Un trauma chimico (ustione alcalina) è una condizione in cui sostanze chimiche alcaline entrano nell’occhio, danneggiando cornea e congiuntiva. È un’emergenza oftalmica particolarmente urgente e una risposta immediata determina la prognosi.
L’incidenza dei traumi chimici oculari è stimata tra 65 e 78 casi per 100.000 persone1). L’età media è di 48 anni, ma esiste anche un picco bimodale sotto 1 anno1). Le ustioni alcaline sono più frequenti di quelle acide1). Le lesioni sul lavoro sono le più comuni e, tra i traumi oculari professionali, sono seconde solo ai corpi estranei metallici1). Le ustioni alcaline da aggressione sono spesso gravi, raggiungendo il grado IV di Roper-Hall, e l’ammoniaca è associata agli esiti più severi1).
Le principali sostanze alcaline responsabili sono elencate di seguito. È importante notare che anche i prodotti domestici possono causare gravi traumi oculari.
| Sostanza responsabile | Esempi di prodotti | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Idrossido di sodio | Antimuffa, sturalavandini | Raggiunge la camera anteriore in pochi minuti |
| Ammoniaca | Tintura per capelli, detergente industriale | Penetra la cornea istantaneamente |
| Idrossido di potassio | Detergente industriale | Elevata permeabilità tissutale |
| Calce e cemento | Materiali da costruzione (calce spenta, calce viva) | Frequente negli infortuni professionali |
| Calce viva (ossido di calcio) | Essiccante, materiali da costruzione | Accompagnato da reazione esotermica |
Rispetto agli acidi, gli alcali saponificano i lipidi e provocano necrosi da liquefazione delle cellule. Poiché non formano una barriera proteica coagulata, penetrano in profondità, raggiungono la camera anteriore e causano irite, cataratta e glaucoma. Per questo motivo, le lesioni alcaline sono generalmente più gravi di quelle acide.
Gli alcali, tramite gli ioni idrossido, saponificano i lipidi delle membrane cellulari e provocano necrosi da liquefazione. Mentre gli acidi formano una barriera proteica coagulata che limita il danno alla superficie (eccetto acidi forti e acido fluoridrico), gli alcali non formano barriere e penetrano in breve tempo in profondità nella cornea e nella camera anteriore. L’ammoniaca penetra la cornea istantaneamente, e l’idrossido di sodio raggiunge la camera anteriore in pochi minuti, causando irite, cataratta traumatica e glaucoma secondario.
Nei casi lievi si osservano iperemia congiuntivale e difetto epiteliale corneale parziale. Nei casi gravi, l’intera cornea diventa bianca e opaca, e in presenza di necrosi congiuntivale appare bianca ed edematosa senza iperemia. Questo segno può sembrare lieve a prima vista, quindi è necessaria cautela.
La valutazione del difetto epiteliale corneale mediante colorazione con fluoresceina è un esame obbligatorio. Tuttavia, se l’epitelio corneo-congiuntivale è danneggiato estesamente, l’intera area può colorarsi debolmente e uniformemente, dando l’impressione che non vi sia un difetto; pertanto, bisogna evitare di sottovalutare.
Le complicanze specifiche degli alcali includono irite, cataratta traumatica e glaucoma acuto dovuti alla penetrazione nella camera anteriore, che possono verificarsi già nella fase acuta. Nella fase cicatriziale, le seguenti complicanze diventano problematiche:
| Stadio | Principali complicanze |
|---|---|
| Fase acuta | Difetto epiteliale corneale, edema e opacità dello stroma corneale, infiammazione della camera anteriore, ipertensione oculare |
| Fase riparativa | Difetto epiteliale corneale persistente, fusione corneale |
| Fase cicatriziale | Simblefaron, pseudo-pterigio, invasione vascolare corneale, opacità corneale, accorciamento del fornice congiuntivale |
Nelle ustioni alcaline gravi si verifica un’ampia necrosi della congiuntiva, che danneggia anche i vasi congiuntivali. Il tessuto necrotico diventa bianco ed edematoso, dando un aspetto bianco senza iperemia. Per questo motivo può essere facilmente scambiato per una lesione lieve a causa dell’assenza di iperemia. In realtà, indica un’ischemia estesa che coinvolge anche i vasi limbari, un segno di prognosi grave.
Il grado di penetrazione delle sostanze alcaline dipende dal tipo di agente, dal pH, dalla concentrazione, dal tempo di contatto e dall’estensione della lesione.
L’ammoniaca ha una permeabilità tissutale particolarmente elevata e penetra istantaneamente nello stroma corneale raggiungendo la camera anteriore. L’idrossido di sodio (presente nei detergenti antimuffa) raggiunge la camera anteriore in pochi minuti, danneggiando l’endotelio corneale, l’iride e il cristallino.
I fattori di rischio includono:
L’esame dopo la lesione segue il flusso seguente. Il lavaggio oculare ha la priorità rispetto alla valutazione oculistica.
La classificazione di Kinoshita è una classificazione di gravità basata sul grado di residuo della POV (palisade of Vogt: nicchia delle cellule staminali epiteliali corneali al limbo), che consente di stimare la prognosi dai reperti alla lampada a fessura alla prima visita.
| Classificazione di Kinoshita | Reperti | Prognosi |
|---|---|---|
| Grado 1 | Iperemia congiuntivale, assenza di difetto epiteliale corneale | Buona |
| Grado 2 | Iperemia congiuntivale, difetto epiteliale corneale parziale | Buona |
| Grado 3a | Necrosi congiuntivale parziale, difetto epiteliale corneale totale, POV parzialmente conservata | Relativamente buona |
| Grado 3b | Necrosi congiuntivale parziale, perdita totale dell’epitelio corneale, scomparsa completa della POV | Scarso |
| Grado 4 | Necrosi congiuntivale limbare per più di mezzo cerchio, perdita totale dell’epitelio corneale, scomparsa completa della POV | Scarso |
La classificazione di Roper-Hall è una classificazione in 4 stadi basata sul grado di opacità corneale e sull’estensione dell’ischemia limbare 1). La classificazione di Dua suddivide ulteriormente il grado IV di Roper-Hall in 3 stadi (grado IV di Dua: coinvolgimento limbare 50-75%, grado V: 75-100%, grado VI: 100%) 1). L’efficacia del trapianto precoce di membrana amniotica è riconosciuta per i gradi IV e V di Dua, ma limitata per il grado VI 1).
L’AS-OCTA (angiografia con tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore) è utile per valutare l’ischemia limbare. La sola valutazione clinica tende a sottostimare l’estensione dell’ischemia limbare, e la valutazione oggettiva con AS-OCTA migliora l’accuratezza prognostica 2).
Nella fase acuta può verificarsi un grave aumento della pressione intraoculare, che richiede la misurazione della pressione oculare con iCare® o simile. In caso di sospetta penetrazione di un corpo solido, è necessario eseguire un esame con dilatazione pupillare per verificare la presenza di cataratta traumatica, ipema o distacco di retina.
La classificazione di Kinoshita si concentra sulla presenza o assenza della POV (nicchia di cellule staminali epiteliali corneali) e riflette direttamente la capacità di rigenerazione epiteliale, offrendo una migliore prognosi. La distinzione tra i gradi 3a e 3b (POV residua o scomparsa completa) influenza notevolmente la strategia terapeutica. La classificazione di Roper-Hall è una classificazione internazionale in 4 stadi che combina il grado di opacità corneale e l’estensione dell’ischemia limbare, mentre la classificazione di Dua suddivide il grado IV di Roper-Hall in 3 sottostadi di gravità per aiutare la decisione sul trattamento chirurgico 1).
La gravità e il tempo di guarigione delle ustioni alcaline sono ridotti da un lavaggio oculare immediato e abbondante. Il tempo fino al primo lavaggio influenza significativamente la prognosi visiva.
La strategia terapeutica farmacologica in base alla gravità è illustrata di seguito.
Grado 1 e 2 (lieve-moderato)
Collirio antibiotico: utilizzare un collirio a base di fluorochinoloni per prevenire l’infezione.
Collirio steroideo: somministrazione topica di betametasone 0,1% per sopprimere l’infiammazione.
Midriatico: collirio a base di atropina solfato per prevenire l’irite e ridurre il dolore.
Prognosi: nella maggior parte dei casi, la guarigione avviene solo con farmaci topici e la prognosi è buona.
Grado 3b e 4 (grave)
Steroidi sistemici: somministrazione intensiva per circa una settimana, poi riduzione graduale.
Gestione dell’ipertensione oculare: infusione di agenti iperosmolari, inibitori dell’anidrasi carbonica per via orale, colliri per il glaucoma.
Promozione della riepitelizzazione : uso di lenti a contatto morbide protettive (SCL), inserimento di tappi lacrimali
Attenzione : non utilizzare colliri FANS perché ritardano la riparazione epiteliale
Fase acuta (da giorni a settimane dopo la lesione) :
Vengono eseguite la rimozione del tessuto necrotico e il trapianto di membrana amniotica (per calmare l’infiammazione e promuovere l’epitelizzazione). La tenonplastica è una tecnica in cui la capsula di Tenone viene avanzata fino al limbo in caso di ischemia limbare e sclerale per ripristinare l’apporto sanguigno; è utile come chirurgia di salvataggio del bulbo oculare nei traumi chimici gravi 2). Il tasso di riepitelizzazione postoperatoria è elevato, ma il simblefaron è la complicanza più comune 2).
Fase subacuta e cicatriziale (Grado 3a) :
Se la funzione limbare è preservata, l’epitelio corneocongiuntivale si rigenera, talvolta con pseudopterigio o opacità corneale residui, e si verifica la guarigione. Può essere eseguita anche una copertura con membrana amniotica per favorire una precoce epitelizzazione.
Fase cicatriziale (Grado 3b e 4) :
Nei casi gravi con perdita completa dell’epitelio limbare, la funzione limbare scompare e l’epitelio congiuntivale invade la cornea. Un difetto epiteliale corneale persistente può portare a fusione o perforazione corneale. Sono necessarie le seguenti procedure di ricostruzione della superficie oculare.
Fase cronica (difetto epiteliale persistente da oltre un mese dopo la lesione) :
Se allo stadio cicatriziale persiste un’opacità corneale, e questa è solo centrale con POV parzialmente conservati, si esegue una cheratoplastica lamellare superficiale o perforante. Se i POV sono completamente scomparsi e la cornea è ricoperta da tessuto congiuntivale, si procede alla ricostruzione della superficie oculare con KEP, trapianto limbico e trapianto di membrana amniotica, seguita da cheratoplastica. Per evitare il rigetto endoteliale, si raccomanda per quanto possibile la DALK (cheratoplastica lamellare anteriore profonda).
Nei traumi chimici bilaterali gravi, è stata riportata una procedura in un unico tempo con trapianto limbico lamellare di grande diametro assistito da laser a femtosecondi con contemporaneo trapianto di cellule staminali limbiche e stroma corneale, con un buon miglioramento visivo 3).
Sul posto, il lavaggio deve continuare per almeno 20 minuti e il più a lungo possibile. Nei traumi alcalini gravi, si prosegue con il lavaggio per oltre 30 minuti anche dopo la visita oculistica. L’acqua del rubinetto è facilmente disponibile ma ipotonica; in oftalmologia si raccomanda il lavaggio con soluzione isotonica come soluzione fisiologica o Ringer lattato. Il lavaggio ha la priorità rispetto alla valutazione oculistica, e un lavaggio sufficiente prima del ricovero influenza notevolmente la prognosi.
Il grado di danno da trauma chimico è determinato dal tipo di sostanza, pH, concentrazione, tempo di contatto ed estensione della lesione.
Le sostanze alcaline saponificano i lipidi delle membrane cellulari tramite ioni idrossido, causando lisi e necrosi cellulare. Dissolvono le proteine e raggiungono gli strati profondi della cornea, causando danni più profondi rispetto agli acidi. Poiché non formano una barriera di proteine coagulate, penetrano rapidamente nello stroma corneale profondo e nella camera anteriore.
Gli alcali che penetrano nella camera anteriore causano irite, cataratta traumatica e glaucoma acuto (grave aumento della pressione intraoculare in fase acuta). L’ammoniaca è particolarmente permeabile e penetra istantaneamente la cornea, mentre l’idrossido di sodio raggiunge la camera anteriore in pochi minuti.
Il grado di danno alle cellule staminali epiteliali corneali situate nei POV (palizzata di Vogt) del limbo determina la prognosi.
Con il progredire della congiuntivalizzazione, la riduzione di mucina per danno alle cellule caliciformi, l’instabilità del film lacrimale, il simblefaron e l’accorciamento del fornice congiuntivale peggiorano ulteriormente l’ambiente della superficie oculare. L’ischemia limbica aumenta il rischio di deficit di cellule staminali limbiche (LSCD), portando a cicatrici corneali e deficit visivo permanente 2).
Nei casi difficili, anche la ricostruzione della superficie oculare è spesso difficile da migliorare. Il lavaggio oculare immediato dopo la lesione e il successivo trattamento appropriato sono fattori importanti che determinano la prognosi della superficie oculare.
L’AS-OCTA può quantificare oggettivamente l’ischemia limbare nella fase acuta dei traumi chimici e valutare più accuratamente l’estensione dell’ischemia, spesso sottostimata dalla sola valutazione clinica. La correlazione con la prognosi visiva finale è buona e si prevede la sua integrazione nei sistemi di classificazione della gravità esistenti2).
Il trapianto lamellare corneale limbare di grande diametro assistito da laser a femtosecondi è una tecnica che consente di trapiantare in un unico stadio cellule staminali limbari e stroma corneale per traumi chimici gravi bilaterali. Rispetto alla dissezione manuale convenzionale, è possibile un’incisione lamellare uniforme e sono stati riportati buoni miglioramenti visivi3).
L’applicazione del laser a femtosecondi è limitata a un numero ristretto di casi e sono necessarie ulteriori ricerche per stabilirne l’efficacia a lungo termine3). La standardizzazione dell’AS-OCTA e il suo inserimento nei sistemi di classificazione della gravità sono sfide future2).
