ظهارة القرنية هي ظهارة حرشفية طبقية، ويتم تجديدها بالكامل كل 3 إلى 10 أيام. توجد الخلايا الجذعية التي تدعم هذا التجديد المستمر في الحوف، الحد الفاصل بين القرنية والملتحمة. حواجز فوغت (POV) التي وصفها فوغت في عام 1921 هي مكان تواجد هذه الخلايا الجذعية (البيئة الدقيقة) 1).
نقص الخلايا الجذعية الحوفية (LSCD) هو حالة تختفي فيها هذه الخلايا الجذعية أو تتعطل وظيفتها، سواء كانت خلقية أو مكتسبة. عندما يفقد تجديد ظهارة القرنية قدرته الذاتية، يحدث غزو ظهارة الملتحمة للقرنية (الملتحمة). يصاحب الملتحمة تطور أوعية دموية سطحية جديدة وعتامة القرنية، مما يؤدي إلى ضعف البصر.
يعمل الحوف أيضًا كحاجز يمنع غزو الأوعية الدموية من الملتحمة إلى القرنية. عندما ينهار هذا الحاجز، تفقد القرنية شفافيتها. يتراوح LSCD في شدته من جزئي (ملتحمة غير كاملة) إلى كامل (ملتحمة كاملة) 1). إذا بقي 7٪ فقط من الخلايا الجذعية الحوفية، يمكن إعادة بناء ظهارة القرنية باستخدام التقنيات الجراحية الحديثة 1).
الشكوى الرئيسية هي ألم العين وانخفاض الرؤية بسبب تآكل الظهارة المتكرر. الإحساس بجسم غريب، عدم تحمل العدسات اللاصقة، رهاب الضوء، والدموع شائعة أيضًا. يؤدي انهيار الحاجز الظهاري إلى سهولة حدوث التهاب القرنية المعدي.
يكشف فحص المصباح الشقي عن النتائج التالية تدريجيًا 1).
في الإجماع العالمي الذي نشرته جمعية القرنية في عام 2019، تم اقتراح تصنيف سريري يعتمد على مدى تلف الحوف، ومدى إصابة سطح القرنية، وتأثير المحور البصري 1).
POV موجود بشكل طبيعي في جميع أنحاء الحوف (يسهل ملاحظته في الأجزاء العلوية والسفلية). في LSCD، يختفي POV. ومع ذلك، قد يكون من الصعب ملاحظة POV بشكل طبيعي لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 10 سنوات أو تزيد عن 70 عامًا.
تصنف أسباب LSCD إلى وراثية ومكتسبة ومجهولة السبب 1).
مكتسب (رضحي، علاجي المنشأ، دوائي)
الحروق الكيميائية: السبب الأكثر شيوعًا لـ LSCD أحادي الجانب. تكون إصابات القلويات شديدة بشكل خاص
العدسات اللاصقة: يُلاحظ LSCD في 2-5% من مرتدي العدسات اللاصقة 1). يؤدي التحفيز الميكانيكي والبيئة منخفضة الأكسجين إلى تلف الخلايا الجذعية الحوفية
الناجم عن الأدوية: تم الإبلاغ عن دوبيلوماب3)، ودورفالوماب5)، ومايتومايسين C و5-فلورويوراسيل (عند استخدامهما مع جراحة الجلوكوما) وغيرها.
الجراحة والإشعاع: جراحة الظفرة، جراحة الجلوكوما، التجميد، العلاج الإشعاعي الخارجي.
التهابي، معدي، وراثي
متلازمة ستيفنز جونسون: التهاب شديد في سطح العين يؤدي إلى نقص الخلايا الجذعية الحوفي الثنائي.
بوساطة مناعية: الفقاع العيني (MMP)، مرض الطعم ضد المضيف (GVHD).
معدي: التهاب القرنية الهربسي، التراخوما، جدري الماء6).
وراثي: انعدام القزحية (طفرة PAX6) هو الأكثر شيوعًا. يشمل أيضًا متلازمة KID، جفاف الجلد المصطبغ، وغيرها.
في دراسة وبائية على 738 عينًا على مدى 14 عامًا في مركز ثالث، كانت أسباب نقص الخلايا الجذعية الحوفي: انعدام القزحية 30.9%، الحروق الكيميائية والحرارية 20.6%، العدسات اللاصقة 16.8%، متلازمة ستيفنز جونسون 10.4%1).
أبلغ ميهتا وزملاؤه عن حالة رجل يبلغ من العمر 56 عامًا أصيب بنقص الخلايا الجذعية الحوفي الثنائي والتصاقات جفنية مقلة واسعة بعد 57 شهرًا من بدء علاج دوبيلوماب. يُعتقد أن تثبيط إشارات IL-4/IL-13 أدى إلى انخفاض الخلايا الكأسية مما تسبب في التهاب سطح العين، وأن الالتهاب المزمن استنزف الخلايا الجذعية الحوفية.3)
أبلغ شوماير وزملاؤه عن حالة رجل يبلغ من العمر 65 عامًا أصيب بعلامات نقص الخلايا الجذعية الحوفي الثنائي وانثقاب القرنية في العين اليسرى بعد شهرين من بدء علاج دورفالوماب لسرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة. تعبر القرنية عن PD-L1 بشكل كبير، وقد يكون تثبيط مسار PD-1/PD-L1 قد تسبب في التهاب القرنية المناعي الذاتي. تراجع التهاب الملتحمة بعد إيقاف دورفالوماب.5)
يمكن أن يؤدي ارتداء العدسات اللاصقة لفترة طويلة إلى الإصابة بـ LSCD. وهو أكثر شيوعًا مع العدسات اللاصقة اللينة، حيث تشير التقارير إلى أن حوالي 2-5% من مرتدي العدسات اللاصقة يعانون من LSCD. متوسط مدة الارتداء حتى ظهور LSCD هو 14-17 عامًا. يُعتقد أن التحفيز الميكانيكي، ونقص الأكسجين، والمواد الحافظة في محاليل العدسات تلحق الضرر بالخلايا الجذعية للحوف.
يعتمد تشخيص LSCD على النتائج السريرية بشكل أساسي، مع استخدام اختبارات مختلفة كوسائل مساعدة 1).
| طريقة التشخيص | المزايا | العيوب |
|---|---|---|
| علم الخلايا الانطباعي | الكشف عن الخلايا الكأسية لتأكيد التحول الملتحمي | يعتمد على جودة العينة |
| المجهر متحد البؤر | يمكن التقييم الكمي للخلايا في جميع الطبقات | يتطلب تعاونًا لمدة 5-15 دقيقة |
| التصوير المقطعي للجزء الأمامي | غير تلامسي وقصير المدة | دقة أقل من المجهر متحد البؤر |
تسلسل التشخيص:
تشمل التشخيصات التفريقية الظفرة (عادةً محدودة بالجانب الأنفي)، ورم الظهارة السطحية للعين (OSSN)، والتهاب القرنية المعدي المحيطي.
يتم العلاج بشكل تدريجي بدءًا من الإدارة التحفظية، مع النظر في التدخل الجراحي. زرع القرنية وحده غير مناسب في LSCD 2).
العلاج التحفظي
إيقاف استخدام العدسات اللاصقة وإزالة العوامل المهيجة: إذا كان “إجهاد الخلايا الجذعية الحوفي” قابلاً للعكس، فقد يتحسن بالإدارة التحفظية
الدموع الاصطناعية: ترطيب سطح العين بقطرات متكررة خالية من المواد الحافظة
قطرات الستيرويد: إعطاء نبضي قصير المدى للسيطرة على الالتهاب
قطرات السيكلوسبورين: تستخدم للتنظيم المناعي طويل الأمد
قطرات المصل الذاتي: مفيدة لتعزيز شفاء ظهارة القرنية
العلاج الجراحي
زرع الحوف الملتحمي الذاتي (CLAu): يتم أخذ نسيج حوفي من العين السليمة في حالات LSCD أحادي الجانب. نسبة النجاح 77-100%2)
زرع الخلايا الظهارية الحوفية المزروعة (CLET): يتم توسيع قطعة صغيرة من النسيج الحوفي في المختبر وزرعها
SLET (زرع الحوف الظهاري البسيط): يتم زرع الخلايا الجذعية المانحة مباشرة على الغشاء الأمنيوسي. لا حاجة لمختبر
زرع الظهارة المخاطية الفموية المزروعة (COMET): لعلاج LSCD ثنائي الجانب، يتم استخدام الغشاء المخاطي الفموي الذاتي كبديل4)
الأطراف الاصطناعية للقرنية (KPro): الحل الأخير لـ LSCD الشديد المحيط بالكامل
يتم أيضًا إجراء زرع الخلايا الظهارية القرنية المزروعة (الطب التجديدي الياباني) وزرع الغشاء الأمنيوسي. في الحالات الالتهابية الشديدة مثل SJS، قد يتم استخدام الميتوميسين C لتثبيط الخلايا الليفية.
أجرى Booranapong وآخرون زرع صفيحة ظهارية مخاطية فموية مزروعة في 3 حالات حروق كيميائية و3 حالات متلازمة ستيفنز جونسون في تايلاند. حققت حالتان من الحروق الكيميائية تقييمًا ممتازًا بعد عام واحد، لكن حالات متلازمة ستيفنز جونسون كانت نتائجها سيئة لأن الغشاء المخاطي الفموي نفسه كان متضررًا وكانت صلاحية الخلايا منخفضة.4)
زرع القرنية وحده لا يعالج LSCD. ما يتم توفيره في زرع القرنية هو سدى القرنية وبطانتها، ولا يحتوي على خلايا جذعية ظهارية للقرنية. بعد الزرع، يظل نقص الخلايا الجذعية قائمًا، ويتقدم التصلب الملتحمي وعتامة القرنية مرة أخرى، ويفشل الطعم. أولاً، يتم إجراء عملية لتجديد الخلايا الجذعية الحوفية لتثبيت سطح القرنية، ثم يتم إجراء زرع القرنية على مرحلتين إذا لزم الأمر.
توجد الخلايا الجذعية لظهارة القرنية في طبقة الخلايا القاعدية داخل POV. يحمي التصبغ في POV الخلايا الجذعية من الأشعة فوق البنفسجية. تتحرك الخلايا الجذعية كخلايا قاعدية بشكل مركزي نحو مركز القرنية، وتتجه نحو السطح أثناء التمايز، وتتساقط في النهاية1).
بيئة مكانة الخلايا الجذعية: تحتاج الخلايا الجذعية الحوفية إلى إمدادات غذائية من الأوعية الدموية خارج القرنية، لذا فهي تقع في المنطقة المحيطية القريبة من الأوعية. القرنية لا تحتوي على أوعية دموية للحفاظ على الشفافية، وتوجد الخلايا الجذعية في هذه المنطقة الانتقالية.
آلية حدوث LSCD:
تعمل الخلايا الجذعية الحوفية ليس فقط على إعادة تكوين ظهارة القرنية ولكن أيضًا كحاجز يمنع غزو الأوعية الدموية من الملتحمة. عندما يفقد هذا الحاجز، يحدث الملتحمة القرنية والأوعية الدموية الجديدة، وتفقد شفافية القرنية بشكل لا رجعة فيه.
في نقص الخلايا الجذعية الحوفية الجزئي، يتم توفير ظهارة القرنية من الحوف السليم المتبقي، وبالتالي إذا كانت منطقة الضرر محدودة، فإن التشخيص يكون جيدًا نسبيًا. في نقص الخلايا الجذعية الحوفية الكلي المحيطي، يكون التدخل الجراحي ضروريًا.
تقارير عن نقص الخلايا الجذعية الحوفية الناجم عن الأدوية الجديدة: تم الإبلاغ عن نقص الخلايا الجذعية الحوفية الناجم عن مثبطات نقاط التفتيش المناعية والأدوية البيولوجية الجديدة مثل دوبيلوماب 3)5). يُقترح أن دوبيلوماب يقلل من الخلايا الكأسية عن طريق تثبيط IL-4/IL-13، مما يؤدي إلى التهاب مزمن في سطح العين ونقص الخلايا الجذعية الحوفية 3). قد يدمر دورفالوماب الامتياز المناعي للقرنية عن طريق تثبيط PD-L1، مما يسبب التهاب القرنية المناعي الذاتي 5).
تقارير عن أسباب جديدة: أبلغ إلمانسوري وزملاؤه عن أول حالة لطفل يبلغ من العمر 10 سنوات أصيب بنقص الخلايا الجذعية الحوفية بعد جدري الماء 6). يتزايد الوعي بنقص الخلايا الجذعية الحوفية الناجم عن العدوى الفيروسية.
الطب التجديدي باستخدام ظهارة الفم: زرع صفيحة ظهارة الفم المزروعة (COMET) وSOMET هما خياران واعدان لنقص الخلايا الجذعية الحوفية الثنائي عندما لا يتوفر متبرع حوفي 4). نظرًا لأنها نسيج ذاتي، فلا حاجة لتثبيط المناعة، ويمكن إجراء SOMET، الذي لا يتطلب بنية تحتية لزراعة الخلايا، في بيئات محدودة الموارد.
تجديد ظهارة القرنية باستخدام الخلايا الجذعية المحفزة (iPS): من المتوقع استخدام الخلايا الجذعية المحفزة كوسيلة لحل مشكلة نقص المتبرعين ورفض الطعم. بالإضافة إلى الخلايا الجذعية المحفزة الذاتية، يتم النظر في استخدام بنك خلايا جذعية محفزة من متبرعين ذوي أنماط HLA خاصة منخفضة المناعة. تم الإبلاغ عن تمايز الخلايا الجذعية المحفزة البشرية إلى خلايا ظهارة القرنية وإنتاج صفائح خلوية، ويجري البحث نحو التطبيق السريري كخيار علاجي جديد لنقص الخلايا الجذعية الحوفية الثنائي.
الدمج مع العلاج الجيني: زرع ظهارة القرنية المزروعة (CLET) يسمح بإدخال الجينات أثناء الزراعة في المختبر. يتم دراسة الدمج مع العلاج الجيني لنقص الخلايا الجذعية الحوفية الخلقي مثل انحلال البشرة الفقاعي. هذه استراتيجية علاجية غير ممكنة مع CLAu أو SLET، وتعتبر أهمية سريرية فريدة لـ CLET.
التقدم في التشخيص التصويري: مع تحسن تقنيات المجهر متحد البؤر والتصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي، أصبح التشخيص المبكر ومراقبة فعالية العلاج لنقص الخلايا الجذعية الحوفية أكثر دقة 1).
تطبيق التحليل الجيني: في حالات LSCD الوراثية مثل انعدام القزحية، يمكن استخدام تحليل تسلسل الجينات للتنبؤ بالمآل وتحديد خطة العلاج 1).
نعم. تسبب مثبطات نقاط التفتيش المناعية أحيانًا آثارًا جانبية في العين. التهاب العنبية وجفاف العين شائعان نسبيًا، ولكن في الحالات الشديدة، تم الإبلاغ عن حالات أدت إلى LSCD أو ثقب القرنية. إذا ظهرت أعراض عينية (احمرار، ألم، انخفاض الرؤية) بعد بدء علاج السرطان، فمن المهم مراجعة طبيب العيون فورًا.
