Il trauma chimico (ustione alcalina) è una malattia in cui la cornea e la congiuntiva vengono danneggiate dall’ingresso di sostanze chimiche alcaline nell’occhio. È una delle emergenze oftalmiche più urgenti e una risposta immediata determina la prognosi.
L’incidenza del trauma chimico oculare è stimata tra 65 e 78 casi per 100.000 persone all’anno1). L’età media è di 48 anni, ma c’è un picco bimodale anche sotto 1 anno1). Le ustioni alcaline sono più frequenti di quelle acide1). La maggior parte degli infortuni avviene sul lavoro, ed è la seconda causa più comune di trauma oculare professionale dopo i corpi estranei metallici1). Le ustioni alcaline da aggressione sono spesso gravi, raggiungendo il grado IV di Roper-Hall, e l’ammoniaca è stata riportata come la causa dell’esito più grave1).
Di seguito sono elencate le principali sostanze alcaline causative. È importante notare che anche i prodotti domestici possono causare gravi traumi oculari.
| Sostanza | Esempi di prodotti contenenti | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Idrossido di sodio | Detergenti antimuffa, detergenti per scarichi | Raggiunge la camera anteriore in pochi minuti |
| Ammoniaca | Tinte per capelli, detergenti industriali | Penetra la cornea istantaneamente |
| Idrossido di potassio | Detergenti industriali | Elevata penetrazione tissutale |
| Calce e cemento | Materiali da costruzione (calce spenta, calce viva) | Comune nei traumi professionali |
| Calce viva (ossido di calcio) | Essiccanti, materiali da costruzione | Accompagnato da reazione esotermica |
Rispetto agli acidi, gli alcali saponificano i lipidi e causano necrosi da lisi cellulare. Poiché non formano una barriera proteica coagulata, hanno un’elevata penetrazione in profondità e possono raggiungere la camera anteriore, causando irite, cataratta e glaucoma. Per questo motivo, le lesioni alcaline tendono generalmente a causare danni più gravi rispetto a quelle acide.
Gli alcali, tramite gli ioni idrossile, saponificano i lipidi della membrana cellulare, causando necrosi da lisi. Mentre gli acidi formano una barriera proteica coagulata che limita il danno alla superficie (eccetto acidi forti e acido fluoridrico), gli alcali non formano barriere e penetrano in profondità nella cornea e nella camera anteriore in breve tempo. L’ammoniaca penetra la cornea istantaneamente, mentre l’idrossido di sodio raggiunge la camera anteriore in pochi minuti, causando irite, cataratta traumatica e glaucoma secondario.
Nei casi lievi si osservano iperemia congiuntivale e difetto epiteliale corneale parziale. Nei casi gravi, l’intera cornea appare bianca e opaca; se è presente necrosi congiuntivale, può apparire bianca ed edematosa senza iperemia. Questo reperto può essere erroneamente interpretato come lieve, richiedendo attenzione.
La valutazione del difetto epiteliale corneale con colorazione alla fluoresceina è un esame essenziale. Tuttavia, se l’epitelio corneale e congiuntivale è danneggiato estesamente, l’intera area può colorarsi in modo uniforme e sottile, simulando l’assenza di difetto epiteliale; pertanto, occorre evitare una sottostima.
Complicanze tipiche degli alcali includono irite, cataratta traumatica e glaucoma acuto dovuti alla penetrazione nella camera anteriore, che possono manifestarsi già nella fase acuta. Nella fase cicatriziale, le seguenti complicanze diventano problematiche:
| Fase | Principali complicanze |
|---|---|
| Fase acuta | Difetto epiteliale corneale, edema e opacità dello stroma corneale, infiammazione della camera anteriore, ipertensione oculare |
| Fase di riparazione | Difetto epiteliale corneale persistente, cheratomalacia |
| Fase cicatriziale | Simbleraro, pseudopterigio, neovascolarizzazione corneale, opacità corneale, accorciamento del fornice congiuntivale |
Nei traumi alcalini gravi, si verifica un’ampia necrosi della congiuntiva con danno ai vasi congiuntivali. Il tessuto necrotico appare bianco ed edematoso, con un aspetto bianco privo di iperemia. Per questo motivo, può essere facilmente frainteso come ‘senza iperemia = lieve’. In realtà, indica un’ampia ischemia che coinvolge anche i vasi del limbo, un segno di prognosi grave.
Il grado di penetrazione delle sostanze alcaline dipende dal tipo di agente, pH, concentrazione, tempo di contatto ed estensione della lesione.
L’ammoniaca ha una permeabilità tissutale particolarmente elevata e penetra istantaneamente nello stroma corneale raggiungendo la camera anteriore. Anche l’idrossido di sodio (presente in detergenti per muffe) raggiunge la camera anteriore in pochi minuti, danneggiando l’endotelio corneale, l’iride e il cristallino.
I fattori di rischio includono:
La visita dopo l’infortunio segue il flusso seguente. Il lavaggio oculare ha la priorità sulla valutazione oculistica.
La classificazione di Kinoshita è una classificazione della gravità basata sul grado di residuo della POV (palisade of Vogt: nicchia delle cellule staminali epiteliali corneali presenti nel limbo), che consente di stimare la prognosi dai reperti della lampada a fessura al momento della prima visita.
| Classificazione di Kinoshita | Reperti | Prognosi |
|---|---|---|
| Grado 1 | Iperemia congiuntivale, nessun difetto epiteliale corneale | Buona |
| Grado 2 | Iperemia congiuntivale, difetto epiteliale corneale parziale | Buona |
| Grado 3a | Necrosi congiuntivale parziale, difetto epiteliale corneale totale, POV parzialmente residua | Relativamente buona |
| Grado 3b | Necrosi congiuntivale parziale, difetto epiteliale corneale totale, POV completamente assente | Scarso |
| Grado 4 | Necrosi congiuntivale limbare su più di metà circonferenza, difetto epiteliale corneale totale, POV completamente assente | Scarso |
La classificazione di Roper-Hall è una classificazione a 4 stadi basata sul grado di opacità corneale e sull’estensione dell’ischemia limbare1). La classificazione di Dua suddivide ulteriormente il Grado IV di Roper-Hall in 3 stadi (Dua grado IV: coinvolgimento limbare 50-75%, grado V: 75-100%, grado VI: 100%)1). L’effetto del trapianto precoce di membrana amniotica è riconosciuto nei gradi IV e V di Dua, ma è limitato nel grado VI1).
L’AS-OCTA (angiografia tomografica a coerenza ottica del segmento anteriore) è utile per valutare l’ischemia limbare. La sola valutazione clinica tende a sottostimare l’estensione dell’ischemia limbare, e la valutazione oggettiva con AS-OCTA migliora l’accuratezza della prognosi2).
Nella fase acuta può verificarsi un grave aumento della pressione intraoculare, rendendo necessaria la misurazione con iCare® o simili. Se si sospetta l’ingresso di un corpo solido, si deve eseguire un esame in midriasi per verificare la presenza di cataratta traumatica, emorragia in camera anteriore o distacco di retina.
La classificazione di Kinoshita si concentra sulla presenza o assenza di POV (nicchia delle cellule staminali epiteliali corneali) e riflette direttamente la possibilità di rigenerazione epiteliale, risultando superiore nella previsione prognostica. La biforcazione tra Grado 3a e 3b (POV residua o completamente assente) influenza notevolmente la strategia terapeutica. La classificazione di Roper-Hall è una classificazione internazionale a 4 stadi che combina il grado di opacità corneale e l’estensione dell’ischemia limbare, mentre la classificazione di Dua suddivide ulteriormente il Grado IV di Roper-Hall in 3 sottogradi in base alla gravità, aiutando a determinare l’indicazione al trattamento chirurgico1).
La gravità e il tempo di guarigione delle ustioni alcaline sono ridotti da un immediato e abbondante lavaggio oculare. Il tempo fino al primo lavaggio influisce significativamente sulla prognosi visiva.
Di seguito è riportato il piano terapeutico farmacologico in base alla gravità.
Grado 1 e 2 (lieve-moderato)
Collirio antibiotico: utilizzare un fluorochinolonico per prevenire l’infezione.
Collirio steroideo: somministrazione topica di betametasone 0,1% per sopprimere l’infiammazione.
Midriatici: collirio a base di atropina solfato per prevenire l’irite e ridurre il dolore.
Prognosi: nella maggior parte dei casi, la guarigione avviene solo con farmaci topici e la prognosi è buona.
Grado 3b e 4 (grave)
Corticosteroidi sistemici: somministrazione intensiva per circa una settimana, poi riduzione graduale.
Gestione dell’ipertensione oculare: prescrivere infusioni di agenti iperosmotici, inibitori dell’anidrasi carbonica per via orale e colliri per il glaucoma.
Promozione della riepitelizzazione: uso di lenti a contatto morbide protettive (SCL), inserimento di tappi puntiformi lacrimali
Attenzione: non utilizzare colliri FANS poiché ritardano la riparazione epiteliale
Fase acuta (da ore a settimane dopo l’infortunio):
Vengono eseguiti la rimozione del tessuto necrotico e il trapianto di membrana amniotica (per ridurre l’infiammazione e promuovere l’epitelizzazione). La tenonplastica è una procedura che avanza la capsula di Tenone fino al limbo per ripristinare l’apporto vascolare in caso di ischemia limbare e sclerale, ed è utile come intervento di salvataggio del bulbo oculare nei traumi chimici gravi2). Il tasso di riepitelizzazione postoperatoria è elevato, ma la simblefaron è la complicanza più comune2).
Fase subacuta e cicatriziale (Grado 3a):
Se la funzione limbare è preservata, l’epitelio corneale e congiuntivale si rigenera, talvolta con residui di pterigio falso o opacità corneale, e la condizione migliora. Per favorire una precoce epitelizzazione, può essere eseguita una copertura con membrana amniotica.
Fase cicatriziale (Grado 3b e 4):
Nei casi gravi con perdita completa dell’epitelio limbare, la funzione limbare scompare e l’epitelio congiuntivale invade la cornea. Il difetto epiteliale corneale persistente può portare a fusione e perforazione corneale. Nella fase cicatriziale, si considerano le seguenti procedure di ricostruzione della superficie oculare.
Fase cronica (difetto epiteliale persistente per oltre 1 mese dopo l’infortunio):
Se nella fase cicatriziale persiste un’opacità corneale, e questa è limitata alla parte centrale con un certo grado di conservazione dei POV, si esegue un trapianto di cornea superficiale o a tutto spessore. Se i POV sono completamente scomparsi e la superficie corneale è ricoperta da tessuto congiuntivale, si ricostruisce prima la superficie oculare con KEP, trapianto limbare e trapianto di membrana amniotica, quindi si esegue il trapianto di cornea. Per evitare il rigetto endoteliale, in alcuni casi si può optare per la DALK (cheratoplastica lamellare anteriore profonda).
Nei traumi chimici gravi bilaterali, è stato riportato un intervento in un unico stadio con trapianto limbare corneale lamellare di ampio diametro assistito da femtolaser, che trapianta simultaneamente cellule staminali limbari e stroma corneale, ottenendo un buon miglioramento visivo3).
Sul posto, è consigliabile continuare per almeno 20 minuti, e il più a lungo possibile. Nei traumi alcalini gravi, si esegue un lavaggio di oltre 30 minuti anche dopo la visita oculistica. L’acqua del rubinetto è facilmente reperibile ma ipotonica, quindi in oftalmologia si raccomanda il lavaggio con soluzioni isotoniche come soluzione fisiologica o Ringer lattato. Il lavaggio oculare è una procedura che deve avere la priorità rispetto alla valutazione oftalmica, e la prognosi dipende in gran parte dall’adeguatezza del lavaggio prima del ricovero.
Il grado di danno da trauma chimico è determinato dal tipo di sostanza, pH, concentrazione, tempo di contatto ed estensione della lesione.
Le sostanze alcaline saponificano i lipidi della membrana cellulare tramite ioni idrossido, causando necrosi da lisi cellulare. Dissolvono le proteine e raggiungono gli strati profondi della cornea, quindi causano danni più profondi rispetto agli acidi. Non formano una barriera di proteine coagulate, quindi penetrano rapidamente nello stroma corneale profondo e nella camera anteriore.
Gli alcali che penetrano nella camera anteriore causano irite, cataratta traumatica e glaucoma acuto (grave aumento della pressione intraoculare in fase acuta). L’ammoniaca è particolarmente permeabile e penetra la cornea istantaneamente, mentre l’idrossido di sodio raggiunge la camera anteriore in pochi minuti.
Il grado di danno alle cellule staminali epiteliali corneali situate nei POV (palisade di Vogt) del limbo determina la prognosi.
Con il progredire della congiuntivalizzazione, la riduzione di mucina dovuta al danno delle cellule caliciformi, l’instabilità del film lacrimale, la simblefaron e l’accorciamento del fornice congiuntivale peggiorano ulteriormente l’ambiente della superficie oculare. L’ischemia limbare aumenta il rischio di sviluppare la deficienza di cellule staminali limbari (LSCD), portando a formazione di cicatrici corneali e danno visivo permanente2).
Nei casi difficili, anche la ricostruzione della superficie oculare spesso è difficile da migliorare, e si può dire che l’irrigazione immediata dopo la lesione e il successivo trattamento appropriato siano fattori importanti che determinano la prognosi della superficie oculare.
L’AS-OCTA quantifica oggettivamente l’ischemia limbare nella fase acuta del trauma chimico, consentendo una valutazione più accurata dell’estensione ischemica, spesso sottostimata dalla sola valutazione clinica. Mostra anche una buona correlazione con la prognosi visiva finale e si prevede la sua integrazione nei sistemi di classificazione della gravità esistenti 2).
Il trapianto lamellare di limbo corneale a largo diametro assistito da laser a femtosecondi è una tecnica che consente di trapiantare in un unico intervento le cellule staminali del limbo e lo stroma corneale in caso di grave trauma chimico bilaterale. Rispetto alla dissezione manuale tradizionale, permette un’incisione lamellare più uniforme e sono stati riportati buoni miglioramenti dell’acuità visiva3).
L’applicazione del laser a femtosecondi è limitata a un numero ridotto di casi e sono necessari ulteriori studi per stabilirne l’efficacia a lungo termine3). La standardizzazione dell’AS-OCTA e la sua integrazione nei sistemi di classificazione della gravità rappresentano sfide future2).
