مضاعفات العين في انحلال البشرة الفقاعي (Epidermolysis Bullosa)

نقاط رئيسية في لمحة

1. ما هو انحلال البشرة الفقاعي

انحلال البشرة الفقاعي (Epidermolysis Bullosa: EB) هو مجموعة من الأمراض الجلدية الوراثية التي تتميز بخلل في وظيفة الوصل بين البشرة والأدمة. يوجد خلل في البروتينات الهيكلية للغشاء القاعدي الجلدي، مما يؤدي إلى تشكل فقاعات حتى مع الصدمات الميكانيكية البسيطة.

يوجد 34 نوعًا فرعيًا، مصنفة إلى 4 مجموعات رئيسية.

انحلال البشرة الفقاعي البسيط (EBS)

عدد الأنواع الفرعية: 14

نمط الوراثة: جسمي سائد

موقع الآفة: داخل البشرة (طبقة الخلايا القاعدية)

انحلال البشرة الفقاعي الوصلي (JEB)

عدد الأنواع الفرعية: 9

نمط الوراثة: جسمي متنحي

موقع الآفة: المنطقة الشفافة (الصفيحة الشفافة)

انحلال البشرة الفقاعي الحثل (DEB)

عدد الأنواع الفرعية: 11

نمط الوراثة: جسمي سائد ومتنحي معًا

موقع الآفة: تحت الصفيحة الكثيفة (نقص أو فقدان الألياف المثبتة)

انحلال البشرة الفقاعي من نوع كيندلر

الحالات المبلغ عنها: حوالي 250 حالة عالميًا

نمط الوراثة: جسمي متنحي

موقع الآفة: يمتد عبر طبقات متعددة

انحلال البشرة الفقاعي المكتسب (EBA) هو مرض مناعي ذاتي يختلف عن الأنواع المذكورة أعلاه، ويظهر في العقد الثالث أو الرابع من العمر. يُعتقد أن الأجسام المضادة الذاتية ضد الكولاجين من النوع السابع هي السبب.

تم تحديد أكثر من 16 جينًا مسببًا، وتؤدي الطفرات إلى خلل في البروتينات الهيكلية للبشرة والغشاء القاعدي وأدمة الجلد العلوية. تعتمد شدة المرض على نوع وموقع الطفرة الجينية.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

Brendon W H Lee, Jeremy C K Tan, Melissa Radjenovic, Minas T Coroneo, et al. A review of scoring systems for ocular involvement in chronic cutaneous bullous diseases 2018 May 22 Orphanet J Rare Dis. 2018 May 22; 13:83 Figure 1. PMCID: PMC5964694. License: CC BY.

صورة بالمصباح الشقي تُظهر التصاق ملتحمة الجفن بملتحمة العين (symblepharon). يُظهر التغير في سطح العين الناتج عن التندب المزمن الذي يؤدي إلى تقصير قبو الملتحمة.

يمكن أن تحدث إصابة العين في جميع الأنواع الفرعية، ولكنها أكثر شيوعًا وشدة في النوع الضموري المتنحي والنوع الوصلي ونوع كيندلر والنوع البسيط الشديد. يمكن أن يبدأ ظهورها في وقت مبكر يصل إلى شهر واحد بعد الولادة.

الأعراض الذاتية

ألم العين: تهيج مستمر بسبب تآكل القرنية أو الرموش المنحرفة
الدموع: دموع انعكاسية مصاحبة لاضطراب ظهارة القرنية أو انقلاب الجفن
رهاب الضوء: حساسية للضوء بسبب عيوب ظهارة القرنية
الإحساس بجسم غريب: عدم الراحة بسبب الرموش المنحرفة أو آفات الملتحمة
انخفاض الرؤية: تقدم ندبات القرنية واللابؤرية غير المنتظمة والحول

العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)

تحدث آفات متعددة في القرنية والجفن والملتحمة والقناة الدمعية.

الموقع	العلامات الرئيسية
القرنية	تآكل، ندبة، أوعية دموية جديدة
الجفن	انقلاب للخارج، انقلاب للداخل، تكون فقاعات
الملتحمة	التصاق الجفن بالملتحمة، تغيرات ندبية

آفات القرنية هي الأكثر شيوعًا. تتكرر تآكلات القرنية وسحجات القرنية، وتتطور إلى ندبات وأوعية دموية جديدة. قد تؤدي في النهاية إلى نقص الخلايا الجذعية لحوف القرنية أو عيوب ظهارية مستعصية.

انقلاب الجفن للخارج يحدث بسبب تكون الفقاعات حول الجفن وتقلص الندبات. إذا ترافق مع انقلاب الجفن للداخل، يسبب رمشًا مشوهًا مما يفاقم تلف ظهارة القرنية.

التصاق الجفن بالملتحمة يتكون نتيجة استمرار عيوب ظهارية في الملتحمة البصلية والجفنية مع تفاعل التهابي. مع التقدم، قد يؤدي إلى تقييد حركة العين أو عدم القدرة على فتح الجفن بالكامل.

في النوع الضموري، تم الإبلاغ عن المضاعفات التالية أيضًا:

كيس غدة ميبوم، التهاب الجفن
كيس القزحية، انفصال الشبكية
فقدان الرموش (madarosis)، عين الأرنب (lagophthalmos)
تضيق القناة الدمعية

يمكن أن تسبب مضاعفات العين أخطاء انكسارية، حول، أو غمش.

Q ما هو أكثر مضاعفات العين شيوعًا في انحلال البشرة الفقاعي؟

تشوهات القرنية (تآكل القرنية المتكرر، السحجات، التندب، الأوعية الدموية الجديدة) هي الأكثر شيوعًا، يليها انقلاب الجفن وتشكل الفقاعات على الجفن بتردد عالٍ. يمكن أن تحدث في جميع الأنواع الفرعية، لكنها تميل إلى أن تكون أكثر شدة في النوع الضموري المتنحي والنوع الوصلي.

3. الأسباب وعوامل الخطر

الخلفية الوراثية

ينجم انحلال البشرة الفقاعي عن طفرات في الجينات التي تشفر البروتينات الهيكلية في منطقة الغشاء القاعدي للجلد.

النوع البسيط: خلل في البروتينات داخل البشرة مثل الكيراتين 5/14
النوع الوصلي: خلل في بروتينات المنطقة الشفافة مثل اللامينين 332 والكولاجين من النوع XVII
النوع الضموري: خلل في الكولاجين من النوع VII (المكون الرئيسي للألياف المثبتة)
نوع كيندلر: خلل في الكيندرين-1 (يؤثر على طبقات متعددة)

عوامل خطر مضاعفات العين

النوع المتنحي وراثيًا: يميل إلى أن يكون أكثر شدة من النوع السائد
النوع الضموري والوصلي: ارتفاع وتيرة وشدة مضاعفات العين
البداية في الطفولة: تلف الأنسجة التراكمي يتقدم مع المسار المزمن
العناية غير المناسبة حول العين: حتى الاحتكاك البسيط يمكن أن يسبب تلف القرنية

4. التشخيص وطرق الفحص

الفحص العيني

يجب إحالة جميع مرضى انحلال البشرة الفقاعي إلى طبيب العيون لإجراء فحص أساسي. بعد ذلك، يتم إجراء متابعة دورية حسب شدة المرض.

فحص المصباح الشقي: تقييم تآكل القرنية، الندبات، الأوعية الدموية الجديدة، وعيوب ظهارة القرنية
صبغة الفلوريسئين: تأكيد مدى وعمق تلف ظهارة القرنية
تقييم الجفن: وجود ودرجة الشتر الخارجي، الشتر الداخلي، البثور، والندبات
تقييم الملتحمة: وجود التصاقات بين الجفن والمقلة وتقصير كيس الملتحمة

التعاون متعدد التخصصات

تتطلب إدارة انحلال البشرة الفقاعي تعاونًا متعدد التخصصات يشمل طب الجلد، طب الأطفال، طب العيون، والجراحة التجميلية. نظرًا لأن المضاعفات العينية قد تظهر منذ الطفولة، فمن المهم الكشف السريع عن الآفات التي تهدد البصر وعلاجها.

5. طرق العلاج القياسية

حماية سطح العين (العلاج الأساسي)

الحفاظ على رطوبة سطح العين باستخدام مواد تشحيم خالية من المواد الحافظة (الدموع الاصطناعية ومراهم العين) هو حجر الزاوية في العلاج. وهو أهم تدخل للوقاية من تآكل القرنية والأغشية المخاطية.

بالنسبة لتآكل القرنية المتكرر، يتم استخدام قطرات العين المضادة للبكتيريا للوقاية من العدوى وقطرات العين بحمض الهيالورونيك لتعزيز إصلاح الظهارة. كما أن استخدام العدسات اللاصقة اللينة العلاجية ووضع مرهم العين قبل النوم فعال أيضًا.

العلاج الجراحي

عند تقدم آفات القرنية أو التصاقات الجفن بمقلة العين، يتم النظر في التدخلات الجراحية التالية.

استئصال القرنية الطبقي: لاستعادة الرؤية في حالات ندبات وعتامات القرنية
تحرير التصاقات الجفن بمقلة العين: لإزالة الأنسجة الملتصقة وإعادة بناء كيس الملتحمة
زرع الغشاء الأمنيوسي: لتعزيز إصلاح الظهارة وتثبيط التندب
زرع الخلايا الكيراتينية الذاتية: في حالة انحلال البشرة الفقاعي الوصلي من نوع هيرليتز، لعلاج الفقاعات قبل جراحة تصحيح انقلاب الجفن

إدارة مضاعفات الجفن

بالنسبة لانقلاب الجفن للداخل أو للخارج، يكون التدخل الجراحي هو العلاج الرئيسي¹⁾.

بالنسبة لانقلاب الجفن للخارج، يتم اختيار التقنيات الجراحية التالية حسب شدة الحالة.

استئصال إسفيني لكامل سمك الجفن
طريقة Kuhnt-Szymanowski (تقصير العضلة الدائرية للعين + استئصال الجلد الزائد)
طريقة الشريط الجفني الجانبي

بالنسبة لشعر الجفن غير الطبيعي المصاحب لانقلاب الجفن للداخل، يتم إجراء علاج عرضي بإزالة الشعر، ولكن في حالة التكرار، يتم النظر في التحليل الكهربائي للرموش أو نقل الرموش (طريقة Machek أو طريقة Spencer-Watson).

بالنسبة للالتصاق الجفني المقلة، يجب النظر في إجراء رأب الجفن باستخدام تقنية Z أو زرع الملتحمة أو زرع السلى لإعادة تشكيل كيس الملتحمة. ومع ذلك، إذا كان إفراز الدموع ضعيفًا بشدة، فإن زرع الأغشية المخاطية غالبًا ما يكون غير فعال.

العلاج الجهازي

العلاج العرضي هو أساس إدارة المرض، ويتجنب الصدمات والعناية المناسبة بالجروح والتطهير.

كعلاج دوائي جهازي، أظهرت الدراسات الصغيرة فعالية جزئية للأدوية التالية:

ميكوفينولات موفيتيل
سيكلوسبورين
مستحضرات G-CSF
أبريميلاست

Q هل يمكن إجراء فرك الجفن لمرضى انحلال البشرة الفقاعي؟

لا ينبغي استخدام فرك الجفن (تنظيف الجفن) في مرضى انحلال البشرة الفقاعي لأنه قد يسبب ظهور بثور على الجفن. يجب الحفاظ على نظافة الجفن بطرق أكثر لطفًا.

Q هل يمكن لمرضى انحلال البشرة الفقاعي ارتداء النظارات؟

يمكن ارتداء النظارات، ولكن قد تظهر بثور في مناطق تلامس الإطار. يجب اختيار إطارات خفيفة ذات سطح تلامس واسع وضغط أقل، واستخدام مواد توسيد في وسادات الأنف.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية

بنية الغشاء القاعدي للجلد وآفات كل نوع

الغشاء القاعدي للجلد هو بنية تربط البشرة بالأدمة بقوة، ويتكون من الطبقات التالية.

طبقة الخلايا القاعدية: ترتبط الخيوط الوسيطة الكيراتينية بالديسموسومات النصفية
المنطقة الشفافة (الصفيحة الشفافة): بين غشاء الخلية القاعدية والصفيحة الكثيفة
الصفيحة الكثيفة: الصفيحة القاعدية التي يتكون أساسها من الكولاجين من النوع الرابع
تحت الصفيحة الكثيفة: ألياف التثبيت المكونة من الكولاجين من النوع السابع تتصل بالأدمة

في انحلال البشرة الفقاعي البسيط، تكون الخيوط الكيراتينية داخل الخلايا القاعدية للبشرة ضعيفة، وتحدث الفقاعات في الطبقة الأكثر سطحية. في انحلال البشرة الفقاعي الوصلي، يؤدي نقص أو انخفاض اللامينين 332 أو الكولاجين من النوع السابع عشر إلى انفصال الأنسجة في المنطقة الشفافة. في انحلال البشرة الفقاعي الحثلي، يؤدي خلل في الكولاجين من النوع السابع إلى نقص أو انخفاض ألياف التثبيت، وتتشكل الشقوق تحت الصفيحة الكثيفة. النوع الكيندلري يظهر آفات تمتد عبر طبقات متعددة.

التأثير على سطح العين

تتأثر المنطقة المحيطة بالعين وسطح العين بنفس قوى القص وتكوين الفقاعات مثل الجلد. نظرًا لأن ظهارة الملتحمة والقرنية تحتوي أيضًا على بنية غشاء قاعدي، فإنها تتعرض لانفصال الظهارة والتآكل والفقاعات بنفس الآلية التي تحدث في آفات الجلد في جميع أنحاء الجسم.

يؤدي الضرر المتكرر لظهارة القرنية إلى إضعاف التصاق الغشاء القاعدي لظهارة القرنية بشكل مزمن، مما يشكل حالة تآكل القرنية المتكرر. في الجفن، يؤدي تكرار تكون الفقاعات والتقلص الندبي إلى تطور الشتر الخارجي والشتر الداخلي واختلال الرموش. يؤدي استمرار فقدان ظهارة الملتحمة إلى التصاق الجفن بالملتحمة، مما يسبب تقصير كيس الملتحمة وضعف حركة العين.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

العلاج الجيني

العلاج الجيني الذي يهدف إلى تعديل مسار انحلال البشرة الفقاعي بشكل جذري هو أكثر مجالات البحث الواعدة. الهدف هو استعادة الإنتاج الطبيعي للبروتينات الهيكلية من خلال نهج تصحيح أو استبدال الجين المعيب.

العلاج الخلوي

زرع نخاع العظم: ارتفاع معدل الوفيات المرتبط بكبت المناعة يمثل تحديًا
زرع الخلايا الجذعية الوسيطة عن طريق الوريد: توجد حالات نجاح محدودة، لكن التأثير طويل المدى محدود

تطورات جديدة في العلاج الدوائي

اللوسارتان (حاصر مستقبلات الأنجيوتنسين II) قد يكون خيارًا أوليًا لإبطاء تغيرات التليف في انحلال البشرة الفقاعي الضموري المتنحي. يُتوقع أن يكون له تأثير مضاد للتليف عبر تثبيط إشارات TGF-β.

8. المراجع

TFOS DEWS III: Management and Therapy of Dry Eye Disease. Am J Ophthalmol. 2025.

Hon KL, Chu S, Leung AKC. Epidermolysis Bullosa: Pediatric Perspectives. Curr Pediatr Rev. 2022;18(3):182-190. PMID: 34036913.
Bardhan A, Bruckner-Tuderman L, Chapple ILC, Fine JD, Harper N, Has C, et al. Epidermolysis bullosa. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):78. PMID: 32973163.