Entrópio
Pontos-chave em Resumo
Seção intitulada “Pontos-chave em Resumo”1. O que é Entrópio?
Seção intitulada “1. O que é Entrópio?”Entrópio é uma condição em que a borda da pálpebra se dobra em direção ao globo ocular, fazendo com que os cílios toquem o olho e causem danos ao epitélio da córnea. Causa sintomas subjetivos como sensação de corpo estranho, lacrimejamento e secreção ocular.
O entrópio é classificado principalmente em congênito e adquirido. O adquirido é subdividido em relacionado à idade (degenerativo), cicatricial, espástico e mecânico. A fisiopatologia, localização preferencial e método de tratamento diferem muito conforme o tipo, portanto a identificação precisa do tipo é pré-requisito para a escolha do tratamento.
Epidemiologia
Seção intitulada “Epidemiologia”O entrópio congênito (epiblefaro) é comum em asiáticos orientais e raro em ocidentais. A maioria dos entrópios em lactentes e crianças pequenas é chamada de entrópio cutâneo ou entrópio ciliar. Tende a aparecer mais fortemente no lado nasal da pálpebra inferior.
O entrópio relacionado à idade ocorre mais frequentemente na pálpebra inferior de idosos. De acordo com a revisão de Lin et al., ocorre em cerca de 2,1% da população idosa, e é relatado com maior frequência em asiáticos orientais [1].
Quanto à importância da intervenção cirúrgica para entrópio congênito (epiblefaro), o tratamento cirúrgico é padrão em casos sintomáticos ou com dano corneano, e muitos relatos recomendam intervenção cirúrgica ativa em vez de esperar por melhora espontânea [4].
O entrópio cicatricial é causado principalmente pelo tracoma globalmente, além de síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular e trauma químico. Difere de outros tipos por poder ocorrer também na pálpebra superior.
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”
Sintomas subjetivos
Seção intitulada “Sintomas subjetivos”Os sintomas subjetivos do entrópio surgem do contato dos cílios ou da pele palpebral invertida com a superfície ocular.
- Sensação de corpo estranho: Sensação persistente de areia nos olhos
- Dor ocular: Dor devido ao dano epitelial da córnea
- Lacrimejamento: Lacrimejamento reflexo devido à irritação da superfície ocular
- Secreção ocular: Aumento da secreção associada à inflamação e dano epitelial
- Fotofobia: Sensibilidade à luz devido a dano no epitélio corneano
- Baixa acuidade visual: Ocorre com a progressão da opacidade corneana ou astigmatismo irregular
A gravidade dos sintomas varia. Embora alguns casos possam cicatrizar espontaneamente com o crescimento, sintomas persistentes podem prejudicar o desenvolvimento visual ou afetar negativamente o estado emocional, indicando necessidade de cirurgia.
Achados Clínicos
Seção intitulada “Achados Clínicos”- Inversão da borda palpebral: A rotação em direção ao globo ocular pode ser observada visualmente
- Contato dos cílios com córnea e conjuntiva: As áreas de contato podem ser confirmadas com coloração por fluoresceína
- Dano epitelial corneano: Ocorre ceratite puntata superficial, erosão e opacidade
- Hiperemia e inflamação conjuntival: Alterações reativas devido à estimulação crônica
Achados Característicos por Tipo
Seção intitulada “Achados Característicos por Tipo”No tipo congênito (epiblefaro), a inversão é mais forte no lado nasal da pálpebra inferior, e pode ser observada uma postura de cabeça com o queixo projetado para frente (postura compensatória). No tipo involucional, toda a pálpebra inferior se inverte, e toda a pele palpebral, incluindo os cílios, entra em contato com a córnea e conjuntiva. No tipo cicatricial, observa-se cicatriz e encurtamento conjuntival, podendo ocorrer também na pálpebra superior. No tipo espástico, a inversão é acompanhada por espasmo intenso do músculo orbicular.
No tipo congênito (epiblefaro), com o crescimento do esqueleto facial e aumento do volume orbitário, o excesso de tecido anterior pode ser relativamente resolvido, levando à cura espontânea. No entanto, em crianças em idade escolar com acuidade visual corrigida inferior a 1,0, há risco de ambliopia, portanto a cirurgia é considerada ativamente sem esperar a melhora espontânea. Nos tipos involucional e cicatricial, a cura espontânea não é esperada.
3. Classificação e Tipos da Doença
Seção intitulada “3. Classificação e Tipos da Doença”O entrópio é classificado em 5 tipos com base nas diferenças fisiopatológicas. Como o plano de tratamento difere fundamentalmente entre os tipos, é importante identificar o tipo com precisão na primeira consulta.
| Tipo | Patologia | Localização preferencial | Idade preferencial | Principais características |
|---|---|---|---|---|
| Congênito (entrópio/epiblefaro) | Excesso de camada anterior (pele + músculo orbicular excessivos desde o nascimento) | Lado nasal da pálpebra inferior | Lactentes e crianças pequenas | Comum em asiáticos orientais. Pode haver resolução espontânea |
| Involucional (degenerativo) | Relaxamento dos tecidos de suporte da pálpebra inferior (ex. aponeurose do músculo retrator) | Pálpebra inferior | Idosos | Mais comum. A técnica de Hotz isolada é inadequada |
| Cicatricial | Contratura cicatricial da lâmina posterior (tarso e conjuntiva) | Pálpebras superior e inferior | Todas as idades | Causado por tracoma, SJS, penfigoide ocular, etc. |
| Espástico | Espasmo do músculo orbicular (sobreposição) | Pálpebra inferior | Idosos | Frequente após cirurgia ou inflamação da superfície ocular |
| Mecânico | Diminuição do volume do globo ocular | Pálpebra inferior | Todas as idades | Anoftalmia, atrofia do globo, atrofia da gordura orbitária |
Detalhamento de Cada Tipo
Seção intitulada “Detalhamento de Cada Tipo”Congênito (epiblefaro)
A essência da condição é o excesso inato da lâmina anterior da pálpebra (pele + músculo orbicular) em comparação com a lâmina posterior (tarso). Em asiáticos orientais, a presença de epicanto (epicanthus) agrava o excesso da lâmina anterior, e o desenvolvimento deficiente do tarso nasal também é um fator. Com o crescimento, o desenvolvimento do esqueleto facial e o aumento do volume orbitário resolvem relativamente o excesso da lâmina anterior, podendo ocorrer cura espontânea.
Relacionado à Idade (Degenerativo)
A essência da condição é o relaxamento do tendão do retrator da pálpebra inferior (lower eyelid retractor). O relaxamento do tendão faz com que a borda inferior do tarso se mova para cima e para frente, e a borda palpebral se mova para dentro (para baixo), resultando em entrópio. O relaxamento do músculo orbicular e a mudança na direção de sua ação também são fatores que provocam o entrópio. A atrofia da gordura orbitária e a enoftalmia associadas ao envelhecimento podem contribuir. Como o relaxamento dos tecidos de suporte é a patologia, o método de Hotz, que corrige apenas o excesso da lâmina anterior, é inadequado.
Cicatricial
Ocorre devido à contratura da lâmina posterior (tarso e conjuntiva) por tecido cicatricial após trauma ou inflamação. O encurtamento da lâmina posterior faz com que a borda palpebral se dobre para dentro. As causas incluem: tracoma (conjuntivite crônica por Chlamydia trachomatis → cicatrização), síndrome de Stevens-Johnson (cicatrização conjuntival extensa devido a erupção medicamentosa grave), penfigoide ocular (cicatrização conjuntival progressiva autoimune), após queimaduras químicas ou térmicas. É característico poder ocorrer também na pálpebra superior.
Espástico
Ocorre devido a um espasmo forte do músculo orbicular que gira a borda palpebral para dentro. Frequentemente é desencadeado por contração reflexa do orbicular após cirurgia ou inflamação da superfície ocular.
Mecânico
Causado pela redução do volume do globo ocular, como anoftalmia, phthisis bulbi ou atrofia da gordura orbitária. A enoftalmia impede que a pálpebra suporte o globo ocular, resultando em entrópio. Pode melhorar com o uso adequado de prótese ocular.
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”Inspeção e Anamnese
Seção intitulada “Inspeção e Anamnese”A inspeção da condição dos cílios tocando a superfície ocular é fácil. Determine a extensão e o grau de dobramento da pálpebra e o local de contato dos cílios.
Na anamnese, confirme se o entrópio é congênito ou adquirido. Se um entrópio que não existia antes ocorrer em idade jovem ou adulta, fatores como trauma ou inflamação devem ser considerados. Verifique também histórico de trauma, cirurgia ou doenças inflamatórias oculares (como SJS, penfigoide ocular).
- Exame com lâmpada de fenda: Avaliar a condição da margem palpebral e dos cílios, presença de cicatrizes conjuntivais e avaliar danos ao epitélio corneano
- Coloração com fluoresceína: Confirmar a extensão e gravidade do dano ao epitélio corneano
- Teste de acuidade visual e refração: Avaliar o astigmatismo induzido. Em crianças, a medição da acuidade visual corrigida está diretamente relacionada à decisão cirúrgica
Determinação da Indicação Cirúrgica
Seção intitulada “Determinação da Indicação Cirúrgica”A indicação cirúrgica é determinada com base nos sintomas subjetivos, acuidade visual, astigmatismo induzido e grau de dano epitelial ou opacidade corneana. Embora o entrópio dos cílios possa melhorar espontaneamente com a idade, a cirurgia deve ser fortemente recomendada em crianças em idade escolar ou mais jovens com acuidade visual corrigida inferior a 1,0.
Diagnóstico Diferencial
Seção intitulada “Diagnóstico Diferencial”- Triquíase: Não há inversão de toda a pálpebra, apenas cílios individuais crescem em direção anormal. A posição palpebral é normal
- Pseudoeentrópio: Contato aparente dos cílios devido à epicanto. A margem palpebral em si não está invertida
- Glaucoma congênito: Contato mecânico dos cílios devido ao aumento do globo ocular (buftalmia). Acompanhado de aumento da pressão intraocular e diâmetro corneano
O entrópio palpebral é uma condição em que toda a margem palpebral se dobra para dentro em direção ao olho, com uma anormalidade na posição da pálpebra como causa subjacente. Por outro lado, a triquíase é uma condição em que a posição da margem palpebral é normal, mas cílios individuais mudam de direção para trás (em direção ao olho). Os tratamentos também diferem: o entrópio requer cirurgia para corrigir a posição palpebral, enquanto a triquíase é tratada principalmente com remoção dos cílios anormais, eletrólise ou criocoagulação.
5. Métodos de Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Métodos de Tratamento Padrão”5-1. Tratamento Conservador
Seção intitulada “5-1. Tratamento Conservador”Crianças (até aproximadamente 2 anos de idade)
Como os cílios são finos e flexíveis, o dano à córnea é relativamente leve. Pode-se observar conservadoramente enquanto protege a córnea com colírio de hialuronato de sódio. Essa abordagem é razoável durante o período em que se pode esperar a cura espontânea com o crescimento.
Entrópio espástico
A injeção de toxina botulínica pode aliviar o espasmo do músculo orbicular do olho, melhorando o entrópio. O efeito é temporário, portanto a remoção da causa subjacente (inflamação pós-operatória, doenças da superfície ocular) é importante.
Entrópio mecânico
Tentar melhorar o entrópio com o uso de uma prótese ocular adequada. Ajustar a forma e o tamanho da prótese ao volume da órbita melhora o suporte palpebral.
5-2. Cirurgia do entrópio congênito (infantil)
Seção intitulada “5-2. Cirurgia do entrópio congênito (infantil)”Indicações cirúrgicas
A cirurgia é considerada se qualquer um dos seguintes se aplicar:
- Casos persistentes onde a cura espontânea não é esperada
- Casos com risco de ambliopia (idade escolar ou menos, acuidade visual corrigida inferior a 1.0)
- Casos com efeitos negativos no aspecto emocional
Cirurgia aberta (método de Hotz)
O método de Hotz é uma técnica que combina a excisão do excesso de pele e a correção da eversão da margem palpebral com suturas.
- A excisão do excesso de pele deve ser mínima, cerca de 1-2 mm
- A área de excisão deve evitar o ponto lacrimal lateralmente e cobrir cerca de 2/3 da pálpebra do lado nasal
- Processar o músculo orbicular poupando-o o máximo possível
- Passar fio de náilon 6-0
- Ordem de passagem do fio: pele inferior → meia espessura do tarso → pele do lado da borda palpebral
Método de passagem do fio (método de enterro)
É uma técnica que minimiza a incisão cutânea e utiliza apenas a passagem do fio para evertir a borda palpebral.
- Usar fio de náilon 7-0 e agulha de ângulo 0
- Passar o fio em 3 pontos na pálpebra superior e 2-3 pontos na pálpebra inferior
- A força da ligadura deve ser tal que o nó seja enterrado sob a pele devido à tensão do fio
5-3. Cirurgia do entrópio palpebral inferior relacionado à idade (degenerativo)
Seção intitulada “5-3. Cirurgia do entrópio palpebral inferior relacionado à idade (degenerativo)”Para o entrópio palpebral inferior relacionado à idade, o princípio é selecionar uma técnica cirúrgica que corrija o relaxamento dos tecidos de suporte do tarso. Lin et al. classificaram os principais fatores do entrópio palpebral inferior relacionado à idade em três elementos: “relaxamento vertical da pálpebra inferior, relaxamento horizontal e sobreposição do músculo orbicular pré-septal sobre o músculo orbicular pré-tarsal”, e relataram que a combinação de técnicas que corrigem diretamente esses fatores reduz a taxa de recorrência [1]. Eles são amplamente divididos em três sistemas.
1. Encurtamento da aponeurose do músculo retrator da pálpebra inferior
Encurtar e refixar a aponeurose do músculo retrator relaxado para retornar o tarso à posição normal, corrigindo assim o relaxamento vertical.
- Método de Jones modificado
- Método de Kakizaki
2. Encurtamento dos tecidos de suporte horizontal da pálpebra
Encurtar os tecidos de suporte da pálpebra relaxados na direção horizontal para restaurar a tensão geral da pálpebra.
- Cirurgia de Wheeler modificada combinada com cirurgia de Kuhitomo
- Método da tira tarsal lateral
3. Combinação dos acima
Para o relaxamento combinado vertical e horizontal, uma técnica que combina ambos é selecionada. Em casos de relaxamento combinado, essa abordagem é eficaz na prevenção de recorrência. No ensaio clínico randomizado de Nakos, o grupo da tira tarsal lateral (taxa de sucesso de 88,5% em 12 meses) mostrou resultados significativamente melhores do que o grupo de suturas everting (57,1%) [2]. No relatório de longo prazo de Jang, a recorrência foi observada em 49,3% dos casos dentro de 2 anos apenas com Quickert, e em homens e casos com relaxamento horizontal da pálpebra inferior, a combinação de outras técnicas deve ser considerada [3].
5-4. Tratamento do entrópio cicatricial
Seção intitulada “5-4. Tratamento do entrópio cicatricial”É pré-requisito avaliar e controlar a atividade da doença primária (tracoma, síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular, etc.). A correção cirúrgica é realizada para a contratura cicatricial da lâmina posterior, mas em doenças cicatriciais progressivas (penfigoide ocular, pós-SJS grave), a cicatrização continua após a cirurgia, resultando em muitos casos refratários que podem exigir múltiplas cirurgias. Ross et al. relataram que técnicas focadas no reposicionamento da lâmina anterior e rotação tarsal terminal, que “reposicionam e recuam o tecido sem ressecção”, são úteis para o entrópio cicatricial da pálpebra superior, e especialmente em doenças imunológicas progressivas, a ressecção deve ser evitada [5]. O entrópio cicatricial tracomatoso/triquíase é uma das principais causas de cegueira global, e a rotação tarsal bilamelar é o procedimento padrão como S (cirurgia) da estratégia SAFE da OMS [6].
5-5. Cuidados pós-operatórios
Seção intitulada “5-5. Cuidados pós-operatórios”Após a cirurgia, sempre há inchaço (edema). No entrópio congênito, a taxa de recorrência é maior. A re-operação para recorrência devido à correção insuficiente não é muito difícil. É importante explicar a possibilidade de recorrência ao paciente/responsável com antecedência.
Inadequado. A fisiopatologia do entrópio inferior relacionado à idade é o relaxamento da aponeurose do músculo retrator da pálpebra inferior, e apenas corrigir o excesso da lâmina anterior com o método de Hotz não aborda a essência da doença, resultando em alta taxa de recorrência. O princípio básico é escolher técnicas de encurtamento da aponeurose do retrator, como o método de Jones modificado ou o método de Kakizaki, ou encurtamento dos tecidos de suporte horizontal, como o método da tira tarsal lateral, ou uma combinação deles.
Até cerca de 2 anos de idade, os cílios são finos e flexíveis e o dano à córnea é leve, portanto pode-se acompanhar com proteção usando colírio de hialuronato de sódio. No entanto, em crianças em idade escolar ou mais jovens com acuidade visual corrigida inferior a 1,0, recomenda-se cirurgia ativamente para prevenir a progressão da ambliopia. Se os sintomas persistirem e houver impacto emocional negativo, a cirurgia também é indicada.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado”Anatomia Básica da Pálpebra
Seção intitulada “Anatomia Básica da Pálpebra”A pálpebra é composta por duas camadas: a lâmina anterior e a lâmina posterior.
- Lâmina anterior: Pele + músculo orbicular (inervado pelo nervo craniano VII)
- Lâmina posterior: Tarso + conjuntiva, e na pálpebra superior: aponeurose do levantador + músculo de Müller, na pálpebra inferior: aponeurose do retrator da pálpebra inferior
O equilíbrio entre as lâminas anterior e posterior determina a posição da margem palpebral. Excesso, encurtamento ou flacidez de qualquer camada é a base da patologia.
Mecanismo Congênito (Entrópio/Epiblefaro)
Seção intitulada “Mecanismo Congênito (Entrópio/Epiblefaro)”O excesso congênito da lâmina anterior (pele + músculo orbicular) em relação à lâmina posterior (tarso) é a patologia fundamental. O tecido excessivo da lâmina anterior empurra os cílios para dentro. Em asiáticos orientais, a presença de epicanto exacerba o excesso da lâmina anterior, e o desenvolvimento deficiente do tarso nasal também é um fator. Com o crescimento, o desenvolvimento do esqueleto facial e o aumento do volume orbitário reduzem relativamente o excesso da lâmina anterior, restaurando a margem palpebral à posição normal e resultando em cura espontânea.
Mecanismo Relacionado à Idade (Degenerativo)
Seção intitulada “Mecanismo Relacionado à Idade (Degenerativo)”A flacidez e o afinamento da aponeurose do retrator da pálpebra inferior relacionados à idade são o ponto de partida. A flacidez da aponeurose faz com que a borda inferior do tarso se mova anterior e superiormente, resultando no movimento da margem palpebral para inferior e medial, causando entrópio. O músculo orbicular também flacidez com a idade, e a mudança na direção de sua ação agrava ainda mais o entrópio. Quando ocorre atrofia da gordura orbitária e enoftalmia, a pálpebra se afasta do globo ocular, agravando o entrópio devido à falta de suporte.
Mecanismo Cicatricial
Seção intitulada “Mecanismo Cicatricial”O tecido cicatricial pós-trauma ou inflamação contrai a lâmina posterior (tarso e conjuntiva) como essência. O encurtamento da lâmina posterior faz com que a margem palpebral se dobre para dentro.
- Tracoma: Conjuntivite crônica recorrente por Chlamydia trachomatis causa cicatrização progressiva da conjuntiva da pálpebra superior
- Síndrome de Stevens-Johnson (SJS): A cicatrização ocorre após dano extenso ao epitélio conjuntival e corneano associado a erupção medicamentosa grave
- Penfigoide cicatricial ocular (ocular cicatricial pemphigoid): Cicatrização conjuntival progressiva por mecanismo autoimune, com cicatrização contínua durante a fase ativa.
Mecanismo Espástico
Seção intitulada “Mecanismo Espástico”Ocorre devido ao espasmo do músculo orbicular do olho que gira a borda palpebral para dentro. Frequentemente desencadeado por contração reflexa do orbicular devido a irritação pós-operatória, inflamação da superfície ocular ou olho seco. A injeção de toxina botulínica pode ser eficaz juntamente com o tratamento da doença de base.
7. Prognóstico e Evolução
Seção intitulada “7. Prognóstico e Evolução”Congênito (entrópio)
Embora alguns casos melhorem espontaneamente com o crescimento, casos com sintomas persistentes ou risco de ambliopia requerem cirurgia. O manejo da ambliopia (astigmatismo corneano → anisometropia) é importante, e a avaliação visual regular é necessária após a cirurgia. A taxa de recorrência é relativamente alta tanto para métodos de incisão quanto de sutura, e a re-operação é relativamente fácil.
Relacionado à idade
O prognóstico pós-operatório é bom se a técnica adequada for escolhida (encurtamento da aponeurose do levantador + encurtamento do tecido de suporte horizontal). A recorrência pode ocorrer, mas pode ser tratada com re-operação. A taxa de recorrência é alta se tratado apenas com o método de Hotz.
Cicatricial
O manejo da doença de base influencia muito o prognóstico. Em doenças cicatriciais progressivas (penfigoide cicatricial ocular, SJS grave) o tratamento é difícil e pode exigir múltiplas cirurgias. A cicatrização pós-operatória continua enquanto a atividade da doença de base persistir, sendo necessária colaboração com medicina interna, dermatologia e imunologia.
Espástico
Melhora temporária pode ser alcançada com toxina botulínica, mas o efeito desaparece após alguns meses. É importante eliminar os gatilhos subjacentes, como inflamação da superfície ocular e olho seco.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”-
Lin P, Kitaguchi Y, Mupas-Uy J, Sabundayo MS, Takahashi Y, Kakizaki H. Involutional lower eyelid entropion: causative factors and therapeutic management. Int Ophthalmol. 2019;39(8):1895-1907. PMID: 30315389. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30315389/
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Nakos EA, Boboridis KG, Kakavouti-Doudou AA, Almaliotis DD, Sioulis CE, Karampatakis VE. Randomized Controlled Trial Comparing Everting Sutures with a Lateral Tarsal Strip for Involutional Lower Eyelid Entropion. Ophthalmol Ther. 2019;8(3):397-406. PMID: 31127533. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31127533/
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Jang SY, Choi SR, Jang JW, Kim SJ, Choi HS. Long-term surgical outcomes of Quickert sutures for involutional lower eyelid entropion. J Craniomaxillofac Surg. 2014;42(8):1629-1631. PMID: 24962041. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24962041/
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Woo KI, Kim YD. Management of epiblepharon: state of the art. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(5):433-438. PMID: 27213926. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27213926/
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Ross AH, Cannon PS, Selva D, Malhotra R. Management of upper eyelid cicatricial entropion. Clin Exp Ophthalmol. 2011;39(6):526-536. PMID: 21819506. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21819506/
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Rajak SN, Collin JRO, Burton MJ. Trachomatous trichiasis and its management in endemic countries. Surv Ophthalmol. 2012;57(2):105-135. PMID: 22285842. PMCID: PMC3316859. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22285842/