Химическая травма (щелочной ожог) — это заболевание, при котором щелочные химические вещества попадают в глаз, повреждая роговицу и конъюнктиву. Это особенно неотложное состояние в офтальмологии, и немедленная реакция определяет прогноз.
Заболеваемость химическими травмами глаз оценивается в 65–78 случаев на 100 000 человек1). Средний возраст составляет 48 лет, но также наблюдается бимодальный пик в возрасте до 1 года1). Щелочные ожоги встречаются чаще, чем кислотные1). Травмы на рабочем месте являются наиболее распространенными, и среди профессиональных травм глаз они занимают второе место после металлических инородных тел1). Щелочные ожоги в результате нападения часто тяжелые, достигают степени IV по Роперу-Холлу, и аммиак связан с наиболее тяжелыми исходами1).
Основные щелочные вещества перечислены ниже. Следует отметить, что даже бытовые продукты могут вызывать тяжелые травмы глаз.
| Вызывающее вещество | Примеры продуктов | Характеристики |
|---|---|---|
| Гидроксид натрия | Средство для удаления плесени, очиститель труб | Достигает передней камеры за несколько минут |
| Аммиак | Краска для волос, промышленное чистящее средство | Мгновенно проникает в роговицу |
| Гидроксид калия | Промышленное чистящее средство | Высокая проницаемость тканей |
| Известь и цемент | Строительные материалы (гашеная известь, негашеная известь) | Часто при производственных травмах |
| Негашеная известь (оксид кальция) | Осушитель, стройматериалы | Сопровождается экзотермической реакцией |
По сравнению с кислотами, щелочи омыляют липиды и вызывают колликвационный некроз клеток. Поскольку они не образуют барьер из коагулированных белков, они глубоко проникают, достигают передней камеры и вызывают ирит, катаракту и глаукому. Поэтому щелочные травмы в целом более тяжелые, чем кислотные.
Щелочи через гидроксильные ионы омыляют липиды клеточных мембран, вызывая колликвационный некроз. В то время как кислоты образуют барьер из коагулированных белков, ограничивая повреждение на поверхности (за исключением сильных кислот и плавиковой кислоты), щелочи не образуют барьера и за короткое время проникают в глубокие слои роговицы и переднюю камеру. Аммиак мгновенно проникает через роговицу, а гидроксид натрия достигает передней камеры за несколько минут, вызывая ирит, травматическую катаракту и вторичную глаукому.
В легких случаях наблюдаются конъюнктивальная гиперемия и частичный дефект эпителия роговицы. В тяжелых случаях вся роговица становится белой и мутной, а при некрозе конъюнктивы она выглядит белой и отечной без гиперемии. Этот признак может на первый взгляд казаться легким, поэтому требуется осторожность.
Оценка дефекта эпителия роговицы с помощью флуоресцеинового окрашивания является обязательным исследованием. Однако при обширном повреждении роговично-конъюнктивального эпителия вся область может равномерно слабо окрашиваться, создавая впечатление отсутствия дефекта, поэтому следует избегать недооценки.
К специфическим для щелочей осложнениям относятся ирит, травматическая катаракта и острая глаукома вследствие проникновения в переднюю камеру, которые могут возникнуть уже в острой фазе. В рубцовой фазе проблемными становятся следующие осложнения:
| Стадия | Основные осложнения |
|---|---|
| Острая фаза | Дефект эпителия роговицы, отек и помутнение стромы роговицы, воспаление передней камеры, повышение внутриглазного давления |
| Фаза восстановления | Персистирующий дефект эпителия роговицы, расплавление роговицы |
| Рубцовая фаза | Симблефарон, псевдоптеригиум, врастание сосудов в роговицу, помутнение роговицы, укорочение конъюнктивального свода |
При тяжелой щелочной травме происходит обширный некроз конъюнктивы, повреждаются и конъюнктивальные сосуды. Некротическая ткань становится белой и отечной, что придает белый вид без гиперемии. Поэтому это легко ошибочно принять за «отсутствие гиперемии = легкая травма». На самом деле это указывает на обширную ишемию, включая лимбальные сосуды, что является признаком тяжелого прогноза.
Степень проникновения щелочных веществ зависит от типа агента, pH, концентрации, времени контакта и площади поражения.
Аммиак обладает особенно высокой проницаемостью тканей и мгновенно проникает в строму роговицы, достигая передней камеры. Гидроксид натрия (например, в средствах для удаления плесени) также достигает передней камеры за несколько минут, повреждая эндотелий роговицы, радужку и хрусталик.
Факторы риска включают:
Осмотр после травмы проводится по следующему алгоритму. Промывание глаз имеет приоритет перед офтальмологической оценкой.
Классификация Киношита — это классификация тяжести, основанная на степени сохранности POV (палисады Фогта: ниши стволовых клеток эпителия роговицы в лимбе), позволяющая прогнозировать исход на основе данных щелевой лампы при первом осмотре.
| Классификация Киношита | Находки | Прогноз |
|---|---|---|
| Степень 1 | Гиперемия конъюнктивы, отсутствие дефекта эпителия роговицы | Хороший |
| Степень 2 | Гиперемия конъюнктивы, частичный дефект эпителия роговицы | Хороший |
| Степень 3a | Частичный некроз конъюнктивы, полный дефект эпителия роговицы, POV частично сохранена | Относительно хороший |
| Степень 3b | Частичный некроз конъюнктивы, полная потеря эпителия роговицы, полное исчезновение POV | Плохой |
| Степень 4 | Некроз конъюнктивы лимба более чем на половину окружности, полная потеря эпителия роговицы, полное исчезновение POV | Плохой |
Классификация Ропера-Холла представляет собой 4-ступенчатую классификацию, основанную на степени помутнения роговицы и протяженности лимбальной ишемии 1). Классификация Дуа дополнительно подразделяет степень IV по Роперу-Холлу на 3 стадии (степень IV по Дуа: вовлечение лимба 50–75%, степень V: 75–100%, степень VI: 100%) 1). Эффективность ранней трансплантации амниотической мембраны наблюдается при степенях IV и V по Дуа, но ограничена при степени VI 1).
Для оценки лимбальной ишемии полезна AS-OCTA (ангиография оптической когерентной томографии переднего сегмента). Только клиническая оценка имеет тенденцию недооценивать протяженность лимбальной ишемии, а объективная оценка с помощью AS-OCTA повышает точность прогноза 2).
В острой фазе может возникнуть значительное повышение внутриглазного давления, требующее измерения внутриглазного давления с помощью iCare® или аналогичного прибора. При подозрении на попадание твердого тела необходимо провести осмотр с расширением зрачка для проверки наличия травматической катаракты, гифемы или отслойки сетчатки.
Классификация Киношиты фокусируется на наличии или отсутствии POV (ниша эпителиальных стволовых клеток роговицы) и напрямую отражает способность к регенерации эпителия, что обеспечивает лучший прогноз. Различие между степенями 3a и 3b (остаточная POV или полное исчезновение) существенно влияет на лечебную тактику. Классификация Ропера-Холла представляет собой международную 4-ступенчатую классификацию, объединяющую степень помутнения роговицы и протяженность лимбальной ишемии, а классификация Дуа подразделяет степень IV по Роперу-Холлу на 3 подстепени по тяжести для помощи в принятии решения о хирургическом лечении 1).
Тяжесть и время заживления щелочных ожогов уменьшаются при немедленном и обильном промывании глаз. Время до первого промывания существенно влияет на зрительный прогноз.
Стратегия медикаментозного лечения в зависимости от степени тяжести представлена ниже.
Степень 1 и 2 (легкая и средняя)
Антибактериальные глазные капли: для профилактики инфекции использовать глазные капли группы фторхинолонов.
Стероидные глазные капли: местное применение 0,1% бетаметазона для подавления воспаления.
Мидриатики: глазные капли атропина сульфата для профилактики ирита и уменьшения боли.
Прогноз: в большинстве случаев заживление происходит только с помощью местных препаратов, прогноз благоприятный.
Степень 3b и 4 (тяжелая)
Системные стероиды: интенсивное введение в течение примерно одной недели с последующим постепенным снижением дозы.
Контроль повышенного внутриглазного давления: инфузия гиперосмолярных препаратов, пероральные ингибиторы карбоангидразы, глазные капли для лечения глаукомы.
Стимуляция реэпителизации : ношение защитных мягких контактных линз (МКЛ), установка слезных пробок
Внимание : НПВП глазные капли не использовать, так как они замедляют восстановление эпителия
Острая фаза (от нескольких дней до нескольких недель после травмы) :
Проводится удаление некротизированных тканей и трансплантация амниотической мембраны (для уменьшения воспаления и стимуляции эпителизации). Тенонопластика — это метод, при котором тенонова капсула продвигается к лимбу при ишемии лимба и склеры для восстановления кровоснабжения; она полезна как глазосохраняющая операция при тяжелых химических травмах 2). Послеоперационная частота реэпителизации высока, но симблефарон является наиболее частым осложнением 2).
Подострая и рубцовая фаза (Grade 3a) :
Если функция лимба сохранена, роговично-конъюнктивальный эпителий регенерирует, иногда с остаточным псевдоптеригиумом или помутнением роговицы, и наступает выздоровление. Также может быть выполнено покрытие амниотической мембраной для стимуляции ранней эпителизации.
Рубцовая фаза (Grade 3b и 4) :
В тяжелых случаях с полной потерей эпителия лимба функция лимба исчезает, и конъюнктивальный эпителий прорастает на роговицу. Персистирующий дефект эпителия роговицы может привести к расплавлению или перфорации роговицы. Требуются следующие процедуры реконструкции глазной поверхности.
Хроническая фаза (персистирующий дефект эпителия более одного месяца после травмы) :
Если в рубцовой стадии сохраняется помутнение роговицы, и оно локализуется только в центральной части, а ПВ частично сохранены, проводится поверхностная или сквозная кератопластика. Если ПВ полностью исчезли, а роговица покрыта конъюнктивальной тканью, сначала выполняется реконструкция глазной поверхности с помощью КЭП, лимбальной трансплантации и трансплантации амниотической мембраны, а затем кератопластика. Для предотвращения эндотелиального отторжения по возможности рекомендуется DALK (глубокая передняя послойная кератопластика).
При двусторонних тяжелых химических травмах сообщается об одноэтапной операции с использованием фемтосекундного лазера для крупнокалиберной послойной лимбальной трансплантации с одновременной пересадкой лимбальных стволовых клеток и стромы роговицы, что привело к хорошему улучшению зрения 3).
На месте промывание следует продолжать не менее 20 минут и как можно дольше. При тяжелых щелочных травмах промывание продолжается более 30 минут даже после офтальмологического осмотра. Водопроводная вода легкодоступна, но гипотонична; в офтальмологии рекомендуется промывание изотоническим раствором, таким как физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом. Промывание является приоритетным по сравнению с офтальмологической оценкой, и достаточное промывание до поступления в больницу существенно влияет на прогноз.
Степень повреждения при химической травме определяется типом вещества, pH, концентрацией, временем контакта и площадью поражения.
Щелочные вещества омыляют липиды клеточных мембран гидроксильными ионами, вызывая лизис и некроз клеток. Они растворяют белки и проникают в глубокие слои роговицы, поэтому вызывают более глубокие повреждения по сравнению с кислотами. Поскольку они не образуют барьера из коагулированных белков, они быстро проникают в глубокие слои стромы роговицы и переднюю камеру.
Щелочи, проникшие в переднюю камеру, вызывают ирит, травматическую катаракту и острую глаукому (резкое повышение внутриглазного давления в острой фазе). Аммиак особенно проницаем и мгновенно проникает в роговицу, тогда как гидроксид натрия достигает передней камеры в течение нескольких минут.
Степень повреждения стволовых клеток эпителия роговицы, расположенных в ПВ (палисадах Фогта) лимба, определяет прогноз.
С прогрессированием конъюнктивализации уменьшение муцина из-за повреждения бокаловидных клеток, нестабильность слезной пленки, симблефарон и укорочение конъюнктивального свода еще больше ухудшают среду глазной поверхности. Лимбальная ишемия повышает риск лимбальной недостаточности стволовых клеток (LSCD), что приводит к рубцеванию роговицы и стойкому нарушению зрения 2).
В сложных случаях даже реконструкция глазной поверхности часто не приводит к улучшению. Промывание глаза сразу после травмы и последующее соответствующее лечение являются важными факторами, определяющими прогноз для глазной поверхности.
AS-OCTA позволяет объективно количественно оценить лимбальную ишемию в острой фазе химической травмы и более точно оценить область ишемии, которая часто недооценивается при клинической оценке. Корреляция с конечным зрительным прогнозом также хорошая, ожидается интеграция в существующие системы классификации тяжести2).
Трансплантация лимбальной роговицы большого диаметра с использованием фемтосекундного лазера — это методика, позволяющая одномоментно трансплантировать лимбальные стволовые клетки и строму роговицы при двусторонних тяжелых химических травмах. По сравнению с традиционным ручным рассечением возможен равномерный ламеллярный разрез, и сообщается о хорошем улучшении зрения3).
Применение фемтосекундного лазера ограничено небольшим числом случаев, и для установления долгосрочной эффективности необходимы дальнейшие исследования3). Стандартизация AS-OCTA и его включение в системы классификации тяжести являются будущими задачами2).
