La puntura d’ape oculare è una puntura nell’occhio da parte di un’ape (bee) o di una vespa (wasp). Entrambi appartengono all’ordine degli Imenotteri (Hymenoptera), ma la composizione del veleno è diversa, quindi il quadro clinico è diverso4). Le punture di cornea, congiuntiva, sclera o palpebra possono avere un impatto devastante sulla salute oculare e sulla funzione visiva.
I dati pubblicati sulle punture d’ape oculari sono limitati; la maggior parte sono case report o piccole serie di casi. Una revisione della letteratura di 35 report con 56 casi ha mostrato che la sede più comune di puntura era la cornea, mentre la congiuntiva rappresentava solo circa il 9%2). Attualmente non esiste un protocollo terapeutico standardizzato5).
La quantità di veleno di una singola ape non è letale per l’uomo, ma può causare danni oculari devastanti. In particolare, le vespe hanno una grande quantità di veleno e un pungiglione lungo circa 7,0 mm. Le punture nella regione del canto possono raggiungere la capsula di Tenone, e le punture del bulbo oculare possono raggiungere la camera anteriore, il cristallino e il vitreo. In caso di precedenti punture, esiste il rischio di shock anafilattico indipendentemente dal tipo di ape.
Nell’ape, il pungiglione ha delle barbe che si fissano nel tessuto, quindi il pungiglione rimane nel corpo e l’ape muore. Nella vespa, il pungiglione non ha barbe, quindi può pungere più volte e la quantità di veleno è maggiore. Le punture di vespa tendono ad avere un decorso più grave rispetto a quelle d’ape. La reazione locale palpebrale è anche più forte nella vespa che nell’ape o nel calabrone.
Le punture d’ape oculari presentano quadri clinici vari. Una revisione di 56 casi riporta infiammazione della camera anteriore nel 59%, cataratta nel 34%, aumento della pressione intraoculare nel 18% e neuropatia ottica nel 2,27% dei casi2).
Cheratopatia tossica
Ulcera corneale asettica: si sviluppa attorno al pungiglione nello stroma profondo.
Edema corneale: accompagnato da pieghe della membrana di Descemet, si estende localmente o diffusamente.
Segno di pungiglione residuo: aspetto caratteristico di «rete di sottili rilievi» sull’epitelio.
Danno endoteliale: riduzione della densità cellulare e pleomorfismo cellulare possono verificarsi a lungo termine.
Infiammazione intraoculare e complicanze
Uveite reattiva: precipitati retrocorneali, iperemia ciliare, ipopion asettico.
Neurite ottica: compare da poche ore a pochi giorni dopo la lesione. Può causare riduzione della vista fino alla percezione luminosa.
Atrofia iridea segmentaria: dovuta al danno tossico diretto.
Glaucoma: aumento della pressione intraoculare a breve e lungo termine.
Anche il solo spruzzo di veleno di calabrone può causare gravi danni alla cornea come ustione chimica. Il veleno penetrato nell’occhio distrugge continuamente i tessuti intraoculari.
Il veleno d’ape è composto da amminoacidi, enzimi e peptidi. I componenti principali sono i seguenti:
Il veleno d’ape contiene ammine che causano dolore e gonfiore, peptidi algogeni che provocano dolore intenso, peptidi attivi sulle membrane cellulari, enzimi idrolitici che distruggono i tessuti e proteine ad alto peso molecolare che agiscono come antigeni.
Non esistono fattori di rischio stabiliti per una prognosi sfavorevole dopo una puntura d’ape all’occhio. Si ritiene che la sede anatomica della puntura, la profondità del pungiglione rimasto, il tipo di ape e la tempistica dell’intervento terapeutico influenzino la prognosi.
Anche in caso di puntura sulla palpebra e non sul bulbo oculare, verificare con la lampada a fessura l’assenza di lesioni oculari. È necessaria una verifica anche se l’ape ha semplicemente volato davanti all’occhio.
Tutte le malattie che causano opacità corneale, edema corneale, iperemia congiuntivale e infiammazione intraoculare rientrano nella diagnosi differenziale. La conferma della storia di esposizione è la cosa più importante. Cheratite infettiva, cheratite stromale erpetica, distrofia endoteliale di Fuchs e ulcere corneali da malattie autoimmuni sono tra le diagnosi differenziali.
Immediatamente dopo la puntura, rimuovere prontamente il pungiglione per limitare l’iniezione di veleno3). Le api mellifere lasciano il pungiglione con la sacca velenifera attaccata; afferrare la base del pungiglione con una pinzetta ed estrarlo senza schiacciare la sacca. Circa il 90% del veleno d’ape viene iniettato entro 30 secondi dalla puntura.
Se è trascorso del tempo dalla puntura, il veleno è già stato rilasciato; trattare il pungiglione come un corpo estraneo e rimuoverlo completamente se possibile. Si raccomanda la verifica di tutti i frammenti sotto lampada a fessura. È stato riportato che la rimozione precoce del pungiglione e la terapia farmacologica locale possono preservare una buona acuità visiva3).
È stato riportato che la rapida rimozione del pungiglione e la somministrazione di alte dosi di corticosteroidi topici e sistemici possono prevenire danni corneali permanenti e complicanze intraoculari4). D’altra parte, si sottolinea che l’intervento chirurgico dopo aver escluso una patologia infettiva e l’uso prudente di corticosteroidi influenzano la prognosi, ed esistono anche casi con buon decorso con trattamento conservativo5).
L’iniezione di veleno di calabrone viene trattata come una ustione chimica. Non esiste un antidoto, quindi l’unico metodo è la diluizione fisica. Il lavaggio della camera anteriore con soluzione di irrigazione intraoculare deve essere eseguito il più rapidamente possibile. Il tempo tra la puntura e il trattamento determina la prognosi.
Applicare un unguento oftalmico steroideo e un unguento oftalmico antibiotico più volte al giorno. Mantenere impacchi freddi e riposo locale. In caso di infiammazione grave, aggiungere antistaminici orali o steroidi. La reazione locale palpebrale è più forte per i calabroni, seguiti da vespe e api. Nei calabroni può ulcerarsi e richiedere più di un mese per guarire.
| Complicanza | Opzione chirurgica |
|---|---|
| Opacità corneale | Cheratoplastica perforante (PKP) |
| Edema corneale | Trapianto endoteliale corneale (DSEK) |
| Cataratta | Chirurgia della cataratta |
| Glaucoma | Chirurgia del glaucoma |
Immediatamente dopo la lesione (entro 30 secondi), il pungiglione deve essere rimosso per prevenire un’ulteriore iniezione di veleno. Se è passato del tempo, il veleno è già stato rilasciato e il pungiglione viene trattato come un corpo estraneo. Sebbene ci siano stati casi in cui il pungiglione è rimasto nell’occhio senza complicazioni, si raccomanda la rimozione completa, se possibile.
Il meccanismo di lesione delle punture d’ape oculari è compreso come una triade traumatica che combina una «lesione penetrante» da parte del pungiglione, una «reazione immunitaria» ai componenti del veleno e un «danno tossico» diretto dalle tossine stesse 3). I peptidi membranolitici del veleno d’ape (come la melittina) distruggono direttamente le membrane cellulari dell’epitelio, dello stroma e dell’endotelio corneale. La fosfolipasi A2 degrada i fosfolipidi e induce la morte cellulare. La ialuronidasi agisce come fattore di diffusione tissutale, favorendo la penetrazione delle tossine.
L’endotelio corneale è particolarmente vulnerabile alle tossine, con una persistente diminuzione della densità cellulare e pleomorfismo cellulare a lungo termine. Il danno irreversibile alle cellule endoteliali può causare edema corneale tardivo.
Per la neurite ottica dopo puntura si ipotizzano due meccanismi.
Il veleno d’ape contiene proteine ad alto peso molecolare. In caso di precedente puntura d’ape, esiste il rischio di shock anafilattico mediato da IgE. Il monitoraggio delle condizioni generali è indispensabile insieme alla gestione dei sintomi oculari.
La prognosi dipende dal sito della puntura, dalla profondità del pungiglione residuo, dal tipo di ape e dalla rapidità dell’intervento terapeutico. I risultati visivi vanno da 1,0 (20/20) alla percezione luminosa. In una serie di 11 occhi di Gudiseva et al., il 54,5% ha avuto un buon esito con la sola terapia medica, mentre il restante 45,5% ha richiesto un intervento chirurgico (trapianto di cornea, chirurgia della cataratta, ecc.). Dei 5 occhi operati, 3 hanno sviluppato glaucoma e 1 ha richiesto una trabeculectomia 1).
Con un trattamento appropriato iniziato tempestivamente si ottiene spesso un buon risultato. D’altra parte, le punture di calabrone, la presenza di neurite ottica e il ritardo nel trattamento sono fattori di cattiva prognosi. In caso di opacità corneale, cataratta o glaucoma residui, si considera un intervento chirurgico per il recupero visivo.
Gudiseva H, Uddaraju M, Pradhan S, Das M, Mascarenhas J, Srinivasan M, Prajna NV. Ocular manifestations of isolated corneal bee sting injury, management strategies, and clinical outcomes. Indian J Ophthalmol. 2018;66(2):262-268. PMID: 29380771. PMCID: PMC5819108.
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