ ดังนั้นต้องคีบออกจากโคนด้วยคีมโดยไม่บีบถุงพิษ ประมาณ 90% ของพิษผึ้งถูกฉีดภายใน 30 วินาทีหลังถูกต่อย
หากผ่านไปนานแล้ว พิษถูกปล่อยออกไปแล้ว ให้จัดการเหล็กในเหมือนสิ่งแปลกปลอมและนำออกให้หมดมากที่สุด แนะนำให้ตรวจดูเศษชิ้นส่วนทั้งหมดภายใต้กล้องกรีด มีรายงานว่าการนำเหล็กในออกเร็วและการใช้ยาทาเฉพาะที่สามารถรักษาการมองเห็นได้ดี3)
มีรายงานว่าการนำเหล็กไนออกอย่างรวดเร็วและการให้สเตียรอยด์เฉพาะที่และทั่วร่างกายในขนาดสูงสามารถป้องกันความเสียหายถาวรของกระจกตาและภาวะแทรกซ้อนภายในตาได้4) ในทางกลับกัน ยังมีการชี้ให้เห็นว่าการผ่าตัดหลังจากแยกแยะภาวะติดเชื้อและการใช้สเตียรอยด์อย่างระมัดระวังมีผลต่อการพยากรณ์โรค และมีกรณีที่ดำเนินไปได้ดีด้วยการรักษาแบบประคับประคอง5)
การพ่นพิษต่อแตนให้รักษาเหมือนบาดแผลจากสารเคมี ไม่มียาแก้พิษ ดังนั้นจึงไม่มีวิธีอื่นนอกจากการเจือจางทางกายภาพ ให้ล้างช่องหน้าม่านตาด้วยน้ำยาล้างตาภายในโดยเร็วที่สุด เวลาจนถึงการรักษาหลังถูกต่อยเป็นตัวกำหนดการพยากรณ์โรค
ทายาขี้ผึ้งสเตียรอยด์และยาปฏิชีวนะสำหรับตาหลายครั้งต่อวัน ประคบเย็นและพักเฉพาะที่ หากการอักเสบรุนแรง ให้เพิ่มยาแก้แพ้หรือสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน ปฏิกิริยาเฉพาะที่ของเปลือกตารุนแรงที่สุดในผึ้ง รองลงมาคือต่อกระดาษ และต่อแตน ในต่อแตน อาจเกิดแผลเปื่อยและใช้เวลารักษานานกว่าหนึ่งเดือน
| ภาวะแทรกซ้อน | ทางเลือกการผ่าตัด |
|---|---|
| กระจกตาขุ่น | การปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้น (PKP) |
| อาการบวมน้ำที่กระจกตา | การปลูกถ่ายเยื่อบุผิวดวงตา (DSEK) |
| ต้อกระจก | การผ่าตัดต้อกระจก |
| ต้อหิน | การผ่าตัดต้อหิน |
หากภายใน 30 วินาทีแรกหลังได้รับบาดเจ็บ ควรเอาเหล็กไนออกทันทีเพื่อป้องกันการฉีดพิษเพิ่มเติม หากเวลาผ่านไปแล้ว พิษถูกปล่อยออกมาแล้ว และถือว่าเหล็กไนเป็นสิ่งแปลกปลอม มีบางกรณีที่เหล็กไนคงอยู่ในตาเป็นเวลานานโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน แต่แนะนำให้เอาออกทั้งหมดหากเป็นไปได้
กลไกการบาดเจ็บจากพิษผึ้งต่อตาเป็นที่เข้าใจกันว่าเป็นสามองค์ประกอบของการบาดเจ็บที่รวมกัน ได้แก่ ‘การบาดเจ็บทะลุ’ จากเหล็กไน ‘ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน’ ต่อส่วนประกอบของพิษผึ้ง และ ‘การบาดเจ็บจากพิษ’ โดยตรงจากพิษ 3) เปปไทด์ที่ออกฤทธิ์ต่อเยื่อหุ้มเซลล์ในพิษผึ้ง (เช่น เมลิตติน) ทำลายเยื่อหุ้มเซลล์ของเยื่อบุผิว สโตรมา และเยื่อบุผิวดวงตาโดยตรง ฟอสโฟไลเปส A2 สลายฟอสโฟลิปิดและเหนี่ยวนำให้เซลล์ตาย ไฮยาลูโรนิเดสทำหน้าที่เป็นปัจจัยแพร่กระจายเนื้อเยื่อ ส่งเสริมการซึมผ่านของพิษ
เยื่อบุผิวดวงตาไวต่อพิษเป็นพิเศษ และการลดลงของความหนาแน่นของเซลล์และความหลากหลายของขนาดเซลล์สามารถคงอยู่ได้ในระยะยาว ความเสียหายที่ไม่สามารถกลับคืนได้ของเซลล์เยื่อบุผิวอาจทำให้เกิดอาการบวมน้ำที่กระจกตาล่าช้า
โรคประสาทตาอักเสบหลังถูกต่อย สันนิษฐานว่ามีกลไกสองประการ
พิษผึ้งประกอบด้วยโปรตีนน้ำหนักโมเลกุลสูง หากมีประวัติถูกต่อยมาก่อน จะมีความเสี่ยงต่อภาวะช็อกจากการแพ้รุนแรงชนิดอาศัย IgE การเฝ้าระวังสภาพร่างกายโดยรวมเป็นสิ่งจำเป็นควบคู่ไปกับการจัดการอาการทางตา
การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่ถูกต่อย ความลึกของเหล็กในที่เหลืออยู่ ชนิดของผึ้ง และความรวดเร็วในการรักษา ผลการมองเห็นมีตั้งแต่ 1.0 (20/20) ไปจนถึงการรับรู้แสง ในการศึกษา 11 ตาโดย Gudiseva และคณะ ผลลัพธ์ที่ดีด้วยการรักษาทางยาเพียงอย่างเดียวพบใน 54.5% ส่วนที่เหลืออีก 45.5% จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด เช่น การปลูกถ่ายกระจกตาหรือการผ่าตัดต้อกระจก ใน 5 ตาที่ได้รับการผ่าตัด พบ 3 ตาเป็นต้อหิน และ 1 ตาต้องได้รับการผ่าตัด trabeculectomy 1)
หากเริ่มการรักษาที่เหมาะสมอย่างรวดเร็ว มักจะได้ผลลัพธ์ที่ดี ในทางกลับกัน การถูกต่อยโดยต่อ ภาวะแทรกซ้อนของโรคประสาทตาอักเสบ และการรักษาที่ล่าช้าเป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดี หากยังคงมีกระจกตาขุ่น ต้อกระจก หรือต้อหิน การผ่าตัดจะถูกพิจารณาเพื่อฟื้นฟูการมองเห็น
Gudiseva H, Uddaraju M, Pradhan S, Das M, Mascarenhas J, Srinivasan M, Prajna NV. Ocular manifestations of isolated corneal bee sting injury, management strategies, and clinical outcomes. Indian J Ophthalmol. 2018;66(2):262-268. PMID: 29380771. PMCID: PMC5819108.
Semler-Collery A, Hayek G, Ramadier S, Perone JM. A Case of Conjunctival Bee Sting Injury with Review of the Literature on Ocular Bee Stings. Am J Case Rep. 2019;20:1284-1289. PMID: 31471535. PMCID: PMC6735618.
Lin PH, Wang NK, Hwang YS, Ma DH, Yeh LK. Bee sting of the cornea and conjunctiva: management and outcomes. Cornea. 2011;30(4):392-394. PMID: 21099408.
Siddharthan KS, Raghavan A, Revathi R. Clinical features and management of ocular lesions after stings by hymenopteran insects. Indian J Ophthalmol. 2014;62(2):248-251. PMID: 24618493. PMCID: PMC4005246.
Rai RR, Gonzalez-Gonzalez LA, Papakostas TD, Siracuse-Lee D, Dunphy R, Fanciullo L, Cakiner-Egilmez T, Daly MK. Management of Corneal Bee Sting Injuries. Semin Ophthalmol. 2017;32(2):177-181. PMID: 26161915.
