Химическая травма (щелочной ожог) — это заболевание, при котором роговица и конъюнктива повреждаются из-за попадания в глаз щелочного химического вещества. Это одно из наиболее срочных состояний в офтальмологической неотложной помощи, и немедленное вмешательство определяет прогноз.
Заболеваемость химическими травмами глаз оценивается в 65–78 случаев на 100 000 человек1). Средний возраст составляет 48 лет, но также наблюдается бимодальный пик у детей младше 1 года1). Щелочные травмы встречаются чаще, чем кислотные1). Наиболее часто травмы происходят на рабочем месте, и среди производственных травм глаз они занимают второе место после инородных тел из металла1). Сообщается, что щелочные травмы в результате нападения часто достигают степени IV по классификации Ропера-Холла, причем нападения с использованием аммиака приводят к наиболее тяжелым исходам1).
Основные вещества, вызывающие щелочные ожоги, перечислены ниже. Следует отметить, что даже бытовые средства могут вызывать тяжелые травмы глаз.
| Вещество | Примеры продуктов, содержащих вещество | Особенности |
|---|---|---|
| Гидроксид натрия | Средства для удаления плесени, очистители для труб | Достигает передней камеры за несколько минут |
| Аммиак | Краски для волос, промышленные чистящие средства | Мгновенно проникает в роговицу |
| Гидроксид калия | Промышленные чистящие средства | Высокая проникающая способность в ткани |
| Известь, цемент | Строительные материалы (гашеная известь, негашеная известь) | Часто встречается при профессиональных травмах |
| Негашеная известь (оксид кальция) | Осушители, стройматериалы | Сопровождается экзотермической реакцией |
По сравнению с кислотами, щелочи омыляют липиды и вызывают колликвационный некроз клеток. Поскольку они не образуют барьер из коагулированных белков, они обладают высокой проникающей способностью в глубокие слои, достигая передней камеры и вызывая ирит, катаракту и глаукому. Поэтому щелочные ожоги в целом приводят к более тяжелым повреждениям, чем кислотные.
Щелочи омыляют липиды клеточных мембран с помощью гидроксильных ионов, вызывая колликвационный некроз. В то время как кислоты (за исключением сильных кислот и плавиковой кислоты) образуют барьер из коагулированных белков, ограничивая повреждение поверхностных слоев, щелочи не образуют такого барьера и проникают в глубокие слои роговицы и переднюю камеру в течение короткого времени. Аммиак мгновенно проникает через роговицу, а гидроксид натрия достигает передней камеры за несколько минут, вызывая ирит, травматическую катаракту и вторичную глаукому.
В легких случаях отмечаются конъюнктивальная инъекция и частичный дефект эпителия роговицы. В тяжелых случаях вся роговица становится белой и мутной, а при некрозе конъюнктивы она лишена гиперемии и имеет белый отечный вид. Этот признак может ошибочно восприниматься как легкое повреждение, поэтому требуется осторожность.
Оценка дефекта эпителия роговицы с помощью флуоресцеинового окрашивания является обязательным исследованием. Однако при обширном повреждении эпителия роговицы и конъюнктивы вся поверхность может окрашиваться равномерно и слабо, создавая впечатление отсутствия дефекта, поэтому следует избегать недооценки.
К характерным осложнениям щелочных ожогов относятся ирит, травматическая катаракта и острая глаукома, которые могут развиться в острой фазе вследствие проникновения в переднюю камеру. В рубцовой фазе актуальны следующие осложнения:
| Стадия | Основные осложнения |
|---|---|
| Острая фаза | Дефект эпителия роговицы, отек и помутнение стромы роговицы, воспаление передней камеры, повышенное внутриглазное давление |
| Фаза восстановления | Персистирующий дефект эпителия роговицы, расплавление роговицы |
| Фаза рубцевания | Симблефарон, псевдоптеригиум, васкуляризация роговицы, помутнение роговицы, укорочение конъюнктивального мешка |
При тяжелой щелочной травме происходит обширный некроз конъюнктивы, повреждаются и конъюнктивальные сосуды. Некротизированная ткань становится белой и отечной, приобретая белый вид без гиперемии. Из-за этого ее легко ошибочно принять за «легкую травму» из-за отсутствия гиперемии. На самом деле это указывает на обширную ишемию, включая лимбальные сосуды, и является признаком тяжелого прогноза.
Степень проникновения щелочного вещества зависит от типа препарата, pH, концентрации, времени контакта и площади поражения.
Проницаемость аммиака для тканей особенно высока: он мгновенно проникает через строму роговицы и достигает передней камеры. Гидроксид натрия (например, в средствах для удаления плесени) также достигает передней камеры в течение нескольких минут, повреждая эндотелий роговицы, радужку и хрусталик.
К факторам риска относятся:
Осмотр после травмы проводится по следующему алгоритму. Промывание глаз имеет приоритет перед офтальмологической оценкой.
Классификация Кинсита основана на степени сохранности POV (palisade of Vogt — ниша стволовых клеток роговичного эпителия в лимбе) и позволяет прогнозировать исход по данным щелевой лампы при первом осмотре.
| Классификация Кинсита | Признаки | Прогноз |
|---|---|---|
| Степень 1 | Конъюнктивальная инъекция, дефект эпителия роговицы отсутствует | Благоприятный |
| Степень 2 | Конъюнктивальная инъекция, частичный дефект эпителия роговицы | Благоприятный |
| Степень 3a | Частичный некроз конъюнктивы, полный дефект эпителия роговицы, частичное сохранение POV | Относительно благоприятный |
| Степень 3b | Частичный некроз конъюнктивы, полный дефект эпителия роговицы, полное исчезновение POV | Плохой |
| Степень 4 | Некроз лимбальной конъюнктивы более половины окружности, полный дефект эпителия роговицы, полное исчезновение POV | Плохой |
Классификация Roper-Hall представляет собой 4-ступенчатую систему, основанную на степени помутнения роговицы и протяженности лимбальной ишемии 1). Классификация Dua дополнительно подразделяет Roper-Hall Grade IV на три подгруппы (Dua grade IV: вовлечение лимба 50–75%, grade V: 75–100%, grade VI: 100%) 1). Эффективность ранней трансплантации амниотической мембраны отмечается при Dua grade IV и V, но ограничена при grade VI 1).
Для оценки лимбальной ишемии полезна AS-OCTA (оптическая когерентная томография-ангиография переднего сегмента). Клиническая оценка склонна недооценивать протяженность лимбальной ишемии, и объективная оценка с помощью AS-OCTA повышает точность прогноза 2).
В острой фазе может наблюдаться значительное повышение внутриглазного давления, что требует его измерения с помощью iCare® или аналогичных устройств. При подозрении на попадание твердых частиц необходимо провести осмотр с расширением зрачка для выявления травматической катаракты, гифемы или отслойки сетчатки.
Классификация Киноситы фокусируется на сохранности POV (ниши стволовых клеток эпителия роговицы), что напрямую отражает возможность регенерации эпителия и обеспечивает лучший прогноз. Разделение на Grade 3a и 3b (сохранение или полное исчезновение POV) существенно влияет на выбор тактики лечения. Классификация Roper-Hall представляет собой международную 4-ступенчатую систему, сочетающую степень помутнения роговицы и протяженность лимбальной ишемии, а классификация Dua подразделяет Roper-Hall Grade IV на три подгруппы по тяжести для определения показаний к хирургическому лечению 1).
Тяжесть и время заживления щелочных ожогов уменьшаются при немедленном обильном промывании глаз. Время до первого промывания существенно влияет на зрительный прогноз.
Ниже представлена тактика медикаментозного лечения в зависимости от степени тяжести.
Степень 1 и 2 (легкая и средняя)
Антибактериальные глазные капли: для профилактики инфекции применяют фторхинолоновые капли
Стероидные глазные капли: местное применение 0,1% бетаметазона и других для подавления воспаления
Мидриатики: инстилляции атропина сульфата для профилактики ирита и уменьшения боли
Прогноз: в большинстве случаев заживление происходит только с помощью местных препаратов, прогноз благоприятный
Степень 3b и 4 (тяжелая)
Системное введение стероидов: интенсивно в течение примерно 1 недели с последующим снижением дозы
Контроль повышенного внутриглазного давления: внутривенные инфузии гиперосмолярных препаратов, пероральные ингибиторы карбоангидразы, глазные капли для лечения глаукомы
Стимуляция эпителизации: ношение защитных мягких контактных линз (МКЛ), установка слезных пробок
Внимание: НПВП в виде глазных капель не используются, так как замедляют восстановление эпителия
Острый период (от момента травмы до нескольких недель):
Проводится удаление некротизированных тканей и амниотическая мембранная трансплантация (для уменьшения воспаления и стимуляции эпителизации). Тенонопластика — это процедура, при которой тенонова капсула продвигается к лимбу для восстановления кровоснабжения при ишемии лимба и склеры; она полезна для сохранения глаза при тяжелых химических ожогах2). Послеоперационная реэпителизация происходит с высокой вероятностью, однако наиболее частым осложнением является симблефарон2).
Подострый период и период рубцевания (Grade 3a):
Если функция лимба сохранена, роговичный и конъюнктивальный эпителий регенерирует, иногда с образованием псевдоптеригиума и помутнения роговицы. Для ускорения эпителизации может быть выполнено покрытие амниотической мембраной.
Период рубцевания (Grade 3b и 4):
В тяжелых случаях с полной потерей лимбального эпителия функция лимба исчезает, и конъюнктивальный эпителий врастает на роговицу. Может развиться персистирующий дефект эпителия роговицы, приводящий к расплавлению и перфорации роговицы. В период рубцевания рассматриваются следующие реконструктивные операции на поверхности глаза.
Хронический период (персистирующий дефект эпителия более 1 месяца после травмы):
Если в рубцовой стадии сохраняется помутнение роговицы, и оно локализовано только в центральной части при частично сохраненных палисадах Фогта (POV), проводится поверхностная или сквозная кератопластика. Если POV полностью исчезли, а роговица покрыта конъюнктивальной тканью, сначала выполняют реконструкцию глазной поверхности с помощью кератоэпителиопластики (KEP), лимбальной трансплантации и амниотической мембраны, а затем — кератопластику. Для предотвращения эндотелиального отторжения в некоторых случаях может быть выбрана глубокая передняя послойная кератопластика (DALK).
При двусторонних тяжелых химических ожогах описана одноэтапная операция с фемтосекундной лазерной поддержкой — трансплантация крупного послойного роговично-лимбального трансплантата, позволяющая одновременно пересадить лимбальные стволовые клетки и строму роговицы, что приводит к хорошему улучшению зрения 3).
На месте происшествия желательно проводить промывание не менее 20 минут, а по возможности — дольше. При тяжелых щелочных ожогах промывание продолжают более 30 минут даже после обращения к офтальмологу. Водопроводная вода легкодоступна, но является гипотоническим раствором, поэтому в офтальмологии рекомендуется промывание изотоническими растворами, такими как физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом. Промывание является приоритетной процедурой перед офтальмологическим обследованием, и достаточное промывание до прибытия в больницу существенно влияет на прогноз.
Степень повреждения при химической травме определяется типом вещества, pH, концентрацией, временем контакта и площадью поражения.
Щелочные вещества вызывают омыление липидов клеточных мембран гидроксильными ионами, приводя к лизису и некрозу клеток. Они растворяют белки и проникают в глубокие слои роговицы, поэтому повреждают более глубокие структуры по сравнению с кислотами. Поскольку не образуется барьер из коагулированных белков, они быстро проникают в глубокие слои стромы роговицы и переднюю камеру.
Проникшая в переднюю камеру щелочь вызывает ирит, травматическую катаракту и острую глаукому (значительное повышение внутриглазного давления в острой фазе). Аммиак особенно проницаем и мгновенно проникает через роговицу, а гидроксид натрия достигает передней камеры за несколько минут.
Степень повреждения стволовых клеток эпителия роговицы, расположенных в палисадах Фогта (POV) лимба, определяет прогноз.
По мере прогрессирования конъюнктивализации снижение продукции муцина из-за повреждения бокаловидных клеток, нестабильность слезной пленки, симблефарон и укорочение конъюнктивального мешка еще больше ухудшают состояние глазной поверхности. Лимбальная ишемия повышает риск развития лимбальной недостаточности стволовых клеток (LSCD), что приводит к рубцеванию роговицы и стойкому нарушению зрения 2).
В сложных случаях даже реконструкция поверхности глаза часто не улучшает состояние, и промывание сразу после травмы с последующим соответствующим лечением является важным фактором, определяющим прогноз для поверхности глаза.
AS-OCTA позволяет объективно количественно оценить лимбальную ишемию в острой фазе химической травмы и более точно определить зону ишемии, которая часто недооценивается при клинической оценке. Она также хорошо коррелирует с конечным прогнозом остроты зрения, и ожидается ее интеграция в существующие системы классификации тяжести 2).
Фемтосекундная лазерная трансплантация роговичного лимба большого диаметра — это метод, позволяющий одномоментно пересадить лимбальные стволовые клетки и роговичную строму при тяжелых двусторонних химических ожогах. По сравнению с традиционным ручным рассечением, этот метод обеспечивает более равномерный послойный разрез, и сообщается о хорошем улучшении остроты зрения 3).
Применение фемтосекундного лазера ограничено небольшим числом случаев, и для установления долгосрочной эффективности необходимы дальнейшие исследования3). Стандартизация AS-OCTA и её интеграция в систему классификации тяжести являются будущими задачами2).
