Un traumatisme chimique (brûlure alcaline) est une affection dans laquelle la cornée et la conjonctive sont endommagées par l’entrée d’une substance chimique alcaline dans l’œil. Il s’agit d’une urgence ophtalmologique particulièrement urgente, et une réponse immédiate influence le pronostic.
L’incidence des traumatismes chimiques oculaires est estimée entre 65 et 78 cas pour 100 000 personnes1). L’âge moyen est de 48 ans, mais il existe un pic bimodal chez les moins d’un an1). Les brûlures alcalines sont plus fréquentes que les brûlures acides1). Les blessures au travail sont les plus courantes, et parmi les traumatismes oculaires professionnels, elles sont les deuxièmes plus fréquentes après les corps étrangers métalliques1). Les brûlures alcalines par agression atteignent souvent le grade IV de Roper-Hall, et l’ammoniac est rapporté comme ayant le pronostic le plus grave1).
Les principales substances alcalines responsables sont listées ci-dessous. Il est important de noter que même les produits ménagers peuvent provoquer des traumatismes oculaires graves.
| Substance responsable | Exemples de produits contenant | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Hydroxyde de sodium | Nettoyant moisissure, détartrant canalisation | Atteint la chambre antérieure en quelques minutes |
| Ammoniac | Teinture capillaire, nettoyant industriel | Pénètre la cornée instantanément |
| Hydroxyde de potassium | Nettoyant industriel | Haute perméabilité tissulaire |
| Chaux et ciment | Matériaux de construction (chaux éteinte, chaux vive) | Fréquent dans les traumatismes professionnels |
| Chaux vive (oxyde de calcium) | Déshydratant, matériau de construction | Accompagné d’une réaction exothermique |
Par rapport aux acides, les alcalis saponifient les lipides et provoquent une nécrose par lyse cellulaire. Comme ils ne forment pas de barrière protéique coagulée, ils pénètrent profondément et peuvent atteindre la chambre antérieure, provoquant une iritis, une cataracte et un glaucome. Ainsi, les brûlures alcalines sont généralement plus graves que les brûlures acides.
Les alcalis saponifient les lipides des membranes cellulaires via les ions hydroxyles, provoquant une nécrose par lyse. Alors que les acides forment une barrière protéique coagulée limitant les lésions en surface (sauf pour les acides forts et l’acide fluorhydrique), les alcalis ne forment pas de barrière et pénètrent rapidement dans la cornée profonde et la chambre antérieure. L’ammoniac pénètre la cornée instantanément, et l’hydroxyde de sodium atteint la chambre antérieure en quelques minutes, provoquant une iritis, une cataracte traumatique et un glaucome secondaire.
Dans les cas légers, on observe une hyperhémie conjonctivale et une perte épithéliale cornéenne partielle. Dans les cas graves, la cornée entière est blanche et opaque, et en cas de nécrose conjonctivale, elle apparaît blanche et œdémateuse sans hyperhémie. Ce signe peut sembler bénin à première vue, nécessitant une attention particulière.
L’évaluation de la perte épithéliale cornéenne par coloration à la fluorescéine est un examen essentiel. Cependant, si l’épithélium cornéen et conjonctival est largement endommagé, l’ensemble peut se colorer faiblement et uniformément, donnant l’impression qu’il n’y a pas de perte épithéliale, d’où un risque de sous-estimation.
Les complications spécifiques aux alcalis incluent l’iritis, la cataracte traumatique et le glaucome aigu dus à la pénétration dans la chambre antérieure, pouvant survenir dès la phase aiguë. Pendant la phase cicatricielle, les complications suivantes posent problème :
| Stade | Principales complications |
|---|---|
| Phase aiguë | Perte épithéliale cornéenne, œdème et opacité du stroma cornéen, inflammation de la chambre antérieure, hypertension oculaire |
| Phase de réparation | Perte épithéliale cornéenne persistante, fonte cornéenne |
| Phase cicatricielle | Symblépharon, pseudo-ptérygion, invasion vasculaire cornéenne, opacité cornéenne, raccourcissement du cul-de-sac conjonctival |
Dans les brûlures alcalines graves, une nécrose conjonctivale étendue se produit, endommageant également les vaisseaux conjonctivaux. Le tissu nécrotique devient blanc et œdémateux, donnant un aspect blanc sans hyperhémie. Cela peut facilement être interprété à tort comme « pas d’hyperhémie = léger », alors qu’en réalité, il indique une ischémie étendue incluant les vaisseaux limbiques, ce qui est un signe de mauvais pronostic.
Le degré de pénétration des substances alcalines dépend du type d’agent, du pH, de la concentration, du temps de contact et de l’étendue de la lésion.
L’ammoniac a une perméabilité tissulaire particulièrement élevée et pénètre instantanément le stroma cornéen pour atteindre la chambre antérieure. L’hydroxyde de sodium (présent dans les nettoyants anti-moisissures, etc.) atteint également la chambre antérieure en quelques minutes, endommageant l’endothélium cornéen, l’iris et le cristallin.
Les facteurs de risque comprennent :
L’examen après la blessure suit la procédure ci-dessous. Le rinçage oculaire prime sur l’évaluation ophtalmologique.
La classification de Kinoshita est une classification de la sévérité basée sur le degré de persistance de la POV (palisade of Vogt : niche des cellules souches de l’épithélium cornéen située au limbe), permettant d’estimer le pronostic à partir des observations à la lampe à fente lors de la première consultation.
| Classification de Kinoshita | Observations | Pronostic |
|---|---|---|
| Grade 1 | Hyperémie conjonctivale, absence de défaut épithélial cornéen | Favorable |
| Grade 2 | Hyperémie conjonctivale, défaut épithélial cornéen partiel | Favorable |
| Grade 3a | Nécrose conjonctivale partielle, défaut épithélial cornéen total, POV partiellement préservée | Relativement favorable |
| Grade 3b | Nécrose conjonctivale partielle, perte totale de l’épithélium cornéen, disparition complète du POV | Mauvais |
| Grade 4 | Nécrose limbique conjonctivale sur plus de la moitié de la circonférence, perte totale de l’épithélium cornéen, disparition complète du POV | Mauvais |
La classification de Roper-Hall est une classification en 4 stades basée sur le degré d’opacité cornéenne et l’étendue de l’ischémie limbique1). La classification de Dua subdivise le grade IV de Roper-Hall en 3 stades supplémentaires (grade IV de Dua : atteinte limbique de 50 à 75 %, grade V : 75 à 100 %, grade VI : 100 %)1). L’efficacité de la greffe amniotique précoce est reconnue pour les grades IV et V de Dua, mais limitée pour le grade VI1).
L’AS-OCTA (angiographie par tomographie par cohérence optique du segment antérieur) est utile pour évaluer l’ischémie limbique. L’évaluation clinique seule tend à sous-estimer l’étendue de l’ischémie limbique, et l’évaluation objective par AS-OCTA améliore la précision du pronostic2).
Une élévation sévère de la pression intraoculaire peut survenir en phase aiguë, nécessitant une mesure de la pression intraoculaire à l’aide d’iCare® ou similaire. En cas de suspicion de corps étranger solide, un examen sous dilatation pupillaire est nécessaire pour vérifier la présence de cataracte traumatique, d’hyphema ou de décollement de rétine.
La classification de Kinoshita se concentre sur la présence ou l’absence de POV (niche de cellules souches épithéliales cornéennes) et reflète directement la capacité de régénération épithéliale, offrant ainsi une meilleure prédiction pronostique. La distinction entre les grades 3a et 3b (POV résiduel ou disparition complète) influence considérablement la stratégie thérapeutique. La classification de Roper-Hall est une classification internationale en 4 stades combinant le degré d’opacité cornéenne et l’étendue de l’ischémie limbique, tandis que la classification de Dua subdivise le grade IV de Roper-Hall en 3 sous-stades de sévérité pour aider à la décision de traitement chirurgical1).
La sévérité et le temps de guérison des brûlures alcalines sont réduits par un lavage oculaire immédiat et abondant. Le délai avant le premier lavage influence considérablement le pronostic visuel.
La stratégie de traitement médicamenteux selon la sévérité est présentée ci-dessous.
Grade 1 et 2 (léger à modéré)
Collyre antibiotique : utiliser un collyre de type fluoroquinolone pour prévenir l’infection.
Collyre corticostéroïde : administration locale de bétaméthasone à 0,1 % pour supprimer l’inflammation.
Mydriatique : collyre à l’atropine sulfate pour prévenir l’iritis et réduire la douleur.
Pronostic : dans la plupart des cas, la guérison est obtenue avec des traitements topiques seuls et le pronostic est bon.
Grade 3b et 4 (sévère)
Corticostéroïdes systémiques : administrer de manière intensive pendant environ une semaine, puis diminuer progressivement.
Gestion de l’hypertension oculaire : prescrire des perfusions d’hyperosmolaires, des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique par voie orale et des collyres antiglaucomateux.
Promotion de la réépithélialisation : port de lentilles de contact souples protectrices (LCS), insertion de bouchons méatiques
Attention : ne pas utiliser de collyres AINS car ils retardent la réparation épithéliale
Phase aiguë (de la blessure à quelques semaines) :
L’ablation des tissus nécrotiques et la greffe de membrane amniotique (pour calmer l’inflammation et favoriser l’épithélialisation) sont réalisées. La ténonplastie est une technique qui consiste à avancer la capsule de Tenon jusqu’au limbe pour restaurer l’apport vasculaire en cas d’ischémie limbique et sclérale ; elle est utile comme chirurgie de sauvetage du globe dans les traumatismes chimiques graves2). Le taux de réépithélialisation postopératoire est élevé, mais la symblépharon est la complication la plus fréquente2).
Phase subaiguë et cicatricielle (Grade 3a) :
Si la fonction limbique est préservée, l’épithélium cornéoconjonctival se régénère, parfois avec une guérison laissant un pseudo-ptérygion ou une opacité cornéenne. Pour favoriser une épithélialisation précoce, un recouvrement par membrane amniotique peut être réalisé.
Phase cicatricielle (Grade 3b et 4) :
Dans les cas graves avec perte complète de l’épithélium limbique, la fonction limbique disparaît et l’épithélium conjonctival envahit la cornée. Un défaut épithélial cornéen persistant peut évoluer vers une fonte cornéenne ou une perforation. En phase cicatricielle, les reconstructions de surface oculaire suivantes sont envisagées.
Phase chronique (défaut épithélial persistant depuis plus d’un mois après la blessure) :
Si une opacité cornéenne persiste au stade cicatriciel, une kératoplastie superficielle ou totale est réalisée si l’opacité est centrale et que les palissades de Vogt (POV) sont partiellement préservées. Si les POV ont complètement disparu et que la surface cornéenne est recouverte de tissu conjonctival, une reconstruction de la surface oculaire par kératectomie superficielle, greffe de limbe et greffe de membrane amniotique est effectuée avant la kératoplastie. Pour éviter le rejet endothélial, une kératoplastie lamellaire antérieure profonde (DALK) peut être envisagée.
Dans les traumatismes chimiques bilatéraux sévères, une procédure en un temps de greffe lamellaire cornéo-limbique de grand diamètre assistée par laser femtoseconde, permettant la transplantation simultanée de cellules souches limbiques et de stroma cornéen, a été rapportée avec une bonne amélioration de l’acuité visuelle3).
Sur place, il est souhaitable de poursuivre le lavage pendant au moins 20 minutes, et aussi longtemps que possible. En cas de brûlure alcaline sévère, un lavage de plus de 30 minutes est effectué même après consultation ophtalmologique. L’eau du robinet est facilement disponible mais hypotonique ; en ophtalmologie, un lavage avec une solution isotonique comme du sérum physiologique ou du Ringer lactate est recommandé. Le lavage oculaire est une procédure prioritaire par rapport à l’évaluation ophtalmologique, et un lavage suffisant avant l’arrivée à l’hôpital influence considérablement le pronostic.
La sévérité des lésions chimiques dépend du type d’agent, du pH, de la concentration, du temps de contact et de l’étendue de l’exposition.
Les substances alcalines saponifient les lipides des membranes cellulaires via les ions hydroxyde, provoquant une nécrose par lyse cellulaire. Elles dissolvent les protéines et atteignent les couches profondes de la cornée, causant des lésions plus profondes que les acides. Comme elles ne forment pas de barrière protéique coagulée, elles pénètrent rapidement dans le stroma cornéen profond et la chambre antérieure.
L’alcali pénétrant dans la chambre antérieure provoque une iritis, une cataracte traumatique et un glaucome aigu (élévation sévère de la pression intraoculaire en phase aiguë). L’ammoniac est particulièrement perméable et pénètre la cornée instantanément, tandis que l’hydroxyde de sodium atteint la chambre antérieure en quelques minutes.
Le degré de lésion des cellules souches épithéliales cornéennes situées dans les palissades de Vogt (POV) du limbe détermine le pronostic.
La progression de la conjonctivalisation, la diminution de la mucine due à l’altération des cellules caliciformes, l’instabilité du film lacrymal, les symblépharons et le raccourcissement du cul-de-sac conjonctival aggravent encore l’environnement de la surface oculaire. L’ischémie limbique augmente le risque de déficit en cellules souches limbiques (LSCD), conduisant à la formation de cicatrices cornéennes et à une déficience visuelle permanente2).
Dans les cas difficiles, même la reconstruction de la surface oculaire est souvent difficile à améliorer, et le lavage oculaire immédiat après la blessure ainsi que le traitement approprié ultérieur sont des facteurs importants qui déterminent le pronostic de la surface oculaire.
L’AS-OCTA permet de quantifier objectivement l’ischémie limbique en phase aiguë des brûlures chimiques et d’évaluer plus précisément l’étendue de l’ischémie, souvent sous-estimée par la seule évaluation clinique. Sa corrélation avec le pronostic visuel final est bonne, et son intégration dans les systèmes de classification de sévérité existants est attendue 2).
La greffe lamellaire de limbe cornéen assistée par laser femtoseconde permet de transplanter en une seule étape les cellules souches limbiques et le stroma cornéen pour les traumatismes chimiques sévères bilatéraux. Par rapport à la dissection manuelle conventionnelle, elle permet une incision lamellaire plus uniforme, et une amélioration visuelle satisfaisante a été rapportée 3).
L’application du laser femtoseconde est limitée à un nombre restreint de cas, et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir son efficacité à long terme 3). La standardisation de l’AS-OCTA et son intégration dans le système de classification de la sévérité constituent des défis futurs 2).
