پمفیگوئید مخاطی چشمی (ocular mucous membrane pemphigoid، به اختصار OCP) یک بیماری خودایمنی تاولی است که در اثر آنتیبادیهای علیه اجزای چسبنده غشای پایه اپیتلیوم مخاطی از جمله ملتحمه ایجاد میشود و منجر به زخمهای مزمن و پیشرونده میگردد. پمفیگوئید مخاطی (mucous membrane pemphigoid، MMP) یک گروه از بیماریهای سیستمیک است که غشاهای مخاطی متعدد از جمله دهان، سطح چشم، نازوفارنکس، حنجره، مری و ناحیه تناسلی را درگیر میکند و موارد با درگیری چشمی پمفیگوئید چشمی یا پمفیگوئید سیکاتریسیال چشمی (ocular cicatricial pemphigoid) نامیده میشوند. موارد بدون درگیری پوستی نیز غیرمعمول نیستند.
در چشمپزشکی، OCP به عنوان یک بیماری نمونه از کراتوکونژونکتیویت سیکاتریسیال همراه با نارسایی سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه در نظر گرفته میشود و مراحل پیشرونده از ورم ملتحمه مزمن تا چسبندگی پلک به کره چشم و در نهایت کراتینه شدن قرنیه را طی میکند.
این بیماری نادر است. یک مطالعه نظارتی در بریتانیا میزان بروز سالانه ورم ملتحمه سیکاتریسیال را حدود 1.3 نفر در هر میلیون نفر گزارش کرده است و شیوع OCP به طور کلی حدود 1 در 10,000 تا 50,000 نفر تخمین زده میشود5). این بیماری بیشتر در افراد مسن 60 تا 80 ساله شایع است و نسبت زن به مرد حدود 2 به 1 است5). شایعترین محل درگیری مخاطی دهان با حدود 85٪ و چشم با حدود 65٪ است و حدود 50٪ از بیماران OCP درگیری خارج چشمی مانند دهان یا پوست دارند2).
این بیماری به صورت نهفته به عنوان ورم ملتحمه مزمن دوطرفه شروع میشود و دوره بیماری اغلب از چند سال تا بیش از ده سال طول میکشد. در مراحل اولیه، تنها علائم غیراختصاصی ورم ملتحمه وجود دارد، بنابراین در بسیاری از موارد به عنوان ورم ملتحمه آلرژیک، ورم ملتحمه مزمن یا خشکی چشم برای مدت طولانی درمان میشود. معاینه دقیق با در نظر گرفتن این بیماری و ارزیابی یافتههای لامپ اسلیت برای تشخیص زودهنگام و بهبود پیشآگهی بینایی بسیار مهم است.
نمای کلی پمفیگوئید غشای مخاطی (MMP)
اندامهای هدف: غشاهای مخاطی دارای اپیتلیوم سنگفرشی طبقهای در سراسر بدن مانند دهان، سطح چشم، نازوفارنکس، حنجره، مری و اندام تناسلی
ضایعات پوستی: اغلب همراه نیستند. فرسایش و اسکار بیشتر از تاول ظاهر میشوند
سن شایع: دهه 60 تا 80 سالگی. غالب در زنان
عوارض سیستمیک: دیسفاژی ناشی از تنگی مری، تنگی حنجره بر پیشآگهی حیاتی تأثیر میگذارد2)
ویژگیهای پمفیگوئید مخاطی چشمی (OCP)
ماهیت ضایعه چشمی: ورم ملتحمه مزمن دوطرفه و اسکار پیشرونده ملتحمه
هدف پاتولوژیک: چسبندگی پلک به کره چشم، تخریب سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه، کراتینه شدن سطح چشم
درگیری خارج چشمی: حدود 50٪ موارد با درگیری دهان، پوست و سایر نواحی همراه است2)
پیشرفت نهفته: ممکن است برای مدت طولانی بدون علامت باشد و برخی موارد با کاهش بینایی تشخیص داده شوند2)
پمفیگوئید غشای مخاطی (MMP) یک اصطلاح کلی برای بیماریهای تاولی خودایمنی است که غشاهای مخاطی متعدد از جمله دهان، چشم، نازوفارنکس، حنجره، مری و ناحیه تناسلی را درگیر میکند. از این میان، مواردی که درگیری چشمی دارند، پمفیگوئید چشمی (پمفیگوئید اسکار چشم، OCP) نامیده میشوند. OCP ممکن است فقط درگیری چشمی داشته باشد یا با درگیری خارج چشمی مانند دهان و پوست همراه باشد و حدود 50٪ موارد درگیری خارج چشمی دارند2). ضایعات پوستی اغلب برجسته نیستند، بنابراین در بسیاری از موارد چشمپزشک اولین کسی است که به تشخیص میرسد.
در مراحل اولیه، شکایات اصلی شامل پرخونی مزمن ملتحمه، احساس خشکی، احساس جسم خارجی، سوزش و اشکریزش است. این علائم به درمان معمول خشکی چشم مقاوم هستند و تداوم آنها دلیلی برای مشکوک شدن به این بیماری است1). در موارد پیشرفته، محدودیت حرکات چشم به دلیل سیمبلبارون، ناتوانی در بستن کامل پلک، تحریک قرنیه ناشی از مژههای نابجا، و همچنین کاهش بینایی به دلیل کدورت قرنیه یا تهاجم اپیتلیوم ملتحمه به قرنیه اضافه میشود.
پیشرفت این بیماری نهفته است و ممکن است برای مدت طولانی بدون علامت باقی بماند و گاهی اولین بار با کاهش بینایی تشخیص داده شود2).
برای ارزیابی شدت بیماری، طبقهبندی فاستر (طبقهبندی اصلاحشده Tauber-Foster) به طور گسترده استفاده میشود. این طبقهبندی از مرحله I (ملتحمه مزمن) شروع شده و به ترتیب به مرحله II (کوتاه شدن فورنیکس تحتانی)، مرحله III (سیمبلبارون و تهاجم عروق به قرنیه) و مرحله IV (کراتینه شدن سطح چشم) پیشرفت میکند2).
| مرحله | یافتههای اصلی |
|---|---|
| مرحله I | ملتحمه مزمن، رنگآمیزی مثبت رز بنگال (اختلال موسین)، فیبروز زیر اپیتلیال ملتحمه |
| مرحله II | کوتاه شدن فورنیکس تحتانی (A تا D: ارزیابی پیشرفت به صورت 25 درصد) |
| مرحله III | سیمبلبارون، تهاجم عروق به قرنیه، مژههای نابجا، کاهش ترشح اشک |
| مرحله IV | کراتینه شدن سطح چشم، چسبندگی پلکها (آنکیلوبلفارون)، خشکی شدید، تغییرات پوستی قرنیه |
در مراحل اولیه، اسکار به صورت بافت سفید و تاندون مانند خطی یا لکهای در ملتحمه پلکی مشاهده میشود. با پیشرفت بیماری، کوتاه شدن کیسه ملتحمه، ناپدید شدن پالیسیدهای فوگت (POV)، نفوذ اپیتلیوم ملتحمه به قرنیه، انسداد مجاری اشکی، ناپدید شدن سلولهای جامی ملتحمه و خشکی شدید چشم به دلیل ناپدید شدن غدد میبومین ظاهر میشود. در هنگام تشدید حاد، ممکن است نقص وسیع و پایدار اپیتلیال ایجاد شود.
از نظر بافتشناسی، فیبروز استرومای ملتحمه، ناپدید شدن کامل سلولهای جامی و متاپلازی سنگفرشی مشاهده میشود 1). ناپدید شدن سلولهای جامی به معنای از دست دادن عملکرد ترشح موسین ملتحمه است و پایداری لایه اشکی به شدت مختل میشود. همچنین، با تخریب غدد میبومین، لایه لیپیدی نیز از بین میرود و تبخیر اشک افزایش یافته و خشکی چشم شدید از نوع تبخیری ایجاد میشود.
به عنوان عوارض مخاطی سیستمیک، باید ضایعات دهانی شامل ژنژیویت لایهبردار و ضایعات تاولی، ضایعات مری که باعث دیسفاژی میشوند، و ضایعات حنجره و نای که باعث گرفتگی صدا و دیسترس تنفسی میشوند، ارزیابی شوند. تنگی حنجره یک عامل تعیینکننده پیشآگهی است که نیاز به حفظ راه هوایی دارد و در بیمارانی که علائم تنفسی دارند، همکاری فوری با گوش و حلق و بینی ضروری است 2). تنگی مری باعث دیسفاژی و سوءتغذیه میشود و ارزیابی آندوسکوپی توسط متخصص گوارش و در صورت نیاز، اتساع با بالون در نظر گرفته میشود. ضایعات پوستی اغلب به صورت اریتم اسکار مانند و تغییرات آتروفیک ظاهر میشوند تا تاول، و تمایل به ایجاد در ناحیه سر، صورت و گردن دارند.
پمفیگوئید مخاطی چشمی یک بیماری خودایمنی است (جزئیات پاتوفیزیولوژی در بخش 6). عوامل خطر شامل افزایش سن، جنسیت زن و سابقه سایر بیماریهای خودایمنی است. هیچ عامل محرک مشخصی شناسایی نشده است، اما عفونتها و قرار گرفتن در معرض داروها ممکن است در شکست تحمل ایمنی نقش داشته باشند. ارتباط با HLA-DQB1*0301 در مطالعات خارجی گزارش شده است که نشاندهنده نقش استعداد ژنتیکی است.
در بالین، افتراق از سایر بیماریهایی که با ملتحمه اسکار همراه هستند، مهم است. بیماریهای ذکر شده در زیر از نظر پاتوفیزیولوژی و درمان متفاوت هستند، بنابراین باید در اولین ویزیت علت را محدود کرد.
بیماریهای خودایمنی و التهابی که باید افتراق داده شوند
سندرم استیونز-جانسون / نکروز اپیدرمی سمی: آسیب حاد مخاطی-پوستی ناشی از واکنش دارویی. با سابقه تب و بثورات پوستی عمومی افتراق داده میشود
بیماری پیوند علیه میزبان (GVHD): پس از پیوند سلولهای بنیادی خونساز ایجاد میشود. در موارد چسبندگی شدید و پیشرونده، باید به همراهی OCP فکر کرد 4)
سارکوئیدوز: ملتحمه گرانولوماتوز غیرکازئوز که میتواند اسکار ایجاد کند. به عنوان یک بیماری تقلیدکننده OCP گزارش شده است 3)
لیکن پلان / درماتوز بولوز IgA خطی: نیاز به ارزیابی پوستی دارد
بیماریهای اگزوژن که باید افتراق داده شوند
پمفیگوئید کاذب چشمی ناشی از دارو: استفاده طولانی مدت از داروهای ضد گلوکوم (مانند لاتانوپروست، تیمولول، برینزولامید) نمونه بارز است. با قطع دارو بهبود مییابد 7)
ترومای شیمیایی / سوختگی: سوختگی قلیایی به ویژه شدیدتر است
عفونی: تراخما در کشورهای در حال توسعه علت اصلی است. در کشورهای توسعهیافته، موارد شدید کراتوکونژنکتیویت آدنوویروسی
علل یاتروژنیک: سابقه جراحی چشمی همراه با برش ملتحمه
یافتههای التهاب مزمن و پیشرونده آهسته اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه به صورت اسکار در هر دو چشم، به شدت مطرحکننده OCP است. به ویژه در افراد مسن، به ویژه زنان، در صورت وجود مژههای نابجا یا انتروپیون، باید کوتاه شدن فورنیکس و وجود سیمبلفارون را به دقت ارزیابی کرد.
در شرح حال، سابقه ترومای چشمی، عفونت چشمی، و سابقه مصرف قطرههای چشمی و داروهای خوراکی گذشته و حال را به طور دقیق بررسی کنید. علاوه بر این، یک بررسی سیستمیک از ضایعات مخاطی دهان، نازوفارنکس، حنجره، مری و پوست انجام دهید و در صورت لزوم با متخصص پوست، گوش و حلق و بینی، گوارش و روماتولوژی هماهنگی کنید2).
ستون تشخیص قطعی، بیوپسی ملتحمه است. نمونه از ملتحمه بولبار تحتانی گرفته میشود و همزمان بررسی هیستوپاتولوژیک با نمونه ثابت شده در فرمالین و ایمونوفلورسانس مستقیم (DIF) با نمونه ثابت شده در محلول میشل انجام میشود5).
یافته مثبت DIF در OCP، رسوب خطی IgG، IgA، IgM و کمپلمان C3 در ناحیه غشای پایه اپیتلیوم ملتحمه است5). با این حال، DIF اغلب منفی کاذب دارد. علل آن شامل مرحله خاموش یا پایانی بیماری، ناپدید شدن کامل غشای پایه، نامناسب بودن محل نمونهبرداری و تنوع موضعی واکنش ایمنی است. در مواردی که از نظر بالینی به OCP مشکوک هستیم، حتی اگر DIF منفی باشد، بیماری را رد نکنید و با بیوپسیهای متعدد از جمله بیوپسی مجدد از چشم مقابل، میتوان حساسیت را افزایش داد4,5).
| بیماری | کلید افتراق |
|---|---|
| پمفیگوئید مخاطی چشمی (OCP) | دو طرفه، پیشرفت آهسته، رسوب خطی در ناحیه غشای پایه در DIF، آنتیبادی ضد BP180/لامینین 332 مثبت |
| سندرم استیونز-جانسون | شروع حاد ناشی از واکنش دارویی، سابقه تب و راش سیستمیک |
| OCP کاذب ناشی از دارو | سابقه طولانی استفاده از داروهای سمی برای اپیتلیوم مانند قطرههای ضد گلوکوم. بهبود با قطع داروی مسبب 7) |
| GVHD مزمن | سابقه پیوند سلولهای بنیادی خونساز. با این حال، در موارد چسبندگی شدید، باید به همراهی با OCP توجه کرد 4) |
| سارکوئیدوز | حتی با ACE/لیزوزیم طبیعی، در تشخیص افتراقی باقی میماند و ایمونوفلورسانس منفی برای رد OCP مفید است 3) |
آزمایش DIF حساسیت کامل ندارد و عوامل متعددی باعث نتایج منفی کاذب میشوند. از جمله دلایل اصلی میتوان به مرحله خاموش بیماری، مواردی که غشای پایه در مراحل پایانی به طور کامل از بین رفته است، محل نمونهبرداری در ناحیهای با فعالیت کم، و توزیع موضعی رسوبات ایمنی اشاره کرد. مواردی از نتایج متفاوت بین دو چشم نیز گزارش شده است 5). در صورت قوی بودن شواهد بالینی برای OCP، انجام چندین آزمایش از جمله بیوپسی مجدد از چشم مقابل یا محل دیگر، حساسیت را افزایش میدهد 4). تشخیص آنتیبادیهای ضد BP180 و ضد لامینین 332 در سرم نیز به عنوان کمک تشخیصی مفید است.
اهداف درمان عبارتند از توقف پیشرفت اسکار، پیشگیری و اصلاح عوارض قرنیه و پلک، و تسکین علائم. این بیماری یک بیماری خودایمنی سیستمیک است و درمان موضعی به تنهایی قادر به کنترل پیشرفت آن نیست. محور اصلی درمان، درمان سرکوبکننده ایمنی سیستمیک است و همکاری با متخصص پوست و روماتولوژی به شدت توصیه میشود 2).
داروها با توجه به شدت بیماری و فعالیت التهابی به صورت مرحلهای انتخاب میشوند. در همه موارد، پایش عوارض جانبی و آزمایشهای منظم خون ضروری است 2,5).
درمان سیستمیک: انتخاب مرحلهای
خفیف تا متوسط: داپسون (دیآمینودیفنیلسولفون) 50-200 میلیگرم در روز به عنوان خط اول. رد کمبود G6PD و پایش کمخونی و متهموگلوبینمی ضروری است 5)
عدم پاسخ به داپسون / متوسط: افزایش به مایکوفنولات موفتیل 1-3 گرم در روز، آزاتیوپرین 1-2 میلیگرم/کیلوگرم/روز، متوترکسات 7.5-25 میلیگرم در هفته 2)
شدید / تشدید حاد: سیکلوفسفامید 1-2 میلیگرم/کیلوگرم/روز همراه با پالس کوتاه مدت پردنیزولون با دوز بالا 5)
موارد مقاوم: ریتوکسیماب (آنتیبادی مونوکلونال ضد CD20)، ایمونوگلوبولین وریدی (IVIG) 2)
درمان موضعی و جراحی
درمان علامتی: قطره استروئیدی با غلظت پایین برای کاهش التهاب، اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده برای مدیریت خشکی چشم، و برداشتن مژهها برای کاهش تحریک قرنیه
بازسازی چسبندگی پلک به کره چشم: پس از فروکش التهاب، آزادسازی چسبندگی و بازسازی با پیوند غشای آمنیوتیک یا پیوند مخاط دهان 2)
موارد همراه با گلوکوم: تغییر به قطرههای بدون مواد نگهدارنده اساسی است. گزارشهایی از جراحی کم تهاجمی گلوکوم (مانند استنت XEN) نیز وجود دارد 6)
مرحله نهایی: پیوند اپیتلیوم مخاطی کشتشده برای بازسازی اپیتلیوم قرنیه، پروتز قرنیه (Boston KPro type 2، OOKP) در موارد شدید
بسیاری از داروها برای این بیماری تحت پوشش بیمه نیستند و قبل از شروع درمان، توضیح کافی به بیمار و ملاحظات اخلاقی ضروری است. توجه داشته باشید که سیکلوسپورین و سیکلوفسفامید خوراکی نیز برای این بیماری تحت پوشش بیمه نیستند. داپسون میتواند باعث همولیز گلبولهای قرمز و متهموگلوبینمی شود، بنابراین قبل از تجویز، فعالیت گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز (G6PD) را اندازهگیری کرده و کمبود آن را رد کنید. پس از شروع درمان، به طور منظم شمارش خون، عملکرد کبد و کلیه را ارزیابی کرده و دوز را به تدریج افزایش دهید. مایکوفنولات موفتیل نسبتاً قابل تحمل است و برای استفاده طولانی مدت مناسب است، اما با توجه به خطر عفونتهای فرصتطلب، غربالگری عفونت انجام شود. سیکلوفسفامید یک داروی سرکوبکننده ایمنی قوی برای موارد شدید است، اما با سرکوب مغز استخوان، سیستیت هموراژیک و در درازمدت خطر سرطان همراه است، بنابراین باید دوز کل مدیریت شود. ریتوکسیماب به عنوان یک آنتیبادی مونوکلونال ضد CD20 برای درمان نجاتبخش OCP مقاوم به درمان در نظر گرفته میشود و ارزیابی خطر فعالسازی مجدد ویروس هپاتیت B قبل از تجویز مهم است 2).
درمان موضعی به عنوان درمان علامتی همراه با درمان سیستمیک مهم است. قطرههای استروئیدی با غلظت پایین التهاب سطح چشم را کاهش میدهند و اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده برای مدیریت خشکی چشم استفاده میشود. مداخلات جراحی مانند بستن نقاط اشکی ممکن است روند اسکار را تسریع کند، بنابراین باید با احتیاط تصمیمگیری شود.
درمان جراحی فقط زمانی انجام میشود که التهاب کاملاً کنترل شده باشد. جراحی در حضور التهاب فعال میتواند منجر به پیشرفت سریع اسکار، چسبندگی و کراتینه شدن شود 2).
در بیماریهای پیشرونده دوطرفه مانند OCP شدید، اندیکاسیون پیوند سلولهای بنیادی لیمبوس اتولوگ (CLAu، CLET، SLET) محدود است. در بسیاری از موارد دوطرفه، چشم اهداکننده سالم وجود ندارد و پیوند آلوژنیک یا پیوند اپیتلیوم مخاطی کشتشده بررسی میشود 9). مرور سیستماتیک پیوند سلولهای بنیادی لیمبوس اتولوگ در ۱۰۲۳ چشم با اندیکاسیون اصلی آسیب شیمیایی یک طرفه، موفقیت آناتومیک ۶۹٪ و موفقیت عملکردی ۶۰٪ را گزارش کرده است، اما در بیماریهای خودایمن دوطرفه مانند OCP، انتخاب اول نیست 9).
جراحی در حضور التهاب فعال یک عامل خطر جدی برای پیشرفت سریع چسبندگی پلک به کره چشم و کراتینه شدن قرنیه است. هنگام برنامهریزی جراحی، باید از روز جراحی درمان سرکوبکننده ایمنی سیستمیک (استروئیدها، سیکلوسپورین، سیکلوفسفامید و غیره) برای کنترل کامل التهاب استفاده شود، آسیب فیزیکی به سطح چشم در حین جراحی به حداقل برسد و سرکوب ایمنی پس از جراحی ادامه یابد. اگر جراحی با کنترل ناکافی التهاب قبل از عمل انجام شود، خطر پیشرفت سریع چسبندگی و کراتینه شدن پس از عمل بالا است. انتخاب روش جراحی، مدیریت سیستمیک و همکاری با متخصص پوست و روماتولوژی بسیار مهم است 2).
OCP یک بیماری خودایمن نوع II (سمیت سلولی) است که با تولید آنتیبادی علیه اجزای غشای پایه مرتبط با همیدزموزوم مشخص میشود 5).
هنگامی که آنتیبادیها به غشای پایه اپیتلیوم ملتحمه متصل میشوند، سیستم کمپلمان فعال شده و سلولهای التهابی جذب میشوند. در مرحله حاد، ائوزینوفیلها و نوتروفیلها نقش اصلی را در التهاب دارند، در حالی که در مرحله مزمن، نفوذ لنفوسیتها غالب است 5). سیتوکینها و پروتئازهای آزاد شده، فیبروبلاستهای زیر اپیتلیوم ملتحمه را فعال کرده و با تحریک تولید بیش از حد ماتریکس خارج سلولی مانند کلاژن، باعث فیبروز و زخم شدن ملتحمه میشوند. سیتوکینهای Th2 مانند فاکتور رشد تبدیلکننده بتا (TGF-β)، اینترلوکین-4 (IL-4)، IL-5 و IL-13 در ناحیه ضایعه افزایش بیان یافته و به عنوان محرکهای اصلی فیبروز شناخته میشوند. عدم تعادل بین ماتریکس متالوپروتئاز (MMP-9) و مهارکننده بافتی (TIMP) و پیشرفت غیرقابل کنترل بازسازی بافت ملتحمه نیز از ویژگیهای پاتولوژیک این بیماری است.
پیشرفت مرحلهای زخم شدن ملتحمه با طبقهبندی Foster مطابقت دارد. با تداوم التهاب مزمن، فیبروز زیر ملتحمه (مرحله I)، کوتاه شدن فورنیکس ملتحمه (مرحله II)، چسبندگی پلک به کره چشم (مرحله III) رخ میدهد و در نهایت Palisades of Vogt (POV) در لیمبوس قرنیه ناپدید میشود 8). از آنجایی که POV حاوی سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه است، ناپدید شدن POV به معنای اختلال در بازسازی طبیعی اپیتلیوم قرنیه است. هنگامی که سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه تخلیه میشوند، اپیتلیوم ملتحمه به سطح قرنیه حمله کرده و باعث “ملتحمهای شدن” میشود که منجر به کدورت قرنیه، نفوذ عروق و در نهایت کراتینه شدن شبه پوستی (مرحله IV) میگردد 8).
بیماری مزمن پیوند علیه میزبان چشمی (oGVHD) پس از پیوند سلولهای بنیادی خونساز معمولاً با التهاب مزمن سطح چشم، خشکی چشم و فیبروز خفیف ملتحمه همراه است، اما در موارد زخم شدن شدید و سریع پیشرونده و چسبندگی پلک به کره چشم، باید همراهی با OCP را در نظر گرفت 4). اگرچه oGVHD و OCP از نظر بالینی مشابه هستند، اما استراتژی درمانی متفاوتی دارند، بنابراین بیوپسی ملتحمه و تشخیص با ایمونوفلورسانس مستقیم (DIF) برای افتراق مهم است 4).
در لیمبوس قرنیه سلولهای بنیادی مسئول بازسازی اپیتلیوم قرنیه وجود دارند که به عنوان Palisades of Vogt (POV) قابل مشاهده هستند. در OCP، التهاب مزمن و زخم شدن به لیمبوس گسترش یافته و POV و سلولهای بنیادی از بین میروند. هنگامی که سلولهای بنیادی تخلیه میشوند، اپیتلیوم ملتحمه به سطح قرنیه حمله کرده و “ملتحمهای شدن” رخ میدهد و بازسازی طبیعی اپیتلیوم قرنیه غیرممکن میشود. در نتیجه، کدورت قرنیه، نفوذ عروق و کراتینه شدن ایجاد شده و منجر به اختلال شدید بینایی میگردد 8). این وضعیت تصویر نهایی بیماریهای شدید سطح چشم است که در پمفیگوئید مخاطی چشمی، سندرم استیونز-جانسون و آسیب شیمیایی مشترک است.
مطالعات موردی نشان دادهاند که ریتوکسیماب و IVIG در OCP مقاوم به درمان مؤثر هستند و به عنوان گزینههای درمانی برای موارد مقاوم به درمانهای سرکوبکننده ایمنی سنتی در حال تثبیت هستند 2). گزارش شده است که تجویز ریتوکسیماب سلولهای B تولیدکننده آنتیبادی خودایمنی را حذف کرده و بهبود بالینی ایجاد میکند. IVIG دارای اثرات ضدالتهابی و تعدیلکننده ایمنی است و به عنوان درمان ترکیبی در موارد شدید یا مقاوم به سایر داروها استفاده میشود. امکان استفاده از داروهای تعدیلکننده ایمنی جدید مانند مهارکنندههای JAK نیز در حال بحث است و انتظار میرود که به صورت خوراکی و قابل مدیریت در محیط سرپایی در آینده کاربرد بالینی داشته باشند.
در زمینه بازسازی اپیتلیوم قرنیه، پیوند لایه اپیتلیال قرنیه کشتشده و پیوند لایه اپیتلیال مخاط دهان خودی به صورت بالینی استفاده شده و به عنوان پزشکی پیشرفته در حال توسعه است. لایه اپیتلیال قرنیه خودی از سلولهای اپیتلیال قرنیه چشم سالم ساخته میشود، اما در OCP دوطرفه قابل استفاده نیست، بنابراین از لایه اپیتلیال قرنیه اهدایی از بانک چشم یا لایه اپیتلیال مخاط دهان خودی ساخته شده از سلولهای مخاط دهان بیمار استفاده میشود. مخاط دهان خودی خطر رد پیوند ندارد و انتظار میرود سطح چشم را به طور طولانیمدت تثبیت کند. مواد حامل مانند آمنیون، چسب فیبرین، ظروف کشت حساس به دما و غشای پلیوینیلیدین فلوراید (PVDF) توسعه یافتهاند و گزینههای جراحی در حال گسترش هستند 8).
برای موارد همراه با گلوکوم، به دلیل ایجاد اسکار در ملتحمه که جراحی فیلتراسیون سنتی را دشوار میکند، موارد موفق جراحی کمتهاجمی گلوکوم (MIGS) با استنت ژل XEN گزارش شده است. پس از کنترل التهاب سطح چشم، استنت با روش ab interno وارد شده و مواردی از کنترل فشار چشم بدون قطره و آرامش التهاب در یک سال پس از جراحی نشان داده شده است که به عنوان رویکردی جدید برای گلوکوم همراه با بیماری شدید سطح چشم مورد توجه است 6). در آینده، انتظار میرود که نتایج بلندمدت از طریق مطالعات چندمرکزی جمعآوری شده و پاسخ به درمان با استفاده از نشانگرهای زیستی ارزیابی شود.
