Triquíase é uma condição em que os cílios, que normalmente crescem para fora, crescem para dentro, ou seja, em direção à superfície ocular. A posição da pálpebra e o local de nascimento dos cílios são normais, mas o crescimento dos cílios em direção ao globo ocular causa erosão da córnea e conjuntiva, resultando em sensação de corpo estranho, secreção ocular e lacrimejamento.
Difere do entrópio, onde toda a pálpebra se inverte para dentro. No entanto, o entrópio é frequentemente acompanhado de triquíase. A triquíase é geralmente localizada, com cílios de direção anormal misturados com cílios de direção normal.
Epiblefaro (Epiblepharon) é uma condição congênita em lactentes e crianças pequenas na qual o excesso de pele e a fraca adesão do tecido subcutâneo fazem com que a pálpebra e os cílios entrem em contato com a córnea. O excesso da lâmina anterior da pálpebra (pele e músculo orbicular) empurra toda a fileira de cílios em direção ao globo ocular. Não há anormalidade na direção dos cílios em si; a causa é a cobertura da pele, diferindo fundamentalmente da triquíase.
Triquíase é uma anormalidade na direção dos cílios (geralmente adquirida, independentemente da presença de entrópio), enquanto o epiblefaro é uma condição congênita devido ao excesso da lâmina anterior da pálpebra. Ambos podem coexistir, complicando a escolha do plano de tratamento. Além disso, a triquíase causada por entrópio marginal (inversão microscópica da borda posterior da pálpebra) pode apresentar achados semelhantes ao epiblefaro.
Quando os cílios crescem perto das aberturas das glândulas de Meibômio, onde normalmente não há cílios, e toda a fileira de cílios se dirige para dentro, a condição é chamada de distiquíase. É incluída na triquíase em sentido amplo e requer técnica cirúrgica específica para tratamento.
A prevalência exata da triquíase é desconhecida. Globalmente, o tracoma é a principal causa de cegueira infecciosa, afetando cerca de 10 milhões de pessoas. A OMS estima que existam cerca de 3,2 milhões de cirurgias em espera. As mulheres são afetadas 4 vezes mais que os homens. Embora ocasionalmente visto em crianças, a idade mais comum é acima dos 40 anos. Após o declínio acentuado do tracoma, a triquíase relacionada a alterações relacionadas à idade e blefarite crônica tornou-se a condição principal.
O epiblefaro é frequente no Leste Asiático (China, Japão, Coreia), e o local típico é o lado nasal da pálpebra inferior.
QQual é a diferença entre triquíase e entrópio?
A
Triquíase é uma anormalidade na direção do crescimento dos cílios em si, enquanto a posição da borda palpebral é normal. Já o entrópio é uma condição em que toda a pálpebra se vira para dentro, fazendo com que a pele palpebral, incluindo os cílios, entre em contato com a superfície ocular. Ambos frequentemente coexistem, mas a distinção é importante porque os planos de tratamento diferem. A triquíase é localizada, com cílios de direção anormal misturados com cílios normais. O entrópio requer cirurgia para corrigir a posição de toda a pálpebra, enquanto a triquíase é tratada principalmente com remoção ou redirecionamento dos cílios.
QQual a diferença entre epiblefaro e triquíase?
A
Epiblefaro é uma condição congênita em que o excesso de pele empurra toda a fileira de cílios em direção à córnea, comum em crianças de ascendência do Leste Asiático. Triquíase é uma condição em que a direção de cílios individuais é anormal, geralmente adquirida (devido a cicatrizes ou inflamação). Ambos podem coexistir, mas no epiblefaro, a melhora natural pode ser esperada com o crescimento, enquanto a triquíase requer eletrólise ou cirurgia para cura completa, diferindo assim os planos de tratamento.
Fotografia externa do olho de um paciente com epiblefaro mostrando os cílios do lado nasal da pálpebra inferior em contato com o globo ocular, e meibografia.
Li J, et al. Morphological and functional characteristics of the meibomian gland in pediatric patients with epiblepharon. BMC Ophthalmol. 2024;24:84. DOI: 10.1186/s12886-024-03345-5. Figure 2. PMCID: PMC10885463. License: CC BY 4.0.
Fotografia externa do olho (A, B) mostrando cílios em contato com a superfície ocular no lado nasal da pálpebra inferior de um paciente com triquíase, e meibografia (C–F) mostrando afinamento, dilatação e tortuosidade das glândulas de Meibômio na pálpebra superior. Corresponde ao contato dos cílios e danos corneanos discutidos na seção “Principais Sintomas e Achados Clínicos”.
Sensação de corpo estranho: Sintoma mais comum, resultante do contato dos cílios com a córnea e conjuntiva.
Dor ocular e lacrimejamento: Aparecem com dano ao epitélio corneano.
Secreção ocular: Ocorre como reação de irritação conjuntival.
Fotofobia: Aumenta com a progressão da lesão corneana.
Redução da acuidade visual: Observada quando ocorre opacidade corneana.
Em casos de triquíase negligenciada por muitos anos, os sintomas subjetivos do paciente podem se tornar mínimos. No entanto, a opacidade corneana pode estar avançada, exigindo atenção.
Achados Clínicos (achados confirmados pelo médico no exame)
Anormalidade na direção dos cílios: Presença de cílios voltados para dentro misturados com cílios normais. Examinar toda a pálpebra com baixa ampliação é útil para evitar omissão.
Erosão corneana e ceratopatia puntiforme superficial: Ceratopatia puntiforme superficial é observada na área de contato dos cílios com coloração por fluoresceína.
Afinamento corneano e opacidade corneana: Em casos negligenciados por longo prazo, ocorrem afinamento e opacidade corneana.
No entrópio, observa-se uma dobra de pele no lado nasal da pálpebra inferior, e toda a fileira de cílios parece estar em contato com a córnea. Em bebês, os sintomas se tornam evidentes ao chorar ou ao olhar para baixo. A coloração com fluoresceína pode confirmar ceratopatia puntiforme superficial na parte inferior da córnea.
Cicatrizes de trauma ou inflamação também podem causar triquíase. No tracoma, a cicatrização conjuntival devido a infecções repetidas é a principal causa de triquíase1). Após a síndrome de Stevens-Johnson (SJS), os cílios passam da fase de queda para a fase de triquíase, necessitando de remoção dos cílios a longo prazo.
Com o uso prolongado de colírios de prostaglandina, os cílios podem crescer excessivamente e enrolar, causando sintomas de triquíase. Em pacientes com glaucoma que usam preparações de PG a longo prazo, é importante verificar regularmente os achados palpebrais.
Medicamentos quimioterápicos como docetaxel (taxano) e trastuzumabe foram relatados como causadores de entrópio cicatricial e triquíase3). Histopatologicamente, foram confirmados inflamação crônica, fibrose dérmica e metaplasia escamosa 3).
A triquíase infantil é frequente no Leste Asiático. No geral, a triquíase aumenta após os 40 anos de idade, e a flacidez palpebral relacionada à idade e a blefarite crônica são os principais fatores no Japão.
QA quimioterapia pode causar triquíase?
A
Foram relatados casos de entrópio cicatricial e triquíase causados por docetaxel (taxano) e trastuzumabe (anticorpo monoclonal anti-HER2) 3). Após a administração, ocorre inflamação crônica na pálpebra superior, progredindo de metaplasia escamosa da glândula de Meibômio para triquíase e entrópio cicatricial 3). Histopatologicamente, foram confirmados inflamação crônica, fibrose dérmica e diferenciação epitelial anormal 3). Como é de difícil tratamento e recorre mesmo após múltiplas cirurgias, recomenda-se o manejo precoce com colaboração entre oncologistas e oftalmologistas 3).
Exame com lâmpada de fenda: Examine toda a pálpebra com baixa ampliação para confirmar anormalidades na direção dos cílios. O uso de difusor facilita a observação.
Coloração com fluoresceína: Revela ceratite puntiforme superficial ou erosão corneana na área de contato dos cílios. É importante realizá-la simultaneamente ao exame da superfície ocular.
Anamnese: Pergunte sobre a frequência da sensação de corpo estranho no olho. Isso ajuda a determinar o intervalo de retorno de acordo com o ciclo capilar dos cílios (cerca de 1 mês). Verifique também se há arrancamento próprio.
Diagnóstico Diferencial e Observações
Diferenciação de entrópio: Os cílios desviados são localizados e a posição palpebral é normal. Em alguns casos, o entrópio só se torna evidente após fechar os olhos com força e depois abri-los, portanto, deve-se observar comparando com os achados corneanos e conjuntivais.
Teste do piscar: Puxe a pálpebra inferior para baixo para corrigir o entrópio e peça ao paciente para piscar. Se o entrópio ocorrer ao piscar, é entrópio involucional; se retornar ao entrópio independentemente do piscar, é entrópio cicatricial.
Exclusão de tumor maligno: Cílios desviados podem ser o primeiro sintoma de tumor maligno na borda palpebral, e deve-se ter cuidado se acompanhado de perda de cílios.
Remoção de cílios: É o método mais simples. Removidos com pinça sob microscópio de lâmpada de fenda. Crescem novamente após 1-2 meses, exigindo remoção regular. Cirurgia é necessária para cura definitiva.
Lágrimas artificiais e pomadas oftálmicas: Prescritas como terapia adjuvante para dano epitelial corneano. Se houver erosão corneana, usar colírio de ácido hialurônico.
Lentes de contato terapêuticas: Podem ser usadas para proteger a córnea.
Tratamento cirúrgico
Eletrólise de cílios: O procedimento é simples, mas não cauteriza a raiz do cílio sob visão direta, portanto a taxa de recorrência é alta. Não é adequado para muitos cílios distróficos. Contraindicado em portadores de marcapasso cardíaco; considerar fotocoagulação ou criocoagulação.
Excisão da raiz do cílio: Existem métodos para remover um a um ou vários de uma vez. A raiz do cílio acima da placa tarsal é removida de forma definitiva.
Cirurgia de transposição de cílios: Inclui o método de Machek (transposição da área anormal dos cílios com Z-plastia) e o método de Spencer-Watson.
Cirurgia de rotação tarsal: Para triquíase tracomatosa, recomenda-se BLTR (rotação tarsal bilamelar) ou PLTR (rotação tarsal da lâmina posterior) 1).
Método de realização da epilação de cílios e cobrança pelo seguro
A epilação de cílios é realizada com lâmpada de fenda, com o paciente sentado. Colírio anestésico geralmente não é necessário, mas é útil para pacientes que sentem dor ou não gostam de toque na pálpebra. Remova os cílios suavemente para evitar quebra.
A cobrança pelo seguro é feita como J089 (epilação de cílios). Classificado como procedimento oftalmológico, não cirurgia. Pode ser cobrado uma vez ao dia, com “1” para até 4 cílios e “2” para 5 ou mais. Não pode ser cobrado simultaneamente com outros procedimentos. O ciclo capilar dos cílios é de aproximadamente um mês, portanto, consultas regulares de acordo com esse ciclo são desejáveis.
Em cirurgias com incisão cutânea, há a excise parcial da fileira de cílios e o eyelid splitting. No eyelid splitting, a lâmina anterior da pálpebra contendo as raízes dos cílios é separada do tarso, a fileira de cílios é excisada com as raízes, e a lâmina anterior restante é deslocada posteriormente e fixada. É escolhido em casos de triquíase numerosa ou recidivante após eletrólise.
A eletrólise de cílios não é adequada para triquíase com muitos cílios devido à dor com anestesia inadequada e alta taxa de recidiva, pois as raízes não são coaguladas sob visão direta. É considerada uma opção adjuvante para triquíase localizada e limitada.
Na triquíase tracomatosa, a administração oral única de azitromicina no pós-operatório reduz o risco de recidiva em 18% em comparação com pomada oftálmica de tetraciclina por 6 semanas (OR 0,82; IC 95% 0,69–0,99) 1).
Para entrópio cicatricial local e triquíase, foi relatada a técnica de plugue bucal com enxerto de mucosa bucal 2). Evita incisão conjuntival e separa mecanicamente as lâminas anterior e posterior para eliminar o contato dos cílios com a córnea2). Não houve recidiva em todos os 4 casos durante seguimento médio de 5,16 meses 2).
Observação: Muitos casos melhoram espontaneamente com o crescimento, portanto, a observação é escolhida em casos leves. Se o dano ao epitélio corneano for leve e não afetar o desenvolvimento visual, usa-se lágrimas artificiais auxiliares e observação regular.
Indicação Cirúrgica: A cirurgia é considerada quando o dano ao epitélio da córnea persiste e há preocupação com o impacto no desenvolvimento visual. Geralmente, intervém-se se não houver melhora antes da idade escolar (cerca de 4-6 anos) ou se o dano à córnea progredir.
Modificação de Hotz: Técnica cirúrgica comum para corrigir a direção dos cílios, removendo e encurtando a lâmina anterior da pálpebra (pele e músculo orbicular). A pele excessiva é removida através de uma incisão cutânea, e os cílios são direcionados para fora.
QQual é a taxa de recorrência da triquíase após a cirurgia?
A
Em uma revisão sistemática e meta-análise da triquíase tracomatosa, a taxa de recorrência agrupada pós-operatória foi de 19% (intervalo 18-21%)1). Fatores de risco para recorrência incluem: idade avançada (OR 0,63 para grupo mais jovem com menor risco), gravidade pré-operatória (triquíase maior com alto risco) e uso de pomada oftálmica de tetraciclina pós-operatória (menos recorrência com dose única de azitromicina, OR 0,82)1). A OMS recomenda menos de 10%, mas muitos estudos relatam taxas de recorrência acima do valor recomendado1).
QO que é a técnica de buccal plug (tampão bucal)?
A
A técnica de buccal plug é uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva para entrópio cicatricial local e triquíase2). Após separar as lâminas anterior e posterior, uma porção quadrada da lâmina anterior contendo os folículos capilares problemáticos é excisada, e um enxerto de mucosa bucal retirado da mucosa do lábio inferior é inserido como um “tampão” para separar mecanicamente as duas lâminas2). A incisão conjuntival pode ser evitada, e há a vantagem de pouco impacto no contorno estético da pálpebra2). No entanto, não é adequada para lesões cicatriciais extensas, sendo posicionada como uma opção adjuvante para lesões localizadas2).
A patologia do triquíase (entrópio marginal) é o deslocamento anterior da junção mucocutânea da pálpebra devido a muitas blefarites ou blefaroconjuntivites, causando uma leve inversão da borda posterior da pálpebra (entrópio marginal) que se estende ao tecido fibroso duro da raiz dos cílios, alterando a direção do crescimento dos cílios. Essa inversão sutil da borda palpebral é difícil de perceber na inspeção visual comum, mas se manifesta clinicamente como uma anormalidade na direção dos cílios.
Quando os cílios tocam a córnea, ocorrem danos microscópicos repetidos no epitélio corneano. O estímulo crônico pode progredir para queratinização, afinamento e perfuração do epitélio corneano. A formação de pseudopterígio e a indução de astigmatismo corneano são entendidas como reações teciduais da superfície ocular ao contato prolongado dos cílios. Eventualmente, a opacidade da córnea pode levar à perda de visão.
No triquíase induzido por quimioterápicos (docetaxel, trastuzumabe), os medicamentos induzem inflamação crônica e fibrose intersticial no tecido palpebral3). A diminuição das células caliciformes conjuntivais causa olho seco grave e metaplasia escamosa da mucosa progressiva3). A diferenciação anormal do epitélio estratificado não queratinizado para epitélio queratinizado não secretor desencadeia degeneração das glândulas de Meibômio e triquíase/entrópio cicatricial3).
O triquíase tracomatoso resulta da cicatrização conjuntival devido à infecção repetida por C. trachomatis. A contração do tecido cicatricial desvia a borda palpebral e os cílios para dentro, tocando a córnea1). A recorrência pós-operatória envolve inflamação conjuntival ativa persistente, alterações degenerativas do tecido palpebral relacionadas à idade e gravidade do triquíase pré-operatório1).
A essência do epiblefaro é o excesso de pele e a fraca adesão do tecido subcutâneo. O excesso da lâmina anterior da pálpebra empurra toda a fileira de cílios em direção ao globo ocular. Com o crescimento, o volume orbitário aumenta e os ossos faciais se desenvolvem, reduzindo relativamente o excesso de pele, fazendo com que os cílios se voltem para fora, ocorrendo melhora natural. Esta é a razão pela qual a maioria dos epiblefaros em crianças do Leste Asiático melhora espontaneamente até a idade escolar.
Se os cílios forem removidos com a raiz cirurgicamente, o prognóstico é bom. Se a cirurgia não for realizada, a depilação regular dos cílios deve ser continuada. Se a opacidade da córnea já ocorreu, o prognóstico visual depende da gravidade da lesão corneana, não do triquíase em si.
Muitos casos melhoram naturalmente com o crescimento, e na maioria dos casos os sintomas de triquíase desaparecem por volta da idade escolar. Em casos leves, a observação com lágrimas artificiais é suficiente. Se a lesão do epitélio corneano persistir e houver preocupação com o impacto no desenvolvimento visual, os sintomas podem ser melhorados com cirurgia, como o método de Hotz modificado.
Após a Síndrome de Stevens-Johnson, a fase de queda dos cílios transita para a fase de crescimento desordenado, sendo necessária a remoção dos cílios por um longo período. Mesmo após a inflamação diminuir, o crescimento desordenado frequentemente persiste, podendo ser necessário tratamento cirúrgico.
Uma meta-análise de 18 estudos revelou que a taxa de recorrência pós-operatória de triquíase tracomatosa é de 19% como valor agrupado 1). A administração de dose única de azitromicina no pós-operatório reduziu significativamente a taxa de recorrência (OR 0,82) 1). Treinamento técnico regular dos cirurgiões, acompanhamento pós-operatório rigoroso e educação do paciente são considerados essenciais para suprimir a recorrência 1).
A técnica de buccal plug foi relatada como uma abordagem minimamente invasiva que evita a incisão conjuntival 2). Comparada à cirurgia de rotação tarsal convencional, tem menor impacto estético e pode ser uma opção útil para entrópio cicatricial localizado e triquíase2).
Vários casos de entrópio cicatricial e triquíase devido a docetaxel e trastuzumabe foram relatados 3). Como o processo inflamatório crônico persiste, a recorrência ocorre mesmo após a cirurgia, portanto, uma abordagem que prioriza o manejo conservador e aguarda a resolução do processo inflamatório é proposta 3). A colaboração entre oncologistas e oftalmologistas para intervenção precoce é importante 3).
Adimassu NF, Assem AS, Fekadu SA. Postoperative trachomatous trichiasis: a systematic review and meta-analysis study. Int Health. 2023;15:623-629.
Saffari PS, Roelofs KA, Rootman DB. The buccal plug: A technique for management of focal cicatricial entropion and trichiasis. Indian J Ophthalmol. 2025;73:305-306.
Galindo-Ferreiro A, de Prado Otero DS, Marquez PIG, Schellini S. Recurrent and recalcitrant upper lid cicatricial entropion following combined chemotherapy: Clinical and pathology correlation. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:347-349.
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