Эпителий роговицы представляет собой многослойный плоский эпителий, который полностью обновляется каждые 3–10 дней. Стволовые клетки, поддерживающие это непрерывное обновление, находятся в лимбе — границе между роговицей и конъюнктивой. Палисады Фогта (POV), описанные Фогтом в 1921 году, являются нишей (микроокружением) этих стволовых клеток 1).
Лимбальная недостаточность стволовых клеток (LSCD) — это состояние, при котором эти стволовые клетки исчезают или становятся дисфункциональными врожденно или приобретенно. Когда способность к самовосстановлению эпителия роговицы утрачивается, конъюнктивальный эпителий вторгается на роговицу, что называется «конъюнктивализацией». Конъюнктивализация сопровождается поверхностными новообразованными сосудами и помутнением роговицы, что приводит к нарушению зрения.
Лимб также действует как барьер, предотвращающий проникновение сосудов из конъюнктивы в роговицу. Когда этот барьер разрушается, прозрачность роговицы теряется. LSCD проявляется в различной степени тяжести: от частичной (неполная конъюнктивализация) до полной (полная конъюнктивализация) 1). Считается, что если сохраняется всего 7% лимбальных стволовых клеток, восстановление эпителия роговицы возможно с помощью современных хирургических методов 1).
Изображение лимбальной недостаточности стволовых клеток
Anja Viestenz, Christiane Kesper, Thomas Hammer, Joana Heinzelmann, et al. ALT (allogeneic limbal transplantation): a new surgical technique for limbal stem cell deficiency 2022 Aug 19 Int Ophthalmol. 2022 Aug 19; 42(12):3749-3762 Figure 3. PMCID: PMC9617846. License: CC BY.
a — до операции, выраженное помутнение роговицы и инвазия сосудов. b–d — послеоперационное течение, прогрессирующая эпителизация поверхности и восстановление прозрачности, виден лимбальный трансплантат, указанный стрелкой.
Основные жалобы — боль в глазу из-за рецидивирующей эрозии эпителия и снижение зрения. Также распространены ощущение инородного тела, непереносимость контактных линз, светобоязнь и слезотечение. Нарушение эпителиального барьера предрасполагает к инфекционному кератиту.
При биомикроскопии последовательно выявляются следующие признаки 1).
Легкая степень: Вихревая эпителиопатия (whorl-epitheliopathy) при окрашивании флуоресцеином. Истончение эпителия от лимба к центру
Средняя степень: Появление поверхностных новообразованных сосудов и периферического паннуса
Тяжелая степень: Конъюнктивализация роговицы на 360°, стромальная неоваскуляризация, помутнение и рубцевание роговицы. Возможна перфорация роговицы
В глобальном консенсусе, опубликованном Cornea Society в 2019 году, предложена клиническая стадийная классификация, основанная на степени поражения лимба, площади поражения поверхности роговицы и влиянии на зрительную ось 1).
В норме POV присутствует по всей окружности лимба (особенно хорошо виден сверху и снизу). При LSCD POV исчезает. Однако у детей до 10 лет и взрослых старше 70 лет POV может быть трудно различим даже в норме.
Генетическая : аниридия (мутация PAX6) наиболее частая. Включает также синдром KID, пигментную ксеродерму и др.
В эпидемиологическом исследовании 738 глаз за 14 лет в третичном центре распределение причин было следующим: аниридия 30,9%, химические/термические ожоги 20,6%, КЛ 16,8%, синдром Стивенса-Джонсона 10,4%1).
Мехта и соавт. сообщили о 56-летнем мужчине, у которого через 57 месяцев после начала приема дупилумаба развилась двусторонняя LSCD и обширные симблефароны. Считается, что уменьшение количества бокаловидных клеток из-за ингибирования сигнального пути IL-4/IL-13 вызвало воспаление поверхности глаза, а хроническое воспаление истощило лимбальные стволовые клетки.3)
Шумайер и соавт. сообщили о 65-летнем мужчине, у которого через 2 месяца после начала приема дурвалумаба по поводу немелкоклеточного рака легкого развились двусторонние LSCD-подобные изменения и перфорация роговицы левого глаза. Роговица сильно экспрессирует PD-L1, и ингибирование пути PD-1/PD-L1 могло вызвать аутоиммунный кератит. После отмены дурвалумаба конъюнктивальное воспаление регрессировало.5)
QМогут ли контактные линзы вызвать LSCD?
A
Длительное ношение контактных линз может быть причиной LSCD. Особенно часто это встречается при использовании мягких контактных линз, и, по сообщениям, примерно у 2–5% носителей контактных линз выявляется LSCD. Средняя продолжительность ношения до развития LSCD составляет 14–17 лет. Считается, что механическое раздражение, гипоксия и консерванты в растворах для линз повреждают лимбальные стволовые клетки.
Диагностика LSCD основана на клинических данных, а различные тесты используются в качестве вспомогательных 1).
Метод диагностики
Преимущества
Недостатки
Импрессионная цитология
Выявление бокаловидных клеток для подтверждения конъюнктивализации
Зависит от качества образца
Конфокальная микроскопия
Возможность количественной оценки клеток всех слоев
Требуется сотрудничество в течение 5–15 минут
ОКТ переднего сегмента
Бесконтактно и быстро
Более низкое разрешение по сравнению с конфокальной микроскопией
Диагностический процесс:
Подтверждение исчезновения POV с помощью щелевой лампы
Оценка завихренной эпителиопатии и паттернов конъюнктивализации с помощью флуоресцеинового окрашивания
При необходимости выявление бокаловидных клеток (маркеров конъюнктивализации) на поверхности роговицы с помощью импрессионной цитологии
Подтверждение снижения плотности базальных эпителиальных клеток и наличия метапластических клеток с помощью конфокальной микроскопии
Дифференциальный диагноз включает птеригиум (обычно ограниченный с носовой стороны), плоскоклеточную неоплазию поверхности глаза (OSSN) и периферический инфекционный кератит.
Лечение проводится поэтапно, от консервативного ведения до хирургического вмешательства. Трансплантация роговицы сама по себе противопоказана при LSCD2).
Консервативное лечение
Прекращение ношения контактных линз и устранение раздражающих факторов: при обратимом «стрессе лимбальных стволовых клеток» консервативное ведение может привести к улучшению
Искусственные слезы: частое закапывание препаратов без консервантов для увлажнения поверхности глаза
Стероидные капли: краткосрочная пульс-терапия для контроля воспаления
Капли циклоспорина: для долгосрочной иммуномодуляции
Аутологичная сыворотка в виде капель: полезна для ускорения заживления эпителия роговицы
Хирургическое лечение
Аутотрансплантация конъюнктивального лимба (CLAu) : При одностороннем LSCD забор лимбальной ткани со здорового глаза. Успешность 77–100%2)
Трансплантация культивированного лимбального эпителия (CLET) : Небольшой фрагмент лимбальной ткани расширяют в лаборатории и трансплантируют.
SLET (простая трансплантация лимбального эпителия) : Стволовые клетки донора высевают непосредственно на амниотическую мембрану. Лаборатория не требуется.
Кератопротез (KPro) : Последнее средство при тяжелом циркулярном LSCD.
Также применяется трансплантация культивированного роговичного эпителия (японская регенеративная медицина) и амниотической мембраны. При выраженном воспалении, например при SJS, может использоваться подавление фибробластов митомицином C.
Booranapong и соавт. провели трансплантацию листка культивированного эпителия слизистой оболочки рта у 3 пациентов с химическими ожогами и 3 пациентов с синдромом Стивенса-Джонсона в Таиланде. Два случая химических ожогов достигли отличной оценки через год, но случаи SJS, при которых слизистая оболочка рта также была повреждена, показали низкую выживаемость клеток и плохие результаты.4)
QРазве трансплантация только роговицы не излечивает?
A
Изолированная трансплантация роговицы не излечивает LSCD. При трансплантации роговицы предоставляются строма и эндотелий, но не эпителиальные стволовые клетки. После трансплантации дефицит стволовых клеток сохраняется, и конъюнктивализация и помутнение роговицы прогрессируют, что приводит к отторжению трансплантата. Сначала необходимо провести операцию по восполнению лимбальных стволовых клеток для стабилизации поверхности роговицы, затем, при необходимости, выполнить вторым этапом трансплантацию роговицы.
Стволовые клетки эпителия роговицы расположены в базальном слое клеток лимба. Пигментация лимба защищает стволовые клетки от УФ-излучения. Стволовые клетки мигрируют центростремительно к центру роговицы в виде базальных клеток, дифференцируются по направлению к поверхности и в конечном итоге слущиваются1).
Ниша стволовых клеток : Лимбальные стволовые клетки нуждаются в питании из стромальной сосудистой системы вне роговицы, поэтому они расположены в периферической области рядом с сосудами. Роговица бессосудиста для сохранения прозрачности, и стволовые клетки существуют в этой переходной зоне.
Повреждение лимбального эпителия (химический ожог, воспаление, механическое раздражение и т.д.)
Разрушение микросреды ниши стволовых клеток (провоспалительные цитокины, матриксные металлопротеиназы)
Уменьшение стволовых клеток → снижение регенеративной способности роговичного эпителия
Вторжение конъюнктивального эпителия в роговицу (конъюнктивализация)
Прогрессирование поверхностной неоваскуляризации, помутнения роговицы и рубцевания
Лимбальные стволовые клетки не только обеспечивают репопуляцию роговичного эпителия, но и служат барьером, предотвращающим проникновение сосудов из конъюнктивы. При утрате этой барьерной функции возникают конъюнктивализация и неоваскуляризация, а прозрачность роговицы необратимо нарушается.
При частичном LSCD роговичный эпителий поставляется оставшимся здоровым лимбом, поэтому при ограниченной зоне повреждения прогноз относительно благоприятный. При циркулярном LSCD хирургическое вмешательство необходимо.
Сообщения о LSCD, вызванном новыми препаратами: Сообщалось о LSCD при применении новых биологических препаратов, таких как ингибиторы иммунных контрольных точек и дупилумаб3)5). Предполагается, что дупилумаб уменьшает количество бокаловидных клеток за счет ингибирования IL-4/IL-13, что приводит к хроническому воспалению глазной поверхности и LSCD3). Дурвалумаб может разрушать иммунную привилегию роговицы путем ингибирования PD-L1, вызывая аутоиммунный кератит5).
Сообщения о новых причинах: Эльмансури и соавт. сообщили о первом случае LSCD у 10-летнего ребенка после ветряной оспы6). Распознавание LSCD, вызванного вирусной инфекцией, расширяется.
Регенеративная медицина с использованием эпителия слизистой оболочки полости рта: Трансплантация культивированного листка эпителия слизистой оболочки полости рта (COMET) и SOMET являются перспективными вариантами при двустороннем LSCD, когда нет донора лимба4). Поскольку это аутологичная ткань, иммуносупрессия не требуется, а SOMET, не требующая инфраструктуры для культивирования клеток, может выполняться в условиях ограниченных ресурсов.
Регенерация роговичного эпителия с использованием iPS-клеток: Использование iPS-клеток (индуцированных плюрипотентных стволовых клеток) рассматривается как средство решения проблем нехватки доноров и реакции отторжения. Помимо аутологичных iPS-клеток, рассматривается также использование банка аллогенных iPS-клеток со специальными HLA-типами с низкой иммуногенностью. Сообщалось о дифференцировке человеческих iPS-клеток в клетки роговичного эпителия и создании клеточных листков, и исследования продвигаются в направлении клинического применения в качестве нового варианта лечения двустороннего LSCD.
Интеграция с генной терапией: При трансплантации культивированного лимбального эпителия (CLET) возможен перенос генов в процессе культивирования in vitro. Для врожденного LSCD, такого как буллезный эпидермолиз, рассматривается комбинация с генной терапией. Это стратегия лечения, невозможная при CLAu или SLET, и считается уникальным клиническим значением CLET.
Прогресс в диагностической визуализации: Благодаря усовершенствованию конфокальной микроскопии и ОКТ переднего сегмента, ранняя диагностика LSCD и мониторинг эффективности лечения становятся все более точными1).
Применение генетического анализа: При наследственных LSCD, таких как аниридия, анализ последовательности генов может использоваться для прогнозирования исхода и определения тактики лечения1).
QВызывают ли ингибиторы иммунных контрольных точек побочные эффекты на глазах?
A
Да. Ингибиторы иммунных контрольных точек редко вызывают побочные эффекты со стороны глаз. Относительно часто встречаются увеит и синдром сухого глаза, но в тяжелых случаях сообщалось о LSCD и даже перфорации роговицы. Если после начала противораковой терапии появляются глазные симптомы (покраснение, боль, снижение зрения), важно немедленно обратиться к офтальмологу.
Trief D, Rapuano CJ. Limbal stem cell deficiency: pathophysiology, clinical manifestations, diagnosis, and causes. Ann Eye Sci. 2023;8:13.
Basu S, Chodosh J. Conjunctival limbal autograft transplantation for limbal stem cell deficiency: a systematic review. Br J Ophthalmol. 2023 (247.full).
Mehta U, Farid M. Dupilumab Induced Limbal Stem Cell Deficiency. Int Med Case Rep J. 2021;14:275-278.
Booranapong W, Kosrirukvongs P, Duangsaard S, et al. Transplantation of autologous cultivated oral mucosal epithelial sheets for limbal stem cell deficiency at Siriraj Hospital: a case series. J Med Case Rep. 2022;16:298.
Schumaier NP, Heidemann DG, Gupta C. Durvalumab-associated limbal stem cell deficiency and secondary corneal perforation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;35:102074.
Elmansouri O, Lemkhoudem A, Bezza H, et al. Limbal stem cell deficiency: a dreaded complication of chickenpox in children. Oxford Med Case Rep. 2025;5:334-335.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
