پتریژیوم یک بیماری مزمن دژنراتیو است که در آن بافت فیبروواسکولار پرولیفراتیو مشتق از ملتحمه به درون قرنیه نفوذ میکند. اغلب در سمت بینی قرنیه ایجاد شده و به شکل مثلث به سمت مرکز قرنیه پیش میرود1). نام «پتریژیوم» از شکل مثلثی بالمانند آن گرفته شده است. از نظر آسیبشناسی بافتی، هیپرپلازی بافت همبند زیرملتحمهای، دژنرسانس الاستوئید (elastoid degeneration) فیبرهای کلاژن و نفوذ سلولهای التهابی مزمن با غالبیت لنفوسیتها مشخصه آن است. این بیماری بر اساس تغییرات وابسته به سن و در اثر تجمع محرکهای مزمن اشعه ماوراء بنفش و خشکی چشم ایجاد و پیشرفت میکند.
پتریژیوم نه تنها با مهاجرت و تکثیر سلولهای اپیتلیال ملتحمه بر روی قرنیه، بلکه با هیپرپلازی بافت فیبروواسکولار زیراپیتلیال همراه است. این که یک ضایعه تکثیری فعال است و نه صرفاً امتداد ملتحمه، ویژگی مهمی است که آن را از پینگوکولای وابسته به سن متمایز میکند.
پتریژیوم عمدتاً در سمت بینی ایجاد میشود. بروز دوطرفه (سمت بینی + سمت گیجگاهی) در ۲ تا ۳٪ و بروز تنها در سمت گیجگاهی فقط در ۱ تا ۲٪ موارد رخ میدهد. اغلب یکطرفه است، اما حدود ۱۰٪ موارد دوطرفه هستند1). در موارد دوطرفه، معمولاً تفاوت عمدهای در میزان قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش بین دو چشم وجود ندارد.
پتریژیوم از نظر آناتومیک به ۴ بخش زیر تقسیم میشود:
در سمت قرنیهای کاپ، گاهی خط استوکر (Stocker’s line) دیده میشود که یک رسوب آهنی قوسیشکل است و نشانه مهم سیر مزمن بیماری محسوب میشود. در ناحیه کاپ، بافت به شدت به استرومای قرنیه چسبیده است، اما در نزدیکی لیمبوس چسبندگی کمتر بوده و میتوان پروب را زیر ضایعه عبور داد. این یافته به افتراق پتریژیوم واقعی از کاذب کمک میکند.
پتریژیوم یک بیماری سطح چشم است که در سراسر جهان شایع بوده و به ویژه در مناطق نزدیک به خط استوا با میزان بالای مواجهه با اشعه فرابنفش شیوع بیشتری دارد1). مطالعات جمعیتی در نقاط مختلف جهان شیوعهای زیر را گزارش کردهاند1):
مردان حدود دو برابر زنان به این بیماری مبتلا میشوند و شیوع آن با افزایش سن بیشتر میشود. اکثر بیمارانی که برای درمان مراجعه میکنند در دهه ۵۰ تا ۷۰ سالگی هستند. جراحی پتریژیوم یکی از رایجترین اعمال جراحی چشم در جهان است1)2). در ژاپن نیز پتریژیوم یکی از بیماریهای شایع ملتحمه محسوب میشود و به ویژه افراد میانسال و مسن شاغل در مشاغل فضای باز مانند کشاورزی، ماهیگیری و جنگلداری بیشتر مراجعه میکنند. تفاوتهای منطقهای در میزان مواجهه با اشعه فرابنفش منعکس شده و تصور میشود شیوع در مناطقی با اشعه فرابنفش بالا مانند استان اوکیناوا و جنوب کیوشو نسبتاً بیشتر باشد.
از نظر اپیدمیولوژیک، سن، جنس، شغل و عرض جغرافیایی محل سکونت مهمترین عوامل تعیینکننده هستند. در مردان میانسال و مسنتری که در فضای باز کار میکنند، شیوع بیماری در برخی مناطق از ۱۰٪ فراتر میرود. در گروههای سنی جوان این بیماری نادر است، اما در مناطق با تابش بالای اشعه فرابنفش مانند اوکیناوا و جنوب کیوشو، موارد پراکندهای در دهه سوم زندگی نیز دیده میشود. موارد با شروع زودرس شناخته شدهاند که نرخ عود بالاتری دارند، بنابراین تعیین اندیکاسیون جراحی و مراقبتهای پس از عمل از اهمیت ویژهای برخوردار است.
در یک مطالعه بزرگ توسط Oke و همکاران با استفاده از ثبت IRIS ایالات متحده (۱۰۲,۱۳۸ عمل جراحی ناخنک)، پیوند بافت (اتوپیوند ملتحمه، پیوند لیمبال-ملتحمهای، پیوند غشای آمنیوتیک) در ۸۳.۰٪ موارد و روش اسکلرا بدون پوشش (bare sclera) در ۱۵.۳٪ موارد انجام شده بود. متخصصان قرنیه با نسبت بیشتری از پیوند بافت استفاده میکردند و این مطالعه نشان داد که ترویج انتخاب روش جراحی مبتنی بر شواهد همچنان یک چالش است2).
در ناخنک، بافت فیبروواسکولار ملتحمه به روی قرنیه پیشروی میکند، در حالی که پینگوئکولا به صورت یک برجستگی کوچک زرد-سفید روی ملتحمه در مجاورت لیمب (محل اتصال قرنیه و ملتحمه) محدود میماند و به قرنیه حمله نمیکند. پینگوئکولای پیشرونده ممکن است به ناخنک تبدیل شود. جزئیات بیشتر در بخش «علل و عوامل خطر» آورده شده است.
شکایات اصلی بیماران مبتلا به ناخنک به سه دسته تقسیم میشود.
در مواردی که سر ناخنک برجستگی شدیدی داشته باشد، توزیع لایه اشکی مختل شده و ممکن است آسیب اپیتلیال و فرورفتگیهای قرنیهای (dellen) در قرنیه مجاور ایجاد شود. در موارد پیشرفته، محدودیت حرکات چشم میتواند باعث دوبینی شود.
در مراحل اولیه، اغلب به دلیل نگرانیهای ظاهری متوجه آن میشوند، مانند «بخش سفید چشم کمی برجسته به نظر میرسد» یا «در آینه، رگهای خونی قرمز در سمت بینی چشم دیده میشود». قرمزی به طور موقت تشدید میشود و با محرکهایی مانند نور شدید خورشید، گرده، هوای خشک و دود تنباکو افزایش مییابد.
در معاینه با لامپ شکافی، بافت سفید غشایی مثلثی شکل با عروق فراوان مشاهده میشود که از گوشه داخلی چشم به سمت مرکز قرنیه کشیده شده است. در موارد معمول، تشخیص نسبتاً آسان است و پس از معاینه چند بیمار امکانپذیر میشود. ناخنک با مجموعهای از یافتهها توصیف میشود: قرمزی ملتحمه کره چشم در سمت بینی، برجستگی بدنه ناخنک، نفوذ سر به داخل قرنیه و تغییر رنگ خاکستری-سفید نوک cap. ترکیب این یافتهها برای تعیین مرحله و فعالیت بیماری به کار میرود.
اگر قرمزی بدنه شدید باشد و عروق گشاد شده و مسیری نامنظم داشته باشند، فعالیت بالا در نظر گرفته میشود و خطر پیشرفت و عود افزایش مییابد. برعکس، در ناخنک آتروفیک با عروق نازک، بدنه نازک و نیمهشفاف و پیشرفت تقریباً متوقف شده، پیگیری بدون جراحی فوری گزینه مناسبتری است.
گونههای غیرمعمول نیز وجود دارند، مانند نوک غیرمثلثی یا تشکیل دو سر. همچنین به ندرت ممکن است ظاهری شبیه ناخنک داشته باشد اما در بررسی دقیقتر توموری مانند کارسینوم سلول سنگفرشی تشخیص داده شود، بنابراین در صورت وجود یافتههای غیرعادی نیاز به تشخیص افتراقی است.
در بررسی هیستوپاتولوژیک یافتههای زیر مشاهده میشود:
در عمل بالینی، طبقهبندی بر اساس میزان پیشرفت ضایعه برای تصمیمگیری در مورد اندیکاسیون جراحی استفاده میشود.
| Grade | میزان پیشرفت |
|---|---|
| Grade 1 | در نزدیکی لیمبوس قرنیه باقی میماند |
| Grade 2 | تکثیر فراتر از لیمبوس |
| Grade 3 | به مردمک میرسد |
| Grade 4 | فراتر از مردمک میرود |
طبقهبندی اگوچی به عنوان شاخصی برای گستردگی و فعالیت ضایعه استفاده میشود. در سطح بینالمللی، طبقهبندی تان به طور گستردهای استفاده میشود که ضخامت ناخنک را بر اساس قابلیت مشاهده عروق اپیاسکلرا ارزیابی میکند11).
ضخیم بودن یا نبودن ناخنک و سن بیمار اطلاعات مهمی برای ارزیابی اندیکاسیون جراحی و خطر عود هستند. در بیماران جوان، موارد گوشتی و موارد همراه با خال یا رنگدانه، میزان عود بالا است1). علاوه بر طبقهبندی تان، تراکم عروق و درجه فیبروز نیز برای طبقهبندی خطر عود قبل از عمل ارزیابی میشوند11).
در عمل بالینی، فاصله ناخنک از مرکز قرنیه به عنوان طول تهاجم قرنیه (فاصله از رأس سر ناخنک تا لیمبوس) به میلیمتر ثبت میشود. تصور میشود که طول تهاجم بیش از ۲ میلیمتر باعث شروع آستیگماتیسم نامنظم میشود و بیش از ۳ میلیمتر شروع به درگیر کردن محور بینایی میکند. در توپوگرافی قرنیه، نصفالنهارهای مسطحی که به صورت شعاعی از سر ناخنک گسترش مییابند مشاهده میشوند که به عنوان شاخصی برای نرمالشدن شکل قرنیه پس از عمل عمل میکنند.
قویترین عامل ایجاد ناخنک، قرار گرفتن در معرض اشعه فرابنفش (UV-B) است1). تحریک مزمن اشعه فرابنفش باعث آسیب به سلولهای بنیادی لیمبوس قرنیه میشود، تکثیر بافت زیرملتحمهای را تسریع میکند و از سد غشای بومن عبور کرده و بین لایه بازال اپیتلیوم قرنیه و غشای بومن نفوذ میکند. در نزدیکی رأس، غشای بومن را تخریب کرده و با بافت استرومای سطحی چسبندگی ایجاد میکند.
فرضیه آلبیدو دلیل بروز شایع پتریژیوم در سمت بینی را توضیح میدهد. اشعه فرابنفش که از سمت بینی صورت وارد میشود، از قرنیه عبور کرده و به دلیل اثر عدسی قرنیه، در لیمبوس بینی متمرکز میشود که منجر به آسیب بیشتر سلولهای بنیادی لیمبال در سمت بینی میگردد. شبیهسازیهای کامپیوتری نیز نشان میدهند که اشعه فرابنفش وارد شده از طرفین، در لیمبوس طرف مقابل (سمت گوشه داخلی چشم) متمرکز میشود. علاوه بر این، کارونکل اشکی، چین هلالی و ملتحمه بینی از نظر آناتومیک محافظت کمتری توسط پلکها دارند و در معرض مستقیم اشعه فرابنفش قرار میگیرند.
از عوامل تشدیدکننده غیر از اشعه فرابنفش میتوان به افزایش سن، جنسیت مذکر، مشاغل فضای باز و قرار گرفتن در معرض دود تنباکو اشاره کرد. شیوع بالای بیماری در مناطق قطبی و استوایی ارتباط قوی با قرار گرفتن در معرض اشعه فرابنفش را تأیید میکند. همچنین نقش ویروس پاپیلومای انسانی و ویروس هرپس نیز مطرح شده است.
ناخنک اغلب یکطرفه است، اما در حدود ۱۰٪ موارد به صورت دوطرفه ایجاد میشود. بروز در هر دو طرف بینی و گیجگاهی در ۲ تا ۳٪ موارد مشاهده میشود. از آنجا که اشعه ماوراءبنفش به طور یکسان بر هر دو چشم تأثیر میگذارد، در صورت بروز یکطرفه، پیگیری چشم دیگر نیز اهمیت دارد.
تشخیص ناخنک به راحتی با معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ) امکانپذیر است. به دلیل شکل typical مثلثی رشد فیبروواسکولار از سمت بینی، تشخیص نسبتاً آسان است. با این حال، در صورت در نظر گرفتن جراحی، بررسی دقیق وسعت ضایعه و اختلال عملکرد لیمبوس ضروری است. یافتههای اسلیت لمپ شامل درجه اتساع عروق و پرخونی بدنه ناخنک، ضخامت سر، موقعیت کلاهک (فاصله از مرکز قرنیه)، وجود خط استوکر، وجود دلن و غیره ثبت میشود.
شناخت بیماریهای همراه و تشخیصهای افتراقی ناخنک برای برنامهریزی جراحی مهم است. در ناخنک کاذب، قرنیه ممکن است به شدت نازک شده باشد که میتواند حین یا پس از جراحی منجر به سوراخ شدن قرنیه شود. در صورت تأیید نازکشدگی قرنیه با OCT قدامی، باید پیوند لایهای قرنیه همزمان با قرنیه اهدایی مد نظر قرار گیرد.
اگر در معاینه با لامپ اسلیت، شکل ظاهری ناخنک غیر معمول باشد (سر دو شاخه، نوک نامنظم، سطح ندولار، همراه با خونریزی یا نکروز)، باید احتمال کارسینوم داخل اپیتلیال ملتحمه یا کارسینوم سلول سنگفرشی را مد نظر داشت و حتماً بررسی پاتوهیستولوژیک نمونه برداشته شده انجام شود. اگرچه نادر است، مواردی گزارش شده است که بیماران با ظاهر ناخنک مراجعه کردهاند اما در واقع مبتلا به نئوپلازی سنگفرشی سطح چشم (ocular surface squamous neoplasia; OSSN) بودهاند.
ناخنک بدون علامت را میتوان تحت نظر داشت. در صورت پرخونی یا احساس جسم خارجی، درمان علامتی زیر انجام میشود.
با این حال، درمان دارویی نمیتواند پیشرفت ضایعه را متوقف کند؛ در موارد پیشرفته، جراحی لازم است. علاوه بر این، محافظت در برابر اشعه ماوراء بنفش با عینک آفتابی و کلاه لبهدار، تثبیت لایه اشکی با اشک مصنوعی، و در صورت وجود خشکی چشم همزمان، قطرههای هیالورونیک اسید یا دیکوافوسول سدیم ۳٪ نیز استفاده میشود. از آنجایی که استفاده طولانیمدت از قطرههای استروئیدی با خطر افزایش فشار داخل چشم، کاتاراکت سابکپسولار خلفی و عفونت همراه است، نباید بدون احتیاط مصرف شوند؛ فشار داخل چشم و عدسی باید به طور منظم ارزیابی شوند.
جراحی در موارد زیر مد نظر قرار میگیرد.
مزایای جراحی و خطر عود پس از عمل به طور کامل توضیح داده میشود و اندیکاسیون پس از مشورت با بیمار تعیین میگردد. لازم است به بیمار توضیح داده شود که هرچه سن بیمار کمتر باشد، خطر عود بیشتر است.
جراحی ناخنک شامل برداشتن بافت تکثیرشونده و بازسازی سطح چشم است. روش استاندارد فعلی، پیوند خودی ملتحمه (conjunctival autograft; CAG) یا پیوند خودی لیمبال-ملتحمهای (limbal-conjunctival autograft; LCAG) است1)11). ترکیب بازسازی ملتحمه و مهار بافت تکثیرشونده به عنوان اصل پیشگیری از عود در نظر گرفته میشود و یکی از روشهای فلپ ملتحمهای پایهدار، فلپ آزاد ملتحمهای یا پوشش غشای آمنیوتیک انتخاب میشود.
مراحل کلی جراحی به شرح زیر است.
پیوند خودی ملتحمه (CAG/LCAG)
فلپ ملتحمهای پایهدار: ملتحمه مجاور ناحیه برداشت شده جابهجا شده و آن را میپوشاند. بازسازی با حفظ جریان خون امکانپذیر بوده و ایمنی بالایی دارد.
فلپ آزاد ملتحمهای (CAG): فلپ ملتحمه از ناحیه دیگر (اغلب ملتحمه بولبار فوقانی-گیجگاهی) برداشت شده و پیوند زده میشود. مزیت آن قابلیت تثبیت در هر ناحیه دلخواه است.
پیوند خودی لیمبال-ملتحمهای (LCAG): پیوند خودی ملتحمه شامل بافت لیمبال. به دلیل بازیابی عملکرد لیمبال، میزان عود حتی کمتر است1)9).
سایر روشهای بازسازی
پیوند غشای آمنیوتیک: قابلیت پوشش نقایص وسیع ملتحمه را دارد. دارای خواص ضدالتهابی، ضد رگزایی و ضد تکثیر فیبروبلاست است. در ناخنک عودکننده و برداشتهای وسیع مفید است10).
فلپ چرخشی ملتحمه: ملتحمه مجاور ناحیه برداشت چرخانده شده و آن را میپوشاند11).
چسب فیبرینی: به عنوان روشی برای تثبیت پیوند به جای بخیه استفاده میشود. کاهش زمان جراحی و کاهش التهاب پس از عمل گزارش شده است.
نرخ عود برای هر یک از روشهای جراحی ناخنک در زیر نشان داده شده است1)9)10).
| روش جراحی | نرخ عود |
|---|---|
| روش اسکلرا در معرض (bare sclera) | 30–89% |
| پیوند خودی ملتحمه (CAG) | 1.9–8% |
| پیوند خودی ملتحمهای لیمبال (LCAG) | 0–17% |
| پیوند غشای آمنیون | 3.7–40.9% |
روش اسکلرا در معرض (bare sclera) نرخ عود بسیار بالایی دارد و در حال حاضر توصیه نمیشود1). پیوند خودی ملتحمه استاندارد طلایی فعلی است و در این میان LCAG کمترین نرخ عود را نشان میدهد1)9). در متاآنالیز Zheng و همکاران گزارش شد که LCAG در مقایسه با bare sclera، پیوند خودی ملتحمه بولبار و درمان حین عمل با MMC به طور معنیداری نرخ عود کمتری دارد (تفاوت با پیوند غشای آمنیون معنیدار نبود)9).
نرخ عود پیوند غشای آمنیون در متاآنالیز Li و همکاران 3.7–40.9% است که از پیوند خودی ملتحمه (2.6–17.7%) بالاتر است. با این حال، این روش گزینهای مفید برای بیماران با اسکار گسترده ملتحمه یا بیمارانی است که در آینده ممکن است نیاز به جراحی گلوکوم داشته باشند10).
در گزارش Oke و همکاران که 102,138 مورد از ثبتنامه IRIS ایالات متحده را تحلیل کردند، نرخ عمل مجدد ۵ ساله در گروه پیوند بافت 7.7% و در گروه bare sclera 11.0% بود. روش bare sclera همچنان حدود 15% از جراحیهای ناخنک در ایالات متحده را تشکیل میداد2).
در هنگام پیوند فلپ آزاد ملتحمه، تشخیص سطح داخلی از خارجی پیوند ممکن است مشکلساز باشد. روش دوبل فلیپ (double-flip) برای حفظ جهت صحیح پیوند نیز گزارش شده است3).
اؤزتورک و همکاران روش دابلفلیپ (double-flip) را برای پیوند خودی ملتحمه گزارش کردند: پس از بریدن سه لبه پیوند، آن را روی لبه بریدهنشده برمیگردانند و با دو بخیه ثابت میکنند، سپس لبه چهارم را بریده و دوباره برمیگردانند. این تکنیک به طور قابل اعتمادی سطح اپیتلیال و جهت لیمبوس–فورنیکس را حفظ میکند3).
برای کاهش بیشتر میزان عود، درمانهای کمکی زیر به کار میروند1)11).
برای کاهش التهاب پس از عمل و سرکوب بافت پرولیفراتیو زیرملتحمه، نمونههای زیر از نسخههای قطره چشمی استفاده میشود.
در برخی مراکز، به جای بتامتازون از قطره چشمی فلورومتولون ۰٫۱% برای کاهش خطر افزایش فشار داخل چشم استفاده میشود. قطره چشمی هیالورونیک اسید نیز برای محافظت از اپیتلیوم به کار میرود. بخیهها حدود ۲ هفته پس از عمل کشیده میشوند. در صورت عدم درمان، التهاب میتواند طولانیشده و عود را تحریک کند.
با انجام جراحی اولیه مناسب، میزان عود به ۱٫۵ تا ۵٪ کاهش مییابد. در صورت عود، بلافاصله جراحی مجدد انجام نمیشود؛ بلکه قطرههای چشمی استروئیدی و ترانیلاست به مدت حدود شش ماه ادامه مییابند و پیشرفت پرولیفراسیون مجدد تحت نظر قرار میگیرد تا پس از آن در مورد نیاز به جراحی مجدد تصمیمگیری شود. دلیل این امر آن است که فعالیت بافت پرولیفراتیو عودکرده ممکن است در طی دوره پیگیری شش ماه تا یک سال به طور طبیعی کاهش یابد و در آن زمان جراحی مجدد آسانتر شود.
برای نقصهای اپیتلیال پایدار پس از عمل، ممکن است از لنز تماسی نرم درمانی (محصول تأییدشده در ژاپن Air Optix® از شرکت Alcon) استفاده شود. این لنز از جنس سیلیکون هیدروژل بوده و قابل استفاده مداوم تا ۳۰ روز است و میتواند باعث افزایش چسبندگی اپیتلیوم و کاهش درد چشم شود. در صورت آلودگی یا خشکی شدید هنگام استفاده، لنز با سرم فیزیولوژیک شسته یا با لنز جدید تعویض میشود و در صورت وجود عفونت فعال، اصولاً استفاده نمیشود.
پیگیریهای استاندارد پس از جراحی شامل روز بعد، ۱ هفته، ۲ هفته (کشیدن بخیه)، ۱ ماه، ۳ ماه و ۶ ماه است. از آنجایی که اکثر عودها در ۶ ماه اول در این دوره رخ میدهند، رعایت دقیق ویزیتها بسیار مهم است. نشانههای اولیه عود شامل رگهای ریز است که از لبه فلپ پیوندی یا ناحیه برداشته شده به سمت قرنیه رشد میکنند. در صورت تشخیص زودهنگام، تشدید درمان با قطرههای استروئیدی ممکن است پیشرفت را متوقف کند.
هنگامی که ناخنک عود میکند، جراحی نسبت به عمل اول دشوارتر است زیرا بافت پرولیفراتیو با فعالیت بالا از قرنیه تا عضله مستقیم داخلی محکم چسبیده است. اغلب نیاز به برداشت وسیع ضایعه شامل اطراف عضله مستقیم داخلی است و معمولاً ترکیبی از پیوند غشای آمنیوتیک، کاربرد میتومایسین C و پیوند سلولهای بنیادی لیمبوس خودی لازم است. جراحی ناخنک عود کرده اغلب یک عمل ترکیبی شامل چندین روش مانند جداسازی و تثبیت مجدد عضله مستقیم داخلی، چسباندن غشای آمنیوتیک متناسب با اندازه نقص ملتحمه و در صورت نیاز کراتوپلاستی لاملار است.
در مورد زمان جراحی مجدد برای ناخنک عود کرده، منطقی است که ابتدا با قطرههای استروئیدی ضدالتهاب انجام شود و تنها پس از فروکش کردن فعالیت التهابی و پرولیفراتیو، جراحی مجدد انجام شود، زیرا جراحی زودهنگام در مرحله فعالیت بالا میتواند منجر به عود مجدد شود. برای بیمار مهم است که توضیح داده شود استراتژی «جراحی بلافاصله پس از عود» نیست، بلکه «نظارت به مدت حدود شش ماه پس از عود و سپس بررسی امکان جراحی مجدد» است.
انجام پیوند خودی ملتحمه (CAG یا LCAG) از همه مهمتر است. بر اساس متاآنالیز شبکهای، ترکیب CAG با قطره چشمی سیکلوسپورین ۰٫۰۵٪ مؤثرترین روش برای پیشگیری از عود است. ادامه قطرههای استروئیدی و ترانیلاست پس از جراحی به مدت شش ماه نیز میتواند میزان عود را کاهش دهد. با جراحی اولیه مناسب، میزان عود را میتوان در حدود ۱٫۵ تا ۵٪ کنترل کرد. محافظت در برابر اشعه فرابنفش نیز برای پیشگیری طولانیمدت از عود مؤثر است.
آسیب به سلولهای بنیادی لیمبوس قرنیه توسط اشعه فرابنفش نقش اصلی را در ایجاد ناخنک ایفا میکند1). بافت طبیعی لیمبوس به عنوان سدی عمل میکند که از نفوذ بافت زیرملتحمهای به داخل قرنیه جلوگیری میکند، اما با قرارگیری مزمن در معرض UV-B این عملکرد مختل شده و ناخنک ایجاد میشود. امروزه ناخنک نه صرفاً یک تحلیل رفتن ملتحمه وابسته به سن، بلکه به عنوان یک وضعیت پاتولوژیک پیچیده متشکل از «آسیب موضعی سلولهای بنیادی اپیتلیال + تکثیر فیبروواسکولار + التهاب مزمن» درک میشود.
تکثیر بافت همبند زیرملتحمهای و دژنراسیون الاستوئید (elastoid degeneration) فیبرهای کلاژن مشخصه این بیماری است. نفوذ سلولهای التهابی مزمن با غلبه لنفوسیتها مشاهده میشود. بافت ناخنک از سد غشای بومن در ناحیه لیمبوس قرنیه عبور کرده، بین لایه پایه سلولهای اپیتلیال قرنیه و غشای بومن نفوذ میکند، غشای بومن را در نزدیکی نوک تخریب کرده و با استرومای سطحی چسبندگی ایجاد میکند. با پیشرفت بیماری، پروتئینهای تجمعیافته غیرطبیعی تغییر یافته در اثر گلیکاسیون و راسمیزاسیون در زیر اپیتلیال رسوب میکنند و دژنراسیون فیبرهای کلاژن و آنژیوژنز باعث بازسازی بافت همبند زیراپیتلیال میشود. تصور میشود که این بازسازی پیچیده بافتی توضیح میدهد که چرا سلولهای فعال باقیمانده پس از برداشت ساده میتوانند دوباره تکثیر شوند.
اوک و همکاران ۱۰۲٬۱۳۸ عمل جراحی پتریژیوم را از رجیستری IRIS ایالات متحده تحلیل کردند و گزارش دادند که روش اسکلرا لخت (bare sclera) همچنان در ۱۵٫۳٪ موارد انجام میشود. در مقایسه با گروه پیوند بافت، میزان جراحی مجدد ۵ ساله در گروه اسکلرا لخت به طور معنیداری بالاتر بود (۱۱٫۰٪ در مقابل ۷٫۷٪) و آنها اشاره کردند که گسترش انتخاب روش جراحی مبتنی بر شواهد یک چالش است2).
فونسکا و همکاران یک متاآنالیز شبکهای از ۲۴ کارآزمایی بالینی تصادفیشده با ۱۴ مداخله انجام دادند و گزارش کردند که پیوند خودی ملتحمه همراه با قطره چشمی سیکلوسپورین ۰٫۰۵٪ مؤثرترین روش برای پیشگیری از عود است و برداشتن ساده (اسکلرا لخت) بالاترین میزان عود را دارد. با این حال، فقط مطالعات با دوره پیگیری حداقل ۳ ماه وارد شدند و کمبود پیگیری طولانیمدت به عنوان محدودیت ذکر شد6).
در تحقیقات پایه گزارش شده است که ناتلین، که برهمکنش MDM2-p53 را مهار میکند، سمیت انتخابی نسبت به سلولهای پتریژیوم نشان میدهد.
در مطالعه in vitro توسط کائو و همکاران، درمان با ناتلین باعث انتقال هستهای p53، افزایش بیان p21 و القای آپوپتوز شد. در غلظتی که ۵۰٪ از سلولهای پتریژیوم را از بین میبرد، میزان بقای سلولهای ملتحمه ۹۵٪ بود. در غلظت MMC با اثر سمیسلولی مشابه، میزان بقای سلولهای ملتحمه فقط ۶۳٪ بود12).
این نتیجه نشان میدهد که ناتلین ممکن است در مقایسه با MMC انتخابیتری نسبت به سلولهای پتریژیوم داشته باشد و انتظار میرود که به عنوان یک درمان کمکی جدید توسعه یابد.
گزارش شده است که ایمپلنتهای ماتریکس کلاژن (قابل تجزیه زیستی در ۹۰–۱۸۰ روز) در مقایسه با MMC و LCAG التهاب و درد ملتحمه کمتری ایجاد میکنند1). موارد ترکیب آن با پیوند خودی ملتحمه در موارد نازک شدن صلبیه ناشی از MMC نیز گزارش شده است.
گزارش شده است که کراتیت هرپس سیمپلکس (HSK) ممکن است پس از جراحی ناخنک چشم ایجاد شود.
کوی و همکاران ۵ مورد از HSK را گزارش کردند که تقریباً ۳۰ روز پس از جراحی ناخنک چشم ایجاد شده بود. همه بیماران مرد بودند و ۴ مورد از ۵ مورد از نوع استرومایی HSK بودند. sIgA ویروس هرپس سیمپلکس در اشک، PCR و توالییابی متاژنومی نسل بعد (mNGS) در تشخیص مفید بودند4).
اسکلریت پس از برداشتن ناخنک چشم یک عارضه نادر اما جدی است و تمایز بین علت عفونی و خودایمنی میتواند دشوار باشد.
مابروکی و همکاران مورد یک مرد ۷۰ ساله را گزارش کردند که ۷ روز پس از برداشتن ناخنک چشم دچار اسکلریت شدید شد. کشتها منفی بودند اما پاسخ به آنتیبیوتیکها ضعیف بود، در حالی که تجویز داروی ضدقارچ وریکونازول منجر به بهبود چشمگیری شد. این احتمال مطرح شد که عفونت ممکن است یک واکنش خودایمنی را تحریک کرده باشد5).
در بازسازی سطح چشم پس از برداشتن، تحقیقات در مورد استفاده از پیوندهای اپیتلیوم ملتحمه کشتشده، پیوندهای اپیتلیوم لیمبوس کشتشده و بافتهای سلولزداییشده به عنوان جایگزینی برای ملتحمه خودی در حال پیشرفت است. در ژاپن، تجربه استفاده بالینی از اپیدرم کشتشده و اپیتلیوم قرنیه کشتشده انباشته شده است که ممکن است در آینده برای بازسازیهای پیچیده ناخنک پس از برداشتن وسیع نیز به کار رود. همچنین از دیدگاه پزشکی بازساختی، اشاره شده است که بازسازی عملکردی سلولهای بنیادی لیمبوس ممکن است به درمان ریشهای ناخنک چشم منجر شود.
ناخنک به تدریج به سمت مرکز قرنیه پیشرفت میکند. هنگامی که نفوذ به قرنیه از ۲ میلیمتر فراتر رود، آستیگماتیسم نامنظم شروع میشود و درگیری محور بینایی باعث کاهش قابل توجه بینایی میشود. در موارد پیشرفته، محدودیت حرکات چشم و دوبینی نیز ممکن است رخ دهد. سرعت پیشرفت بین افراد بسیار متفاوت است و در برخی موارد ناخنک برای مدت طولانی بدون تغییر باقی میماند. حتی در صورت وجود علائم خفیف، اقدامات پیشگیرانه مانند محافظت در برابر اشعه ماوراء بنفش مهم است.
