Le ptérygion (pterygium) est une maladie dégénérative chronique caractérisée par l’invasion de la cornée par un tissu fibrovasculaire d’origine conjonctivale. Il apparaît le plus souvent du côté nasal de la cornée, formant un triangle dirigé vers le centre de la cornée1). Le nom « ptérygion » vient du grec signifiant « petite aile », en référence à sa forme triangulaire évoquant une aile déployée. Sur le plan histopathologique, il se caractérise par une hyperplasie du tissu conjonctif sous-conjonctival, une dégénérescence élastoïde (elastoid degeneration) des fibres de collagène et un infiltrat inflammatoire chronique à prédominance lymphocytaire. La maladie se développe et progresse sur un fond de changements liés à l’âge, auxquels s’ajoutent une stimulation chronique par les rayons UV et une irritation due à la sécheresse.
Le ptérygion n’implique pas seulement la migration et la prolifération des cellules épithéliales conjonctivales sur la cornée, mais aussi la prolifération du tissu fibrovasculaire sous-épithélial. La différence importante avec la pinguecula liée à l’âge est qu’il ne s’agit pas d’une simple extension de la conjonctive, mais d’une lésion proliférative active.
Le ptérygion survient très majoritairement du côté nasal. Une atteinte bilatérale nasale et temporale concerne 2 à 3 % des cas, et une atteinte temporale isolée seulement 1 à 2 %. Il est le plus souvent unilatéral, mais environ 10 % des cas sont bilatéraux1). Dans les cas bilatéraux, il n’y a généralement pas de différence significative d’exposition aux UV entre les deux yeux.
Anatomiquement, le ptérygion est divisé en 4 zones suivantes.
cap (apex)：Tissu blanc avasculaire s’étendant sur la cornée. Adhère fermement au stroma cornéen
head (tête)：Partie la plus saillante sur la cornée
neck (col)：Tissu prolifératif surélevé sur la cornée
body (corps)：Tissu prolifératif sur la sclère
Du côté cornéen du cap, on peut observer la ligne de Stocker, un dépôt de fer en forme d’arc, signe important d’évolution chronique. Le cap adhère fermement au stroma cornéen, mais près du limbe l’adhésion est moindre, permettant de passer une sonde sous la lésion. Ce signe permet de différencier un pseudo-ptérygion.
Le ptérygion est une maladie de la surface oculaire largement reconnue dans le monde, avec une prévalence élevée dans les régions proches de l’équateur où l’exposition aux UV est importante1). Des études de population à travers le monde rapportent les prévalences suivantes1):
Tibet (Chine)：Environ 14,5%
Victoria (Australie)：6,7%
Beijing Eye Study (Chine)：10,1% (incidence à 10 ans)
Population générale espagnole：5,9%
Andhra Pradesh Eye Disease Study (Inde)：9,5%
Meiktila Eye Study (Centre du Myanmar)：19,6%
Les hommes sont environ deux fois plus souvent atteints que les femmes, et la prévalence augmente avec l’âge. Les patients consultent principalement entre 50 et 70 ans. La chirurgie du ptérygion est l’une des interventions ophtalmologiques les plus fréquentes au monde1)2). Au Japon, le ptérygion est l’une des maladies conjonctivales représentatives, touchant particulièrement les travailleurs extérieurs d’âge moyen et avancé (agriculture, pêche, sylviculture). Reflétant les différences régionales d’exposition aux UV, la prévalence est considérée comme relativement élevée dans les zones à fort ensoleillement comme la préfecture d’Okinawa et le sud de Kyushu.
Sur le plan épidémiologique, l’âge, le sexe, la profession et la latitude du lieu de résidence sont les principaux facteurs déterminants. Dans certaines régions, la prévalence chez les hommes d’âge moyen et âgés travaillant en extérieur dépasse 10 %. Rare chez les jeunes, des cas d’apparition dans la trentaine sont parfois observés dans les zones à forte exposition aux UV comme Okinawa et le sud de Kyushu. Les cas juvéniles sont connus pour avoir un taux de récidive élevé, ce qui rend l’évaluation des indications chirurgicales et la prise en charge postopératoire particulièrement importantes.
Dans une étude à grande échelle menée par Oke et al. utilisant le registre IRIS américain (102 138 chirurgies du ptérygion), la greffe tissulaire (autogreffe conjonctivale, autogreffe conjonctivale limbique, greffe de membrane amniotique) a été réalisée dans 83,0 % des cas et la méthode de la sclère nue dans 15,3 % des cas. Les spécialistes de la cornée utilisaient davantage la greffe tissulaire, et l’étude a souligné que la généralisation du choix de la technique chirurgicale fondée sur des preuves reste un défi2).
QQuelle est la différence entre le ptérygion et la pinguecula ?
A
Alors que le ptérygion est une invasion de tissu fibrovasculaire conjonctival sur la cornée, la pinguecula est une petite élévation jaune-blanchâtre sur la conjonctive adjacente au limbe qui n’envahit pas la cornée. La pinguecula peut évoluer vers un ptérygion en cas de progression. Voir les détails dans la section « Causes et facteurs de risque ».
Photographie à la lampe à fente d'un ptérygion avancé
Jmvaras José Miguel Varas, MD. Pterygium Slitlamp.jpg. Wikimedia Commons. License: CC BY 3.0.
Un tissu fibreux blanc avec des vaisseaux sanguins s’étend en forme triangulaire de la conjonctive palpébrale vers le centre de la cornée. En progressant, il se rapproche de la zone pupillaire, provoquant un astigmatisme irrégulier et une baisse de l’acuité visuelle.
Les plaintes principales des patients atteints de ptérygion peuvent être classées en 3 grandes catégories.
Sensation de corps étranger : survient fréquemment lorsque la tête du ptérygion est très saillante. Peut s’accompagner de symptômes de type sècheresse oculaire dus à une distribution anormale du film lacrymal
Hyperhémie : prononcée lorsque le corps du ptérygion est richement vascularisé. De nombreux patients consultent pour des raisons esthétiques
Troubles visuels : lorsque l’envahissement cornéen dépasse 2 mm, il provoque un astigmatisme régulier et irrégulier, entraînant une baisse de l’acuité visuelle
Lorsque la tête du ptérygion est très saillante, elle peut provoquer une distribution anormale du film lacrymal, entraînant des lésions épithéliales et la formation de dellen (dépressions) dans la cornée périphérique adjacente. Dans les cas avancés, une diplopie due à une limitation des mouvements oculaires peut survenir.
Au début, on le remarque souvent pour des raisons esthétiques : « le blanc de l’œil semble légèrement surélevé » ou « en se regardant dans le miroir, on voit des vaisseaux rouges prononcés du côté nasal du blanc de l’œil ». La congestion peut s’aggraver par poussées et a tendance à s’intensifier avec des facteurs irritants tels que le fort ensoleillement, le pollen, la sécheresse et la fumée de tabac.
L’examen à la lampe à fente permet d’observer un tissu membraneux blanc triangulaire, riche en vaisseaux, dont la base se situe au niveau du canthus interne et qui s’étend vers la cornée. Dans les cas typiques, le diagnostic est relativement facile et peut être posé après l’examen de quelques cas. Le ptérygion est généralement décrit par une série de signes comprenant la congestion de la conjonctive bulbaire nasale, l’élévation du corps du ptérygion, l’envahissement cornéen par la tête et la coloration gris-blanc de l’apex du cap, ces signes étant combinés pour évaluer le stade et l’activité.
Lorsque le corps du ptérygion est fortement congestif, que les vaisseaux sont dilatés et ont un trajet tortueux, le ptérygion est considéré comme très actif, avec un risque élevé de progression et de récidive. À l’inverse, un ptérygion de « type atrophique », avec des vaisseaux fins, un corps mince et semi-transparent, et une progression quasiment arrêtée, peut faire l’objet d’une simple surveillance sans qu’une chirurgie urgente ne soit nécessaire.
Il existe également des cas atypiques, par exemple lorsque l’extrémité n’est pas triangulaire ou forme deux têtes. Par ailleurs, même si une lésion ressemble à un ptérygion, un examen détaillé peut rarement révéler une tumeur telle qu’un carcinome épidermoïde, nécessitant un diagnostic différentiel en cas d’anomalie.
En clinique, la classification basée sur le degré d’extension de la lésion est utilisée pour déterminer l’indication chirurgicale.
Grade
Étendue de l’extension
Grade 1
Limitée au voisinage du limbe cornéen
Stade 2
Prolifération au-delà du limbe
Stade 3
Atteint la pupille
Stade 4
Au-delà de la pupille
La classification d’Eguchi est utilisée comme indicateur de l’étendue et de l’activité de la lésion. Au niveau international, la classification de Tan est largement utilisée pour évaluer l’épaisseur du ptérygion en fonction de la visibilité des vaisseaux épiscléraux11).
T1（atrophic）：Ptérygion fin à travers lequel les vaisseaux épiscléraux sont clairement visibles
T2（intermediate）：Type intermédiaire
T3（fleshy）：Ptérygion épais à travers lequel les vaisseaux épiscléraux ne sont pas visibles. Taux de récidive élevé
L’épaisseur du ptérygion ainsi que l’âge du patient sont des informations importantes pour évaluer l’indication chirurgicale et le risque de récidive. Le taux de récidive est élevé chez les patients jeunes, les cas de ptérygion épais et les cas accompagnés de nævus ou de pigmentation1). En plus de la classification de Tan, la densité vasculaire et le degré de fibrose sont également évalués pour stratifier le risque de récidive avant l’opération11).
En clinique, la distance du ptérygion par rapport au centre de la cornée est enregistrée en millimètres comme longueur d’invasion cornéenne (distance de l’apex de la tête au limbe). On considère que lorsque la longueur d’invasion dépasse 2 mm, un astigmatisme irrégulier commence à apparaître, et lorsqu’elle dépasse 3 mm, elle commence à affecter l’axe visuel. La topographie cornéenne montre des méridiens aplatis s’étendant radialement à partir de la tête du ptérygion, servant d’indicateur de la normalisation de la forme cornéenne après la chirurgie.
La cause la plus importante de l’apparition du ptérygion est l’exposition aux rayons ultraviolets (UV-B)1). La stimulation chronique par les UV endommage les cellules souches du limbe cornéen, accélère la prolifération du tissu sous-conjonctival, franchit la barrière de la membrane de Bowman et s’infiltre entre la couche cellulaire basale de l’épithélium cornéen et la membrane de Bowman. Près de la tête, il détruit la membrane de Bowman et forme des adhérences avec le tissu stromal superficiel.
L’hypothèse de l’« albédo » explique la prédilection nasale. Les rayons UV pénétrant du côté nasal du visage traversent la cornée et, par l’effet lentille de celle-ci, convergent au niveau du limbe nasal, ce qui endommagerait davantage les cellules souches limbiques nasales. Des simulations informatiques montrent également que les UV incidents latéralement convergent vers le limbe controlatéral (côté de l’angle interne). De plus, la caroncule, le pli semi-lunaire et la conjonctive nasale sont anatomiquement moins protégés par les paupières et donc plus exposés directement aux UV.
Les facteurs aggravants autres que les UV comprennent l’âge avancé, le sexe masculin, le travail en extérieur et l’exposition à la fumée de tabac. La prévalence élevée dans les régions arctiques et équatoriales confirme la forte association avec l’exposition aux UV. L’implication du papillomavirus humain et du virus de l’herpès est également suggérée.
Exposition aux UV: Principal facteur de risque. Fréquent chez les travailleurs en extérieur et les résidents près de l’équateur1)
Âge et sexe: La prévalence augmente avec l’âge, les hommes sont environ 2 fois plus touchés que les femmes
Climat et environnement: Exposition à la sécheresse, au vent, à la poussière
Prédisposition génétique: Des antécédents familiaux ont été rapportés
Tabagisme et exposition à la fumée de tabac: L’exposition à la nicotine et à la cotinine modulerait la prolifération et la migration des cellules du ptérygion1)
Infection virale: L’implication du HPV et du HSV est suggérée
Les facteurs de risque de récidive comprennent le jeune âge, un ptérygion épais et non transparent (Tan T3), et une inflammation marquée1)11). Chez les patients jeunes de moins de 40 ans, la capacité de prolifération tissulaire est plus élevée que chez les patients âgés, et le taux de récidive postopératoire est multiplié par plusieurs. Dans la décision chirurgicale, il ne s’agit pas de « se précipiter à opérer parce que le patient est jeune », mais plutôt d’« expliquer le risque de récidive et prendre une décision prudente justement parce que le patient est jeune ».
Travailleurs en extérieur : Les professions exposées longtemps en extérieur (agriculture, pêche, construction, sylviculture) présentent une exposition UV élevée et une progression plus rapide. Même lorsque le port de lunettes de soleil n’est pas possible professionnellement, recommander un chapeau à bord ou des lunettes de protection type anti-vent
Personnes âgées : La diminution des larmes liée à l’âge et la sécheresse oculaire sont fréquemment associées, aggravant les symptômes d’irritation du ptérygion
Antécédents de chirurgie réfractive : Lorsqu’un ptérygion se développe sur la cornée après LASIK ou PRK, la planification chirurgicale devient complexe. L’évaluation préopératoire de la topographie cornéenne est particulièrement importante
Possibilité de chirurgie future du glaucome : Les interventions utilisant largement la conjonctive peuvent réduire le taux de succès d’une future trabéculectomie. Il est préférable de choisir une technique chirurgicale préservant la conjonctive supérieure
QLe ptérygion peut-il se développer sur les deux yeux ?
A
Le ptérygion est le plus souvent unilatéral, mais environ 10 % des cas sont bilatéraux. Une atteinte à la fois nasale et temporale est observée dans 2 à 3 % des cas. L’exposition aux UV agissant de manière égale sur les deux yeux, la surveillance de l’œil controlatéral est importante en cas d’atteinte unilatérale.
Le diagnostic du ptérygion est facilement réalisé par examen à la lampe à fente. Le diagnostic est relativement aisé grâce à l’aspect typique d’une prolifération fibrovasculaire triangulaire du côté nasal. Cependant, lorsqu’une chirurgie est envisagée, il est nécessaire d’observer en détail l’étendue de la lésion et l’altération de la fonction limbique. Les signes à la lampe à fente à documenter comprennent : le degré de dilatation vasculaire et d’hyperhémie du corps du ptérygion, l’épaisseur de la tête, la position de l’extrémité du cap (distance du centre cornéen), la présence ou non de Stocker’s line, et la présence ou non de dellen.
Examen de l’acuité visuelle et de la réfraction : Détermination de l’équivalent sphérique. Essentiel car le ptérygion est une maladie de la surface oculaire entraînant une baisse de vision
Analyse de la topographie cornéenne : Évaluation quantitative du degré d’astigmatisme irrégulier. Utile pour la décision d’indication chirurgicale
Kératométrie : Évaluer les modifications de la courbure cornéenne
Vérification du passage de la sonde : Vérifier si la sonde peut passer sous la lésion près du limbe (possible dans le ptérygion, impossible dans le pseudoptérygion)
Pseudoptérygion : Survient secondairement à un traumatisme chimique cornéoconjonctival, une chirurgie oculaire, un traumatisme, un ulcère cornéen, une érosion épithéliale cornéenne persistante, une infection cornéenne, une maladie conjonctivale cicatricielle, etc. Le ptérygion apparaît du côté nasal, tandis que le pseudoptérygion peut apparaître dans toutes les directions et pas seulement du côté nasal. De plus, le tissu prolifératif adhère à toute la surface cornéenne, empêchant le passage de la sonde sous la lésion - Pinguecula : Petite élévation jaune-blanc au contact du limbe. N’envahit pas la cornée
Néoplasie intraépithéliale conjonctivale (CIN) et carcinome épidermoïde : Peuvent coexister avec un ptérygion, une différenciation est nécessaire en cas de signes atypiques - Naevus conjonctival : Peut coexister avec un ptérygion
Pemphigoïde oculaire : S’accompagne de cicatrisation conjonctivale et de symblépharon. Souvent bilatéral
Dégénérescence cornéenne de Terrien : Dégénérescence chronique avec amincissement cornéen périphérique. Dans les cas évolués, une prolifération fibrovasculaire à la surface cornéenne peut donner un aspect similaire au ptérygion
Conjonctivite limbique : S’accompagne de nodules inflammatoires limbiques et d’hyperémie, similaire à l’hyperémie du corps du ptérygion. La différenciation repose sur l’histoire clinique et la présence d’une atopie
Conjonctivochalasis : État dans lequel la conjonctive bulbaire inférieure est redondante, provoquant une hyperémie et une sensation de corps étranger. Peut exister indépendamment du ptérygion. En cas de coexistence, les deux entités doivent être distinguées et évaluées séparément
La connaissance des pathologies associées et des diagnostics différentiels du ptérygion est importante pour la planification chirurgicale. Le pseudoptérygion peut entraîner un amincissement cornéen sévère, avec un risque de perforation cornéenne per- et postopératoire. Si l’OCT du segment antérieur confirme un amincissement cornéen, une greffe de cornée lamellaire antérieure simultanée utilisant une cornée conservée doit être envisagée.
Lorsque l’aspect du ptérygion à l’examen à la lampe à fente est atypique (tête bifide, extrémité irrégulière, surface nodulaire, avec hémorragie/nécrose), il faut envisager la possibilité d’un carcinome intraépithélial conjonctival ou d’un carcinome épidermoïde et pratiquer obligatoirement l’examen anatomopathologique de la pièce de résection. Bien que rare, des cas de patients consultés pour un aspect de ptérygion mais présentant en réalité une tumeur épidermoïde de la surface oculaire (OSSN) ont été rapportés.
Un ptérygion asymptomatique peut être simplement surveillé. En cas d’hyperhémie et de sensation de corps étranger, un traitement symptomatique est proposé.
Collyre corticoïde à faible concentration : réduction de l’hyperhémie et de l’inflammation
Collyre AINS : réduction de la sensation de corps étranger et de l’hyperhémie
Larmes artificielles / collyre à l’acide hyaluronique : prise en charge des symptômes de sécheresse oculaire liés à une répartition anormale du film lacrymal
Cependant, le traitement médicamenteux ne peut pas arrêter la progression de la lésion et les cas évolutifs nécessitent une intervention chirurgicale. La protection contre les UV avec des lunettes de soleil et un chapeau à larges bords, la stabilisation du film lacrymal par des larmes artificielles, l’instillation d’acide hyaluronique ou de diquafosol sodique à 3% en cas de sécheresse oculaire sont également utilisés. L’utilisation prolongée de collyres stéroïdiens comporte des risques d’hypertonie oculaire, de cataracte sous-capsulaire postérieure et d’infection ; elle ne doit pas être poursuivie sans contrôle et nécessite une évaluation régulière de la pression intraoculaire et du cristallin.
Lorsque l’invasion cornéenne progresse, provoquant un astigmatisme irrégulier et une baisse d’acuité visuelle
Lorsqu’une restriction des mouvements oculaires apparaît
Raisons esthétiques
Expliquer clairement les bénéfices de la chirurgie et le risque de récidive postopératoire, et décider de l’indication après discussion avec le patient. Il est nécessaire d’informer le patient en gardant à l’esprit que plus le patient est jeune, plus le risque de récidive est élevé.
La chirurgie du ptérygion comprend l’excision du tissu prolifératif et la reconstruction de la surface oculaire. La technique standard actuelle est l’autogreffe conjonctivale (conjunctival autograft; CAG) ou l’autogreffe conjonctivo-limbique (limbal-conjunctival autograft; LCAG)1)11). La combinaison de la reconstruction conjonctivale et de la suppression du tissu prolifératif est le principe de prévention des récidives, avec le choix entre un lambeau conjonctival pédiculé, un lambeau conjonctival libre, ou une couverture par membrane amniotique.
La procédure chirurgicale générale est la suivante.
Réaliser une anesthésie topique et une anesthésie par infiltration sous-conjonctivale
Détacher la tête du ptérygion de la cornée avec la conjonctive et la capsule de Tenon
Retirer autant que possible le tissu résiduel de la surface cornéenne et la lisser à l’aide d’une fraise diamantée ou d’une pince à crochet
Réséquer largement la capsule de Tenon du corps du ptérygion (manœuvre d’« effilochage »)
Si nécessaire, appliquer de la mitomycine C (0,02–0,04 %) pendant 1 à 3 minutes, puis rincer abondamment au sérum physiologique
Prélever un lambeau conjonctival ou un lambeau LCAG à partir de la conjonctive bulbaire supérieure
Fixer le lambeau greffé sur la zone d’excision par suture ou colle de fibrine
Laisser la zone conjonctivale prélevée se réépithélialiser spontanément, ou la suturer si le fragment est petit
Autogreffe conjonctivale (CAG/LCAG)
Lambeau conjonctival pédiculé : Déplacement de la conjonctive adjacente pour couvrir la zone d’excision. Permet une reconstruction tout en maintenant la vascularisation, avec une grande sécurité.
Lambeau conjonctival libre (CAG) : Prélèvement d’un lambeau conjonctival à partir d’un autre site (généralement la conjonctive bulbaire supéro-temporale) pour greffe. Avantage : peut être suturé sur n’importe quel site.
Autogreffe conjonctivo-limbique (LCAG) : Autogreffe conjonctivale incluant le tissu limbique. La récupération de la fonction limbique réduit encore le taux de récidive1)9).
Autres méthodes de reconstruction
Greffe de membrane amniotique : Permet de couvrir les larges défauts conjonctivaux. Possède des effets anti-inflammatoires, anti-angiogéniques et inhibiteurs de la prolifération des fibroblastes. Utile dans les ptérygions récidivants et les cas d’excision étendue10).
Lambeau conjonctival rotatif : Rotation de la conjonctive adjacente pour couvrir la zone d’excision11).
Colle de fibrine : utilisée comme méthode de fixation du greffon en remplacement des sutures. Une réduction du temps opératoire et de l’inflammation postopératoire a été rapportée.
Les taux de récidive pour chaque technique chirurgicale du ptérygion sont présentés ci-dessous1)9)10).
Technique chirurgicale
Taux de récidive
Exposition sclérale (bare sclera)
30–89 %
Autogreffe conjonctivale (CAG)
1,9–8 %
Autogreffe conjonctivale limbique (LCAG)
0–17 %
Greffe de membrane amniotique
3,7–40,9 %
L’exposition sclérale présente un taux de récidive extrêmement élevé et n’est plus recommandée actuellement1). L’autogreffe conjonctivale est le gold standard actuel, avec la LCAG présentant le taux de récidive le plus bas1)9). Dans la méta-analyse de Zheng et al., la LCAG a montré un taux de récidive significativement plus faible que le bare sclera, l’autogreffe conjonctivale bulbaire et la thérapie peropératoire par MMC (la différence avec la greffe de membrane amniotique n’était pas significative)9).
Le taux de récidive de la greffe de membrane amniotique dans la méta-analyse de Li et al. est de 3,7 à 40,9 %, supérieur à celui de l’autogreffe conjonctivale (2,6 à 17,7 %). Cependant, elle constitue une option utile pour les patients présentant des cicatrices conjonctivales étendues ou ceux qui pourraient nécessiter une chirurgie du glaucome à l’avenir10).
Dans le rapport d’Oke et al. analysant 102 138 cas du registre IRIS américain, le taux de réintervention à 5 ans était de 7,7 % dans le groupe de greffe tissulaire et de 11,0 % dans le groupe bare sclera. La technique bare sclera représentait encore environ 15 % des chirurgies du ptérygion aux États-Unis2).
Lors de la greffe d’un lambeau conjonctival libre, la distinction entre l’endroit et l’envers du greffon peut parfois poser problème. La méthode du double retournement (double flip) pour maintenir l’orientation correcte du greffon a également été rapportée3).
Öztürk et coll. ont décrit une technique de double retournement (double flip) pour l’autogreffe conjonctivale : après avoir sectionné trois bords du greffon, on le retourne par le bord non sectionné et on le fixe avec deux points de suture, puis on sectionne le quatrième bord et on le retourne à nouveau. Cette technique permet de maintenir de façon fiable l’orientation de la surface épithéliale et l’axe limbe-fornix du greffon3).
Afin de réduire davantage le taux de récidive, les traitements adjuvants suivants sont utilisés en complément1)11).
Mitomycine C (MMC) : Une solution à 0,02–0,04 % est appliquée sur une éponge et placée sur la sclère pendant 1 à 5 minutes, puis soigneusement rincée. Elle inhibe la prolifération des fibroblastes sous-conjonctivaux. Au Japon, son utilisation n’est pas couverte par l’assurance maladie et nécessite une information et un consentement éclairés. Dans l’essai randomisé contrôlé (RCT) de Lam, le taux de récidive était de 8,3–8,6 % dans le groupe recevant de la MMC à 0,02–0,04 % pendant 5 minutes, contre 22,9–42,9 % pour une application de 3 minutes, démontrant l’influence de la durée d’application8). Dans le RCT sur 10 ans de Young, le taux de récidive était de 25,5 % dans le groupe MMC contre 6,9 % dans le groupe LCAG, montrant la supériorité à long terme de la LCAG7)
5-Fluorouracile (5-FU) : Il est considéré comme ayant moins de complications que la MMC et l’irradiation bêta. Dans l’étude comparative de Silva, le taux de récidive était de 5,83 % dans le groupe 5-FU contre 25,5 % dans le groupe témoin15)
Irradiation bêta : Le taux de récidive de 0 à 11,8 % témoigne de son efficacité, mais des complications graves telles qu’un amincissement scléral, une fonte sclérale, une perforation, une endophtalmie infectieuse et une progression de la cataracte ont été rapportées ; son niveau de recommandation est actuellement faible13)
Traitement anti-VEGF (bévacizumab) : L’injection sous-conjonctivale et l’instillation postopératoire sont à l’essai. Dans une méta-analyse de Sun en 2018, une réduction du taux de récidive a été rapportée à 12 mois de suivi, mais la modalité d’administration optimale n’est pas encore établie14)
Collyre à la ciclosporine : Selon la méta-analyse en réseau de Fonseca et al. de 2017 (14 interventions, 24 ECR), l’autogreffe conjonctivale associée à la ciclosporine 0,05 % en collyre était la plus efficace pour prévenir la récidive6)
Pour réduire l’inflammation postopératoire et inhiber la prolifération sous-conjonctivale, les prescriptions de collyres suivantes sont couramment utilisées.
Collyre de lévofloxacine (Cravit®) 1,5 % : 4 fois par jour, pendant 1 semaine à 1 mois après l’opération
Collyre de bétaméthasone phosphate sodique (Rinderon®) 0,1 % : 4 fois par jour, poursuivi pendant environ 6 mois après l’opération
Collyre de tranilast (Rizaben®) 0,5 % : 4 fois par jour, poursuivi pendant 6 mois après l’opération pour inhiber la prolifération sous-conjonctivale
Dans certains établissements, le fluorométholone 0,1 % en collyre peut remplacer la bétaméthasone pour réduire le risque d’hypertonie oculaire. Un collyre à l’acide hyaluronique est également associé pour protéger l’épithélium. L’ablation des fils est réalisée environ 2 semaines plus tard. Sans traitement, l’inflammation persiste et provoque une récidive.
Une première intervention appropriée permet de maintenir le taux de récidive entre 1,5 et 5 %. En cas de récidive, ne pas réopérer immédiatement mais poursuivre les collyres stéroïdiens et de tranilast pendant environ 6 mois, en surveillant l’évolution de la reprolifération avant de décider de la nécessité d’une nouvelle chirurgie. Les tissus prolifératifs récidivants peuvent voir leur activité diminuer spontanément au cours d’un suivi de 6 mois à 1 an, ce qui réduit alors la difficulté de la réintervention.
En cas de défaut épithélial persistant postopératoire, une lentille de contact souple thérapeutique (produit approuvé au Japon : Air Optix® d’Alcon) peut être portée. En silicone hydrogel, elle peut être portée en continu pendant 30 jours, favorisant l’adhésion épithéliale et soulageant la douleur oculaire. Pendant le port, si la lentille est très sale ou sèche, la rincer avec du sérum physiologique ou la remplacer ; ne pas l’utiliser en cas d’infection active.
Le suivi post-opératoire standard comprend des consultations le lendemain, à 1 semaine, 2 semaines (ablation des fils), 1 mois, 3 mois et 6 mois. La majorité des récidives dans les 6 mois survenant pendant cette période, l’observance du calendrier de suivi est cruciale. Les signes précoces de récidive incluent l’invasion de petits vaisseaux sanguins dans la cornée depuis le bord du greffon ou de la zone d’excision ; détectés tôt, ils peuvent parfois être contrôlés par un renforcement des collyres stéroïdiens.
En cas de récidive du ptérygion, le tissu prolifératif très actif adhère fermement de la cornée au muscle droit interne, rendant l’intervention plus difficile que la chirurgie initiale. Une résection étendue incluant la zone autour du muscle droit interne est souvent nécessaire, et l’association d’une greffe de membrane amniotique, d’une application de mitomycine C et d’une greffe de limbe autologue est fréquemment requise. La chirurgie du ptérygion récidivant est souvent une intervention complexe combinant plusieurs techniques : décollement et refixation du muscle droit interne, application de membrane amniotique selon la taille de la perte de substance conjonctivale, et greffe de cornée superficielle si nécessaire.
Concernant le moment de la réintervention pour un ptérygion récidivant, une réopération hâtive en phase de forte activité inflammatoire et proliférative risque d’entraîner une nouvelle récidive. Il est donc raisonnable de procéder d’abord à un traitement anti-inflammatoire par collyres stéroïdiens, puis d’opérer une fois l’activité calmée. Il est important que le patient comprenne bien qu’il ne s’agit pas d’« opérer immédiatement en cas de récidive », mais d’« observer pendant environ six mois après la récidive avant d’envisager une réintervention ».
QComment prévenir la récidive après une chirurgie du ptérygion ?
A
La réalisation d’une autogreffe conjonctivale (CAG ou LCAG) est l’élément le plus important. Une méta-analyse en réseau montre que l’association CAG + cyclosporine 0,05% en collyre est la plus efficace pour prévenir la récidive. La poursuite des collyres stéroïdiens et de tranilast pendant six mois après la chirurgie permet également de réduire le taux de récidive. Une chirurgie initiale appropriée permet de maintenir le taux de récidive entre 1,5 et 5 %. La protection contre les UV est également efficace pour la prévention des récidives à long terme.
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés de la maladie
L’atteinte des cellules souches limbiques par les UV joue un rôle central dans le développement du ptérygion1). Le tissue limbique normal agit comme une barrière empêchant l’envahissement de la cornée par le tissu sous-conjonctival. Lorsque cette fonction est altérée par une exposition chronique aux UV‑B, le ptérygion apparaît. Le ptérygion n’est plus considéré comme une simple dégénérescence conjonctivale liée à l’âge, mais comme une entité pathologique complexe associant « atteinte localisée des cellules souches épithéliales + prolifération fibrovasculaire + inflammation chronique ».
Mutation de p53 et MDM2 : Les UV endommagent l’ADN, entraînant des mutations du gène p53. Dans le tissu ptérygien, l’expression de p53 et de MDM2 (murine double minute 2) est augmentée, mais p53 est principalement cytoplasmique et quasiment absent du noyau12). L’apoptose n’est donc pas induite et p21, cible transcriptionnelle de p53, n’est pas détectée. Le dysfonctionnement de l’axe p53‑MDM2 serait à l’origine de la survie et de la prolifération des cellules du ptérygion1)12)
Activation des métalloprotéinases matricielles (MMP) : MMP‑1, MMP‑2, MMP‑9 et d’autres sont activées, dégradant la membrane de Bowman et la matrice extracellulaire, favorisant ainsi l’invasion tissulaire
Facteurs angiogéniques : VEGF, bFGF et d’autres sont surexprimés, favorisant la formation d’une riche néovascularisation dans le ptérygion1)
HIF‑1α : Le facteur induit par l’hypoxie est surexprimé, favorisant l’angiogenèse via la réponse à l’hypoxie
Stress oxydatif: L’accumulation de 8-OHdG (marqueur de dommages oxydatifs à l’ADN) a été rapportée, suggérant l’implication du stress oxydatif1)
Dépôt de protéines anormales sous-épithéliales: Des protéines anormales agrégées, dénaturées par glycation et racémisation, se déposent sous l’épithélium, et certains pensent que l’anomalie du tissu conjonctif sous-épithélial est l’essence de la pathologie - Transition épithélio-mésenchymateuse (EMT): Dans les cellules épithéliales du ptérygion, une diminution des marqueurs épithéliaux normaux de la conjonctive et une augmentation des marqueurs mésenchymateux ont été rapportées. On pense que les cellules acquiérant des capacités de migration et de prolifération via l’EMT progressent sur la cornée
Activité télomérase et inhibition de l’apoptose: Des modifications de l’activité télomérase ont été rapportées dans les cellules épithéliales du ptérygion, permettant une prolifération cellulaire continue - Implication virale: Des virus tels que HPV et HSV ont été détectés dans le tissu ptérygion, et il a été suggéré que l’infection virale pourrait induire une dégénérescence épithéliale et une réponse immunitaire, contribuant à la pathogenèse
La prolifération du tissu conjonctif sous-conjonctival et la dégénérescence élastoïde (elastoid degeneration) des fibres de collagène sont caractéristiques. On observe une infiltration de cellules inflammatoires chroniques principalement lymphocytaires. Le tissu du ptérygion franchit la barrière de la membrane de Bowman au limbe cornéen, s’infiltre entre la couche basale des cellules épithéliales cornéennes et la membrane de Bowman, détruit la membrane de Bowman près de l’extrémité antérieure et forme des adhérences avec le stroma superficiel. Avec la progression, des protéines anormales agrégées dénaturées par glycation et racémisation se déposent sous l’épithélium, et la dégénérescence des fibres de collagène et la néovascularisation favorisent le remodelage du tissu conjonctif sous-épithélial. Ce remodelage tissulaire complexe expliquerait pourquoi les cellules actives résiduelles peuvent proliférer à nouveau après une simple excision.
7. Recherches récentes et perspectives d’avenir (Rapports en phase de recherche)
Oke et al. ont analysé 102 138 chirurgies de ptérygion dans le registre IRIS américain et ont rapporté que la méthode de la sclère nue (bare sclera) était encore pratiquée dans 15,3 % des cas. Par rapport au groupe de greffe tissulaire, le taux de réopération à 5 ans dans le groupe sclère nue était significativement plus élevé (11,0 % contre 7,7 %), et ils ont souligné que la diffusion du choix de la technique chirurgicale fondée sur des preuves reste un défi2).
Comparaison des techniques chirurgicales par méta-analyse en réseau
Fonseca et al. ont réalisé une méta-analyse en réseau portant sur 24 ECR incluant 14 interventions et ont rapporté que l’autogreffe conjonctivale associée à l’instillation de cyclosporine 0,05 % était la plus efficace pour prévenir la récidive, tandis que la résection simple (sclère nue) présentait le taux de récidive le plus élevé. Cependant, seules les études avec un suivi d’au moins 3 mois ont été incluses, et le manque de suivi à long terme a été souligné comme une limitation6).
Candidat thérapeutique ciblé moléculaire : Nutlin, inhibiteur de MDM2
Des recherches fondamentales rapportent que le Nutlin, qui inhibe l’interaction MDM2-p53, présente une toxicité sélective envers les cellules de ptérygion.
Dans l’étude in vitro de Cao et al., le traitement par Nutlin a favorisé la translocation nucléaire de p53, augmenté l’expression de p21 et induit l’apoptose. À une concentration de Nutlin tuant 50 % des cellules de ptérygion, le taux de survie des cellules conjonctivales était de 95 %. En revanche, à une concentration de MMC ayant un effet cytotoxique équivalent, le taux de survie des cellules conjonctivales n’était que de 63 %12).
Ce résultat suggère que le Nutlin pourrait avoir une sélectivité plus élevée pour les cellules de ptérygion par rapport à la MMC, et son développement en tant que nouvelle thérapie adjuvante est attendu.
L’implant de matrice collagénique (biodégradable en 90 à 180 jours) provoquerait moins d’inflammation conjonctivale et de douleur que la MMC et la LCAG1). Des cas d’utilisation combinée avec une autogreffe conjonctivale pour des cas d’amincissement scléral dû à la MMC ont également été rapportés.
Rapport sur les complications après chirurgie du ptérygion
Il a été rapporté qu’une kératite herpétique simplex (HSK) peut survenir après une chirurgie du ptérygion.
Cui et al. ont rapporté 5 cas de HSK survenus environ 30 jours après une chirurgie du ptérygion. Tous les patients étaient des hommes, et 4 des 5 cas étaient des HSK de type stromal. Les HSV-sIgA dans les larmes, la PCR et le séquençage métagénomique de nouvelle génération (mNGS) ont été utiles pour le diagnostic4).
La sclérite après excision du ptérygion est une complication rare mais grave, et il peut être difficile de distinguer une cause infectieuse d’une cause auto-immune.
Mabrouki et al. ont rapporté le cas d’un homme de 70 ans ayant développé une sclérite sévère 7 jours après l’excision d’un ptérygion. La culture était négative, mais la réponse aux antibiotiques était faible, et une amélioration spectaculaire a été observée après l’administration d’un antifongique (voriconazole). La possibilité que l’infection ait déclenché une réaction auto-immune a été discutée5).
Recherche de nouvelles techniques chirurgicales et de nouveaux matériaux
Dans la reconstruction de la surface oculaire après excision, la recherche appliquée sur des matériaux de remplacement de la conjonctive autologue, tels que les feuillets épithéliaux conjonctivaux cultivés, les feuillets épithéliaux limbiques cultivés et les tissus décellularisés, progresse. Au Japon, l’expérience de l’application clinique de l’épiderme cultivé et de l’épithélium cornéen cultivé s’est accumulée, et à l’avenir, elle pourrait être appliquée à la reconstruction complexe du ptérygion après une excision étendue. De plus, du point de vue de la médecine régénérative, la reconstruction fonctionnelle des cellules souches limbiques pourrait conduire à un traitement curatif du ptérygion.
Optimisation du traitement anti-VEGF: L’établissement de la méthode et du moment optimaux d’administration du bévacizumab est attendu14)
Thérapie ciblée moléculaire: La voie MDM2-p53 est en cours d’élucidation, et le développement de médicaments sélectifs tels que le Nutlin est prometteur12)
Utilisation concomitante de collyre à la cyclosporine: La combinaison avec une greffe conjonctivale autologue pourrait réduire le taux de récidive, et sa diffusion clinique future est attendue6)
Progrès des instruments chirurgicaux et des méthodes de fixation: Les méthodes de fixation à la colle de fibrine et la technique du double-flip sont développées pour réduire le temps opératoire et améliorer la reproductibilité3)
Stratification du risque préopératoire : La quantification du risque de récidive à l’aide de la classification de Tan et de la densité vasculaire élargit l’approche de traitement personnalisé combinant activement un traitement adjuvant pour les cas de ptérygion épais11)
Analyse de l’expression génique : L’analyse transcriptomique du tissu ptérygien suggère l’implication de la voie VEGF, de la voie inflammatoire, de la voie de transition épithélio-mésenchymateuse (EMT), et l’identification des cibles de diagnostic moléculaire et thérapeutique progresse1)12)
QQue se passe-t-il si le ptérygion n'est pas traité ?
A
Le ptérygion progresse progressivement vers le centre de la cornée. Lorsque l’invasion de la cornée dépasse 2 mm, un astigmatisme irrégulier commence à apparaître, et lorsqu’il atteint l’axe visuel, il provoque une baisse significative de l’acuité visuelle. Dans les cas avancés, une restriction des mouvements oculaires et une diplopie peuvent survenir. Cependant, la vitesse de progression varie considérablement selon les individus, et certains cas restent stables pendant de longues périodes. Même lorsque les symptômes sont légers, des mesures préventives telles que la protection contre les UV sont importantes.
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