Complicações Oculares na Epidermólise Bolhosa (Epidermolysis Bullosa)

Pontos-chave em Resumo

Resumo desta Doença

• Doença hereditária de formação de bolhas devido a anormalidades nas proteínas estruturais da junção derme-epiderme
• Existem 34 subtipos em 4 tipos principais (simples, juncional, distrófico e Kindler)
• As complicações oculares incluem erosão corneana, ectrópio e simbléfaro, que podem levar à deficiência visual
• A proteção da superfície ocular com lubrificantes sem conservantes é a base do tratamento
• Pesquisas sobre novas terapias, como terapia gênica e transplante de células-tronco, estão em andamento

1. O que é Epidermólise Bolhosa

A epidermólise bolhosa (EB) é um grupo de doenças cutâneas hereditárias caracterizadas por disfunção da junção derme-epiderme. Há anormalidades nas proteínas estruturais da zona da membrana basal da pele, resultando na formação de bolhas mesmo com traumas mecânicos leves.

Existem 34 subtipos, classificados em 4 grupos principais.

EB Simples (EBS)

Número de subtipos: 14

Padrão de herança: Autossômico dominante

Local da lesão: Intraepidérmica (camada de células basais)

EB juncional (JEB)

Número de subtipos: 9

Padrão de herança: Autossômico recessivo

Local da lesão: Lâmina lúcida

EB distrófica (DEB)

Número de subtipos: 11

Padrão de herança: Autossômico dominante e recessivo

Local da lesão: Sublâmina densa (deficiência/redução das fibrilas de ancoragem)

EB tipo Kindler

Casos relatados: Cerca de 250 casos no mundo

Padrão de herança: Autossômico recessivo

Local da lesão: Envolve múltiplas camadas

A epidermólise bolhosa adquirida (EBA) difere das anteriores, sendo uma doença autoimune que surge entre os 30 e 40 anos. Acredita-se que seja causada por autoanticorpos contra o colágeno tipo VII.

Mais de 16 genes causadores foram identificados, e as mutações levam a anormalidades nas proteínas estruturais da epiderme, membrana basal e derme superior. A gravidade depende do tipo e localização da mutação genética.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Imagem de Epidermólise Bolhosa

Brendon W H Lee, Jeremy C K Tan, Melissa Radjenovic, Minas T Coroneo, et al. A review of scoring systems for ocular involvement in chronic cutaneous bullous diseases 2018 May 22 Orphanet J Rare Dis. 2018 May 22; 13:83 Figure 1. PMCID: PMC5964694. License: CC BY.

Fotografia com lâmpada de fenda mostrando simbléfaro, aderência da conjuntiva palpebral à conjuntiva bulbar. Mostra alteração da superfície ocular devido à cicatrização crônica que encurta o fórnice conjuntival.

O envolvimento ocular pode ocorrer em todos os subtipos, mas é mais frequente e grave no tipo distrófico recessivo, juncional, Kindler e simples grave. O início pode ocorrer já com 1 mês de vida.

Sintomas subjetivos

• Dor ocular: irritação persistente devido a erosão corneana ou triquíase
• Lacrimejamento: lacrimejamento reflexo associado a distúrbio epitelial corneano ou ectrópio
• Fotofobia: sensibilidade à luz devido a defeitos epiteliais da córnea
• Sensação de corpo estranho: desconforto devido a triquíase ou lesões conjuntivais
• Baixa acuidade visual: devido a cicatrizes corneanas, astigmatismo irregular e ambliopia progressiva

Achados clínicos (achados confirmados pelo médico ao exame)

Ocorrem lesões variadas na córnea, pálpebras, conjuntiva e vias lacrimais.

Localização	Principais achados
Córnea	Erosão, cicatriz, neovascularização
Pálpebra	Ectrópio, entrópio, formação de bolhas
Conjuntiva	Simbléfaro, alterações cicatriciais

Lesões da córnea são as mais frequentes. Erosões recorrentes e abrasões da córnea repetem-se, progredindo para cicatrizes e neovascularização. Eventualmente, pode levar à deficiência de células-tronco do limbo ou defeitos epiteliais refratários.

Ectrópio ocorre devido à formação de bolhas ao redor da pálpebra e contratura cicatricial. Se acompanhado de entrópio, causa triquíase, agravando o dano ao epitélio corneano.

Simbléfaro forma-se devido a defeitos epiteliais persistentes na conjuntiva bulbar e palpebral, com reação inflamatória. Com a progressão, pode levar à restrição dos movimentos oculares ou incapacidade de abrir completamente a pálpebra.

No tipo distrófico, as seguintes complicações também foram relatadas:

• Cisto da glândula de Meibômio, blefarite
• Cisto de íris, descolamento de retina
• Madarose, lagoftalmo
• Estenose do ducto lacrimal

As complicações oculares também podem causar erros refrativos, estrabismo ou ambliopia.

Q Qual é a complicação ocular mais comum na epidermólise bolhosa?

A

Anormalidades da córnea (erosão corneana recorrente, abrasões, cicatrização, neovascularização) são as mais comuns, seguidas por ectrópio palpebral e formação de bolhas nas pálpebras com alta frequência. Todos os subtipos podem apresentar, mas o tipo distrófico recessivo e o tipo juncional tendem a ser mais graves.

3. Causas e Fatores de Risco

Histórico Genético

A epidermólise bolhosa é causada por mutações nos genes que codificam proteínas estruturais na zona da membrana basal da pele.

• Tipo simples: Anormalidade de proteínas intraepidérmicas como queratina 5/14
• Tipo juncional: Anormalidade de proteínas da lâmina lúcida como laminina 332 e colágeno tipo XVII
• Tipo distrófico: Anormalidade do colágeno tipo VII (principal componente das fibrilas de ancoragem)
• Tipo Kindler: Anormalidade da kindlina-1 (afeta múltiplas camadas)

Fatores de Risco para Complicações Oculares

• Tipo recessivo: Tendência a ser mais grave que o tipo dominante
• Tipo distrófico e juncional: Maior frequência e gravidade das complicações oculares
• Início na infância: Dano tecidual cumulativo progride com o curso crônico
• Cuidados perioculares inadequados: Atrito leve pode induzir lesão corneana

Coisas a observar no dia a dia

• Minimize o atrito ao redor dos olhos
• Evite esfregar as pálpebras (limpeza palpebral) pois pode induzir bolhas
• O uso de óculos também pode causar bolhas na área de contato. Escolha a armação com cuidado
• Use lágrimas artificiais sem conservantes diariamente para prevenir o ressecamento

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Triagem Oftalmológica

Todos os pacientes com epidermólise bolhosa devem ser encaminhados ao oftalmologista para exame de base. Após isso, o acompanhamento periódico é realizado de acordo com a gravidade da doença.

• Exame com lâmpada de fenda: Avaliação de erosão corneana, cicatrizes, neovascularização e defeitos epiteliais da córnea
• Coloração com fluoresceína: Confirmação da extensão e profundidade do dano epitelial da córnea
• Avaliação palpebral: Presença e grau de ectrópio, entrópio, bolhas e cicatrizes
• Avaliação conjuntival: Presença de simbléfaro e encurtamento do fórnice conjuntival

Colaboração Multidisciplinar

O manejo da epidermólise bolhosa requer colaboração multidisciplinar envolvendo dermatologia, pediatria, oftalmologia e cirurgia plástica. Como as complicações oculares podem surgir desde a infância, a detecção precoce e o tratamento de lesões que ameaçam a visão são importantes.

5. Métodos de Tratamento Padrão

Proteção da Superfície Ocular (Terapia Básica)

Manter a umidade da superfície ocular com lubrificantes livres de conservantes (lágrimas artificiais, pomadas oftálmicas) é o pilar do tratamento. É a intervenção mais importante para prevenir erosões da córnea e da mucosa.

Para erosão corneana recorrente, colírios antibióticos são usados para prevenir infecção e colírios de ácido hialurônico para promover a reparação epitelial. O uso de lentes de contato gelatinosas terapêuticas e pomada oftálmica antes de dormir também é eficaz.

Tratamento Cirúrgico

Quando as lesões da córnea ou sinéquias palpebrais estão avançadas, as seguintes intervenções cirúrgicas são consideradas.

• Ceratectomia lamelar: para recuperação visual em cicatrizes e opacidades da córnea
• Lise de sinéquia palpebral: para liberar aderências e reconstruir o fórnice conjuntival
• Transplante de membrana amniótica: para promover reparação epitelial e suprimir cicatrização
• Transplante autólogo de queratinócitos: na epidermólise bolhosa juncional tipo Herlitz, para cicatrizar bolhas antes da cirurgia de correção de ectrópio

Manejo de Complicações Palpebrais

Para entrópio e ectrópio, a intervenção cirúrgica é o principal tratamento¹⁾.

Para ectrópio, as seguintes técnicas cirúrgicas são selecionadas de acordo com a gravidade.

• Ressecção em cunha de espessura total da pálpebra
• Procedimento de Kuhnt-Szymanowski (encurtamento do músculo orbicular + ressecção de pele redundante)
• Procedimento de tira tarsal lateral

Para triquíase associada a entrópio, a epilação é realizada como terapia sintomática, mas se recorrente, considera-se eletrólise dos cílios ou transposição dos cílios (método de Machek ou Spencer-Watson).

Para sinéquias palpebro-conjuntivais, considere a Z-plastia do tecido sinéquial ou a reconstrução do fórnice conjuntival com transplante de conjuntiva ou de membrana amniótica. No entanto, se a secreção lacrimal estiver gravemente comprometida, o transplante de mucosa é frequentemente ineficaz.

Cuidados durante a cirurgia oftalmológica

Quando há lesões corneoconjuntivais cicatriciais associadas à epidermólise bolhosa, tratamentos cirúrgicos como cirurgia de catarata ou cirurgia de entrópio podem desencadear inflamação da superfície ocular e acelerar a progressão da cicatrização. A redução adequada da inflamação antes da cirurgia e o manejo perioperatório cuidadoso são essenciais.

Terapia sistêmica

O tratamento sintomático é a base do manejo da doença, com evitação de trauma, cuidados adequados com feridas e desinfecção.

Como terapia medicamentosa sistêmica, os seguintes mostraram alguma eficácia em estudos de pequena escala:

• Micofenolato de mofetila
• Ciclosporina
• Preparações de G-CSF
• Apremilaste

Q Pode-se realizar esfregaço palpebral em pacientes com epidermólise bolhosa?

A

O esfregaço palpebral (limpeza das pálpebras) não deve ser usado em pacientes com epidermólise bolhosa, pois pode causar bolhas nas pálpebras. A higiene palpebral deve ser mantida com métodos mais suaves.

Q Pacientes com epidermólise bolhosa podem usar óculos?

A

O uso de óculos é possível, mas podem ocorrer bolhas nas áreas de contato da armação. Escolha armações leves com ampla área de contato e baixa pressão, e use materiais acolchoados nas plaquetas nasais.

6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de ocorrência

Estrutura da membrana basal da pele e lesões de cada tipo

A membrana basal da pele é uma estrutura que adere firmemente a epiderme e a derme, sendo composta pelas seguintes camadas.

• Camada de células basais: Filamentos intermediários de queratina conectados aos hemidesmossomos
• Lâmina lúcida: Entre a membrana da célula basal e a lâmina densa
• Lâmina densa: Lâmina basal composta principalmente por colágeno tipo IV
• Sublâmina densa: Fibrilas de ancoragem de colágeno tipo VII conectadas à derme

Na EB simples, os filamentos de queratina dentro das células basais da epiderme são frágeis, e as bolhas ocorrem na camada mais superficial. Na EB juncional, a deficiência ou redução de laminina 332 ou colágeno tipo XVII causa separação tecidual na lâmina lúcida. Na EB distrófica, anormalidades no colágeno tipo VII levam à deficiência ou redução das fibrilas de ancoragem, e fendas se formam abaixo da lâmina densa. O tipo Kindler apresenta lesões que abrangem múltiplas camadas.

Impacto na superfície ocular

A região periocular e a superfície ocular são afetadas pelas mesmas forças de cisalhamento e formação de bolhas que a pele. Como o epitélio conjuntival e corneano também possuem estrutura de membrana basal, eles sofrem descolamento epitelial, erosão e bolhas pelo mesmo mecanismo das lesões cutâneas sistêmicas.

O dano repetido ao epitélio corneano cronifica a má adesão da membrana basal epitelial corneana, formando a patogênese da erosão corneana recorrente. Nas pálpebras, a formação repetida de bolhas e contração cicatricial levam ao desenvolvimento de ectrópio, entrópio e triquíase. A perda persistente do epitélio conjuntival leva à simbléfaro, resultando em encurtamento do fórnice conjuntival e comprometimento dos movimentos oculares.

7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras

Terapia gênica

A terapia gênica que visa modificar fundamentalmente o curso da epidermólise bolhosa é a área de pesquisa mais promissora. A abordagem de corrigir ou substituir o gene defeituoso visa restaurar a produção normal de proteínas estruturais.

Terapia celular

• Transplante de medula óssea: A alta taxa de mortalidade associada à imunossupressão é um desafio
• Transplante intravenoso de células-tronco mesenquimais: Há alguns casos de sucesso, mas o efeito a longo prazo é limitado

Novos Desenvolvimentos em Terapia Medicamentosa

Losartana (BRA) tem potencial para ser um medicamento de primeira linha para retardar as alterações fibróticas na epidermólise bolhosa distrófica recessiva. Espera-se que tenha efeito antifibrótico através da inibição da sinalização de TGF-β.

Isenção de Responsabilidade

Este artigo tem como objetivo fornecer informações médicas e não substitui diagnóstico ou tratamento. Se houver suspeita de complicações oculares da epidermólise bolhosa, consulte imediatamente um oftalmologista. O tratamento ideal para cada caso é determinado em consulta com o médico responsável.

8. Referências

1. TFOS DEWS III: Management and Therapy of Dry Eye Disease. Am J Ophthalmol. 2025.

2. Hon KL, Chu S, Leung AKC. Epidermolysis Bullosa: Pediatric Perspectives. Curr Pediatr Rev. 2022;18(3):182-190. PMID: 34036913.
3. Bardhan A, Bruckner-Tuderman L, Chapple ILC, Fine JD, Harper N, Has C, et al. Epidermolysis bullosa. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):78. PMID: 32973163.