عوارض چشمی اپیدرمولیز بولوزا (Epidermolysis Bullosa)

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• یک بیماری ارثی تشکیل تاول به دلیل ناهنجاری پروتئین‌های ساختاری در محل اتصال درم-اپیدرم است.
• چهار نوع اصلی (ساده، اتصالی، دیستروفیک، کیندلر) و ۳۴ زیرگروه وجود دارد.
• عوارض چشمی شامل فرسایش قرنیه، اکتروپیون پلک و سمبلبارون است که می‌تواند منجر به اختلال بینایی شود.
• درمان پایه محافظت از سطح چشم با روان‌کننده‌های بدون مواد نگهدارنده است.
• تحقیقات در مورد درمان‌های جدید مانند ژن درمانی و پیوند سلول‌های بنیادی در حال انجام است.

۱. اپیدرمولیز بولوزا چیست؟

اپیدرمولیز بولوزا (EB) گروهی از بیماری‌های ارثی پوستی است که با نارسایی در محل اتصال درم-اپیدرم مشخص می‌شود. ناهنجاری در پروتئین‌های ساختاری ناحیه غشای پایه پوست باعث ایجاد تاول در اثر ضربه‌های مکانیکی جزئی می‌شود.

۳۴ زیرگروه وجود دارد که در چهار گروه اصلی طبقه‌بندی می‌شوند.

نوع ساده EB (EBS)

تعداد زیرگروه‌ها: ۱۴

الگوی وراثت: اتوزومال غالب

محل ضایعه: داخل اپیدرم (لایه سلول‌های پایه)

EB نوع اتصالی (JEB)

تعداد زیرگروه‌ها: ۹

الگوی وراثت: اتوزومال مغلوب

محل ضایعه: ناحیه شفاف (لامینا لوسیدا)

EB نوع دیستروفیک (DEB)

تعداد زیرگروه‌ها: ۱۱

الگوی وراثت: هم اتوزومال غالب و هم مغلوب

محل ضایعه: زیر لامینا دنسا (کمبود یا کاهش فیبرهای لنگر)

EB نوع کیندلر

موارد گزارش شده: حدود ۲۵۰ مورد در جهان

الگوی وراثت: اتوزومال مغلوب

محل ضایعه: درگیرکننده چندین لایه

اپیدرمولیز بولوزا اکتسابا (EBA) برخلاف موارد فوق، یک بیماری خودایمنی است که در دهه ۳۰ تا ۴۰ زندگی شروع می‌شود. علت آن آنتی‌بادی‌های خودایمنی علیه کلاژن نوع VII است.

بیش از ۱۶ ژن عامل شناسایی شده است و جهش‌ها باعث ناهنجاری در پروتئین‌های ساختاری اپیدرم، غشای پایه و درم فوقانی می‌شوند. شدت بیماری به نوع و محل جهش ژنی بستگی دارد.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

تصویر اپیدرمولیز بولوزا

Brendon W H Lee, Jeremy C K Tan, Melissa Radjenovic, Minas T Coroneo, et al. A review of scoring systems for ocular involvement in chronic cutaneous bullous diseases 2018 May 22 Orphanet J Rare Dis. 2018 May 22; 13:83 Figure 1. PMCID: PMC5964694. License: CC BY.

عکس با لامپ اسلیت، سیم‌بلارون (چسبندگی ملتحمه پلکی و کره چشم) را نشان می‌دهد. تغییرات سطح چشم ناشی از کوتاه شدن فورنیکس ملتحمه به دلیل اسکار مزمن را نشان می‌دهد.

درگیری چشمی می‌تواند در همه زیرگروه‌ها رخ دهد، اما در نوع دیستروفیک مغلوب، نوع اتصالی، نوع کیندلر و نوع ساده شدید شایع‌تر و شدیدتر است. زمان شروع می‌تواند از یک ماهگی باشد.

علائم ذهنی

• درد چشم: تحریک مداوم ناشی از فرسایش قرنیه یا تریکیازیس
• اشک‌ریزش: اشک‌ریزش رفلکسی همراه با آسیب اپیتلیوم قرنیه یا اکتروپیون
• فوتوفوبی: حساسیت به نور ناشی از نقص اپیتلیوم قرنیه
• احساس جسم خارجی: ناراحتی ناشی از تریکیازیس یا ضایعات ملتحمه
• کاهش بینایی: پیشرفت اسکار قرنیه، آستیگماتیسم نامنظم و آمبلیوپی

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

ضایعات متنوعی در قرنیه، پلک، ملتحمه و مجرای اشکی ایجاد می‌شود.

ناحیه	یافته‌های اصلی
قرنیه	فرسایش، اسکار، رگ‌زایی
پلک	اکتروپیون، انتروپیون، تشکیل تاول
ملتحمه	سیمبلبارون، تغییرات اسکاری

ضایعات قرنیه شایع‌ترین هستند. فرسایش‌های مکرر قرنیه و سایش قرنیه تکرار شده و به اسکار قرنیه و رگ‌زایی پیشرفت می‌کنند. در نهایت ممکن است به نارسایی سلول‌های بنیادی لیمبوس یا نقص اپیتلیال مقاوم به درمان منجر شود.

اکتروپیون پلک در اثر تشکیل تاول و انقباض اسکار در اطراف پلک ایجاد می‌شود. در صورت همراهی با انتروپیون، مژه‌های نابجا ایجاد شده و آسیب اپیتلیال قرنیه را تشدید می‌کند.

سیمبلبارون در اثر تداوم نقص اپیتلیال در ملتحمه کره و پلک و اضافه شدن واکنش التهابی ایجاد می‌شود. با پیشرفت، ممکن است به محدودیت حرکات چشم و ناتوانی در باز کردن کامل پلک منجر شود.

در نوع دیستروفیک، عوارض زیر نیز گزارش شده است:

• کیست غده میبومین و بلفاریت
• کیست عنبیه و جداشدگی شبکیه
• ریزش مژه (ماداروزیس) و لاگوفتالموس
• تنگی مجرای اشکی

عوارض چشمی همچنین می‌توانند باعث عیوب انکساری، استرابیسم و آمبلیوپی شوند.

Q شایع‌ترین عارضه چشمی در بیماری اپیدرمولیز بولوزا چیست؟

A

ناهنجاری‌های قرنیه (فرسایش مکرر قرنیه، خراشیدگی، زخم و اسکار، رگ‌زایی جدید) شایع‌ترین هستند و پس از آن اکتروپیون (برگشتگی پلک به بیرون) و تاول‌های پلک با فراوانی بالا رخ می‌دهند. این عوارض ممکن است در همه زیرگروه‌ها ایجاد شوند، اما در نوع دیستروفیک اتوزومال مغلوب و نوع جانکشنال به ویژه شدیدتر هستند.

3. علل و عوامل خطر

زمینه ژنتیکی

اپیدرمولیز بولوزا ناشی از جهش در ژن‌های کدکننده پروتئین‌های ساختاری غشای پایه پوست است.

• نوع ساده: ناهنجاری در پروتئین‌های درون اپیدرم مانند کراتین 5/14
• نوع جانکشنال: ناهنجاری در پروتئین‌های ناحیه شفاف مانند لامینین 332 و کلاژن نوع XVII
• نوع دیستروفیک: ناهنجاری در کلاژن نوع VII (جزء اصلی فیبریل‌های لنگرگاهی)
• نوع کیندلر: ناهنجاری در کیندلین-1 (تأثیر بر چندین لایه)

عوامل خطر عوارض چشمی

• نوع توارث مغلوب: معمولاً شدیدتر از نوع غالب
• نوع دیستروفیک و جانکشنال: فراوانی و شدت عوارض چشمی بیشتر است
• شروع در کودکی: آسیب تجمعی بافت به دلیل سیر مزمن پیشرفت می‌کند
• مراقبت نادرست از ناحیه اطراف چشم: حتی اصطکاک جزئی می‌تواند باعث آسیب قرنیه شود

نکاتی که باید در زندگی روزمره رعایت کرد

• اصطکاک اطراف چشم را به حداقل برسانید
• از اسکراب پلک (شستشوی پلک) خودداری کنید زیرا باعث ایجاد تاول می‌شود
• استفاده از عینک نیز ممکن است در محل تماس باعث ایجاد تاول شود. انتخاب فریم را با دقت انجام دهید
• برای جلوگیری از خشکی، روزانه از اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده استفاده کنید

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

غربالگری چشم‌پزشکی

همه بیماران مبتلا به اپیدرمولیز بولوزا باید برای آزمایش پایه به چشم‌پزشک ارجاع داده شوند. پس از آن، بسته به شدت بیماری، پیگیری منظم انجام می‌شود.

• معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ): ارزیابی فرسایش قرنیه، اسکار، عروق جدید و نقص اپیتلیوم قرنیه
• رنگ‌آمیزی فلورسئین: بررسی وسعت و عمق آسیب اپیتلیوم قرنیه
• ارزیابی پلک‌ها: وجود و شدت اکتروپیون (برگشتگی پلک به بیرون)، آنتروپیون (برگشتگی پلک به داخل)، تاول و اسکار
• ارزیابی ملتحمه: وجود سیمبلفارون (چسبندگی پلک به کره چشم) و کوتاه شدن فورنیکس ملتحمه

همکاری بین رشته‌ای

برای مدیریت اپیدرمولیز بولوزا، همکاری بین رشته‌ای شامل پوست، اطفال، چشم و جراحی پلاستیک ضروری است. عوارض چشمی ممکن است از دوران نوزادی ظاهر شوند، بنابراین تشخیص و درمان سریع ضایعات تهدیدکننده بینایی مهم است.

5. روش‌های درمان استاندارد

محافظت از سطح چشم (درمان پایه)

روان‌کننده‌های بدون مواد نگهدارنده (اشک مصنوعی، پماد چشمی) برای حفظ رطوبت سطح چشم، ستون اصلی درمان هستند. این مهم‌ترین مداخله برای پیشگیری از فرسایش قرنیه و مخاط است.

برای فرسایش مکرر قرنیه، پیشگیری از عفونت با قطره‌های آنتی‌بیوتیک و ترمیم اپیتلیوم با قطره‌های هیالورونیک اسید انجام می‌شود. استفاده از لنزهای تماسی نرم درمانی و پماد چشمی قبل از خواب نیز مؤثر است.

درمان جراحی

در صورت پیشرفت ضایعات قرنیه یا چسبندگی پلک به کره چشم، مداخلات جراحی زیر بررسی می‌شوند:

• کراتکتومی لایه‌ای: بازیابی بینایی برای اسکار و کدورت قرنیه
• جداسازی چسبندگی پلک به کره چشم: رفع بافت چسبنده و بازسازی کیسه ملتحمه
• پیوند غشای آمنیوتیک: تسریع ترمیم اپیتلیوم و مهار ایجاد اسکار
• پیوند خودی کراتینوسیت: در EB نوع اتصالی هرلیتز، برای بهبود تاول قبل از جراحی اصلاح اکتروپیون پلک

مدیریت عوارض پلکی

برای انتروپیون و اکتروپیون پلک، درمان اصلی جراحی است¹⁾.

برای اکتروپیون پلک، با توجه به شدت، روش‌های جراحی زیر انتخاب می‌شوند:

• برداشت گوه‌ای تمام ضخامت پلک
• روش Kuhnt-Szymanowski (کوتاه کردن عضله چشمی چشم + برداشت پوست اضافی)
• روش Lateral tarsal strip

برای تریشیازیس ناشی از انتروپیون، درمان علامتی با برداشتن مژه انجام می‌شود، اما در صورت عود مکرر، الکترولیز مژه یا جابجایی مژه (روش Machek یا Spencer-Watson) بررسی می‌شود.

برای چسبندگی پلک به کره چشم، جراحی Z-پلاستی بافت چسبنده یا پیوند ملتحمه/آمنیون برای بازسازی فورنیکس در نظر گرفته می‌شود. با این حال، در صورت اختلال شدید ترشح اشک، پیوند مخاط اغلب بی‌اثر است.

نکات احتیاطی در جراحی چشم

در صورت وجود ضایعات اسکار قرنیه و ملتحمه ناشی از اپیدرمولیز بولوزا، درمان‌های جراحی مانند جراحی آب مروارید یا جراحی انتروپیون ممکن است باعث التهاب سطح چشم و تسریع پیشرفت اسکار شوند. کاهش التهاب قبل از جراحی و مدیریت دقیق دوره اطراف عمل ضروری است.

درمان سیستمیک

درمان علامتی اساس مدیریت بیماری است و اجتناب از تروما، مراقبت مناسب از زخم و ضدعفونی کردن پایه‌ی درمان است.

درمان‌های دارویی سیستمیک زیر در مطالعات کوچک اثربخشی نسبی نشان داده‌اند:

• مایکوفنولات موفتیل
• سیکلوسپورین
• فرآورده‌های G-CSF
• آپرمیلاست

Q آیا می‌توان در بیماران اپیدرمولیز بولوزا از اسکراب پلک استفاده کرد؟

A

اسکراب پلک (تمیز کردن و شستشوی پلک) ممکن است باعث ایجاد تاول روی پلک شود، بنابراین در بیماران اپیدرمولیز بولوزا نباید استفاده شود. تمیز نگه داشتن پلک‌ها باید با روش‌های ملایم‌تری انجام شود.

Q آیا بیماران اپیدرمولیز بولوزا می‌توانند عینک بزنند؟

A

استفاده از عینک امکان‌پذیر است، اما ممکن است در نقاط تماس قاب، تاول ایجاد شود. باید از فریم‌های سبک با سطح تماس گسترده و فشار کم استفاده کرد و برای پد بینی از مواد نرم و بالشتکی بهره برد.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بیماری

ساختار ناحیه غشای پایه پوست و ضایعات در هر نوع

ناحیه غشای پایه پوست ساختاری است که اپیدرم و درم را محکم به هم می‌چسباند و از لایه‌های زیر تشکیل شده است.

• لایه سلول‌های پایه: رشته‌های حدواسط کراتین به هم‌دسموزوم‌ها متصل می‌شوند
• ناحیه شفاف (لامینا لوسیدا): بین غشای سلول پایه و لایه متراکم
• لایه متراکم (لامینا دنسا): صفحه پایه که عمدتاً از کلاژن نوع IV تشکیل شده است
• زیر لایه متراکم: فیبرهای لنگرگاهی از کلاژن نوع VII که به درم متصل می‌شوند

در EB ساده، رشته‌های کراتین درون سلول‌های پایه اپیدرم شکننده هستند و تاول در سطحی‌ترین لایه ایجاد می‌شود. در EB اتصالی، کمبود یا کاهش لامینین 332 یا کلاژن نوع XVII باعث جداشدگی بافت در ناحیه شفاف می‌شود. در EB دیستروفیک، ناهنجاری کلاژن نوع VII منجر به کمبود یا کاهش فیبرهای لنگرگاهی و ایجاد شکاف در زیر لایه متراکم می‌شود. نوع کیندلر ضایعاتی را در چندین لایه نشان می‌دهد.

تأثیر بر سطح چشم

ناحیه اطراف چشم و سطح چشم تحت تأثیر نیروهای برشی و تشکیل تاول مشابه پوست قرار می‌گیرند. اپیتلیوم ملتحمه و قرنیه نیز دارای ساختار غشای پایه هستند، بنابراین جداشدگی اپیتلیوم، فرسایش و تاول با مکانیسم مشابه ضایعات پوستی رخ می‌دهد.

آسیب مکرر اپیتلیوم قرنیه باعث مزمن شدن چسبندگی ضعیف اپیتلیوم به غشای پایه قرنیه و ایجاد پاتولوژی فرسایش مکرر اپیتلیوم قرنیه می‌شود. در پلک‌ها، تشکیل تاول مکرر و انقباض اسکار منجر به اکتروپیون، انتروپیون و تریکیازیس می‌شود. نقص مداوم اپیتلیوم ملتحمه منجر به سیمبلفارون، کوتاه شدن فورنیکس و محدودیت حرکت چشم می‌شود.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

ژن درمانی

ژن درمانی با هدف اصلاح اساسی روند بیماری اپیدرمولیز بولوزا، امیدوارکننده‌ترین حوزه تحقیقاتی است. رویکردهای اصلاح یا جایگزینی ژن معیوب با هدف بازگرداندن تولید طبیعی پروتئین‌های ساختاری انجام می‌شود.

سلول درمانی

• پیوند مغز استخوان: مرگ و میر بالا ناشی از سرکوب ایمنی یک چالش است
• پیوند سلول‌های بنیادی مزانشیمی داخل وریدی: در برخی موارد موفقیت‌آمیز بوده، اما اثر طولانی‌مدت محدود است

پیشرفت‌های جدید در درمان دارویی

لوزارتان (ARB) ممکن است به عنوان داروی خط اول برای کند کردن تغییرات فیبروز در EB دیستروفیک مغلوب عمل کند. اثر ضد فیبروز آن از طریق مهار سیگنال TGF-β مورد انتظار است.

سلب مسئولیت

این مقاله صرفاً برای ارائه اطلاعات پزشکی تهیه شده است و جایگزین تشخیص یا درمان نیست. در صورت مشکوک بودن به عوارض چشمی EB، سریعاً به چشم‌پزشک مراجعه کنید. درمان بهینه برای هر مورد باید با مشورت پزشک معالج تعیین شود.

8. منابع

1. TFOS DEWS III: Management and Therapy of Dry Eye Disease. Am J Ophthalmol. 2025.

2. Hon KL, Chu S, Leung AKC. Epidermolysis Bullosa: Pediatric Perspectives. Curr Pediatr Rev. 2022;18(3):182-190. PMID: 34036913.
3. Bardhan A, Bruckner-Tuderman L, Chapple ILC, Fine JD, Harper N, Has C, et al. Epidermolysis bullosa. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):78. PMID: 32973163.