Ein Pterygium ist eine chronische degenerative Erkrankung, bei der fibrovaskuläres Proliferationsgewebe der Konjunktiva in die Kornea eindringt. Meist tritt es nasal auf der Kornea auf und bildet eine Dreiecksform in Richtung Korneazentrum1). Der Name “Pterygium” leitet sich von der flügelartigen Dreiecksform ab. Histopathologisch sind eine Hyperplasie des subkonjunktivalen Bindegewebes, eine elastotische Degeneration (elastoid degeneration) der Kollagenfasern und eine chronisch-entzündliche Infiltration mit Lymphozyten charakteristisch. Auf Grundlage altersbedingter Veränderungen kommt es durch chronische UV-Stimulation und Trockenheitsreize zur Entstehung und Progression.
Ein Pterygium ist nicht nur durch die Migration und Proliferation von Konjunktivalepithelzellen auf der Kornea gekennzeichnet, sondern auch durch die Hyperplasie des subepithelialen fibrovaskulären Gewebes. Dass es sich nicht um eine bloße Verlängerung der Konjunktiva, sondern um eine aktive proliferative Läsion handelt, ist ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zur altersbedingten Pinguecula.
Ein Pterygium tritt überwiegend nasal auf. Bilaterales Auftreten (nasal + temporal) kommt bei 2–3% vor, isoliert temporal nur bei 1–2%. Meist ist es einseitig, etwa 10% sind beidseitig1). Bei beidseitigem Auftreten besteht meist kein großer Unterschied in der UV-Belastung beider Augen.
Anatomisch wird das Pterygium in die folgenden 4 Abschnitte unterteilt:
Cap (Spitze): Auf die Hornhaut vorgeschobenes, gefäßloses weißes Gewebe, fest mit dem Hornhautstroma verwachsen
Head (Kopf): Der am stärksten hervortretende Teil auf der Hornhaut
Neck (Hals): Auf der Hornhaut vorgewölbtes proliferatives Gewebe
Body (Körper): Proliferatives Gewebe auf der Lederhaut
Auf der Hornhautseite des Cap ist mitunter die Stocker-Linie zu sehen, eine bogenförmige Eisenablagerung, die ein wichtiger Hinweis auf einen chronischen Verlauf ist. Im Cap-Bereich ist das Gewebe fest mit dem Hornhautstroma verwachsen, während es in Limbusnähe weniger adhärent ist und eine Sonde unter die Läsion geschoben werden kann. Dieses Zeichen dient der Abgrenzung zum Pseudopterygium.
Das Pterygium ist eine weltweit verbreitete Erkrankung der Augenoberfläche, mit besonders hoher Prävalenz in äquatornahen Regionen mit starker UV-Exposition1). Populationsstudien weltweit berichten folgende Prävalenzraten1):
Tibet (China): ca. 14,5%
Victoria (Australien): 6,7%
Beijing Eye Study (China): 10,1% (10-Jahres-Inzidenz)
Allgemeinbevölkerung Spaniens: 5,9%
Andhra Pradesh Eye Disease Study (Indien): 9,5%
Meiktila Eye Study (Zentral-Myanmar): 19,6%
Männer erkranken etwa doppelt so häufig wie Frauen, und die Prävalenz steigt mit dem Alter. Die meisten Behandlungsuchenden sind zwischen 50 und 70 Jahre alt. Die Pterygium-Operation ist einer der weltweit am häufigsten durchgeführten ophthalmologischen Eingriffe1)2). Auch in Japan zählt das Pterygium zu den typischen Bindehauterkrankungen, wobei vor allem ältere Menschen mit beruflicher UV-Exposition in der Landwirtschaft, Fischerei und Forstwirtschaft betroffen sind. Die regionale Variabilität der UV-Belastung spiegelt sich wider: In Regionen mit hoher UV-Belastung wie der Präfektur Okinawa und im südlichen Kyushu wird eine relativ höhere Prävalenz angenommen.
Epidemiologisch sind Alter, Geschlecht, Beruf und der Breitengrad des Wohnorts die wichtigsten Risikofaktoren. Bei männlichen Outdoor-Arbeitern mittleren und höheren Alters übersteigt die Prävalenz in manchen Regionen 10 %. In jüngeren Altersgruppen ist die Erkrankung selten, doch in Gegenden mit hoher UV-Strahlung wie Okinawa und Süd-Kyushu treten vereinzelt Fälle bereits in der dritten Lebensdekade auf. Frühmanifestationen sind bekanntermaßen mit einer höheren Rezidivrate verbunden, weshalb die Indikationsstellung zur Operation und die Nachsorge besonders wichtig sind.
In einer großen Studie von Oke et al. auf Basis des US-amerikanischen IRIS-Registers (102.138 Pterygium-Operationen) wurde in 83,0 % der Fälle eine Gewebetransplantation (konjunktivale Autotransplantation, limbal-konjunktivale Autotransplantation, Amnionmembrantransplantation) und in 15,3 % die Bare-Sclera-Methode durchgeführt. Hornhautspezialisten nutzten häufiger Gewebetransplantationen, was darauf hindeutet, dass die Verbreitung evidenzbasierter Operationsmethoden eine Herausforderung darstellt2).
QWas ist der Unterschied zwischen einem Pterygium und einem Pingueculum?
A
Während beim Pterygium fibrovaskuläres Bindegewebe der Konjunktiva auf die Hornhaut übergreift, bleibt das Pingueculum auf eine gelb-weißliche Vorwölbung der Konjunktiva in Limbusnähe beschränkt und dringt nicht in die Hornhaut ein. Ein fortschreitendes Pingueculum kann sich in ein Pterygium umwandeln. Weitere Informationen finden Sie im Abschnitt „Ursachen und Risikofaktoren“.
Spaltlampenfotografie eines fortgeschrittenen Pterygiums
Jmvaras José Miguel Varas, MD. Pterygium Slitlamp.jpg. Wikimedia Commons. License: CC BY 3.0.
Von der Lidspaltenkonjunktiva zieht weißliches fibrovaskuläres Gewebe dreiecksförmig in Richtung Hornhautmitte. Bei Fortschreiten nähert es sich der Pupillenzone und verursacht irregulären Astigmatismus sowie Visusminderung.
Die Hauptbeschwerden von Patienten mit Pterygium lassen sich in drei Kategorien einteilen.
Fremdkörpergefühl: Tritt insbesondere bei stark ausgeprägter Erhebung des Pterygiumkopfes auf. Kann von trockenheitsähnlichen Symptomen aufgrund einer gestörten Tränenfilmverteilung begleitet sein
Rötung: Tritt besonders bei ausgeprägter Vaskularisation des Pterygiumkörpers auf. Viele Patienten suchen aus kosmetischen Gründen einen Arzt auf
Sehstörung: Ab einer Eindringtiefe von etwa 2 mm in die Hornhaut entstehen regelrechter und irregulärer Astigmatismus, was zu einer Verschlechterung der Sehschärfe führt
Bei starker Erhebung des Pterygiumkopfes kann die Tränenfilmverteilung gestört sein, was zu Epithelschäden und Dellen in der angrenzenden peripheren Hornhaut führen kann. In fortgeschrittenen Fällen kann es durch Einschränkung der Augenbeweglichkeit zu Doppelbildern kommen.
Im Frühstadium wird die Erkrankung oft durch kosmetische Bedenken bemerkt, wie „der weiße Teil des Auges sieht leicht erhaben aus” oder „im Spiegel sind auffällige rote Blutgefäße auf der nasalen Seite des Auges zu sehen”. Die Rötung kann vorübergehend zunehmen und wird durch Reizstoffe wie starkes Sonnenlicht, Pollen, trockene Luft und Tabakrauch verstärkt.
Im Spaltlampenmikroskop zeigt sich ein dreieckiges, weißes, membranartiges Gewebe mit reichlicher Gefäßversorgung, das vom inneren Lidwinkel zur Hornhautmitte zieht. In typischen Fällen ist die Diagnose relativ einfach und nach der Untersuchung einiger weniger Fälle stellbar. Ein Pterygium wird durch eine Reihe von Befunden beschrieben: Rötung der nasalen Bulbärbindehaut, Erhebung des Pterygiumkörpers, Eindringen des Kopfes in die Hornhaut und gräulich-weiße Verfärbung der Cap-Spitze. Diese werden kombiniert, um Stadium und Aktivität zu beurteilen.
Bei starker Rötung des Körpers mit erweiterten und unregelmäßig verlaufenden Gefäßen wird die Aktivität als hoch eingeschätzt, mit erhöhtem Risiko für Progression und Rezidiv. Umgekehrt ist bei einem atrophischen Pterygium mit feinen Gefäßen, dünnem, durchscheinendem Körper und nahezu stillstehender Progression eine reine Beobachtung ohne dringende Operation eine vertretbare Option.
Es gibt auch atypische Formen, bei denen die Spitze nicht dreieckig ist oder zwei Köpfe ausbildet. Zudem kann sich hinter einem pterygiumähnlichen Erscheinungsbild selten ein Tumor wie ein Plattenepithelkarzinom verbergen. Bei auffälligen Befunden ist daher eine Differentialdiagnose erforderlich.
In der klinischen Praxis wird die Klassifikation nach Ausdehnung zur Entscheidung über die Operationsindikation herangezogen.
Grade
Ausdehnung
Grade 1
Bleibt in der Nähe des Hornhautlimbus
Grade 2
Proliferation über den Limbus hinaus
Grade 3
Reicht bis zur Pupille
Grade 4
Überschreitet die Pupille
Die Klassifikation nach Eguchi wird als Indikator für die Ausdehnung und Aktivität der Läsion verwendet. International ist die Tan-Klassifikation weit verbreitet, die die Dicke des Pterygiums anhand der Durchsichtigkeit der episkleralen Gefäße beurteilt11).
T1（atrophisch）：Dünnes Pterygium, bei dem die episkleralen Gefäße deutlich durch das Pterygium hindurch sichtbar sind
T2（intermediär）：Intermediärer Typ
T3（fleischig）：Dickes Pterygium, bei dem die episkleralen Gefäße nicht sichtbar sind. Hohe Rezidivrate
Ob das Pterygium fleischig ist oder nicht, sowie das Alter des Patienten sind wichtige Informationen für die Beurteilung der Operationsindikation und des Rezidivrisikos. Bei jungen Patienten, fleischigen Pterygien und Fällen mit Naevus oder Pigmentierung ist die Rezidivrate hoch1). Neben der Tan-Klassifikation werden auch die Gefäßdichte und der Fibrosegrad beurteilt, um das Rezidivrisiko präoperativ zu stratifizieren11).
Klinisch wird der Abstand des Pterygiums von der Hornhautmitte als corneale Invasionslänge (Abstand von der Kopfspitze zum Limbus) in mm dokumentiert. Eine Invasionslänge von mehr als 2 mm führt zu beginnendem irregulärem Astigmatismus, bei mehr als 3 mm beginnt die Beeinträchtigung der Sehachse. In der Hornhauttopographie zeigen sich vom Pterygiumkopf radial verlaufende abgeflachte Meridiane, die als Indikator für die Normalisierung der Hornhautform nach der Operation dienen.
Der stärkste Risikofaktor für die Entstehung eines Pterygiums ist die Exposition gegenüber ultraviolettem Licht (UV-B)1). Durch chronische UV-Stimulation werden die limbalen Stammzellen der Hornhaut geschädigt, die Proliferation des subkonjunktivalen Gewebes wird beschleunigt, und es dringt durch die Bowman-Barriere zwischen die Basalzellschicht des Hornhautepithels und die Bowman-Membran ein. In der Nähe der Spitze zerstört es die Bowman-Membran und bildet Verwachsungen mit dem oberflächlichen Stroma.
Die Albedo-Hypothese erklärt die bevorzugte Lokalisation auf der nasalen Seite. Das von der nasalen Gesichtsseite einfallende UV-Licht durchdringt die Hornhaut und wird durch deren Linseneffekt auf den nasalen Limbus fokussiert, wodurch die limbalen Stammzellen auf der nasalen Seite vermehrt geschädigt werden. Computersimulationen zeigen ebenfalls, dass seitlich einfallendes UV-Licht auf den gegenüberliegenden Limbus (nasal) fokussiert wird. Zudem sind Tränenkarunkel, Plica semilunaris und nasale Bindehaut anatomisch weniger durch die Augenlider geschützt und daher direkter UV-Strahlung ausgesetzt.
Zu den Verschlechterungsfaktoren neben UV-Licht zählen Alter, männliches Geschlecht, Arbeit im Freien und Exposition gegenüber Tabakrauch. Die hohe Prävalenz in arktischen und äquatorialen Regionen bestätigt den starken Zusammenhang mit UV-Exposition. Auch eine Beteiligung von humanen Papillomaviren und Herpesviren wird vermutet.
UV-Exposition: der größte Risikofaktor. Häufiger bei Outdoor-Arbeitern und Bewohnern äquatorialer Regionen1)
Alter und Geschlecht: Die Prävalenz steigt mit dem Alter; Männer sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Frauen
Klima und Umwelt: Trockenheit, Wind und Staubbelastung
Genetische Veranlagung: Eine familiäre Häufung wurde berichtet
Rauchen und Tabakrauchbelastung: Nikotin- und Cotininexposition verändern nachweislich die Proliferation und Migration von Pterygiumzellen1)
Virusinfektion: HPV und HSV werden als mögliche Auslöser vermutet
Zu den Risikofaktoren für ein Rezidiv zählen junges Alter, fleischige und nicht transparente Pterygien (Tan T3) sowie starke Entzündung1)11). Insbesondere bei Patienten unter 40 Jahren ist die Gewebeproliferationsfähigkeit höher als bei älteren Patienten, was zu einer mehrfach erhöhten Rezidivrate nach der Operation führt. Bei der Operationsindikation ist es wichtig, nicht voreilig aufgrund des jungen Alters zu operieren, sondern das Rezidivrisiko zu erklären und gemeinsam sorgfältig abzuwägen.
Außenarbeiter: Berufe wie Landwirtschaft, Fischerei, Baugewerbe und Forstwirtschaft, die lange Zeit im Freien verbracht werden, haben eine hohe UV-Belastung und neigen zu einem schnelleren Fortschreiten. Auch wenn aus beruflichen Gründen keine Sonnenbrille getragen werden kann, werden Maßnahmen wie Hüte mit Krempe oder winddichte Schutzbrillen empfohlen.
Ältere Menschen: Aufgrund des altersbedingten Tränenmangels tritt häufig ein trockenes Auge auf, das die Reizsymptome des Pterygiums verschlimmern kann.
Zustand nach refraktiver Chirurgie: Tritt ein Pterygium an der Hornhaut nach LASIK oder PRK auf, wird die Operationsplanung erschwert. Eine präoperative Beurteilung der Hornhautform ist besonders wichtig.
Mögliche zukünftige Glaukomoperation: Operationen, die die Bindehaut stark beanspruchen, können die Erfolgsrate einer späteren Trabekulektomie verringern. Die Wahl eines Verfahrens, das die obere Bindehaut schont, ist wünschenswert.
QTritt ein Pterygium auf beiden Augen auf?
A
Ein Pterygium tritt meist einseitig auf, in etwa 10 % der Fälle jedoch beidseitig. Ein Auftreten sowohl auf der nasalen als auch auf der temporalen Seite wird bei 2–3 % beobachtet. Da die UV-Belastung beide Augen gleichermaßen betrifft, ist bei einseitigem Auftreten auch die Nachbeobachtung des anderen Auges wichtig.
Die Diagnose eines Pterygiums kann leicht mittels Spaltlampenuntersuchung gestellt werden. Aufgrund der typischen dreieckigen fibrovaskulären Wucherung auf der nasalen Seite ist die Diagnose relativ einfach. Wenn jedoch eine Operation in Betracht gezogen wird, müssen die Ausdehnung der Läsion und die Beeinträchtigung der Limbusfunktion genau beobachtet werden. Zu den Spaltlampenbefunden gehören der Grad der Gefäßerweiterung und Rötung des Pterygiumkörpers, die Dicke des Kopfes, die Position der Kappe (Abstand von der Hornhautmitte), das Vorhandensein einer Stocker-Linie und das Vorhandensein einer Dellén-Bildung.
Seh- und Refraktionsprüfung: Bestimmung des sphärischen Äquivalents. Unverzichtbar, da das Pterygium eine Augenerkrankung des Augenoberflächen ist, die zu Sehstörungen führt.
Hornhauttopographie: Quantitative Beurteilung des Ausmaßes des irregulären Astigmatismus. Hilfreich bei der Entscheidung über die Operationsindikation.
Keratometrie：Erfassung von Veränderungen der Hornhautkrümmung
Vorderabschnitts-OCT (AS-OCT)：Beurteilung einer Hornhautverdünnung. Nützlich zur Abgrenzung vom Pseudopterygium und für die Operationsplanung
Überprüfung der Sondierbarkeit：Kann eine Sonde in Limbusnähe unter die Läsion geschoben werden (bei Pterygium möglich, bei Pseudopterygium nicht)
Pseudopterygium：tritt sekundär nach chemischen Verletzungen der Horn- und Bindehaut, ophthalmologischen Operationen, Traumata, Hornhautulzera, persistierenden Hornhautepitheldefekten, Hornhautinfektionen und narbigen Bindehauterkrankungen auf. Während ein Pterygium nasal auftritt, kann ein Pseudopterygium nicht nur nasal, sondern in allen Richtungen vorkommen. Zudem ist das proliferierende Gewebe über die gesamte Hornhautfläche hinweg verwachsen, sodass eine Sonde nicht unter die Läsion geschoben werden kann- Pinguecula：kleine gelb-weiße Erhebung am Limbus. Dringt nicht in die Hornhaut ein
Konjunktive intraepitheliale Neoplasie (CIN) / Plattenepithelkarzinom：kann zusammen mit einem Pterygium auftreten; bei atypischen Befunden ist eine Abgrenzung erforderlich- Konjunktivales Nävus：kann zusammen mit einem Pterygium auftreten
Okuläres Pemphigoid：geht mit Bindehautvernarbung und Symblepharon einher. Tritt häufig beidseitig auf
Terrien-Hornhautdegeneration：chronische Degeneration mit Verdünnung der peripheren Hornhaut; in fortgeschrittenen Fällen kann eine fibrovaskuläre Proliferation auf der Hornhaut auftreten, die ein pterygiumähnliches Erscheinungsbild verursachen kann
Limbale Keratokonjunktivitis：geht mit entzündlichen Knötchen und Hyperämie am Limbus einher, ähnlich der Hyperämie des Pterygiumkörpers. Die Abgrenzung erfolgt anhand der Anamnese und des Vorliegens einer atopischen Diathese
Konjunktivochalasis：Zustand, bei dem die untere Bulbusbindehaut überschüssig wird und Hyperämie sowie Fremdkörpergefühl verursacht; kann unabhängig vom Vorliegen eines Pterygiums bestehen. Bei gemeinsamem Auftreten sind beide Befunde getrennt zu beurteilen
Die Kenntnis von Begleiterkrankungen und Differenzialdiagnosen des Pterygiums ist für die Operationsplanung wichtig. Beim Pseudopterygium kann die Hornhaut stark ausgedünnt sein, was intra- oder postoperativ zu einer Hornhautperforation führen kann. Wird mittels Vorderabschnitts-OCT eine Hornhautverdünnung festgestellt, sollte eine gleichzeitige lamelläre Keratoplastik mit Spenderhornhaut in Betracht gezogen werden.
Wenn bei der Spaltlampenuntersuchung die Morphologie des Pterygiums atypisch ist (z. B. bifider Kopf, unregelmäßige Spitze, knotige Oberfläche, begleitende Blutung oder Nekrose), sollte die Möglichkeit eines konjunktivalen intraepithelialen Karzinoms oder eines Plattenepithelkarzinoms in Betracht gezogen und eine pathohistologische Untersuchung des Resektats unbedingt durchgeführt werden. Obwohl selten, wurde über Fälle berichtet, bei denen Patienten mit dem Erscheinungsbild eines Pterygiums tatsächlich eine okuläre Oberflächen-Plattenepithelneoplasie (OSSN) aufwiesen.
Ein asymptomatisches Pterygium kann beobachtet werden. Bei Rötung oder Fremdkörpergefühl wird folgende symptomatische Therapie durchgeführt.
Niedrig dosierte Steroid-Augentropfen: Reduktion von Rötung und Entzündung
NSAIDs-Augentropfen: Reduktion von Fremdkörpergefühl und Rötung
Künstliche Tränen / Hyaluronsäure-Augentropfen: Behandlung von Trockenheitssymptomen aufgrund gestörter Tränenfilmverteilung
Die medikamentöse Therapie kann das Fortschreiten der Läsion jedoch nicht aufhalten; in fortgeschrittenen Fällen ist eine Operation erforderlich. Ergänzend kommen UV-Schutz durch Sonnenbrillen und Hüte mit Schirm, Stabilisierung des Tränenfilms durch künstliche Tränen sowie bei Begleit-Trockenheit Hyaluronsäure-Augentropfen oder Diquafosol-Natrium 3 % Augentropfen zum Einsatz. Da langfristige Steroid-Augentropfen mit einem erhöhten Risiko für Augeninnendruckanstieg, posterior-subkapsulären Katarakt und Infektionen verbunden sind, sollten sie nicht ohne Bedacht eingesetzt werden; Augeninnendruck und Linse sind regelmäßig zu kontrollieren.
Eine Operation wird in folgenden Fällen in Betracht gezogen.
Wenn die Läsion die Sehachse betrifft
Wenn das Einwachsen in die Hornhaut fortschreitet und einen irregulären Astigmatismus oder eine Sehverschlechterung verursacht
Wenn eine Bewegungseinschränkung des Auges auftritt
Kosmetische Gründe
Die Vorteile der Operation und das Risiko eines postoperativen Rezidivs werden ausführlich erläutert, und die Indikation wird gemeinsam mit dem Patienten nach Beratung festgelegt. Der Patient muss darüber aufgeklärt werden, dass ein jüngeres Alter mit einem höheren Rezidivrisiko verbunden ist.
Die Operation eines Pterygiums besteht aus der Entfernung des proliferativen Gewebes und der Rekonstruktion der Augenoberfläche. Der aktuelle Standardeingriff ist die autologe Konjunktivaltransplantation (conjunctival autograft; CAG) oder die limbal-konjunktivale autologe Transplantation (limbal-conjunctival autograft; LCAG)1)11). Die Kombination von konjunktivaler Rekonstruktion und Unterdrückung des proliferativen Gewebes gilt als Prinzip der Rezidivprophylaxe, wobei entweder ein gestielter Konjunktivallappen, ein freier Konjunktivallappen oder eine Amnionmembrandeckung gewählt wird.
Das allgemeine Operationsverfahren ist wie folgt.
Tropfanästhesie und subkonjunktivale Infiltrationsanästhesie durchführen
Den Pterygiumkopf zusammen mit der Konjunktiva und Tenon-Kapsel von der Kornea ablösen
Verbliebenes Gewebe auf der Korneaoberfläche so weit wie möglich entfernen und mit einem Diamantbohrer oder einer Hakenpinzette glätten
Die Tenon-Kapsel im Körperbereich großflächig entfernen („Watteauszupfung“)
Bei Bedarf Mitomycin C (0,02–0,04 %) für 1–3 Minuten auftragen und mit Kochsalzlösung gründlich spülen
Von der oberen Bulbärkonjunktiva einen Konjunktivallappen oder LCAG-Lappen entnehmen
Das Transplantat im Resektionsbereich mit Nähten oder Fibrinkleber fixieren
Das konjunktivale Defizit an der Entnahmestelle entweder der spontanen Epithelialisierung überlassen oder bei kleinen Stücken vernähen
Autologe Konjunktivaltransplantation (CAG/LCAG)
Gestielter Konjunktivallappen: Die an den Resektionsbereich angrenzende Konjunktiva wird verschoben und deckt ihn ab. Die Rekonstruktion unter Erhalt der Durchblutung ist möglich und sehr sicher.
Freier Konjunktivallappen (CAG): Von einer anderen Stelle (meist der oberen temporalen Bulbärkonjunktiva) wird ein Konjunktivallappen entnommen und transplantiert. Vorteil ist die Möglichkeit der Fixation an jeder beliebigen Stelle.
Limbal-konjunktivale autologe Transplantation (LCAG): Autologe Konjunktivaltransplantation unter Einbeziehung von Limbusgewebe. Durch die Wiederherstellung der Limbusfunktion ist die Rezidivrate noch niedriger1)9).
Weitere Rekonstruktionsverfahren
Amnionmembrantransplantation: Kann ausgedehnte konjunktivale Defekte decken. Wirkt entzündungshemmend, neovaskularisationshemmend und fibroblastenproliferationshemmend. Nützlich bei rezidivierenden Pterygien und ausgedehnten Resektionen10).
Konjunktivaler Rotationslappen: Die an den Resektionsbereich angrenzende Konjunktiva wird rotiert und deckt ihn ab11).
Fibrinkleber: Wird als Alternative zur Naht zur Fixierung des Transplantats verwendet. Eine Verkürzung der Operationszeit und eine Verringerung der postoperativen Entzündung wurden berichtet.
Die Rezidivraten der verschiedenen Operationstechniken bei Pterygium werden im Folgenden dargestellt1)9)10).
Operationsverfahren
Rezidivrate
Bare-Sclera-Technik
30–89%
Konjunktivales Autograft (CAG)
1.9–8%
Limbus-Konjunktivales Autograft (LCAG)
0–17%
Amnionmembrantransplantation
3.7–40.9%
Die Bare-Sclera-Technik weist eine sehr hohe Rezidivrate auf und wird derzeit nicht empfohlen1). Das konjunktivale Autograft ist der aktuelle Goldstandard, wobei insbesondere das LCAG die niedrigste Rezidivrate aufweist1)9). In einer Metaanalyse von Zheng et al. wurde gezeigt, dass LCAG im Vergleich zur Bare-Sclera-Technik, zum bulbären konjunktivalen Autograft und zur intraoperativen MMC-Therapie eine signifikant niedrigere Rezidivrate aufweist (der Unterschied zur Amnionmembrantransplantation war nicht signifikant)9).
Die Rezidivrate der Amnionmembrantransplantation liegt in der Metaanalyse von Li et al. bei 3.7–40.9% und ist damit höher als die des konjunktivalen Autografts (2.6–17.7%). Sie stellt jedoch eine nützliche Option für Patienten mit ausgedehnter konjunktivaler Vernarbung oder für Patienten dar, die in Zukunft eine Glaukomoperation benötigen könnten10).
Im Bericht von Oke et al., der 102,138 Fälle des US-amerikanischen IRIS Registry analysierte, betrug die 5-Jahres-Reoperationsrate in der Gewebetransplantationsgruppe 7.7% und in der Bare-Sclera-Gruppe 11.0%. Die Bare-Sclera-Technik machte immer noch etwa 15% der Pterygiumoperationen in den USA aus2).
Bei der Transplantation eines freien konjunktivalen Transplantats kann die Unterscheidung zwischen Innen- und Außenseite problematisch sein. Die Doppel-Flip-Technik zur Aufrechterhaltung der korrekten Ausrichtung des Transplantats wurde ebenfalls beschrieben3).
Öztürk et al. berichteten über eine Doppel-Flip-Methode bei der konjunktivalen Autotransplantation, bei der nach dem Durchtrennen von drei Seiten des Transplantats dieses auf der ungeschnittenen Seite umgeklappt und mit zwei Nähten fixiert wird, anschließend wird die vierte Seite durchtrennt und erneut umgeklappt. Diese Technik erhält zuverlässig die epitheliale Seite und die Limbus-Fornix-Orientierung3).
Zur weiteren Senkung der Rezidivrate werden die folgenden adjuvanten Therapien eingesetzt1)11).
Mitomycin C (MMC): Eine 0,02–0,04%ige Lösung wird auf einem Schwamm für 1–5 Minuten auf die Sklera aufgebracht und anschließend gründlich gespült. Sie hemmt die Proliferation subkonjunktivaler Fibroblasten. In Japan ist MMC nicht kassenpflichtig und erfordert eine ausführliche Aufklärung und Einwilligung. In der RCT von Lam et al. wurde bei 0,02–0,04% MMC mit 5-minütiger Applikation eine Rezidivrate von 8,3–8,6 % berichtet, bei 3-minütiger Applikation 22,9–42,9 %, was den Einfluss der Einwirkzeit zeigt8). In der 10-Jahres-Langzeit-RCT von Young et al. betrug die Rezidivrate in der MMC-Gruppe 25,5 % gegenüber 6,9 % in der LCAG-Gruppe, wobei LCAG langfristig überlegen war7)
5-Fluorouracil (5-FU): Es wird berichtet, dass es weniger Komplikationen verursacht als MMC oder β-Bestrahlung. In der Vergleichsstudie von Silva et al. betrug die Rezidivrate in der 5-FU-Gruppe 5,83 % gegenüber 25,5 % in der Nicht-Anwendungsgruppe15)
β-Bestrahlung: Mit Rezidivraten von 0–11,8 % wirksam, jedoch wurden schwerwiegende Komplikationen wie Skleraverdünnung, Skleraeinschmelzung, Perforation, infektiöse Endophthalmitis und Kataraktprogression berichtet, sodass die Empfehlung derzeit gering ist13)
Anti-VEGF-Therapie (Bevacizumab): Subkonjunktivale Injektionen und postoperative Augentropfen wurden versucht. Die Metaanalyse von Sun et al. aus dem Jahr 2018 zeigte eine Senkung der Rezidivrate nach 12 Monaten Nachbeobachtung, jedoch ist das optimale Verabreichungsschema noch nicht etabliert14)
Ciclosporin-Augentropfen: In der Netzwerk-Metaanalyse von Fonseca et al. 2017 (14 Interventionen, 24 RCTs) war die konjunktivale Autotransplantation + Ciclosporin 0,05% Augentropfen am wirksamsten zur Rezidivprophylaxe6)
Zur postoperativen Entzündungshemmung und Unterdrückung des subkonjunktivalen Proliferationsgewebes werden die folgenden Beispielrezepte für Augentropfen verwendet.
Levofloxacin Augentropfen (Cravit®) 1,5%: 4-mal täglich für 1 Woche bis 1 Monat postoperativ
Betamethason-Natriumphosphat Augentropfen (Rinderon®) 0,1%: 4-mal täglich für etwa 6 Monate postoperativ
Tranilast Augentropfen (Rizaben®) 0,5%: 4-mal täglich für 6 Monate postoperativ zur Hemmung des subkonjunktivalen Proliferationsgewebes
In manchen Einrichtungen wird anstelle von Betamethason Fluormethodon 0,1% Augentropfen verwendet, um das Risiko eines erhöhten Augeninnendrucks zu verringern. Hyaluronsäure-Augentropfen werden ebenfalls zum Epithelschutz eingesetzt. Die Fadenentfernung erfolgt nach etwa 2 Wochen. Ohne Behandlung kann die Entzündung anhalten und ein Rezidiv auslösen.
Durch eine angemessene Ersteingriff-Operation kann die Rezidivrate auf 1,5–5 % gesenkt werden. Bei einem Rezidiv wird nicht sofort nachoperiert; stattdessen werden Steroid-Augentropfen und Tranilast-Augentropfen für etwa sechs Monate fortgesetzt, um das Fortschreiten der erneuten Proliferation zu beobachten, bevor über die Notwendigkeit einer erneuten Operation entschieden wird. Der Grund dafür ist, dass die Aktivität des erneuten Proliferationsgewebes während einer Beobachtungszeit von sechs Monaten bis einem Jahr natürlicherweise nachlassen kann, was die erneute Operation zu diesem Zeitpunkt weniger schwierig macht.
Bei postoperativen persistierenden Epitheldefekten kann eine therapeutische weiche Kontaktlinse (das in Japan zugelassene Produkt ist Air Optix® von Alcon) verwendet werden. Es handelt sich um ein Silikon-Hydrogel-Material, das bis zu 30 Tage lang kontinuierlich getragen werden kann und eine Förderung der Epithelhaftung sowie eine Linderung von Augenschmerzen erwarten lässt. Bei starker Verschmutzung oder Trockenheit während des Tragens wird die Linse mit Kochsalzlösung gereinigt oder durch eine neue ersetzt; bei aktiven Infektionen wird sie grundsätzlich nicht verwendet.
Die postoperative Nachsorge umfasst standardmäßig Kontrollen am nächsten Tag, nach 1 Woche, 2 Wochen (Fadenentfernung), 1 Monat, 3 Monaten und 6 Monaten. Da die meisten Rezidive innerhalb von 6 Monaten auftreten, ist die Einhaltung dieser Nachsorgetermine äußerst wichtig. Frühe Anzeichen eines Rezidivs sind feine Gefäße, die vom Rand des Transplantatlappens oder vom Resektionsbereich in die Hornhaut einwachsen. Bei frühzeitiger Erkennung kann das Fortschreiten durch eine verstärkte Steroid-Augentropfen-Therapie oft gestoppt werden.
Wenn ein Pterygium rezidiviert, ist die Operation schwieriger als der Ersteingriff, da hochaktives proliferatives Gewebe von der Hornhaut bis zum Musculus rectus medialis fest verwachsen ist. Häufig ist eine ausgedehnte Resektion einschließlich der Umgebung des Musculus rectus medialis erforderlich, und oft müssen Amnionmembrantransplantation, Mitomycin-C-Applikation und autologe Limbusstammzelltransplantation kombiniert werden. Bei rezidivierten Pterygien handelt es sich oft um Kombinationseingriffe, die mehrere Techniken umfassen, wie Mobilisierung und Refixation des Musculus rectus medialis, Amnionmembranaufbringung je nach Größe des Bindehautdefekts und gegebenenfalls lamelläre Keratoplastik.
Hinsichtlich des Zeitpunkts einer erneuten Operation bei rezidiviertem Pterygium ist es sinnvoll, zunächst eine Entzündungshemmung mit steroidhaltigen Augentropfen durchzuführen und erst in einer ruhigeren Phase zu operieren, da ein voreiliger Eingriff bei hoher entzündlicher und proliferativer Aktivität ein erneutes Rezidiv begünstigt. Für die Patientenaufklärung ist es wichtig zu vermitteln, dass die Strategie nicht “bei Rezidiv sofort operieren”, sondern “bei Rezidiv etwa ein halbes Jahr beobachten und dann eine erneute Operation in Betracht ziehen” lautet.
QWie kann man einem Rezidiv nach einer Pterygium-Operation vorbeugen?
A
Die Durchführung einer autologen Bindehauttransplantation (CAG oder LCAG) ist am wichtigsten. Netzwerk-Metaanalysen zeigen, dass die Kombination von CAG mit Cyclosporin 0,05% Augentropfen am wirksamsten zur Rezidivprophylaxe ist. Auch die postoperative Fortführung von Steroid- und Tranilast-Augentropfen über sechs Monate kann die Rezidivrate senken. Bei angemessener Erstoperation lässt sich die Rezidivrate auf etwa 1,5–5% begrenzen. UV-Schutz ist ebenfalls wirksam zur langfristigen Rezidivprävention.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Bei der Entstehung des Pterygiums spielt die Schädigung der limbalen Stammzellen der Hornhaut durch UV-Strahlung eine zentrale Rolle1). Normales Limbusgewebe fungiert als Barriere, die das Eindringen von subkonjunktivalem Gewebe in die Hornhaut verhindert. Bei chronischer UV-B-Exposition versagt diese Funktion, und es entsteht ein Pterygium. Das Pterygium wird heute nicht mehr als einfache altersbedingte Bindehautdegeneration verstanden, sondern als komplexes Krankheitsbild, das aus einer Kombination von “lokalisierter epithelialer Stammzellschädigung + fibrovaskulärer Proliferation + chronischer Entzündung” besteht.
p53-Mutation und MDM2: UV-bedingte DNA-Schäden führen zu Mutationen des p53-Gens. Im Pterygiumgewebe ist sowohl die Expression von p53 als auch von MDM2 (mouse double minute 2) erhöht, jedoch ist p53 hauptsächlich im Zytoplasma lokalisiert und im Zellkern kaum nachweisbar12). Daher wird keine Apoptose induziert, und auch p21, ein Transkriptionsziel von p53, wird nicht nachgewiesen. Es wird angenommen, dass die Funktionsstörung des p53-MDM2-Signalwegs das Überleben und die Proliferation von Pterygiumzellen unterstützt1)12)
Aktivierung von Matrix-Metalloproteinasen (MMPs): MMP-1, MMP-2, MMP-9 u. a. werden aktiviert und bauen die Bowman-Membran sowie die extrazelluläre Matrix ab, wodurch die Gewebeinvasion gefördert wird
Angiogene Faktoren: VEGF, bFGF u. a. werden überexprimiert und fördern die ausgeprägte Neovaskularisation des Pterygiums1)
HIF-1α: Der hypoxieinduzierte Faktor ist hochreguliert und fördert über die Hypoxieresponse die Angiogenese
Oxidativer Stress: Die Akkumulation von 8-OHdG (einem Marker für oxidative DNA-Schäden) wurde berichtet, was auf eine Beteiligung von oxidativem Stress hindeutet1)
Subepitheliale abnorme Proteinablagerungen: Durch Glykation und Racemisierung veränderte abnorme aggregierte Proteine lagern sich subepithelial ab; es wird auch angenommen, dass eine Anomalie des subepithelialen Bindegewebes das pathologische Wesen der Erkrankung darstellt – Epithelial-mesenchymale Transition (EMT): In Pterygium-Epithelzellen wurde eine Abschwächung der ursprünglichen epithelialen Marker des Bindehautepithels und eine Verstärkung mesenchymaler Marker berichtet. Es wird angenommen, dass Zellen, die durch EMT Migrations- und Proliferationsfähigkeit erlangt haben, über die Hornhaut kriechen.
Telomerase-Aktivität und Apoptose-Suppression: In Pterygium-Epithelzellen wurden Veränderungen der Telomerase-Aktivität berichtet, die eine anhaltende Zellproliferation ermöglichen – Virale Beteiligung: Es gibt Berichte über den Nachweis von Viren wie HPV und HSV im Pterygium-Gewebe, was darauf hindeutet, dass eine Virusinfektion epitheliale Degeneration und Immunantworten induzieren und an der Pathogenese beteiligt sein könnte.
Charakteristisch sind die Vermehrung des subkonjunktivalen Bindegewebes und die elastotische Degeneration (elastoid degeneration) der Kollagenfasern. Es zeigt sich eine chronische Entzündungszellinfiltration, hauptsächlich mit Lymphozyten. Das Pterygium-Gewebe überwindet die Barriere der Bowman-Membran im Bereich des Hornhautlimbus, dringt zwischen der basalen Epithelzellschicht der Hornhaut und der Bowman-Membran ein, zerstört die Bowman-Membran in der Nähe der Spitze und bildet Adhäsionen mit dem oberflächlichen Stroma. Mit Fortschreiten der Erkrankung lagern sich durch Glykation und Racemisierung veränderte abnorme aggregierte Proteine subepithelial ab, und die Degeneration von Kollagenfasern sowie Angiogenese fördern die Umgestaltung des subepithelialen Bindegewebes. Es wird angenommen, dass diese komplexe Gewebeumgestaltung erklärt, warum verbleibende aktive Zellen nach alleiniger einfacher Exzision erneut proliferieren können.
7. Aktuelle Forschung und Zukunftsausblick (Forschungsergebnisse in der Erprobungsphase)
Oke et al. analysierten 102.138 Pterygium-Operationen aus dem US-amerikanischen IRIS Registry und berichteten, dass die Bare-Sclera-Methode weiterhin bei 15,3% der Fälle angewendet wird. Im Vergleich zur Gruppe mit Gewebetransplantation war die 5-Jahres-Reoperationsrate in der Bare-Sclera-Gruppe signifikant höher (11,0% vs. 7,7%), und sie wiesen darauf hin, dass die Verbreitung einer evidenzbasierten Operationswahl eine Herausforderung darstellt2).
Vergleich von Operationstechniken mittels Netzwerk-Metaanalyse
Fonseca et al. führten eine Netzwerk-Metaanalyse von 24 RCTs mit 14 Interventionen durch und berichteten, dass eine Bindehautautotransplantation plus Cyclosporin 0,05% Augentropfen am wirksamsten zur Rezidivprävention ist und die einfache Exzision (Bare Sclera) die höchste Rezidivrate aufweist. Allerdings wurden nur Studien mit einem Beobachtungszeitraum von mindestens 3 Monaten eingeschlossen, und die unzureichende Langzeitnachbeobachtung wurde als Limitierung genannt6).
In der Grundlagenforschung wurde berichtet, dass Nutlin, das die MDM2-p53-Interaktion hemmt, selektive Toxizität gegenüber Pterygiumzellen zeigt.
In der In-vitro-Studie von Cao et al. führte die Nutlin-Behandlung zur Förderung der nukleären Translokation von p53 sowie zu einem Anstieg der p21-Expression und zur Induktion von Apoptose. Bei einer Konzentration, die 50% der Pterygiumzellen abtötete, lag die Überlebensrate der Bindehautzellen bei 95%. Bei einer MMC-Konzentration mit vergleichbarer zytotoxischer Wirkung betrug die Überlebensrate der Bindehautzellen dagegen nur 63%12).
Dieses Ergebnis deutet darauf hin, dass Nutlin möglicherweise eine höhere Selektivität für Pterygiumzellen aufweist als MMC, und seine Entwicklung als neue adjuvante Therapie wird erwartet.
Über Kollagen-Matrix-Implantate (biologisch abbaubar in 90–180 Tagen) wurde berichtet, dass sie im Vergleich zu MMC und LCAG weniger Bindehautentzündungen und Schmerzen verursachen1). Es wurden auch Fälle der Kombination mit einer Bindehautautotransplantation bei durch MMC verursachter Skleraverdünnung berichtet.
Berichte über Komplikationen nach Pterygium-Operationen
Es wurde berichtet, dass nach einer Pterygium-Operation eine Herpes-simplex-Keratitis (HSK) auftreten kann.
Cui et al. berichteten über 5 Fälle von HSK, die etwa 30 Tage nach einer Pterygium-Operation auftraten. Alle Patienten waren männlich, 4 von 5 Fällen waren stromale HSK. HSV-sIgA in der Tränenflüssigkeit, PCR und metagenomische Next-Generation-Sequenzierung (mNGS) waren für die Diagnose hilfreich4).
Eine Skleritis nach Pterygium-Exzision ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation, bei der die Unterscheidung zwischen infektiöser und autoimmuner Genese schwierig sein kann.
Mabrouki et al. berichteten über einen 70-jährigen Mann, der 7 Tage nach einer Pterygium-Exzision eine schwere Skleritis entwickelte. Die Kulturen waren negativ, aber das Ansprechen auf Antibiotika war unzureichend, während die Gabe des Antimykotikums Voriconazol zu einer dramatischen Besserung führte. Es wurde diskutiert, ob die Infektion eine Autoimmunreaktion ausgelöst haben könnte5).
Erforschung neuer Operationsmethoden und Materialien
Bei der Rekonstruktion der Augenoberfläche nach Exzision wird die Anwendung von kultivierten Konjunktivalepithel-Transplantaten, kultivierten Limbusepithel-Transplantaten und dezellularisierten Geweben als Alternative zur autologen Konjunktiva erforscht. In Japan wurden Erfahrungen mit der klinischen Anwendung von kultiviertem Epidermis- und kultiviertem Hornhautepithel gesammelt, die möglicherweise in Zukunft auch für komplexe Pterygium-Rekonstruktionen nach ausgedehnter Exzision eingesetzt werden könnten. Aus der Perspektive der regenerativen Medizin wird zudem darauf hingewiesen, dass die funktionelle Wiederherstellung der limbalen Stammzellen zu einer ursächlichen Behandlung des Pterygiums führen könnte.
Optimierung der Anti-VEGF-Therapie: Die Etablierung der optimalen Verabreichungsmethode und des optimalen Zeitpunkts für Bevacizumab steht noch aus14)
Molekulare Zielgerichtete Therapie: Die Aufklärung des MDM2-p53-Signalwegs schreitet voran, und die Entwicklung selektiver Wirkstoffe wie Nutlin wird erwartet12)
Kombination mit Ciclosporin-Augentropfen: In Kombination mit einer autologen Konjunktivaltransplantation wurde eine mögliche Reduktion der Rezidivrate berichtet, und eine zukünftige klinische Verbreitung wird erwartet6)
Fortschritte bei Operationsinstrumenten und Fixierungsmethoden: Methoden wie die Fibrinkleber-Fixierung und die Double-Flap-Technik zielen auf eine Verkürzung der Operationszeit und eine verbesserte Reproduzierbarkeit ab3)
Präoperative Risikostratifizierung: Durch die Quantifizierung des Rezidivrisikos mittels Tan-Klassifikation und Gefäßdichte verbreitet sich zunehmend die personalisierte Therapie, bei der bei dickfleischigen Pterygien adjuvante Behandlungen aktiv eingesetzt werden11)
Genexpressionsanalyse: Transkriptomanalysen von Pterygiumgewebe deuten auf eine Beteiligung des VEGF-Signalwegs, von Entzündungswegen und der epithelial-mesenchymalen Transition (EMT) hin; die Identifizierung molekularer Diagnose- und Therapieziele schreitet voran1)12)
QWas passiert, wenn ein Pterygium unbehandelt bleibt?
A
Ein Pterygium schreitet allmählich zur Mitte der Hornhaut hin fort. Wenn die Eindringtiefe in die Hornhaut 2 mm übersteigt, beginnt ein irregulärer Astigmatismus, und bei Beteiligung der Sehachse kommt es zu einer deutlichen Sehminderung. In fortgeschrittenen Fällen können auch Augenbewegungseinschränkungen und Doppelbilder auftreten. Die Progressionsgeschwindigkeit variiert jedoch stark zwischen einzelnen Personen, und bei manchen bleibt das Pterygium über lange Zeit unverändert. Selbst bei milden Symptomen sind Präventionsmaßnahmen wie UV-Schutz wichtig.
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