Kimyasal travma (alkali yanığı), alkali kimyasal maddelerin göze sıçraması sonucu kornea ve konjonktivanın hasar görmesidir. Oftalmolojik aciller arasında en acil olanlardan biridir ve anında müdahale prognozu belirler.
Oküler kimyasal travma insidansı 100.000 kişide 65-78 vaka olarak tahmin edilmektedir1). Ortalama yaş 48’dir, ancak 1 yaş altında da bimodal bir pik vardır1). Alkali yaralanmalar asit yaralanmalarından daha sıktır1). En sık iş yerinde yaralanma görülür ve iş yeri göz yaralanmaları arasında metalik yabancı cisimlerden sonra ikinci sıradadır1). Saldırı sonucu oluşan alkali yaralanmalar genellikle Roper-Hall Grade IV’e ulaşan ciddi vakalardır ve amonyakla yapılan saldırıların en kötü prognoza sahip olduğu bildirilmiştir1).
Alkali maddelerin başlıca nedenleri aşağıda gösterilmiştir. Ev ürünlerinin bile ciddi göz yaralanmalarına yol açabileceğine dikkat edilmelidir.
| Neden olan madde | İçeren ürün örnekleri | Özellikler |
|---|---|---|
| Sodyum hidroksit | Küf temizleyici, gider temizleyici | Birkaç dakikada ön odaya ulaşır |
| Amonyak | Saç boyası, endüstriyel temizleyici | Anında korneaya nüfuz eder |
| Potasyum hidroksit | Endüstriyel temizleyici | Yüksek doku penetrasyonu |
| Kireç ve çimento | İnşaat malzemeleri (sönmüş kireç, sönmemiş kireç) | Mesleki yaralanmalarda sık görülür |
| Sönmemiş kireç (kalsiyum oksit) | Nem alıcı, yapı malzemesi | Isı üreten reaksiyon eşlik eder |
Asit maddelerle karşılaştırıldığında, alkaliler lipidleri sabunlaştırarak hücreleri eritip nekroza uğratır. Koagüle proteinlerden oluşan bir bariyer oluşturmadıkları için derin penetrasyon yetenekleri yüksektir ve ön kamaraya ulaşarak iritis, katarakt ve glokoma neden olurlar. Bu nedenle alkali yaralanmaları genel olarak asit yaralanmalarından daha ciddi hasara yol açar.
Alkaliler, hidroksil iyonları aracılığıyla hücre zarındaki lipidleri sabunlaştırarak erime ve nekroza neden olur. Asitler koagüle proteinlerle bir bariyer oluşturup hasarı yüzeyde sınırlarken (güçlü asitler ve hidroflorik asit hariç), alkaliler bariyer oluşturmaz ve kısa sürede korneanın derinliklerine ve ön kamaraya nüfuz eder. Amonyak anında korneaya nüfuz ederken, sodyum hidroksit birkaç dakika içinde ön kamaraya ulaşarak iritis, travmatik katarakt ve sekonder glokoma neden olur.
Hafif vakalarda konjonktival hiperemi ve kısmi kornea epitel defekti görülür. Şiddetli vakalarda korneanın tamamı beyaz bulanıklaşır ve konjonktival nekroz eşlik ediyorsa hiperemi olmaksızın beyaz ödemli bir görünüm alır. Bu bulgu ilk bakışta hafif gibi görünebileceğinden dikkatli olunmalıdır.
Floresein boyama ile kornea epitel defektinin değerlendirilmesi zorunlu bir incelemedir. Ancak kornea ve konjonktiva epiteli yaygın hasar gördüğünde, tüm alan homojen şekilde hafif boyanabilir ve epitel defekti yokmuş gibi görünebilir; bu nedenle eksik değerlendirmeye dikkat edilmelidir.
Alkaliye özgü komplikasyonlar arasında, ön kamaraya penetrasyona bağlı iritis, travmatik katarakt ve akut glokom akut dönemden itibaren ortaya çıkabilir. Skar döneminde aşağıdaki komplikasyonlar sorun oluşturur.
| Dönem | Başlıca komplikasyonlar |
|---|---|
| Akut faz | Kornea epitel defekti, kornea stromal ödem/bulanıklık, ön kamara inflamasyonu, yüksek göz içi basıncı |
| İyileşme fazı | Kalıcı kornea epitel defekti, kornea erimesi |
| Skarlaşma fazı | Sembelfaron, psödopterjiyum, kornea vaskülarizasyonu, kornea bulanıklığı, konjonktival forniks kısalması |
Şiddetli alkali yaralanmalarında konjonktivada yaygın nekroz oluşur ve konjonktival damarlar da hasar görür. Nekrotik doku beyaz ve ödemli bir görünüm alır, kızarıklık olmaz. Bu nedenle ilk bakışta “kızarıklık yok = hafif” olarak yanlış değerlendirilebilir. Aslında limbustaki damarlar da dahil olmak üzere yaygın iskemi söz konusudur ve bu, kötü prognozun habercisidir.
Alkali maddelerin penetrasyon derecesi, maddenin türüne, pH’ına, konsantrasyonuna, temas süresine ve yaralanma alanının genişliğine bağlıdır.
Amonyağın doku geçirgenliği özellikle yüksektir; anında kornea stromasını geçerek ön kamaraya ulaşır. Sodyum hidroksit (küf temizleyiciler gibi) de birkaç dakika içinde ön kamaraya ulaşarak kornea endoteli, iris ve lensi hasara uğratır.
Risk faktörleri şunlardır:
Yaralanma sonrası muayene aşağıdaki akışla ilerler. Göz yıkama işlemi oftalmolojik değerlendirmeden önceliklidir.
Kinoshita sınıflaması, POV’nin (Vogt palizadı: limbusta bulunan kornea epitel kök hücre nişi) kalıntı derecesine dayanarak, ilk muayenede yarık lamba bulgularından prognozu tahmin etmeyi sağlayan bir şiddet sınıflamasıdır.
| Kinoshita Sınıflaması | Bulgular | Prognoz |
|---|---|---|
| Grade 1 | Konjonktival hiperemi, kornea epitel defekti yok | İyi |
| Grade 2 | Konjonktival hiperemi, kısmi kornea epitel defekti | İyi |
| Grade 3a | Kısmi konjonktival nekroz, total kornea epitel defekti, kısmi POV kalıntısı | Nispeten iyi |
| Grade 3b | Kısmi konjonktival nekroz, tam kornea epitel defekti, POV tam kaybı | Kötü |
| Grade 4 | Yarım daireden fazla limbal konjonktival nekroz, tam kornea epitel defekti, POV tam kaybı | Kötü |
Roper-Hall sınıflandırması, kornea bulanıklığının derecesi ve limbal iskeminin kapsamına dayanan 4 aşamalı bir sınıflamadır1). Dua sınıflandırması, Roper-Hall Grade IV’ü 3 alt aşamaya (Dua grade IV: limbal tutulum %50-75, grade V: %75-100, grade VI: %100) ayırmıştır1). Erken amniyotik membran transplantasyonunun etkisi Dua grade IV ve V’te görülür, ancak grade VI’da sınırlıdır1).
Limbal iskeminin değerlendirilmesinde AS-OCTA (ön segment optik koherens tomografi anjiyografi) faydalıdır. Yalnızca klinik değerlendirme limbal iskeminin kapsamını olduğundan az gösterme eğilimindedir; AS-OCTA ile objektif değerlendirme prognoz tahmininin doğruluğunu artırır2).
Akut dönemde ciddi göz içi basınç yükselmesi görülebilir ve iCare® gibi cihazlarla göz içi basıncı ölçümü gerekir. Katı cisim girişi şüphesi varsa, dilatasyon muayenesi ile travmatik katarakt, ön kamara kanaması ve retina dekolmanı varlığı kontrol edilmelidir.
Kinoshita sınıflandırması, POV (kornea epitel kök hücre nişi) varlığına odaklanır ve epitel rejenerasyon olasılığını doğrudan yansıttığı için prognoz tahmininde üstündür. Grade 3a ve 3b arasındaki ayrım (POV’nin kalması veya tamamen kaybolması) tedavi stratejisini büyük ölçüde etkiler. Roper-Hall sınıflandırması, kornea bulanıklığının derecesi ve limbal iskeminin kapsamını birleştiren uluslararası 4 aşamalı bir sınıflamadır; Dua sınıflandırması ise Roper-Hall Grade IV’ü ciddiyete göre 3 alt gruba ayırarak cerrahi tedavi endikasyonlarının belirlenmesine yardımcı olur1).
Alkali yanıklarının şiddeti ve iyileşme süresi, hemen bol miktarda göz yıkaması yapılarak azaltılabilir. İlk yıkamaya kadar geçen süre, görme prognozunu önemli ölçüde etkiler.
Şiddete göre ilaç tedavisi stratejisi aşağıda gösterilmiştir.
Grade 1 ve 2 (hafif-orta)
Antibakteriyel damla: Enfeksiyonu önlemek için yeni kinolon grubu damla kullanılır.
Steroid damla: %0.1 betametazon gibi topikal uygulama ile inflamasyon baskılanır.
Sikloplejik damla: Atropin sülfat damla ile iritis önlenir ve ağrı azaltılır.
Prognoz: Çoğu durumda sadece topikal ilaçlarla iyileşir ve prognoz iyidir.
Grade 3b ve 4 (şiddetli)
Sistemik steroid: Yaklaşık 1 hafta yoğun olarak uygulanır ve kademeli olarak azaltılır.
Yüksek göz içi basıncı yönetimi: Hiperozmotik ajan infüzyonu, oral karbonik anhidraz inhibitörleri ve glokom damlaları reçete edilir.
Epitel yenilenmesinin desteklenmesi: Koruyucu yumuşak kontakt lens (SCL) kullanımı, punktum tıkacı yerleştirilmesi
Dikkat: NSAİİ göz damlaları epitel iyileşmesini geciktirdiği için kullanılmaz
Akut dönem (yaralanmadan sonraki birkaç hafta):
Nekrotik dokunun temizlenmesi ve amniyotik membran transplantasyonu (inflamasyonun baskılanması ve epitelizasyonun desteklenmesi) yapılır. Tenon kapsülü plastiği, limbal ve skleral iskemiye karşı Tenon kapsülünün limbusa ilerletilerek vasküler beslenmenin sağlandığı bir tekniktir ve ciddi kimyasal yaralanmalarda göz koruyucu cerrahi olarak faydalıdır2). Ameliyat sonrası reepitelizasyon oranı yüksektir, ancak en sık görülen komplikasyon semblefarondur2).
Subakut dönem ve skar dönemi (Grade 3a):
Limbus fonksiyonu korunuyorsa kornea ve konjonktiva epiteli yenilenir, bazen psödopterjiyum veya korneal opasite kalarak iyileşir. Erken epitelizasyonu sağlamak için amniyotik membran örtüsü uygulanabilir.
Skar dönemi (Grade 3b ve 4):
Limbus epitelinin tamamen kaybolduğu ciddi vakalarda limbus fonksiyonu kaybolur ve konjonktiva epiteli korneaya invaze olur. Kalıcı kornea epitel defektinden kornea erimesi ve perforasyonu gelişebilir. Skar döneminde aşağıdaki oküler yüzey rekonstrüksiyon cerrahileri düşünülür.
Kronik dönem (yaralanmadan 1 ay sonra devam eden epitel defekti):
Skar döneminde korneal opasite kalıcı ise, opasite sadece merkezdeyse ve POV bir dereceye kadar korunmuşsa yüzeyel veya tam kat kornea nakli yapılır. POV tamamen kaybolmuş ve kornea yüzeyi konjonktival doku ile kaplanmışsa, KEP, limbal transplantasyon ve amniyotik membran transplantasyonu ile oküler yüzey rekonstrüksiyonunu takiben kornea nakli yapılır. Endotelyal tip reddi önlemek amacıyla DALK (derin ön lameller keratoplasti) seçilebilir.
Bilateral ciddi kimyasal travmada, femtosaniye lazer destekli geniş çaplı lameller korneal limbal transplantasyon ile limbal kök hücreler ve korneal stromanın eş zamanlı nakledildiği tek aşamalı cerrahi rapor edilmiş ve iyi görme iyileşmesi sağlanmıştır 3).
Olay yerinde en az 20 dakika süreyle devam edilmeli ve mümkün olduğunca uzun süre yapılması tercih edilir. Ciddi alkali yaralanmalarında oftalmolojik muayene sonrasında da 30 dakikadan uzun süreli göz yıkama yapılır. Musluk suyu kolay bulunabilir ancak hipotonik bir solüsyondur, bu nedenle oftalmolojide serum fizyolojik veya laktatlı Ringer solüsyonu gibi izotonik solüsyonlarla göz yıkama önerilir. Göz yıkama, oftalmolojik değerlendirmeden önce yapılması gereken bir işlemdir ve hastaneye gelmeden önce yeterli yıkama yapılıp yapılmadığı prognozu önemli ölçüde etkiler.
Kimyasal travmanın hasar derecesi, maddenin türü, pH’ı, konsantrasyonu, temas süresi ve yaralanma alanına göre belirlenir.
Alkali maddeler, hidroksil iyonları aracılığıyla hücre zarındaki lipidleri sabunlaştırarak (saponifiye ederek) hücreleri eritip nekroza uğratır. Proteinleri eriterek korneanın derin katmanlarına ulaştıkları için asitlere kıyasla daha derin hasara yol açma eğilimindedirler. Koagüle proteinlerden oluşan bir bariyer oluşturmadıklarından, kısa sürede kornea stromasının derinliklerine ve ön kamaraya nüfuz ederler.
Ön kamaraya nüfuz eden alkali, iritis, travmatik katarakt ve akut glokoma (akut dönemde ciddi göz içi basınç yükselmesi) neden olur. Amonyak özellikle yüksek geçirgenliğe sahiptir ve anında korneaya nüfuz ederken, sodyum hidroksit birkaç dakika içinde ön kamaraya ulaşır.
Limbal bölgedeki POV’de (Vogt palizatları) bulunan korneal epitel kök hücrelerinin hasar derecesi prognozu belirler.
Konjonktivalizasyonun ilerlemesiyle birlikte, goblet hücre hasarına bağlı müsin azalması, gözyaşı tabakasının dengesizleşmesi, semblefaron ve konjonktival forniks kısalması oküler yüzey ortamını daha da kötüleştirir. Limbal iskemi, korneal limbal kök hücre yetmezliği (LSCD) gelişme riskini artırır ve korneal skar oluşumu ile kalıcı görme kaybına yol açar 2).
Zor vakalarda oküler yüzey rekonstrüksiyonu bile iyileşmeyi zorlaştırabilir; yaralanmadan hemen sonra yapılan göz yıkama ve sonraki uygun tedavi, oküler yüzeyin prognozunu belirleyen önemli faktörlerdir.
AS-OCTA, kimyasal travmanın akut döneminde limbal iskemiyi objektif olarak ölçer ve yalnızca klinik değerlendirme ile kolayca gözden kaçabilen iskemi alanını daha doğru bir şekilde değerlendirir. Nihai görme prognozu ile iyi bir korelasyon gösterir ve mevcut ciddiyet sınıflandırma sistemlerine entegre edilmesi beklenmektedir 2).
Femtosecond lazer destekli geniş çaplı lameller korneal limbal transplantasyon, iki taraflı ciddi kimyasal yaralanmalarda limbal kök hücreleri ve korneal stromayı tek bir aşamada nakledebilen bir cerrahi yöntemdir. Geleneksel manuel diseksiyona kıyasla daha homojen bir lameller kesi sağlar ve iyi görme iyileşmesi bildirilmiştir 3).
Femtosaniye lazer uygulaması sınırlı sayıda vakada kullanılmış olup, uzun dönem etkinliğinin kanıtlanması için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır3). AS-OCTA’nın standardizasyonu ve şiddet sınıflandırma sistemine entegrasyonu gelecekteki zorluklar arasında yer almaktadır2).
