Un traumatisme chimique (brûlure alcaline) est une affection dans laquelle des substances chimiques alcalines pénètrent dans l’œil, endommageant la cornée et la conjonctive. C’est une urgence ophtalmologique particulièrement urgente, et une réponse immédiate détermine le pronostic.
L’incidence des traumatismes chimiques oculaires est estimée entre 65 et 78 cas pour 100 000 personnes1). L’âge moyen est de 48 ans, mais il existe un pic bimodal avant l’âge de 1 an1). Les brûlures alcalines sont plus fréquentes que les brûlures acides1). Les blessures au travail sont les plus courantes, et parmi les traumatismes oculaires professionnels, elles arrivent en deuxième position après les corps étrangers métalliques1). Les brûlures alcalines par agression sont souvent graves, atteignant le grade IV de Roper-Hall, et l’ammoniac est associé aux résultats les plus sévères1).
Les principales substances alcalines responsables sont listées ci-dessous. Il est important de noter que même les produits ménagers peuvent provoquer des lésions oculaires graves.
| Substance responsable | Exemples de produits contenant | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Hydroxyde de sodium | Nettoyant moisissure, déboucheur de canalisation | Atteint la chambre antérieure en quelques minutes |
| Ammoniac | Teinture capillaire, nettoyant industriel | Pénètre la cornée instantanément |
| Hydroxyde de potassium | Nettoyant industriel | Haute perméabilité tissulaire |
| Chaux et ciment | Matériaux de construction (chaux éteinte, chaux vive) | Fréquent dans les blessures professionnelles |
| Chaux vive (oxyde de calcium) | Déshydratant, matériaux de construction | Accompagné d’une réaction exothermique |
Par rapport aux acides, les alcalis saponifient les lipides et provoquent une nécrose de liquéfaction des cellules. Comme ils ne forment pas de barrière protéique coagulée, ils pénètrent profondément, atteignent la chambre antérieure et provoquent une iritis, une cataracte et un glaucome. Ainsi, les brûlures alcalines sont généralement plus graves que les brûlures acides.
Les alcalis saponifient les lipides des membranes cellulaires via les ions hydroxyde, provoquant une nécrose de liquéfaction. Alors que les acides forment une barrière protéique coagulée qui limite les dommages à la surface (sauf pour les acides forts et l’acide fluorhydrique), les alcalis ne forment pas de barrière et pénètrent rapidement dans la cornée profonde et la chambre antérieure. L’ammoniac pénètre la cornée instantanément, et l’hydroxyde de sodium atteint la chambre antérieure en quelques minutes, provoquant une iritis, une cataracte traumatique et un glaucome secondaire.
Dans les cas légers, on observe une hyperémie conjonctivale et un défect épithélial cornéen partiel. Dans les cas graves, la cornée entière devient blanche et opaque, et en cas de nécrose conjonctivale, elle apparaît blanche et œdémateuse sans hyperémie. Ce signe peut sembler bénin à première vue, il faut donc être prudent.
L’évaluation du défect épithélial cornéen par coloration à la fluorescéine est un examen essentiel. Cependant, si l’épithélium cornéoconjonctival est largement endommagé, l’ensemble peut se colorer faiblement et uniformément, donnant l’impression qu’il n’y a pas de défect, il faut donc éviter de sous-estimer.
Les complications spécifiques aux alcalis comprennent l’iritis, la cataracte traumatique et le glaucome aigu dus à la pénétration dans la chambre antérieure, pouvant survenir dès la phase aiguë. Pendant la phase cicatricielle, les complications suivantes deviennent problématiques :
| Stade | Principales complications |
|---|---|
| Phase aiguë | Perte épithéliale cornéenne, œdème et opacité du stroma cornéen, inflammation de la chambre antérieure, hypertension oculaire |
| Phase de réparation | Perte épithéliale cornéenne persistante, fonte cornéenne |
| Phase cicatricielle | Symblépharon, pseudo-ptérygion, invasion vasculaire cornéenne, opacité cornéenne, raccourcissement du cul-de-sac conjonctival |
Dans les brûlures alcalines graves, une nécrose conjonctivale étendue se produit, endommageant également les vaisseaux conjonctivaux. Le tissu nécrotique devient blanc et œdémateux, donnant un aspect blanc sans hyperhémie. Cela peut facilement être confondu avec une lésion bénigne en raison de l’absence d’hyperhémie. En réalité, cela indique une ischémie étendue incluant les vaisseaux limbiques, ce qui est un signe de mauvais pronostic.
Le degré de pénétration des substances alcalines dépend du type d’agent, du pH, de la concentration, du temps de contact et de l’étendue de la lésion.
L’ammoniac a une perméabilité tissulaire particulièrement élevée et pénètre instantanément le stroma cornéen pour atteindre la chambre antérieure. L’hydroxyde de sodium (présent dans les nettoyants anti-moisissures) atteint également la chambre antérieure en quelques minutes, endommageant l’endothélium cornéen, l’iris et le cristallin.
Les facteurs de risque comprennent :
L’examen après la blessure suit la procédure ci-dessous. Le rinçage oculaire est prioritaire sur l’évaluation ophtalmologique.
La classification de Kinoshita est une classification de sévérité basée sur le degré de persistance de la POV (palisade of Vogt : niche des cellules souches épithéliales cornéennes au niveau du limbe), permettant d’estimer le pronostic à partir des observations à la lampe à fente lors de la première consultation.
| Classification de Kinoshita | Observations | Pronostic |
|---|---|---|
| Grade 1 | Hyperémie conjonctivale, absence de perte épithéliale cornéenne | Bon |
| Grade 2 | Hyperémie conjonctivale, perte épithéliale cornéenne partielle | Bon |
| Grade 3a | Nécrose conjonctivale partielle, perte épithéliale cornéenne totale, POV partiellement préservée | Relativement bon |
| Grade 3b | Nécrose conjonctivale partielle, perte totale de l’épithélium cornéen, disparition complète de la POV | Mauvais |
| Grade 4 | Nécrose conjonctivale limbique sur plus d’un demi-cercle, perte totale de l’épithélium cornéen, disparition complète de la POV | Mauvais |
La classification de Roper-Hall est une classification en 4 stades basée sur le degré d’opacité cornéenne et l’étendue de l’ischémie limbique 1). La classification de Dua subdivise le grade IV de Roper-Hall en 3 stades supplémentaires (grade IV de Dua : atteinte limbique de 50 à 75 %, grade V : 75 à 100 %, grade VI : 100 %) 1). L’efficacité de la greffe précoce de membrane amniotique est reconnue pour les grades IV et V de Dua, mais limitée pour le grade VI 1).
L’AS-OCTA (angiographie par tomographie par cohérence optique du segment antérieur) est utile pour évaluer l’ischémie limbique. L’évaluation clinique seule a tendance à sous-estimer l’étendue de l’ischémie limbique, et l’évaluation objective par AS-OCTA améliore la précision du pronostic 2).
Une élévation sévère de la pression intraoculaire peut survenir en phase aiguë, nécessitant une mesure de la pression oculaire à l’aide d’iCare® ou similaire. En cas de suspicion de pénétration d’un corps solide, un examen sous dilatation pupillaire doit être réalisé pour vérifier la présence de cataracte traumatique, d’hyphema ou de décollement de rétine.
La classification de Kinoshita se concentre sur la présence ou l’absence de la POV (niche de cellules souches épithéliales cornéennes) et reflète directement la capacité de régénération épithéliale, offrant ainsi un meilleur pronostic. La distinction entre les grades 3a et 3b (POV résiduelle ou disparition complète) influence considérablement la stratégie thérapeutique. La classification de Roper-Hall est une classification internationale en 4 stades combinant le degré d’opacité cornéenne et l’étendue de l’ischémie limbique, tandis que la classification de Dua subdivise le grade IV de Roper-Hall en 3 sous-stades de sévérité pour aider à la décision de traitement chirurgical 1).
La sévérité et le temps de guérison des brûlures alcalines sont réduits par un lavage oculaire immédiat et abondant. Le délai avant le premier lavage influence considérablement le pronostic visuel.
La stratégie médicamenteuse en fonction de la sévérité est présentée ci-dessous.
Grade 1 et 2 (léger à modéré)
Collyre antibiotique : utiliser un collyre de type fluoroquinolone pour prévenir l’infection.
Collyre corticostéroïde : administration locale de bétaméthasone à 0,1 % pour supprimer l’inflammation.
Mydriatique : collyre à l’atropine sulfate pour prévenir l’iritis et réduire la douleur.
Pronostic : dans la plupart des cas, la guérison est obtenue avec des traitements topiques seuls et le pronostic est bon.
Grade 3b et 4 (sévère)
Corticostéroïdes systémiques : administration intensive pendant environ une semaine, puis diminution progressive.
Gestion de l’hypertension oculaire : perfusion d’hyperosmotiques, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique par voie orale, collyres antiglaucomateux.
Promotion de la réépithélialisation : port de lentilles de contact souples protectrices (LCS), insertion de bouchons lacrymaux
Attention : les collyres AINS ne doivent pas être utilisés car ils retardent la réparation épithéliale
Phase aiguë (de quelques jours à quelques semaines après la blessure) :
L’ablation des tissus nécrotiques et la greffe de membrane amniotique (pour calmer l’inflammation et favoriser l’épithélialisation) sont réalisées. La ténoplastie est une technique qui consiste à avancer la capsule de Tenon jusqu’au limbe pour restaurer l’apport sanguin en cas d’ischémie limbique et sclérale ; elle est utile comme chirurgie de sauvetage du globe dans les traumatismes chimiques graves 2). Le taux de réépithélialisation postopératoire est élevé, mais la symblépharon est la complication la plus fréquente 2).
Phase subaiguë et phase cicatricielle (Grade 3a) :
Si la fonction limbique est préservée, l’épithélium cornéoconjonctival se régénère, parfois avec un pseudoptérygion ou une opacité cornéenne résiduelle, et la guérison se produit. Une couverture par membrane amniotique peut être réalisée pour favoriser une épithélialisation précoce.
Phase cicatricielle (Grade 3b et 4) :
Dans les cas graves avec perte complète de l’épithélium limbique, la fonction limbique disparaît et l’épithélium conjonctival envahit la cornée. Une ulcération cornéenne persistante peut évoluer vers une fonte ou une perforation cornéenne. Les procédures de reconstruction de surface oculaire suivantes sont nécessaires.
Phase chronique (défaut épithélial persistant depuis plus d’un mois après la blessure) :
Si une opacité cornéenne persiste au stade cicatriciel, une kératoplastie superficielle ou transfixiante est réalisée si l’opacité est uniquement centrale et que les palissades de Vogt (POV) sont partiellement préservées. Si les POV ont complètement disparu et que la cornée est recouverte de tissu conjonctival, une reconstruction de la surface oculaire par KEP, greffe limbique et greffe de membrane amniotique est effectuée avant la kératoplastie. Pour éviter le rejet endothélial, la DALK (kératoplastie lamellaire antérieure profonde) est recommandée dans la mesure du possible.
Dans les traumatismes chimiques bilatéraux sévères, une procédure en un temps combinant une greffe limbique lamellaire de grand diamètre assistée par laser femtoseconde avec transplantation simultanée de cellules souches limbiques et de stroma cornéen a été rapportée, avec une bonne amélioration de l’acuité visuelle 3).
Sur place, il est souhaitable de poursuivre le lavage pendant au moins 20 minutes, et aussi longtemps que possible. En cas de brûlure alcaline grave, un lavage de plus de 30 minutes est effectué après la consultation ophtalmologique. L’eau du robinet est facilement disponible mais hypotonique ; en ophtalmologie, un lavage avec une solution isotonique telle que du sérum physiologique ou du Ringer lactate est recommandé. Le lavage est une priorité par rapport à l’évaluation ophtalmologique, et un lavage suffisant avant l’arrivée à l’hôpital influence considérablement le pronostic.
Le degré de lésion d’un traumatisme chimique est déterminé par le type d’agent, le pH, la concentration, la durée de contact et l’étendue de la blessure.
Les substances alcalines saponifient les lipides des membranes cellulaires par les ions hydroxyde, provoquant une lyse et une nécrose cellulaires. Elles dissolvent les protéines et atteignent les couches profondes de la cornée, causant des lésions plus profondes que les acides. Comme elles ne forment pas de barrière de protéines coagulées, elles pénètrent rapidement dans le stroma cornéen profond et la chambre antérieure.
Les alcalis pénétrant dans la chambre antérieure provoquent une iritis, une cataracte traumatique et un glaucome aigu (élévation sévère de la pression intraoculaire en phase aiguë). L’ammoniac est particulièrement perméable et pénètre la cornée instantanément, tandis que l’hydroxyde de sodium atteint la chambre antérieure en quelques minutes.
Le degré de lésion des cellules souches épithéliales cornéennes situées dans les palissades de Vogt (POV) du limbe détermine le pronostic.
Avec la progression de la conjonctivalisation, la diminution de la mucine due à l’altération des cellules caliciformes, l’instabilité du film lacrymal, la symblépharon et le raccourcissement du cul-de-sac conjonctival aggravent encore l’environnement de surface oculaire. L’ischémie limbique augmente le risque de déficience des cellules souches limbiques (LSCD), conduisant à la formation de cicatrices cornéennes et à une déficience visuelle permanente 2).
Dans les cas difficiles, même la reconstruction de la surface oculaire est souvent difficile à améliorer. Le lavage oculaire immédiat après la blessure et le traitement approprié ultérieur sont des facteurs importants qui déterminent le pronostic de la surface oculaire.
L’AS-OCTA permet de quantifier objectivement l’ischémie limbique en phase aiguë des traumatismes chimiques, et d’évaluer plus précisément l’étendue de l’ischémie souvent sous-estimée par l’évaluation clinique seule. La corrélation avec le pronostic visuel final est bonne, et son intégration dans les systèmes de classification de sévérité existants est attendue2).
La transplantation lamellaire cornéenne limbique de grand diamètre assistée par laser femtoseconde est une technique qui permet de transplanter en une seule étape les cellules souches limbiques et le stroma cornéen pour les traumatismes chimiques sévères bilatéraux. Par rapport à la dissection manuelle conventionnelle, une incision lamellaire uniforme est possible, et une bonne amélioration de l’acuité visuelle a été rapportée3).
L’application du laser femtoseconde est limitée à un petit nombre de cas, et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir son efficacité à long terme3). La standardisation de l’AS-OCTA et son intégration dans les systèmes de classification de sévérité sont des défis futurs2).
