Arı sokması, bal arısı (bee) veya eşek arısı (wasp) tarafından göz bölgesine sokulmadır. Her ikisi de Hymenoptera takımına aittir ancak zehir bileşimleri farklı olduğu için klinik tablo da farklıdır4). Kornea, konjonktiva, sklera veya göz kapağına sokulma, göz sağlığı ve görme işlevi üzerinde yıkıcı etkilere yol açabilir.
Arı sokmasıyla ilgili yayınlanmış veriler sınırlıdır ve çoğu vaka raporları veya küçük vaka serileridir. 35 rapordan oluşan 56 vakalık bir literatür taramasında en sık sokulma yeri kornea iken konjonktiva sadece yaklaşık %9 oranındaydı2). Şu anda standart bir tedavi protokolü bulunmamaktadır5).
Tek bir arının zehri insan hayatı için doğrudan tehdit oluşturmaz ancak göz küresi için ölümcül hasara neden olabilir. Özellikle eşek arıları daha fazla zehir taşır ve iğneleri yaklaşık 7.0 mm uzunluğundadır. Göz köşesine sokulma Tenon kapsülüne, göz küresine sokulma ise ön kamara, lens ve vitreusa ulaşabilir. Daha önce arı sokması öyküsü varsa, arı türünden bağımsız olarak anafilaktik şok riski vardır.
Bal arısının iğnesindeki geriye dönük dikenler dokuya takılır, bu nedenle iğne vücutta kalır ve bal arısı ölür. Eşek arısının iğnesi takılmaz, bu nedenle birden fazla kez sokabilir ve daha fazla zehir enjekte eder. Eşek arısı sokması genellikle bal arısına göre daha ciddi sonuçlara yol açar. Göz kapağındaki lokal reaksiyon da sırasıyla bal arısı, kağıt arısı ve eşek arısında daha şiddetlidir.
Arı sokmasına bağlı göz yaralanmaları çeşitli klinik tablolar gösterir. 56 vakanın literatür taramasında, ön kamara inflamasyonu %59, katarakt %34, göz içi basınç artışı %18 ve optik nöropati %2.27 olarak bildirilmiştir2).
Toksik Keratopati
Aseptik kornea ülseri: İğnenin çevresinde stromanın derin katmanlarında oluşur.
Kornea ödemi: Descemet membran kıvrımları eşliğinde, lokalden yaygına kadar uzanır.
İğne kalıntısı bulgusu: Epitelde karakteristik bir bulgu olarak «ince kabarık ağ» şeklinde görülür.
Endotel hasarı: Uzun dönemde hücre yoğunluğunda azalma ve hücre pleomorfizmi oluşabilir.
Göz İçi İnflamasyon ve Komplikasyonlar
Reaktif üveit: Kornea endotelinde çökeltiler, siliyer hiperemi, aseptik hipopiyon.
Optik nörit: Yaralanmadan saatler veya günler sonra başlar. Görme ışık hissine kadar düşebilir.
Segmental iris atrofisi: Toksinin doğrudan hasarına bağlı.
Glokom: Kısa ve uzun süreli göz içi basıncı yükselmesi.
Yalnızca eşek arısı zehri püskürtülmesi bile korneada kimyasal yanık olarak ciddi hasara yol açabilir. Göz içine sızan zehir, göz içi dokularını sürekli olarak tahrip eder.
Bal arısı zehri amino asitler, enzimler ve peptitlerden oluşur; başlıca bileşenler şunlardır:
Arı zehri, ağrı ve şişliğe neden olan aminler, şiddetli ağrıya yol açan ağrı peptitleri, hücre zarına etki eden zar aktif peptitler, doku tahribatına neden olan hidrolaz enzimleri ve antijen görevi gören yüksek moleküler ağırlıklı proteinler içerir.
Göz arı sokmasında kötü prognoz için belirlenmiş bir risk faktörü yoktur. Sokmanın anatomik bölgesi, kalan iğnenin derinliği, arı türü ve tedavi müdahalesinin zamanlamasının prognozu etkilediği düşünülmektedir.
Sadece göz küresi değil, göz kapağı sokulduğunda da yarık lamba ile göz hasarı olup olmadığı kontrol edilmelidir. Arının göz önünde uçması bile kontrol gerektirir.
Kornea bulanıklığı, kornea ödemi, konjonktival hiperemi ve intraoküler inflamasyona neden olan tüm hastalıklar ayırıcı tanıya girer. Maruziyet öyküsünün doğrulanması en önemlisidir. Enfeksiyöz keratit, herpetik stromal keratit, Fuchs endotel distrofisi ve otoimmün hastalıklara bağlı kornea ülseri ayırıcı tanıda yer alır.
Yaralanmadan hemen sonra, zehir enjeksiyonunu sınırlamak için iğne derhal çıkarılmalıdır3). Bal arıları iğneyi zehir kesesiyle birlikte bırakır; bu nedenle zehir kesesini ezmemek için iğne kökünden pensle çekilerek çıkarılır. Bal arısı zehirinin yaklaşık %90’ı sokmadan sonraki 30 saniye içinde enjekte edilir.
Sokmadan uzun süre geçmişse zehir zaten salınmıştır; bu nedenle iğne yabancı cisim olarak ele alınır ve mümkün olduğunca tamamen çıkarılır. Tüm parçaların yarık lamba altında kontrol edilmesi önerilir. Erken iğne çıkarılması ve topikal ilaç tedavisinin görme keskinliğini iyi koruyabildiği bildirilmiştir3).
İğnenin çıkarılması ve yüksek doz topikal ve sistemik steroidin hızlı uygulanmasının kalıcı kornea hasarını ve intraoküler komplikasyonları önleyebileceği bildirilmiştir4). Öte yandan, enfeksiyon durumu dışlandıktan sonra cerrahi müdahale ve dikkatli steroid kullanımının prognozu etkilediği ve konservatif tedavi ile iyi seyreden vakaların da olduğu belirtilmektedir5).
Eşek arısı zehri püskürtmesi kimyasal yaralanma olarak tedavi edilir. Zehri nötralize edecek bir ilaç olmadığından, fiziksel olarak seyreltmekten başka çare yoktur. Mümkün olan en kısa sürede intraoküler irrigasyon solüsyonu ile ön kamara yıkanır. Sokma sonrası tedaviye kadar geçen süre prognozu belirler.
Steroidli göz merhemi ve antibiyotikli göz merhemi günde birkaç kez uygulanır. Soğuk kompres ve lokal istirahat sağlanır. İnflamasyon şiddetliyse oral antihistaminik veya steroid eklenir. Göz kapağının lokal reaksiyonu sırasıyla bal arısı, yaban arısı ve eşek arısında daha güçlüdür. Eşek arısında ülser oluşabilir ve iyileşme bir aydan uzun sürebilir.
| Komplikasyon | Cerrahi seçenek |
|---|---|
| Kornea bulanıklığı | Tam kat kornea nakli (PKP) |
| Kornea ödemi | Kornea endotel transplantasyonu (DSEK) |
| Katarakt | Katarakt cerrahisi |
| Glokom | Glokom cerrahisi |
Yaralanmadan hemen sonra (30 saniye içinde) ise, daha fazla zehir enjeksiyonunu önlemek için iğne derhal çıkarılmalıdır. Zaman geçmişse zehir zaten salınmıştır ve iğne yabancı cisim olarak ele alınır. Uzun süre göz içinde kalan iğnelerin komplikasyonsuz seyrettiği vakalar olmakla birlikte, mümkünse tamamen çıkarılması önerilir.
Göz arı sokmasının hasar mekanizması, iğnenin neden olduğu «delici yaralanma», arı zehri bileşenlerine karşı «immün reaksiyon» ve toksinin kendisinin neden olduğu «toksik hasar» olmak üzere üçlü bir travma olarak anlaşılmaktadır3). Arı zehrinin hücre zarına etki eden peptidleri (melittin gibi) kornea epiteli, stroması ve endotelinin hücre zarlarını doğrudan tahrip eder. Fosfolipaz A2, fosfolipidleri parçalayarak hücre ölümüne yol açar. Hyaluronidaz, doku yayılım faktörü olarak toksinin penetrasyonunu kolaylaştırır.
Kornea endoteli özellikle toksine karşı hassastır ve hücre yoğunluğunda azalma ile hücre pleomorfizmi uzun süre devam eder. Endotel hücrelerinin geri dönüşümsüz hasarı, geç dönem kornea ödemine neden olabilir.
Arı sokması sonrası optik nöritin iki mekanizma ile oluştuğu düşünülmektedir.
Arı zehri yüksek moleküler ağırlıklı proteinler içerir ve daha önce arı sokması öyküsü varsa IgE aracılı anafilaktik şok riski vardır. Oküler semptomların yönetimi ile eş zamanlı olarak genel durumun izlenmesi zorunludur.
Prognoz, sokma bölgesine, kalan iğnenin derinliğine, arı türüne ve tedavi müdahalesinin hızına bağlıdır. Görme sonuçları 1.0 (20/20) ile ışık hissi arasında değişir. Gudiseva ve arkadaşlarının 11 gözden oluşan vaka serisinde, sadece medikal tedavi ile iyi sonuç alınan oran %54,5 iken, kalan %45,5’inde kornea nakli veya katarakt cerrahisi gibi cerrahi müdahale gerekmiştir. Cerrahi geçiren 5 gözün 3’ünde glokom gelişmiş ve bir gözde trabekülektomi yapılmıştır 1).
Uygun tedavi hızlı başlatıldığında genellikle iyi sonuç alınır. Öte yandan, eşek arısı sokması, optik nörit komplikasyonu ve tedavide gecikme kötü prognoz faktörleridir. Kornea bulanıklığı, katarakt veya glokom kalıcı ise cerrahi müdahale ile görme iyileştirilmesi düşünülür.
Gudiseva H, Uddaraju M, Pradhan S, Das M, Mascarenhas J, Srinivasan M, Prajna NV. Ocular manifestations of isolated corneal bee sting injury, management strategies, and clinical outcomes. Indian J Ophthalmol. 2018;66(2):262-268. PMID: 29380771. PMCID: PMC5819108.
Semler-Collery A, Hayek G, Ramadier S, Perone JM. A Case of Conjunctival Bee Sting Injury with Review of the Literature on Ocular Bee Stings. Am J Case Rep. 2019;20:1284-1289. PMID: 31471535. PMCID: PMC6735618.
Lin PH, Wang NK, Hwang YS, Ma DH, Yeh LK. Bee sting of the cornea and conjunctiva: management and outcomes. Cornea. 2011;30(4):392-394. PMID: 21099408.
Siddharthan KS, Raghavan A, Revathi R. Clinical features and management of ocular lesions after stings by hymenopteran insects. Indian J Ophthalmol. 2014;62(2):248-251. PMID: 24618493. PMCID: PMC4005246.
Rai RR, Gonzalez-Gonzalez LA, Papakostas TD, Siracuse-Lee D, Dunphy R, Fanciullo L, Cakiner-Egilmez T, Daly MK. Management of Corneal Bee Sting Injuries. Semin Ophthalmol. 2017;32(2):177-181. PMID: 26161915.
