Трихиаз — это состояние, при котором ресницы, обычно растущие наружу, растут внутрь, то есть в сторону поверхности глаза. Положение века и ресниц нормальное, но ресницы, растущие в сторону глаза, вызывают эрозию роговицы и конъюнктивы, приводя к ощущению инородного тела, выделениям из глаз и слезотечению.
Это отличается от энтропиона, при котором все веко заворачивается внутрь. Однако энтропион часто сопровождается трихиазом. Трихиаз обычно локализован, характеризуется наличием ресниц с аномальным направлением среди нормально ориентированных ресниц.
Эпиблефарон — это врожденное состояние у младенцев, при котором из-за избытка кожи и слабой адгезии подкожной ткани веко и ресницы контактируют с роговицей. Избыток передней пластинки века (кожа и круговая мышца глаза) прижимает весь ряд ресниц к глазному яблоку. Направление самих ресниц не нарушено; причиной является нависание кожи, что принципиально отличает его от трихиаза.
Трихиаз — это аномалия направления ресниц (часто приобретенная, независимо от наличия энтропиона), тогда как эпиблефарон — врожденное состояние, обусловленное избытком передней пластинки века. Оба могут сочетаться, что усложняет выбор тактики лечения. Кроме того, трихиаз, вызванный маргинальным энтропионом (микроинверсия заднего края века), может проявляться сходными с эпиблефароном признаками.
Когда ресницы растут вблизи отверстия мейбомиевых желез, где в норме ресниц нет, и весь ряд ресниц направлен внутрь, это состояние называется дистихиаз. Оно включается в трихиаз в широком смысле и требует специальной хирургической техники.
Точная распространенность трихиаза неизвестна. В мире трахома является основной причиной инфекционной слепоты, поражая около 10 миллионов человек. По оценкам ВОЗ, около 3,2 миллиона случаев ожидают хирургического вмешательства. Женщины болеют в 4 раза чаще мужчин. Хотя встречается и у детей, чаще наблюдается после 40 лет. После резкого снижения заболеваемости трахомой основными причинами трихиаза стали возрастные изменения и хронический блефарит.
Эпиблефарон часто встречается в Восточной Азии (Китай, Япония, Корея), типичная локализация — носовая сторона нижнего века.
QВ чем разница между трихиазом и энтропионом?
A
Трихиаз — это аномалия направления самих ресниц, при этом положение края века нормальное. Энтропион — это состояние, при котором все веко повернуто внутрь, и кожа века вместе с ресницами контактирует с поверхностью глаза. Оба часто сочетаются, но их различие важно, так как тактика лечения разная. Трихиаз локализован: среди нормальных ресниц встречаются ресницы с неправильным направлением. Энтропион требует хирургической коррекции положения всего века, тогда как при трихиазе основное лечение — удаление или изменение направления ресниц.
QЧем отличается эпиблефарон от трихиаза?
A
Эпиблефарон — это врожденное состояние, вызванное избытком кожи, при котором весь ряд ресниц прижимается к роговице; часто встречается у детей восточноазиатского происхождения. Трихиаз — это состояние, при котором отдельные ресницы имеют неправильное направление, часто приобретенное (рубцы, воспаление). Оба могут сочетаться, но при эпиблефароне можно ожидать спонтанного улучшения с ростом, тогда как трихиаз требует окончательного лечения электролизом или хирургическим путем, что определяет разницу в лечебной тактике.
Фотография наружного глаза пациента с эпиблефароном, показывающая ресницы носовой стороны нижнего века, контактирующие с глазным яблоком, и мейбография
Li J, et al. Morphological and functional characteristics of the meibomian gland in pediatric patients with epiblepharon. BMC Ophthalmol. 2024;24:84. DOI: 10.1186/s12886-024-03345-5. Figure 2. PMCID: PMC10885463. License: CC BY 4.0.
Наружная фотография глаза пациента с трихиазом, показывающая контакт ресниц с поверхностью глаза с носовой стороны нижнего века (A и B), и мейбография, показывающая истончение, расширение и извитость мейбомиевых желез верхнего века (C–F). Соответствует контакту ресниц с глазом и повреждению роговицы, рассматриваемым в разделе «Основные симптомы и клинические признаки».
Ощущение инородного тела: наиболее частый симптом, возникающий из-за контакта ресниц с роговицей и конъюнктивой.
Боль в глазу и слезотечение: появляются при повреждении эпителия роговицы.
Выделения из глаз: возникают как реакция раздражения конъюнктивы.
Светобоязнь: усиливается по мере прогрессирования поражения роговицы.
Снижение остроты зрения: наблюдается при помутнении роговицы.
При длительно нелеченном трихиазе субъективные симптомы пациента могут стать слабо выраженными. Однако в этом случае помутнение роговицы может прогрессировать, что требует внимания.
Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)
Аномальное направление ресниц: среди ресниц с правильным направлением обнаруживаются ресницы, направленные внутрь. Привычка осматривать все веко при малом увеличении помогает избежать пропусков.
Эрозия роговицы и точечная поверхностная кератопатия: окрашивание флуоресцеином выявляет точечную поверхностную кератопатию в зоне контакта ресниц.
Истончение и помутнение роговицы: возникают в длительно нелеченных случаях.
Псевдокрыловидная плева и роговичный астигматизм: могут возникать в длительно нелеченных случаях.
Неоваскуляризация роговицы и кератинизация: хроническое раздражение приводит к неоваскуляризации роговицы и кератинизации эпителия.
При энтропионе наблюдается нависание кожи с носовой стороны нижнего века, и весь ряд ресниц кажется соприкасающимся с роговицей. У младенцев симптомы становятся явными при плаче или взгляде вниз. Окрашивание флуоресцеином подтверждает точечную поверхностную кератопатию в нижней части роговицы.
Рубцы после травм или воспалений также могут вызывать трихиаз. При трахоме рубцевание конъюнктивы из-за повторных инфекций является основной причиной трихиаза 1). После синдрома Стивенса-Джонсона (SJS) фаза выпадения ресниц переходит в фазу трихиаза, требующую длительного удаления ресниц.
Длительное применение глазных капель с простагландинами может привести к увеличению и закручиванию ресниц, вызывая симптомы трихиаза. У пациентов, длительно применяющих препараты простагландинов для лечения глаукомы, важно регулярно проверять состояние век.
Среди химиотерапевтических препаратов сообщалось, что доцетаксел (таксан) и трастузумаб вызывают рубцовый энтропион и трихиаз 3). Гистопатология выявляет хроническое воспаление, фиброз дермы и плоскоклеточную метаплазию 3).
Детский трихиаз часто встречается в Восточной Азии. В целом заболеваемость трихиазом увеличивается после 40 лет, причем возрастное расслабление век и хронический блефарит являются основными причинами в Японии.
QМожет ли химиотерапия вызвать трихиаз?
A
Сообщалось о случаях рубцового энтропиона и трихиаза после введения доцетаксела (таксан) и трастузумаба (моноклональное антитело к HER2) 3). После введения возникает хроническое воспаление верхнего века, которое прогрессирует от плоскоклеточной метаплазии мейбомиевых желез к трихиазу и рубцовому энтропиону 3). Гистопатология показала хроническое воспаление, фиброз дермы и аномальную эпителиальную дифференцировку 3). Рецидивы часты даже после нескольких операций, и лечение затруднено; рекомендуется раннее сотрудничество онколога и офтальмолога 3).
Биомикроскопия с щелевой лампой : Осмотрите все веко при малом увеличении, чтобы проверить аномалии направления ресниц. Использование диффузора облегчает выявление признаков.
Окрашивание флуоресцеином : Выявляет точечную поверхностную кератопатию и эрозию роговицы в области контакта ресниц. Важно проводить это одновременно с осмотром поверхности глаза.
Сбор анамнеза : Выясните частоту ощущения инородного тела в глазу. Это служит ориентиром для повторных визитов в соответствии с циклом роста ресниц (примерно один месяц). Также уточните, не удаляет ли пациент ресницы самостоятельно.
Дифференциальная диагностика и меры предосторожности
Дифференциальная диагностика с заворотом века : Трихиаз локализован, положение века нормальное. В некоторых случаях заворот становится очевидным только после сильного смыкания и последующего открытия век, поэтому необходимо наблюдать, сопоставляя с данными осмотра роговицы и конъюнктивы.
Мигательный тест : Оттяните нижнее веко вниз, чтобы исправить заворот, затем попросите пациента моргнуть. Если заворот возникает при моргании, это инволюционный заворот; если он возвращается независимо от моргания, это рубцовый заворот.
Исключение злокачественной опухоли : Трихиаз может быть первым симптомом злокачественной опухоли края века, и при сопутствующем выпадении ресниц требуется осторожность.
Удаление ресниц : Самый простой метод. Удаление пинцетом под щелевой лампой. Ресницы отрастают через 1–2 месяца, поэтому требуется регулярное удаление. Для радикального лечения необходима операция.
Искусственные слезы / глазная мазь : Назначаются в качестве вспомогательного лечения при повреждении эпителия роговицы. При эрозии роговицы использовать капли гиалуроновой кислоты.
Лечебные контактные линзы : Могут использоваться для защиты роговицы.
Хирургическое лечение
Электролиз ресниц : Процедура сама по себе проста, но частота рецидивов высока, так как корень не коагулируется под прямым зрением. Не подходит для большого количества ресниц при трихиазе. Противопоказан носителям кардиостимуляторов; рассмотреть фотокоагуляцию или криокоагуляцию.
Иссечение корня ресницы : Существуют методы удаления по одной реснице или нескольких сразу. Полностью удалить корень ресницы непосредственно над тарзальной пластинкой.
Перемещение ресниц: Существуют метод Махека (перемещение аномального участка ресниц с помощью Z-пластики) и метод Спенсера-Уотсона.
Ротация тарзальной пластинки: При трахоматозном трихиазе рекомендуются BLTR (биламеллярная ротация тарзальной пластинки) и PLTR (ротация задней пластинки)1).
Удаление ресниц проводится под щелевой лампой, пациент сидит. Анестезирующие капли обычно не требуются, но при боли или если пациент не переносит прикосновения к веку, их можно закапать заранее. Следует удалять ресницы аккуратно, чтобы они не сломались.
Расчет по страховке производится как J089 (удаление ресниц). Это относится к офтальмологическим процедурам, а не к хирургии. Можно рассчитывать один раз в день: до 4 ресниц — «1», 5 и более — «2». Нельзя рассчитывать одновременно с другими процедурами. Цикл роста ресниц составляет около месяца, поэтому желательны регулярные визиты с этой периодичностью.
Среди операций с разрезом кожи — частичная резекция ряда ресниц и eyelid splitting. При eyelid splitting передняя пластинка века с корнями ресниц отделяется от тарзальной пластинки, ряд ресниц иссекается вместе с корнями, а оставшаяся передняя пластинка смещается назад и фиксируется. Этот метод выбирают при множественном трихиазе или частых рецидивах после электролиза.
Электролиз ресниц имеет недостатки: боль при недостаточной анестезии, высокая частота рецидивов из-за отсутствия коагуляции под прямым зрением корня. По этим причинам он не подходит для лечения множественного трихиаза. Он рассматривается как вспомогательный вариант при локализованном небольшом трихиазе.
При трахоматозном трихиазе однократный пероральный прием азитромицина после операции снижает риск рецидива на 18% по сравнению с 6-недельным применением тетрациклиновой глазной мази (ОШ 0,82; 95% ДИ 0,69–0,99)1).
При локализованном рубцовом энтропионе и трихиазе описана техника буккального трансплантата с использованием слизистой щеки2). Она позволяет избежать разреза конъюнктивы и механически разделяет передний и задний слои, устраняя контакт ресниц с роговицей2). Во всех 4 случаях рецидива не наблюдалось в течение среднего периода наблюдения 5,16 месяца2).
Наблюдение: Многие случаи спонтанно улучшаются с ростом, поэтому при легких случаях выбирают наблюдение. Если повреждение эпителия роговицы незначительно и развитие зрения не нарушено, можно использовать искусственные слезы и проводить регулярные осмотры.
Показания к операции: Хирургическое вмешательство рассматривается при стойком повреждении эпителия роговицы, которое может повлиять на развитие зрения. Обычно вмешиваются, если состояние не улучшается к дошкольному возрасту (около 4–6 лет) или если повреждение роговицы прогрессирует.
Модификация Хотца (Hotz modification): Это типичная хирургическая процедура, при которой передняя пластинка века (кожа и круговая мышца глаза) резецируется и укорачивается для коррекции направления ресниц. Кожный разрез позволяет удалить избыток кожи и направить ресницы наружу.
QКакова частота рецидивов трихиаза после операции?
A
Согласно систематическому обзору и мета-анализу трахоматозного трихиаза, объединенная частота послеоперационных рецидивов составила 19% (диапазон 18–21%)1). Факторами риска рецидива были пожилой возраст (ОШ 0,63 для младшей группы, более низкий риск), предоперационная тяжесть (более высокий риск при большом трихиазе) и послеоперационное применение тетрациклиновой глазной мази (меньше рецидивов при однократной дозе азитромицина, ОШ 0,82)1). ВОЗ рекомендует уровень менее 10%, но во многих исследованиях сообщается о частоте рецидивов, превышающей этот рекомендованный уровень1).
QЧто такое техника буккального плага (трансплантат слизистой щеки)?
A
Техника буккального плага — это малоинвазивный хирургический подход при локализованном рубцовом энтропионе и трихиазе2). После разделения передней и задней пластинок часть передней пластинки, содержащая проблемные волосяные фолликулы ресниц, иссекается в форме квадрата, и трансплантат слизистой щеки, взятый с нижней губы, вставляется в качестве «плага» для механического разделения двух пластинок2). Этот метод позволяет избежать разреза конъюнктивы и оказывает меньшее влияние на эстетический контур века2). Однако он не подходит для обширных рубцовых поражений и рассматривается как вспомогательный вариант для локализованных поражений2).
Патология трихиаза заключается в том, что из-за множественных блефаритов и конъюнктивитов век кожно-слизистое соединение века смещается вперед, и легкий заворот века (маргинальный энтропион) в задней части края века распространяется на жесткую фиброзную ткань корней ресниц, изменяя направление их роста. Этот тонкий заворот края века трудно заметить при обычном визуальном осмотре, но клинически он проявляется как аномальное направление ресниц.
Когда ресницы контактируют с роговицей, возникают повторные микроскопические повреждения эпителия роговицы. Хроническое раздражение может привести к кератинизации, истончению и перфорации эпителия роговицы. Образование псевдоптеригиума и индукция роговичного астигматизма понимаются как тканевые реакции поверхности глаза на длительный контакт с ресницами. В конечном итоге это может привести к потере зрения из-за помутнения роговицы.
При трихиазе, вызванном химиотерапевтическими препаратами (доцетаксел, трастузумаб), препарат индуцирует хроническое воспаление и интерстициальный фиброз в тканях века 3). Уменьшение количества бокаловидных клеток конъюнктивы приводит к тяжелой сухости глаз, и прогрессирует плоскоклеточная метаплазия слизистой оболочки 3). Аномальная дифференцировка неороговевающего многослойного эпителия в несекреторный ороговевающий эпителий вызывает дегенерацию мейбомиевых желез и трихиаз с рубцовым энтропионом 3).
Трахоматозный трихиаз является результатом рубцевания конъюнктивы из-за повторной инфекции C. trachomatis. Сокращение рубцовой ткани приводит к аддукции края века и ресниц, которые контактируют с роговицей 1). Послеоперационный рецидив связан с персистирующим активным воспалением конъюнктивы, возрастными дегенеративными изменениями тканей века и тяжестью предоперационного трихиаза 1).
Суть эпиблефарона заключается в избытке кожи и слабой связи подкожной ткани. Избыток передней пластинки века прижимает весь ряд ресниц к глазному яблоку. С ростом объем орбиты увеличивается, и лицевые кости развиваются, что относительно уменьшает избыток кожи, позволяя ресницам поворачиваться наружу, что приводит к естественному улучшению. Это причина, по которой большинство эпиблефаронов у детей Восточной Азии спонтанно проходят к школьному возрасту.
Если ресницы удалены хирургически вместе с корнем, прогноз благоприятный. При отсутствии операции требуется регулярная эпиляция ресниц. Если возникло помутнение роговицы, зрительный прогноз зависит не от самого трихиаза, а от степени поражения роговицы.
Многие случаи спонтанно улучшаются с ростом, и в большинстве случаев симптомы трихиаза исчезают к школьному возрасту. В легких случаях наблюдение с использованием искусственных слез позволяет обойтись без проблем. Если повреждение эпителия роговицы сохраняется и существует угроза развития зрения, хирургическое вмешательство, такое как метод Хотца, может улучшить симптомы.
После синдрома Стивенса-Джонсона фаза выпадения ресниц переходит в фазу неправильного роста, и требуется длительное удаление ресниц. Даже после стихания воспаления неправильный рост часто сохраняется, и в некоторых случаях может потребоваться хирургическое лечение.
Мета-анализ 18 исследований показал, что объединенный уровень послеоперационных рецидивов трахоматозного трихиаза составляет 19% 1). Послеоперационное однократное введение азитромицина значительно снизило частоту рецидивов (ОШ 0,82) 1). Регулярное обучение хирургов, тщательное послеоперационное наблюдение и обучение пациентов необходимы для предотвращения рецидивов 1).
Метод буккального трансплантата был описан как малоинвазивный подход, позволяющий избежать разреза конъюнктивы 2). По сравнению с традиционной ротацией тарзальной пластинки, он оказывает меньшее косметическое воздействие и может быть полезным вариантом при локализованном рубцовом энтропионе и трихиазе 2).
Сообщалось о нескольких случаях рубцового энтропиона и трихиаза, вызванных доцетакселом и трастузумабом 3). Пока сохраняется хронический воспалительный процесс, рецидивы возникают даже после операции; поэтому предлагается подход, при котором предпочтение отдается консервативному лечению и ожиданию завершения воспалительного процесса 3). Важно раннее взаимодействие онколога и офтальмолога 3).
Adimassu NF, Assem AS, Fekadu SA. Postoperative trachomatous trichiasis: a systematic review and meta-analysis study. Int Health. 2023;15:623-629.
Saffari PS, Roelofs KA, Rootman DB. The buccal plug: A technique for management of focal cicatricial entropion and trichiasis. Indian J Ophthalmol. 2025;73:305-306.
Galindo-Ferreiro A, de Prado Otero DS, Marquez PIG, Schellini S. Recurrent and recalcitrant upper lid cicatricial entropion following combined chemotherapy: Clinical and pathology correlation. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:347-349.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
