Le trichiasis est une condition dans laquelle les cils, qui poussent normalement vers l’extérieur, poussent vers l’intérieur, c’est-à-dire vers la surface oculaire. La position de la paupière et des cils est normale, mais les cils poussant vers l’œil provoquent une érosion de la cornée et de la conjonctive, entraînant une sensation de corps étranger, des sécrétions oculaires et un larmoiement.
Cela diffère de l’entropion, où toute la paupière s’inverse vers l’intérieur. Cependant, l’entropion est souvent associé à un trichiasis. Le trichiasis est généralement localisé, caractérisé par la présence de cils à orientation anormale parmi des cils normalement orientés.
L’épiblépharon est une affection congénitale chez le nourrisson, caractérisée par un excès de peau et une faible adhérence du tissu sous-cutané, entraînant un contact entre la paupière et les cils avec la cornée. L’excès de la lamelle antérieure de la paupière (peau et muscle orbiculaire) pousse toute la rangée de cils vers le globe oculaire. Il n’y a pas d’anomalie de direction des cils elle-même ; la cause est un excès de peau, ce qui le distingue essentiellement du trichiasis.
Le trichiasis est une anomalie de la direction des cils (souvent acquis, indépendamment de la présence d’un entropion), tandis que l’épiblépharon est une affection congénitale due à un excès de la lamelle antérieure de la paupière. Les deux peuvent coexister, ce qui complique le choix du traitement. De plus, le trichiasis dû à un entropion marginal (micro-inversion du bord postérieur de la paupière) peut présenter des signes similaires à l’épiblépharon.
Lorsque des cils poussent près de l’ouverture des glandes de Meibomius, où il n’y a normalement pas de cils, et que toute la rangée de cils est dirigée vers l’intérieur, on parle de distichiasis. Il est inclus dans le trichiasis au sens large et nécessite une technique chirurgicale spécifique.
La prévalence exacte du trichiasis est inconnue. Dans le monde, le trachome est la principale cause de cécité infectieuse, touchant environ 10 millions de personnes. L’OMS estime qu’il y a environ 3,2 millions de cas en attente de chirurgie. Les femmes sont quatre fois plus touchées que les hommes. Bien qu’il soit observé chez les enfants, il est plus fréquent après 40 ans. Après la forte diminution du trachome, le trichiasis lié aux changements liés à l’âge et à la blépharite chronique est devenu la principale pathologie.
L’épiblépharon est fréquent en Asie de l’Est (Chine, Japon, Corée) et la localisation typique est le côté nasal de la paupière inférieure.
QQuelle est la différence entre le trichiasis et l'entropion ?
A
Le trichiasis est une anomalie de la direction des cils elle-même, tandis que la position du bord de la paupière est normale. En revanche, l’entropion est une affection où toute la paupière est tournée vers l’intérieur, et la peau de la paupière, y compris les cils, entre en contact avec la surface oculaire. Les deux peuvent coexister fréquemment, mais leur distinction est importante car les traitements diffèrent. Le trichiasis est localisé, avec des cils anormalement dirigés parmi des cils normaux. L’entropion nécessite une chirurgie pour corriger la position anormale de toute la paupière, tandis que le trichiasis est traité principalement par l’élimination ou la redirection des cils.
QQuelle est la différence entre l'épiblépharon et le trichiasis ?
A
L’épiblépharon est une affection congénitale due à un excès de peau qui pousse toute la rangée de cils vers la cornée, fréquente chez les enfants d’Asie de l’Est. Le trichiasis est un état où les cils individuels ont une direction anormale, souvent d’origine acquise (cicatrices, inflammation). Les deux peuvent coexister, mais l’épiblépharon peut s’améliorer spontanément avec la croissance, tandis que le trichiasis nécessite une électrolyse ou une chirurgie pour une guérison définitive, ce qui diffère dans la stratégie thérapeutique.
Photographie externe de l'œil d'un patient atteint d'épiblépharon montrant les cils du côté nasal de la paupière inférieure en contact avec le globe oculaire, et meibographie
Li J, et al. Morphological and functional characteristics of the meibomian gland in pediatric patients with epiblepharon. BMC Ophthalmol. 2024;24:84. DOI: 10.1186/s12886-024-03345-5. Figure 2. PMCID: PMC10885463. License: CC BY 4.0.
Photographie externe de l’œil montrant le contact des cils avec la surface oculaire du côté nasal de la paupière inférieure chez un patient atteint de trichiasis (A et B) et meibographie montrant un amincissement, une dilatation et une tortuosité des glandes de Meibomius de la paupière supérieure (C–F). Correspond au contact des cils et aux lésions cornéennes traités dans la section « Principaux symptômes et signes cliniques ».
Sensation de corps étranger : symptôme le plus courant dû au contact des cils avec la cornée et la conjonctive.
Douleur oculaire et larmoiement : apparaissent avec les lésions de l’épithélium cornéen.
Sécrétions oculaires : résultent de la réaction irritative de la conjonctive.
Photophobie : s’aggrave avec la progression des lésions cornéennes.
Baisse de l’acuité visuelle : observée en cas d’opacité cornéenne.
Dans les cas de trichiasis négligé depuis longtemps, les symptômes subjectifs du patient peuvent devenir discrets. Cependant, l’opacité cornéenne peut progresser, nécessitant une attention particulière.
Signes cliniques (observés par le médecin lors de l’examen)
Anomalie de direction des cils : présence de cils orientés vers l’intérieur parmi les cils normalement dirigés. L’observation de l’ensemble de la paupière à faible grossissement permet d’éviter les omissions.
Érosion cornéenne et kératopathie ponctuée superficielle : mise en évidence d’une kératopathie ponctuée superficielle au niveau de la zone de contact des cils par coloration à la fluorescéine.
Amincissement et opacité cornéens : surviennent dans les cas chroniques non traités.
Pseudo-ptérygion et astigmatisme cornéen : peuvent être induits dans les cas chroniques non traités.
Néovascularisation cornéenne et kératinisation : la stimulation chronique entraîne une néovascularisation cornéenne et une kératinisation de l’épithélium.
Dans l’entropion, on observe un recouvrement cutané du côté nasal de la paupière inférieure, donnant l’apparence que toute la rangée de cils touche la cornée. Chez les nourrissons, les symptômes deviennent évidents lors des pleurs ou du regard vers le bas. La coloration à la fluorescéine permet de confirmer une kératopathie ponctuée superficielle dans la partie inférieure de la cornée.
Les cicatrices de traumatismes ou d’inflammations peuvent également provoquer un trichiasis. Dans le trachome, la cicatrisation conjonctivale due à des infections répétées est la principale cause de trichiasis1). Après le syndrome de Stevens-Johnson (SJS), la phase de perte des cils évolue vers une phase de trichiasis, nécessitant une épilation à long terme.
L’instillation prolongée de collyres à base de prostaglandines peut entraîner une augmentation et un enroulement des cils, provoquant des symptômes de trichiasis. Chez les patients sous traitement à long terme par prostaglandines pour le glaucome, il est important de vérifier régulièrement l’état des paupières.
Parmi les agents chimiothérapeutiques, le docétaxel (taxane) et le trastuzumab ont été rapportés comme provoquant un entropion cicatriciel et un trichiasis3). L’histopathologie révèle une inflammation chronique, une fibrose dermique et une métaplasie squameuse 3).
Le trichiasis infantile est fréquent en Asie de l’Est. Globalement, l’incidence du trichiasis augmente après la quarantaine, le relâchement palpébral lié à l’âge et la blépharite chronique étant les principales causes au Japon.
QLa chimiothérapie peut-elle provoquer un trichiasis ?
A
Des cas d’entropion cicatriciel et de trichiasis ont été rapportés après administration de docétaxel (taxane) et de trastuzumab (anticorps monoclonal anti-HER2) 3). Après l’administration, une inflammation chronique de la paupière supérieure se produit, évoluant de la métaplasie squameuse des glandes de Meibomius vers un trichiasis et un entropion cicatriciel 3). L’histopathologie a montré une inflammation chronique, une fibrose dermique et une différenciation épithéliale anormale 3). La récidive est fréquente même après plusieurs interventions chirurgicales, ce qui rend la prise en charge difficile ; une collaboration précoce entre l’oncologue et l’ophtalmologiste est recommandée 3).
Examen à la lampe à fente : Observez l’ensemble de la paupière à faible grossissement pour vérifier les anomalies de direction des cils. L’utilisation d’un diffuseur facilite l’observation.
Coloration à la fluorescéine : Met en évidence la kératopathie ponctuée superficielle et l’érosion cornéenne au niveau du contact des cils. Il est important de le faire en même temps que l’examen de la surface oculaire.
Anamnèse : Interrogez sur la fréquence de la sensation de corps étranger oculaire. Cela sert de référence pour les visites de suivi en fonction du cycle des cils (environ un mois). Vérifiez également si le patient s’arrache les cils lui-même.
Diagnostic différentiel et points d'attention
Diagnostic différentiel avec l’entropion : Le trichiasis est localisé et la position de la paupière est normale. Dans certains cas, l’entropion n’est évident qu’après une fermeture forcée puis une ouverture des paupières, il faut donc observer en corrélant avec les signes cornéoconjonctivaux.
Test de clignement : Tirez la paupière inférieure vers le bas pour corriger l’entropion, puis demandez au patient de cligner. Si l’entropion se produit lors du clignement, il s’agit d’un entropion involutif ; s’il revient indépendamment du clignement, il s’agit d’un entropion cicatriciel.
Exclusion d’une tumeur maligne : Le trichiasis peut être le premier symptôme d’une tumeur maligne du bord palpébral, une attention particulière est nécessaire en cas de perte de cils.
Épilation des cils : C’est la méthode la plus simple. Retirer les cils avec une pince sous lampe à fente. Ils repoussent après 1 à 2 mois, nécessitant une épilation régulière. La chirurgie est nécessaire pour un traitement définitif.
Larmes artificielles / pommade ophtalmique : Prescrits comme traitement adjuvant pour les lésions épithéliales cornéennes. En cas d’érosion cornéenne, utiliser des gouttes d’acide hyaluronique.
Lentilles de contact thérapeutiques : Peuvent être utilisées pour protéger la cornée.
Traitement chirurgical
Électrolyse des cils : La procédure elle-même est simple, mais le taux de récidive est élevé car la racine n’est pas coagulée sous vision directe. Inadaptée pour de nombreux cils en trichiasis. Contre-indiquée chez les porteurs de stimulateur cardiaque ; envisager la photocoagulation ou la cryocoagulation.
Excision de la racine du cil : Il existe des méthodes pour retirer les cils un par un ou plusieurs à la fois. Retirer complètement la racine du cil juste au-dessus du tarse.
Transposition des cils : Il existe la méthode de Machek (transposition de la zone anormale des cils par plastie en Z) et la méthode de Spencer-Watson.
Rotation tarsienne : Pour le trichiasis trachomateux, la BLTR (bilamellar tarsal rotation) et la PLTR (posterior lamellar tarsal rotation) sont recommandées1).
Méthode de réalisation de l’épilation des cils et facturation à l’assurance maladie
L’épilation des cils se pratique sous microscope à lampe à fente, le patient étant assis. Les gouttes anesthésiques ne sont généralement pas nécessaires, mais elles peuvent être utiles en cas de douleur ou si le patient ne supporte pas le contact avec la paupière. Il faut veiller à retirer les cils en douceur pour éviter qu’ils ne se cassent en cours de route.
La facturation à l’assurance maladie se fait sous le code J089 (épilation des cils). Il s’agit d’un acte de soins ophtalmiques, et non d’une intervention chirurgicale. Il peut être facturé une fois par jour : « 1 » pour jusqu’à 4 cils, « 2 » pour 5 cils ou plus. Il ne peut pas être facturé en même temps que d’autres actes. Le cycle pileux des cils est d’environ un mois, et des consultations régulières à ce rythme sont souhaitables.
Eyelid splitting (division interlamellaire de la paupière)
Parmi les interventions chirurgicales avec incision cutanée, on trouve la résection partielle de la rangée de cils et l’eyelid splitting. Dans l’eyelid splitting, la lamelle antérieure de la paupière contenant les racines des cils est séparée du tarse, la rangée de cils est excisée avec les racines, puis la lamelle antérieure restante est décalée vers l’arrière et fixée. Cette technique est choisie en cas de trichiasis nombreux ou de récidives répétées après électrolyse.
L’électrolyse des cils présente des inconvénients : douleur en cas d’anesthésie insuffisante, taux de récidive élevé car la coagulation n’est pas effectuée sous vision directe de la racine. Pour ces raisons, elle n’est pas adaptée au traitement d’un trichiasis nombreux. Elle est considérée comme une option auxiliaire pour un trichiasis localisé et peu nombreux.
Dans le trichiasis trachomateux, l’administration postopératoire d’une dose unique d’azithromycine par voie orale réduit le risque de récidive de 18 % par rapport à l’application de pommade ophtalmique à la tétracycline pendant 6 semaines (OR 0,82, IC à 95 % 0,69-0,99)1).
Pour l’entropion cicatriciel localisé et le trichiasis, la technique du buccal plug utilisant un greffon de muqueuse jugale a été rapportée2). Elle évite l’incision conjonctivale et sépare mécaniquement les lamelles antérieure et postérieure pour éliminer le contact des cils avec la cornée2). Aucune récidive n’a été observée chez les 4 cas sur une période de suivi moyenne de 5,16 mois2).
Surveillance : De nombreux cas s’améliorent spontanément avec la croissance, donc une simple surveillance est choisie pour les cas légers. Si l’atteinte épithéliale cornéenne est minime et que le développement visuel n’est pas affecté, on peut utiliser des larmes artificielles en complément et assurer un suivi régulier.
Indications chirurgicales : Une intervention chirurgicale est envisagée en cas de trouble épithélial cornéen persistant risquant d’affecter le développement visuel. En général, on intervient si la condition ne s’améliore pas avant l’âge scolaire (environ 4 à 6 ans) ou si les lésions cornéennes progressent.
Variante de Hotz : Il s’agit d’une technique chirurgicale représentative qui consiste à réséquer et raccourcir le feuillet antérieur de la paupière (peau et muscle orbiculaire) pour corriger la direction des cils. L’incision cutanée permet de retirer l’excès de peau et de rediriger les cils vers l’extérieur.
QQuel est le taux de récidive du trichiasis après chirurgie ?
A
Selon une revue systématique et méta-analyse du trichiasis trachomateux, le taux de récidive postopératoire poolé était de 19 % (intervalle 18-21 %)1). Les facteurs de risque de récidive comprenaient l’âge avancé (OR 0,63 pour les plus jeunes, risque plus faible), la sévérité préopératoire (risque plus élevé en cas de trichiasis majeur), et l’utilisation postopératoire de pommade ophtalmique à la tétracycline (moins de récidives avec une dose unique d’azithromycine, OR 0,82)1). L’OMS recommande un taux inférieur à 10 %, mais de nombreuses études rapportent des taux de récidive supérieurs à ce seuil1).
QQu'est-ce que la technique du buccal plug (greffe de muqueuse buccale) ?
A
La technique du buccal plug est une approche chirurgicale mini-invasive pour le trichiasis cicatriciel localisé et l’entropion2). Après séparation des lamelles antérieure et postérieure, une partie de la lamelle antérieure contenant les follicules pileux problématiques est réséquée en forme carrée, et une greffe de muqueuse buccale prélevée sur la lèvre inférieure est insérée comme « bouchon » pour séparer mécaniquement les deux lamelles2). Cette technique évite une incision conjonctivale et a moins d’impact sur le contour esthétique de la paupière2). Cependant, elle n’est pas indiquée pour les lésions cicatricielles étendues et est considérée comme une option auxiliaire pour les lésions localisées2).
La pathologie du trichiasis est un état dans lequel la jonction cutanéo-muqueuse de la paupière se déplace vers l’avant en raison de nombreuses blépharites et conjonctivites palpébrales, et un léger entropion marginal au niveau du bord postérieur de la paupière se propage au tissu fibreux dur de la racine des cils, modifiant la direction de leur croissance. Ce léger entropion du bord palpébral est difficile à remarquer lors d’un examen visuel normal, mais se manifeste cliniquement par une anomalie de la direction des cils.
Lorsque les cils entrent en contact avec la cornée, des micro-lésions répétées de l’épithélium cornéen se produisent. Une irritation chronique peut évoluer vers une kératinisation, un amincissement et une perforation de l’épithélium cornéen. La formation de pseudo-ptérygion et l’induction d’astigmatisme cornéen sont comprises comme des réactions tissulaires de la surface oculaire dues à un contact prolongé des cils. Finalement, cela peut conduire à une perte de vision due à une opacité cornéenne.
Dans le trichiasis induit par les agents chimiothérapeutiques (docétaxel, trastuzumab), le médicament induit une inflammation chronique et une fibrose interstitielle dans les tissus palpébraux 3). La diminution des cellules caliciformes conjonctivales provoque une sécheresse oculaire sévère et une métaplasie squameuse de la muqueuse progresse 3). Une différenciation anormale de l’épithélium stratifié non kératinisé en épithélium kératinisé non sécrétoire provoque une dégénérescence des glandes de Meibomius et un trichiasis avec entropion cicatriciel 3).
Le trichiasis trachomateux résulte d’une cicatrisation conjonctivale due à une infection répétée par C. trachomatis. La contraction du tissu cicatriciel provoque une adduction du bord palpébral et des cils, qui entrent en contact avec la cornée1). La récidive postopératoire est liée à la persistance d’une inflammation conjonctivale active, aux modifications dégénératives des tissus palpébraux liées à l’âge et à la sévérité du trichiasis préopératoire 1).
L’essence de l’épiblépharon est un excès de peau et une faiblesse de la connexion du tissu sous-cutané. L’excès de la lamelle antérieure de la paupière pousse toute la rangée de cils vers le globe oculaire. Avec la croissance, le volume orbitaire augmente et les os du visage se développent, ce qui réduit relativement l’excès de peau, permettant aux cils de se tourner vers l’extérieur, entraînant une amélioration naturelle. C’est la raison pour laquelle la plupart des épiblépharons chez les enfants d’Asie de l’Est s’améliorent naturellement avant l’âge scolaire.
Si les cils sont retirés avec leur racine par chirurgie, le pronostic est bon. En l’absence de chirurgie, une épilation régulière des cils est nécessaire. En cas d’opacité cornéenne, le pronostic visuel dépend du degré de la lésion cornéenne plutôt que du trichiasis lui-même.
De nombreux cas s’améliorent naturellement avec la croissance, et dans la plupart des cas, les symptômes du trichiasis disparaissent avant l’âge scolaire. Dans les cas légers, l’observation avec des larmes artificielles permet de passer sans problème. Si les lésions épithéliales cornéennes persistent et que le développement visuel est menacé, une chirurgie comme la méthode de Hotz peut améliorer les symptômes.
Après le syndrome de Stevens-Johnson, la phase de perte des cils évolue vers une phase de trichiasis, nécessitant une épilation à long terme. Même après la résolution de l’inflammation, le trichiasis persiste souvent et peut nécessiter un traitement chirurgical.
Une méta-analyse regroupant 18 études a révélé que le taux de récidive postopératoire du trichiasis trachomateux est de 19 % en valeur poolée 1). L’administration postopératoire d’une dose unique d’azithromycine a significativement réduit le taux de récidive (OR 0,82) 1). La formation régulière des chirurgiens, un suivi postopératoire étroit et l’éducation des patients sont essentiels pour prévenir les récidives 1).
La technique du greffon buccal a été rapportée comme une approche mini-invasive évitant l’incision conjonctivale 2). Par rapport à la rotation tarsienne conventionnelle, elle a moins d’impact esthétique et pourrait être une option utile pour l’entropion cicatriciel localisé et le trichiasis2).
Plusieurs cas d’entropion cicatriciel et de trichiasis induits par le docétaxel et le trastuzumab ont été rapportés 3). Tant que le processus inflammatoire chronique persiste, les récidives surviennent même après chirurgie ; une approche privilégiant la gestion conservatrice et attendant la résolution du processus inflammatoire est proposée 3). Une collaboration précoce entre l’oncologue et l’ophtalmologiste est importante 3).
Adimassu NF, Assem AS, Fekadu SA. Postoperative trachomatous trichiasis: a systematic review and meta-analysis study. Int Health. 2023;15:623-629.
Saffari PS, Roelofs KA, Rootman DB. The buccal plug: A technique for management of focal cicatricial entropion and trichiasis. Indian J Ophthalmol. 2025;73:305-306.
Galindo-Ferreiro A, de Prado Otero DS, Marquez PIG, Schellini S. Recurrent and recalcitrant upper lid cicatricial entropion following combined chemotherapy: Clinical and pathology correlation. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:347-349.
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