Biến chứng Mắt của Bệnh Ly thượng bì bọng nước (Epidermolysis Bullosa)

Các điểm chính trong nháy mắt

1. Bệnh ly thượng bì bọng nước là gì

Bệnh ly thượng bì bọng nước (EB) là một nhóm bệnh da di truyền đặc trưng bởi rối loạn chức năng chỗ nối biểu bì-trung bì. Có bất thường trong protein cấu trúc của vùng màng đáy da, dẫn đến hình thành bọng nước ngay cả khi chấn thương cơ học nhẹ.

Có 34 phân nhóm, được phân loại thành 4 nhóm chính.

EB đơn giản (EBS)

Số lượng phân nhóm: 14

Kiểu di truyền: Di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường

Vị trí tổn thương: Trong thượng bì (lớp tế bào đáy)

EB thể tiếp nối (JEB)

Số lượng phân nhóm: 9

Kiểu di truyền: Di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường

Vị trí tổn thương: Lớp trong suốt (lamina lucida)

EB thể loạn dưỡng (DEB)

Số lượng phân nhóm: 11

Kiểu di truyền: Cả trội và lặn trên nhiễm sắc thể thường

Vị trí tổn thương: Dưới lớp đặc (thiếu hụt/giảm sợi neo)

EB thể Kindler

Ca bệnh được báo cáo: Khoảng 250 ca trên thế giới

Kiểu di truyền: Di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường

Vị trí tổn thương: Liên quan đến nhiều lớp

Bệnh ly thượng bì bọng nước mắc phải (EBA) khác với các loại trên, là bệnh tự miễn khởi phát ở độ tuổi 30-40. Nguyên nhân được cho là do tự kháng thể chống lại collagen type VII.

Hơn 16 gen gây bệnh đã được xác định, và các đột biến dẫn đến bất thường trong protein cấu trúc của thượng bì, màng đáy và trung bì trên. Mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào loại và vị trí đột biến gen.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Brendon W H Lee, Jeremy C K Tan, Melissa Radjenovic, Minas T Coroneo, et al. A review of scoring systems for ocular involvement in chronic cutaneous bullous diseases 2018 May 22 Orphanet J Rare Dis. 2018 May 22; 13:83 Figure 1. PMCID: PMC5964694. License: CC BY.

Ảnh chụp đèn khe cho thấy dính kết mạc mi với kết mạc nhãn cầu (symblepharon). Cho thấy sự thay đổi bề mặt nhãn cầu do sẹo mạn tính làm ngắn vòm kết mạc.

Tổn thương mắt có thể xảy ra ở tất cả các thể phụ, nhưng thường gặp và nặng hơn ở thể loạn dưỡng lặn, thể tiếp nối, thể Kindler và thể đơn giản nặng. Khởi phát có thể sớm nhất là 1 tháng tuổi.

Triệu chứng cơ năng

Đau mắt: kích thích liên tục do xước giác mạc hoặc lông quặm
Chảy nước mắt: chảy nước mắt phản xạ do rối loạn biểu mô giác mạc hoặc lật mi
Sợ ánh sáng: nhạy cảm ánh sáng do khuyết biểu mô giác mạc
Cảm giác dị vật: khó chịu do lông quặm hoặc tổn thương kết mạc
Giảm thị lực: do sẹo giác mạc, loạn thị không đều và nhược tiến triển

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Các tổn thương đa dạng xảy ra ở giác mạc, mi mắt, kết mạc và đường lệ.

Vị trí	Dấu hiệu chính
Giác mạc	Trợt, sẹo, tân mạch
Mi mắt	Lật ra ngoài, lật vào trong, hình thành bọng nước
Kết mạc	Dính nhãn cầu-mi, biến đổi sẹo

Tổn thương giác mạc là thường gặp nhất. Trợt giác mạc tái phát và xước giác mạc lặp đi lặp lại, tiến triển thành sẹo giác mạc và tân mạch. Cuối cùng có thể dẫn đến suy tế bào gốc vùng rìa giác mạc hoặc khuyết hổng biểu mô khó điều trị.

Lật mi ra ngoài xảy ra do hình thành bọng nước quanh mi và co rút sẹo. Nếu kèm lật mi vào trong, gây lông xiêu làm trầm trọng thêm tổn thương biểu mô giác mạc.

Dính nhãn cầu-mi hình thành do khuyết hổng biểu mô kéo dài ở kết mạc nhãn cầu và kết mạc mi, kèm phản ứng viêm. Khi tiến triển, có thể dẫn đến hạn chế vận nhãn hoặc không mở được mi hoàn toàn.

Ở thể loạn dưỡng, các biến chứng sau đây cũng đã được báo cáo:

Nang tuyến Meibom, viêm bờ mi
Nang mống mắt, bong võng mạc
Rụng lông mi (madarosis), hở mi (lagophthalmos)
Hẹp ống lệ

Biến chứng mắt cũng có thể gây tật khúc xạ, lác hoặc nhược thị.

Q Biến chứng mắt thường gặp nhất trong bệnh ly thượng bì bọng nước là gì?

Các bất thường giác mạc (xói mòn giác mạc tái phát, trầy xước, sẹo, tân mạch) là phổ biến nhất, tiếp theo là lật mi ngoài và hình thành bọng nước trên mi mắt với tần suất cao. Tất cả các phân nhóm đều có thể xảy ra, nhưng loạn dưỡng thể lặn và thể tiếp hợp có xu hướng nặng hơn.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nền tảng Di truyền

Bệnh ly thượng bì bọng nước do đột biến gen mã hóa protein cấu trúc ở vùng màng đáy da.

Thể đơn giản: Bất thường protein trong thượng bì như keratin 5/14
Thể tiếp hợp: Bất thường protein vùng bản sáng như laminin 332 và collagen type XVII
Thể loạn dưỡng: Bất thường collagen type VII (thành phần chính của sợi neo)
Thể Kindler: Bất thường kindlin-1 (ảnh hưởng nhiều lớp)

Yếu tố Nguy cơ Biến chứng Mắt

Thể lặn: Xu hướng nặng hơn thể trội
Thể loạn dưỡng và tiếp hợp: Tần suất và mức độ nặng của biến chứng mắt cao hơn
Khởi phát ở trẻ em: Tổn thương mô tích lũy tiến triển theo diễn tiến mạn tính
Chăm sóc quanh mắt không phù hợp: Ma sát nhẹ cũng có thể gây tổn thương giác mạc

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Tầm soát Nhãn khoa

Tất cả bệnh nhân bệnh ly thượng bì bọng nước nên được giới thiệu đến bác sĩ nhãn khoa để khám cơ bản. Sau đó, theo dõi định kỳ được thực hiện tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Khám đèn khe: Đánh giá xói mòn giác mạc, sẹo, tân mạch và khuyết tật biểu mô giác mạc
Nhuộm fluorescein: Xác nhận phạm vi và độ sâu của tổn thương biểu mô giác mạc
Đánh giá mí mắt: Sự hiện diện và mức độ của lật mi ngoài, lật mi trong, bọng nước và sẹo
Đánh giá kết mạc: Sự hiện diện của dính nhãn cầu-mi và ngắn túi kết mạc

Hợp tác Đa ngành

Quản lý bệnh ly thượng bì bọng nước đòi hỏi sự hợp tác đa ngành bao gồm da liễu, nhi khoa, nhãn khoa và phẫu thuật tạo hình. Vì các biến chứng mắt có thể xuất hiện từ giai đoạn sơ sinh, việc phát hiện sớm và điều trị các tổn thương đe dọa thị lực là rất quan trọng.

5. Phương pháp Điều trị Tiêu chuẩn

Bảo vệ Bề mặt Mắt (Điều trị Cơ bản)

Duy trì độ ẩm bề mặt nhãn cầu bằng chất bôi trơn không chứa chất bảo quản (nước mắt nhân tạo, thuốc mỡ tra mắt) là trụ cột của điều trị. Đây là can thiệp quan trọng nhất để ngăn ngừa xói mòn giác mạc và niêm mạc.

Đối với xói mòn giác mạc tái phát, thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn được sử dụng để ngăn ngừa nhiễm trùng và thuốc nhỏ mắt axit hyaluronic để thúc đẩy sửa chữa biểu mô. Sử dụng kính áp tròng mềm điều trị và thuốc mỡ tra mắt trước khi ngủ cũng có hiệu quả.

Điều trị phẫu thuật

Khi tổn thương giác mạc hoặc dính mi cầu tiến triển, các can thiệp phẫu thuật sau đây được xem xét.

Cắt bỏ giác mạc lớp: phục hồi thị lực trong sẹo và đục giác mạc
Bóc tách dính mi cầu: giải phóng mô dính và tái tạo túi kết mạc
Ghép màng ối: thúc đẩy sửa chữa biểu mô và ức chế sẹo hóa
Ghép tế bào sừng tự thân: trong bệnh ly thượng bì bọng nước thể junctional loại Herlitz, để chữa lành bọng nước trước khi phẫu thuật chỉnh sửa lật mi

Quản lý biến chứng mi mắt

Đối với quặm mi và lật mi, can thiệp phẫu thuật là điều trị chính¹⁾.

Đối với lật mi, các kỹ thuật phẫu thuật sau được lựa chọn tùy theo mức độ nghiêm trọng.

Cắt bỏ hình nêm toàn bộ chiều dày mi mắt
Phương pháp Kuhnt-Szymanowski (rút ngắn cơ vòng mi + cắt bỏ da thừa)
Phương pháp dải sụn mi bên

Đối với lông xiêu kèm quặm mi, nhổ lông mi được thực hiện như liệu pháp triệu chứng, nhưng nếu tái phát, cân nhắc điện phân lông mi hoặc di chuyển lông mi (phương pháp Machek hoặc Spencer-Watson).

Đối với dính mi-cầu, cân nhắc tạo hình Z mô dính hoặc tạo hình túi kết mạc bằng ghép kết mạc hoặc màng ối. Tuy nhiên, nếu tiết nước mắt bị suy giảm nghiêm trọng, ghép niêm mạc thường không hiệu quả.

Điều trị toàn thân

Điều trị triệu chứng là chủ yếu trong quản lý bệnh, bao gồm tránh chấn thương, chăm sóc vết thương thích hợp và khử trùng.

Là liệu pháp thuốc toàn thân, các thuốc sau đã cho thấy một số hiệu quả trong các thử nghiệm quy mô nhỏ:

Mycophenolate mofetil
Cyclosporin
Chế phẩm G-CSF
Apremilast

Q Có thể chà mi mắt cho bệnh nhân ly thượng bì bọng nước không?

Không nên chà mi mắt (lau rửa mi mắt) ở bệnh nhân ly thượng bì bọng nước vì có thể gây bọng nước trên mi. Cần duy trì vệ sinh mi mắt bằng các phương pháp nhẹ nhàng hơn.

Q Bệnh nhân ly thượng bì bọng nước có thể đeo kính không?

Có thể đeo kính, nhưng bọng nước có thể xuất hiện ở vùng tiếp xúc của gọng. Nên chọn gọng nhẹ, diện tích tiếp xúc rộng, áp lực thấp và sử dụng vật liệu đệm ở phần đệm mũi.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Cấu trúc màng đáy da và tổn thương của từng thể

Màng đáy da là cấu trúc gắn chặt biểu bì và hạ bì, bao gồm các lớp sau.

Lớp tế bào đáy: Sợi trung gian keratin kết nối với thể bán liên kết
Lớp trong suốt (lamina lucida): Giữa màng tế bào đáy và lớp đặc
Lớp đặc (lamina densa): Màng đáy chủ yếu gồm collagen type IV
Dưới lớp đặc: Sợi neo gồm collagen type VII kết nối với hạ bì

Trong EB thể đơn giản, sợi keratin trong tế bào đáy của biểu bì yếu, và bọng nước xảy ra ở lớp nông nhất. Trong EB thể tiếp nối, thiếu hụt hoặc giảm laminin 332 hoặc collagen type XVII gây tách mô ở lớp trong suốt. Trong EB thể loạn dưỡng, bất thường collagen type VII dẫn đến thiếu hụt hoặc giảm sợi neo, và khe hở hình thành dưới lớp đặc. Thể Kindler biểu hiện tổn thương lan rộng nhiều lớp.

Ảnh hưởng lên bề mặt mắt

Vùng quanh mắt và bề mặt mắt chịu tác động của lực cắt và sự hình thành bọng nước tương tự như da. Vì biểu mô kết mạc và giác mạc cũng có cấu trúc màng đáy, chúng bị bong biểu mô, trợt và bọng nước theo cơ chế tương tự như tổn thương da toàn thân.

Tổn thương lặp đi lặp lại biểu mô giác mạc làm mạn tính hóa sự bám dính kém của màng đáy biểu mô giác mạc, hình thành cơ chế bệnh sinh của trợt biểu mô giác mạc tái phát. Ở mi mắt, sự hình thành bọng nước và co rút sẹo lặp đi lặp lại dẫn đến phát triển lật mi, quặm mi và lông xiêu. Mất biểu mô kết mạc kéo dài dẫn đến dính mi cầu, gây ngắn túi kết mạc và hạn chế vận nhãn.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Liệu pháp gen

Liệu pháp gen nhằm mục đích thay đổi triệt để diễn tiến của bệnh ly thượng bì bọng nước là lĩnh vực nghiên cứu hứa hẹn nhất. Cách tiếp cận sửa chữa hoặc thay thế gen khiếm khuyết nhằm phục hồi sản xuất bình thường các protein cấu trúc.

Liệu pháp tế bào

Ghép tủy xương: Tỷ lệ tử vong cao liên quan đến ức chế miễn dịch là một thách thức
Ghép tế bào gốc trung mô qua đường tĩnh mạch: Một số trường hợp thành công, nhưng hiệu quả lâu dài còn hạn chế

Những Phát Triển Mới trong Điều Trị Bằng Thuốc

Losartan (thuốc ức chế thụ thể angiotensin) có tiềm năng trở thành thuốc đầu tay để làm chậm các thay đổi xơ hóa trong bệnh ly thượng bì bọng nước dạng loạn dưỡng thể lặn. Được kỳ vọng có tác dụng chống xơ hóa thông qua ức chế tín hiệu TGF-β.

8. Tài liệu tham khảo

TFOS DEWS III: Management and Therapy of Dry Eye Disease. Am J Ophthalmol. 2025.

Hon KL, Chu S, Leung AKC. Epidermolysis Bullosa: Pediatric Perspectives. Curr Pediatr Rev. 2022;18(3):182-190. PMID: 34036913.
Bardhan A, Bruckner-Tuderman L, Chapple ILC, Fine JD, Harper N, Has C, et al. Epidermolysis bullosa. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):78. PMID: 32973163.