เพมฟิกอยด์เยื่อเมือกตา (Ocular Mucous Membrane Pemphigoid)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สรุปโรคนี้

• เพมฟิกอยด์เยื่อเมือกตาเป็นโรคภูมิต้านตนเองเรื้อรังที่ดำเนินไปอย่างช้าๆ เกิดจากแอนติบอดีต่อตนเองที่ต่อต้านส่วนประกอบการยึดเกาะของเยื่อฐานเยื่อบุตา
• หมายถึงกรณีที่มีรอยโรคตาร่วมในเพมฟิกอยด์เยื่อเมือก ซึ่งสามารถส่งผลต่อเยื่อเมือกในช่องปาก ตา ช่องจมูก กล่องเสียง หลอดอาหาร เป็นต้น
• พบบ่อยในผู้สูงอายุ โดยเฉพาะผู้หญิง อุบัติการณ์รายปีประมาณ 1.3 ต่อประชากรล้านคน ซึ่งพบได้น้อย
• ประเมินความรุนแรงตามการจำแนก Foster ระยะ I–IV ในระยะสุดท้ายจะเกิดการกลายเป็นเคราตินของผิวตาและการเปลี่ยนแปลงคล้ายผิวหนัง
• การวินิจฉัยที่แน่นอนใช้การตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุตาร่วมกับการย้อมอิมมูโนฟลูออเรสเซนต์โดยตรง (DIF) และการตรวจหาแอนติบอดีต่อ BP180 และต่อลามินิน 332 ในซีรัม
• การรักษาหลักคือการกดภูมิคุ้มกันทั่วร่างกาย โดยเลือกใช้แดปโซน ยากดภูมิคุ้มกัน ไซโคลฟอสฟาไมด์ และริตูซิแมบเป็นขั้นตอน
• การผ่าตัดตาในภาวะที่ควบคุมการอักเสบไม่เพียงพออาจทำให้เกิดการกำเริบเฉียบพลัน ดังนั้นการจัดการรอบผ่าตัดจึงสำคัญอย่างยิ่ง

1. เพมฟิกอยด์เยื่อเมือกตาคืออะไร

เพมฟิกอยด์เยื่อเมือกตา (ocular mucous membrane pemphigoid, ย่อว่า OCP) เป็นโรคภูมิต้านตนเองชนิดพุพองเรื้อรังที่ดำเนินไปอย่างช้าๆ เกิดจากแอนติบอดีต่อตนเองที่ต่อต้านส่วนประกอบการยึดเกาะของเยื่อฐานเยื่อบุผิวเมือก รวมถึงเยื่อบุตา เพมฟิกอยด์เยื่อเมือก (mucous membrane pemphigoid, MMP) เป็นกลุ่มโรคทั่วร่างกายที่ส่งผลต่อเยื่อเมือกหลายแห่ง เช่น ช่องปาก ผิวตา ช่องจมูก กล่องเสียง หลอดอาหาร และอวัยวะเพศ ส่วนที่มีรอยโรคตาเรียกว่าเพมฟิกอยด์ตาหรือเพมฟิกอยด์แผลเป็นตา (ocular cicatricial pemphigoid) กรณีที่ไม่มีรอยโรคผิวหนังก็ไม่พบได้ยาก

ในจักษุวิทยา OCP ถือเป็นโรคต้นแบบของโรคเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตาชนิดมีแผลเป็นร่วมกับการพร่องของเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา และดำเนินไปเป็นระยะจากเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังไปจนถึงหนังตาติดลูกตา และสุดท้ายคือการกลายเป็นเคราตินของกระจกตา

โรคนี้พบได้น้อย การสำรวจเฝ้าระวังในสหราชอาณาจักรรายงานอุบัติการณ์รายปีของเยื่อบุตาอักเสบชนิดมีแผลเป็นประมาณ 1.3 ต่อล้านคน และความชุกของ OCP ประมาณ 1 ต่อ 10,000 ถึง 50,000 คน ⁵⁾ พบบ่อยในผู้สูงอายุอายุ 60-80 ปี อัตราส่วนชาย:หญิงประมาณ 1:2 พบในหญิงมากกว่า ⁵⁾ ความถี่ของรอยโรคเยื่อเมือกมากที่สุดคือช่องปากประมาณ 85% ตาประมาณ 65% และประมาณ 50% ของผู้ป่วย OCP มีรอยโรคนอกตา เช่น ช่องปากและผิวหนัง ²⁾

โรคเริ่มต้นอย่างแอบแฝงเป็นเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังทั้งสองข้าง และระยะเวลาของอาการมักกินเวลาหลายปีถึงกว่าสิบปี ในระยะเริ่มแรกจะมีเพียงอาการเยื่อบุตาอักเสบที่ไม่จำเพาะ จึงมักได้รับการรักษาระยะยาวเป็นเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ เยื่อบุตาอักเสบเรื้อรัง หรือตาแห้ง การซักประวัติอย่างละเอียดโดยคำนึงถึงโรคนี้และการประเมินผลการตรวจด้วย slit-lamp มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ และการพยากรณ์โรคการทำงานของการมองเห็นที่ดีขึ้น

ภาพรวมของ Pemphigoid เยื่อเมือก (MMP)

อวัยวะเป้าหมาย: เยื่อเมือกที่มีเยื่อบุผิวสความัสแบบชั้นทั่วร่างกาย เช่น ช่องปาก ผิวตา ช่องจมูกส่วนคอ กล่องเสียง หลอดอาหาร และอวัยวะเพศ

รอยโรคที่ผิวหนัง: มักไม่ร่วมด้วย การกร่อนและแผลเป็นเด่นชัดกว่าตุ่มพอง

อายุที่พบบ่อย: 60-80 ปี พบในหญิงมากกว่า

ภาวะแทรกซ้อนทั่วร่างกาย: กลืนลำบากจากการตีบของหลอดอาหาร การตีบของกล่องเสียงอาจส่งผลต่อการพยากรณ์โรคการมีชีวิต ²⁾

ลักษณะของ Pemphigoid เยื่อเมือกตา (OCP)

ธรรมชาติของรอยโรคตา: เยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังทั้งสองข้างและการเกิดแผลเป็นที่เยื่อบุตาอย่างต่อเนื่อง

เป้าหมายทางพยาธิวิทยา: หนังตาติดลูกตา (symblepharon), การสูญเสียสเต็มเซลล์เยื่อบุกระจกตา, และการกลายเป็นเคราตินของผิวตา

การมีส่วนร่วมนอกตา: ประมาณ 50% มีรอยโรคร่วมที่ตำแหน่งอื่น เช่น ช่องปากและผิวหนัง ²⁾

การดำเนินโรคอย่างแอบแฝง: อาจไม่มีอาการเป็นเวลานาน และพบเมื่อการมองเห็นลดลง ²⁾

Q Pemphigoid เยื่อเมือก (MMP) และ Pemphigoid ตา (OCP) เป็นโรคเดียวกันหรือไม่?

A

Pemphigoid เยื่อเมือก (MMP) เป็นคำรวมสำหรับโรคตุ่มพองภูมิต้านตนเองที่ส่งผลต่อเยื่อเมือกหลายแห่ง เช่น ช่องปาก ตา ช่องจมูกส่วนคอ กล่องเสียง หลอดอาหาร และอวัยวะเพศหญิง กรณีที่มีรอยโรคตาถูกเรียกว่า Pemphigoid ตา (Pemphigoid แผลเป็นตา, OCP) OCP อาจจำกัดเฉพาะตาหรือมีรอยโรคนอกตาร่วมด้วย เช่น ช่องปากและผิวหนัง โดยประมาณ 50% ของกรณีมีรอยโรคนอกตา ²⁾ เนื่องจากรอยโรคที่ผิวหนังมักไม่ชัดเจน จักษุแพทย์จึงมักเป็นผู้วินิจฉัยโรคเป็นคนแรก

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

หนังตาติดลูกตาใน pemphigoid เยื่อเมือกตา

Stan C, Golea A, Gheorghe A, et al. Ocular cicatricial pemphigoid. Rom J Ophthalmol. 2020 Apr-Jun;64(2):226-230. Figure 2. PMCID: PMC7339695. License: CC BY.

ที่ตาซ้าย เกิดการยึดติดระหว่างเปลือกตาและเยื่อบุลูกตา (symblepharon) ซึ่งแสดงตัวอย่างเฉพาะของการยึดติดเปลือกตากับเยื่อบุลูกตาที่กล่าวถึงในหัวข้ออาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ในระยะแรก อาการหลักคือ เยื่อบุตาอักเสบเรื้อรัง รู้สึกแห้ง รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม แสบร้อน และน้ำตาไหล อาการเหล่านี้ดื้อต่อการรักษาภาวะตาแห้งทั่วไป และเมื่อเป็นนานจะทำให้สงสัยโรคนี้ ¹⁾ ในรายที่ลุกลาม จะเพิ่มความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตาจากการยึดติดของเปลือกตาและเยื่อบุตา การปิดเปลือกตาไม่สนิท อาการระคายเคืองกระจกตาจากขนตาคุด รวมถึงการมองเห็นลดลงจากกระจกตาขุ่นหรือเยื่อบุตารุกล้ำ

โรคนี้ดำเนินไปอย่างแอบแฝง อาจไม่มีอาการเป็นเวลานาน และบางครั้งตรวจพบครั้งแรกเมื่อการมองเห็นลดลง ²⁾

อาการแสดงทางคลินิกและการจำแนกตาม Foster

การประเมินความรุนแรงใช้การจำแนกตาม Foster (การจำแนก Tauber-Foster ที่ปรับปรุง) อย่างแพร่หลาย เริ่มจากเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังระยะที่ 1 ระยะที่ 2 มีการสั้นลงของรอยพับเยื่อบุตาส่วนล่าง ระยะที่ 3 มีการยึดติดของเปลือกตากับเยื่อบุตาและหลอดเลือดงอกเข้าสู่กระจกตา และระยะที่ 4 มีการเปลี่ยนเป็นผิวหนังของผิวตา ²⁾

ระยะ	อาการแสดงหลัก
ระยะที่ 1	เยื่อบุตาอักเสบเรื้อรัง, Rose bengal บวก (ความผิดปกติของเมือก), พังผืดใต้เยื่อบุผิวเยื่อบุตา
ระยะที่ 2	รอยพับเยื่อบุตาส่วนล่างสั้นลง (A-D: ประเมินความก้าวหน้าเป็นช่วง 25%)
ระยะที่ 3	การยึดติดของเปลือกตากับเยื่อบุตา, หลอดเลือดงอกเข้าสู่กระจกตา, ขนตาคุด, การหลั่งน้ำตาลดลง
ระยะที่ 4	การเปลี่ยนเป็นผิวหนังของผิวตา, เปลือกตาติดกัน, แห้งรุนแรง, กระจกตาเปลี่ยนเป็นผิวหนัง

ในระยะแรก จะพบรอยแผลเป็นสีขาวคล้ายเนื้อเยื่อเอ็นเป็นเส้นหรือเป็นปื้นบนเยื่อบุตาส่วนเปลือกตา เมื่อโรคดำเนินไป จะเกิดการสั้นลงของถุงเยื่อบุตา การหายไปของ Palisades of Vogt (POV) การบุกรุกของเยื่อบุตาเข้าสู่กระจกตา การอุดตันของท่อน้ำตา การสูญเสียเซลล์ก๊อบเล็ตของเยื่อบุตา และภาวะตาแห้งรุนแรงจากการสูญเสียต่อมไมโบเมียน ในช่วงที่อาการกำเริบเฉียบพลัน อาจเกิดข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวแบบถาวรเป็นบริเวณกว้าง

ทางจุลกายวิภาคศาสตร์ พบพังผืดในสโตรมาของเยื่อบุตา การสูญเสียเซลล์ก๊อบเล็ตโดยสิ้นเชิง และเมตาพลาเซียชนิดสความัส ¹⁾ การสูญเสียเซลล์ก๊อบเล็ตหมายถึงการสูญเสียการทำงานในการหลั่งเมือกของเยื่อบุตา ซึ่งทำให้ความเสถียรของชั้นน้ำตาลดลงอย่างมาก นอกจากนี้ การทำลายต่อมไมโบเมียนทำให้สูญเสียชั้นไขมัน เพิ่มการระเหยของน้ำตา และทำให้เกิดภาวะตาแห้งแบบระเหยรุนแรง

ในฐานะภาวะแทรกซ้อนทางเยื่อเมือกทั่วร่างกาย จำเป็นต้องประเมินรอยโรคในช่องปาก เช่น เหงือกอักเสบแบบลอกและรอยโรคแบบตุ่มน้ำ รอยโรคในหลอดอาหารที่ทำให้กลืนลำบาก และรอยโรคในกล่องเสียงและหลอดลมที่ทำให้เสียงแหบและหายใจลำบาก การตีบของกล่องเสียงเป็นปัจจัยกำหนดการพยากรณ์โรคที่ต้องดูแลทางเดินหายใจ และจำเป็นต้องประสานงานฉุกเฉินกับแพทย์หู คอ จมูก ในผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบหายใจ ²⁾ การตีบของหลอดอาหารทำให้กลืนลำบากและขาดสารอาหาร ควรพิจารณาการส่องกล้องโดยแพทย์ระบบทางเดินอาหารและการขยายด้วยบอลลูนหากจำเป็น รอยโรคที่ผิวมักปรากฏเป็นผื่นแดงแบบมีแผลเป็นหรือการเปลี่ยนแปลงแบบฝ่อแทนที่จะเป็นตุ่มน้ำ และมักเกิดที่ศีรษะ ใบหน้า และลำคอ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

เพมฟิกอยด์เยื่อเมือกตาเป็นโรคภูมิต้านตนเอง (รายละเอียดในส่วนที่ 6) ปัจจัยเสี่ยงรวมถึงอายุที่มากขึ้น เพศหญิง และประวัติโรคภูมิต้านตนเองอื่นๆ ยังไม่มีการระบุปัจจัยกระตุ้นที่ชัดเจน แต่การติดเชื้อหรือการได้รับยาเป็นที่ถกเถียงว่าอาจมีส่วนในการทำลายความทนทานต่อภูมิคุ้มกัน มีรายงานความสัมพันธ์กับ HLA-DQB1*0301 ในการศึกษาต่างประเทศ ซึ่งบ่งชี้ถึงความโน้มเอียงทางพันธุกรรม

ทางคลินิก สิ่งสำคัญคือต้องแยกโรคอื่นๆ ที่ทำให้เกิดเยื่อบุตาอักเสบแบบมีแผลเป็น เนื่องจากโรคที่ระบุด้านล่างมีความแตกต่างกันในพยาธิสรีรวิทยาและการรักษา จึงจำเป็นต้องจำกัดสาเหตุให้แคบลงในการตรวจครั้งแรก

โรคภูมิต้านตนเองและโรคอักเสบที่ต้องแยก

กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน / การตายของผิวหนังชั้นนอกแบบเป็นพิษ: ความผิดปกติของเยื่อเมือกและผิวหนังเฉียบพลันจากปฏิกิริยาต่อยา แยกโดยประวัติไข้และผื่นทั่วตัว

โรคกราฟต์เวอร์ซัสโฮสต์ (GVHD): เกิดขึ้นหลังการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด ในกรณีที่มีพังผืดยึดติดรุนแรงและลุกลาม ควรพิจารณาความเป็นไปได้ของ OCP ⁴⁾

ซาร์คอยโดซิส: เยื่อบุตาอักเสบชนิดแกรนูโลมาแบบไม่มีเนื้อตายซึ่งอาจทำให้เกิดแผลเป็น มีรายงานว่าเป็นโรคที่เลียนแบบ OCP ³⁾

ลิเคนพลานัส / โรคผิวหนังพุพองชนิด IgA เชิงเส้น: ต้องได้รับการประเมินทางผิวหนัง

โรคจากภายนอกที่ต้องแยก

เพมฟิกอยด์ตาเทียมที่เกิดจากยา: การใช้ยารักษาโรคต้อหินเป็นเวลานาน (เช่น ลาทาโนพรอสต์, ไทโมลอล, บรินโซลาไมด์) เป็นตัวอย่างทั่วไป อาการดีขึ้นเมื่อหยุดยา ⁷⁾

การบาดเจ็บจากสารเคมีและแผลไหม้: การบาดเจ็บจากด่างรุนแรงเป็นพิเศษ

ติดเชื้อ: โรคริดสีดวงตาเป็นสาเหตุหลักในประเทศกำลังพัฒนา ในประเทศพัฒนาแล้ว กรณีรุนแรงของโรคกระจกตาและเยื่อบุตาอักเสบจากอะดีโนไวรัส

จาการรักษาทางการแพทย์: ประวัติการผ่าตัดตาที่มีการกรีดเยื่อบุตา

สิ่งที่ควรระวังในชีวิตประจำวัน

• หากตาแดงเรื้อรังหรือรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมเป็นเวลานาน และไม่ดีขึ้นด้วยการรักษาตาแห้งตามปกติ ควรไปพบจักษุแพทย์โดยเร็ว
• หากคุณใช้ยาหยอดตาเป็นเวลานานและรู้สึกไม่สบายที่เยื่อบุตาเพิ่มขึ้น ควรปรึกษาแพทย์เช่นกัน
• หลังการวินิจฉัย การติดตามผลอย่างสม่ำเสมอเป็นกุญแจสำคัญในการรักษาการทำงานของการมองเห็น

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การประเมินทางคลินิก

การพบการอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตาทั้งสองข้างที่ค่อยๆ ดำเนินไปเป็นแผลเป็นเป็นข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนของ OCP โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ โดยเฉพาะผู้หญิง หากมีขนตาคุดหรือหนังตาพลิกเข้า ควรประเมินการหดสั้นของถุงเยื่อบุตาและการยึดติดระหว่างเปลือกตากับลูกตาอย่างระมัดระวัง

ในการซักประวัติ ควรสอบถามรายละเอียดเกี่ยวกับประวัติการบาดเจ็บที่ตา การติดเชื้อที่ตา และประวัติการใช้ยาหยอดตาและยารับประทานในปัจจุบันและในอดีต นอกจากนี้ ควรทบทวนรอยโรคที่เยื่อเมือกในช่องปาก โพรงจมูกส่วนคอ กล่องเสียง หลอดอาหาร และผิวหนังอย่างเป็นระบบ และประสานงานกับแผนกผิวหนัง หู คอ จมูก ระบบทางเดินอาหาร และรูมาติสซั่มตามความจำเป็น ²⁾

การตรวจเสริมของผิวตา

• เซลล์วิทยาแบบประทับ: ยืนยันการหายไปของเซลล์กุณโฑผ่านการตรวจเซลล์วิทยาของตัวอย่างเยื่อบุตา
• การย้อมฟลูออเรสซีน: สังเกตการซึมผ่านของสีที่เพิ่มขึ้นในบริเวณที่เยื่อบุตารุกล้ำผิวกระจกตา และร่วมกับการหายไปของ POV เป็นข้อบ่งชี้ของการพร่องของเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา ⁸⁾

การตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุตาและการตรวจอิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์โดยตรง

เสาหลักของการวินิจฉัยที่แน่นอนคือการตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุตา เก็บตัวอย่างจากเยื่อบุตาส่วนลูกตาด้านล่าง และทำการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาบนชิ้นเนื้อที่ตรึงด้วยฟอร์มาลิน และการตรวจอิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์โดยตรง (DIF) บนชิ้นเนื้อที่ตรึงด้วยสารละลายมิเชลพร้อมกัน ⁵⁾

ผล DIF ที่เป็นบวกของ OCP คือการสะสมแบบเส้นตรงของ IgG, IgA, IgM และคอมพลีเมนต์ C3 ตามแนวเยื่อฐานของเยื่อบุตา ⁵⁾ อย่างไรก็ตาม DIF มักให้ผลลบลวงไม่น้อย สาเหตุอาจเป็นระยะสงบของโรค การหายไปโดยสมบูรณ์ของเยื่อฐานในระยะสุดท้าย ตำแหน่งเก็บตัวอย่างที่ไม่เหมาะสม หรือความแปรผันเฉพาะที่ของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน ในกรณีที่สงสัยทางคลินิกอย่างมากว่าเป็น OCP ไม่ควรตัดโรคออกแม้ว่า DIF จะเป็นลบ และสามารถเพิ่มความไวได้โดยการตัดชิ้นเนื้อซ้ำหลายครั้ง รวมถึงการตัดชิ้นเนื้อซ้ำจากตาอีกข้าง ^4,5)

การตรวจทางซีรั่มวิทยา

• แอนติบอดีต่อตนเอง: ตรวจพบแอนติบอดีต่อ BP180 (แอนติบอดีต่อคอลลาเจนชนิดที่ 17) และแอนติบอดีต่อลามินิน 332 (แอนติบอดีต่อลามินิน 5) ในผู้ป่วย OCP ส่วนใหญ่ แอนติบอดีต่อตนเองเหล่านี้มีบทบาทสำคัญในการเกิดโรค
• การตรวจเพื่อการวินิจฉัยแยกโรค: ESR, CBC, CMP, ANA, SS-A/SS-B (กลุ่มอาการโจเกรน), ANCA (แกรนูโลมาโทซิสกับโพลีแองจิไอติส), ACE/ไลโซไซม์ (ซาร์คอยโดซิส)

ประเด็นการวินิจฉัยแยกโรค

โรค	กุญแจสำคัญในการแยกโรค
เพมฟิกอยด์แผลเป็นที่ตา (OCP)	เป็นทั้งสองข้าง ดำเนินโรคช้า พบการสะสมของอิมมูโนโกลบูลินเป็นเส้นตรงตามแนวเบซัลเมมเบรนในการตรวจ DIF และผลบวกของแอนติบอดีต่อ BP180/ลามินิน 332
กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน	เริ่มต้นเฉียบพลันจากปฏิกิริยาต่อยา ประวัติมีไข้และผื่นทั่วร่างกาย
OCP เทียมที่เกิดจากยา	ประวัติการใช้ยาที่เป็นพิษต่อเยื่อบุเป็นเวลานาน เช่น ยาหยอดตาต้านต้อหิน อาการดีขึ้นเมื่อหยุดยาที่เป็นสาเหตุ 7)
โรค graft-versus-host เรื้อรัง (cGVHD)	ประวัติการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีพังผืดยึดติดรุนแรง ควรระวังการเกิดร่วมกับ OCP 4)
ซาร์คอยโดซิส	แม้ ACE/ไลโซไซม์ปกติ ซาร์คอยโดซิสยังคงเป็นโรคที่ต้องแยก และการตรวจอิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์ให้ผลลบมีประโยชน์ในการแยก OCP ออก 3)

Q เหตุใดจึงไม่สามารถตัด OCP ออกได้แม้ว่าการตรวจอิมมูโนฟลูออเรสเซนต์โดยตรงของชิ้นเนื้อเยื่อบุตาจะเป็นลบ?

A

การตรวจ DIF ไม่มีความไวสมบูรณ์ และมีหลายปัจจัยที่ทำให้เกิดผลลบลวง สาเหตุหลัก ได้แก่ ระยะสงบของโรค กรณีที่เยื่อฐานหายไปอย่างสมบูรณ์ในระยะสุดท้าย บริเวณที่เก็บตัวอย่างมีกิจกรรมต่ำ และความแปรผันของการกระจายตัวของอิมมูโนคอมเพล็กซ์เฉพาะที่ มีรายงานกรณีที่ผลต่างกันระหว่างตาขวาและตาซ้าย ⁵⁾ เมื่อผลการตรวจทางคลินิกบ่งชี้ถึง OCP อย่างมาก การตรวจชิ้นเนื้อซ้ำจากตาอีกข้างหรือตำแหน่งอื่น รวมถึงการตรวจหลายครั้ง จะเพิ่มความไว ⁴⁾ การตรวจหาแอนติบอดีในซีรัมต่อ BP180 และ laminin 332 ก็มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัย

5. การรักษามาตรฐาน

เป้าหมายของการรักษาคือการหยุดการเกิดแผลเป็นที่ลุกลาม ป้องกันและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่กระจกตาและเปลือกตา และบรรเทาอาการ โรคนี้เป็นโรคภูมิต้านตนเองทั่วร่างกาย และการรักษาเฉพาะที่เพียงอย่างเดียวไม่สามารถควบคุมการดำเนินโรคได้ เสาหลักของการรักษาคือการกดภูมิคุ้มกันทั่วร่างกาย และแนะนำให้ทำงานร่วมกับแพทย์ผิวหนังและแพทย์รูมาติสซั่มอย่างยิ่ง ²⁾

การกดภูมิคุ้มกันทั่วร่างกาย (แนวทางแบบเป็นขั้นตอน)

เลือกยาเป็นขั้นตอนตามกิจกรรมของโรคและการอักเสบ ทุกชนิดจำเป็นต้องติดตามผลข้างเคียงและตรวจเลือดเป็นประจำ ^2,5)

การรักษาทั่วร่างกาย: การเลือกแบบเป็นขั้นตอน

เล็กน้อยถึงปานกลาง: แดปโซน (ไดอะมิโนไดฟีนิลซัลโฟน) 50-200 มก./วัน เป็นทางเลือกแรก จำเป็นต้องแยกภาวะขาด G6PD และติดตามภาวะโลหิตจางและเมทฮีโมโกลบินในเลือด ⁵⁾

ไม่ตอบสนองต่อแดปโซน/ปานกลาง: เพิ่มเป็นไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล 1-3 กรัม/วัน, อะซาไธโอพรีน 1-2 มก./กก./วัน, หรือเมโธเทรกเซท 7.5-25 มก./สัปดาห์ ²⁾

รุนแรง/กำเริบเฉียบพลัน: ไซโคลฟอสฟาไมด์ 1-2 มก./กก./วัน ร่วมกับเพรดนิโซโลนขนาดสูงระยะสั้น ⁵⁾

กรณีดื้อต่อการรักษา: ริทูซิแมบ (โมโนโคลนอลแอนติบอดีต่อ CD20), การให้อิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำ (IVIG) ²⁾

การรักษาเฉพาะที่และการผ่าตัด

การรักษาตามอาการ: ยาหยอดตาสเตียรอยด์ความเข้มข้นต่ำเพื่อลดการอักเสบ, น้ำตาเทียมไร้สารกันเสียเพื่อจัดการตาแห้ง, การถอนขนตาเพื่อลดการระคายเคืองกระจกตา

การสร้างซิมเบิลฟารอนใหม่: หลังจากการอักเสบสงบ ปลดพังผืดยึด, การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำหรือเยื่อบุช่องปากเพื่อสร้างใหม่ ²⁾

กรณีต้อหินร่วม: การเปลี่ยนไปใช้ยาหยอดตาที่ไม่มีสารกันเสียเป็นพื้นฐาน มีรายงานกรณีเกี่ยวกับการผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด (เช่น XEN gel stent) ⁶⁾

ระยะสุดท้าย: การปลูกถ่ายเยื่อบุผิวเมือกที่เพาะเลี้ยงเพื่อสร้างเยื่อบุผิวกระจกตาขึ้นใหม่, การใส่กระจกตาเทียม (Boston KPro type 2, OOKP) สำหรับกรณีรุนแรง

ยาส่วนใหญ่ไม่ครอบคลุมโดยประกันสุขภาพสำหรับโรคนี้ และจำเป็นต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจอย่างเพียงพอและพิจารณาด้านจริยธรรมก่อนเริ่มใช้ ควรสังเกตว่า cyclosporine และ cyclophosphamide แบบรับประทานก็ไม่มีข้อบ่งชี้สำหรับโรคนี้เช่นกัน Dapsone อาจทำให้เกิดเม็ดเลือดแดงแตกและ methemoglobinemia ดังนั้นควรวัดระดับ glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) ก่อนให้ยาเพื่อแยกภาวะขาดเอนไซม์ หลังจากเริ่มใช้ ควรประเมินความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด การทำงานของตับและไตอย่างสม่ำเสมอ และเพิ่มขนาดยาทีละน้อย Mycophenolate mofetil ค่อนข้างทนได้ดีและเหมาะสำหรับการใช้ระยะยาว แต่ควรพิจารณาความเสี่ยงของการติดเชื้อฉวยโอกาสโดยการตรวจคัดกรองการติดเชื้อ Cyclophosphamide เป็นยากดภูมิคุ้มกันที่แรงสำหรับกรณีรุนแรง แต่มีความเสี่ยงต่อการกดไขกระดูก กระเพาะปัสสาวะอักเสบมีเลือดออก และความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งในระยะยาว ดังนั้นต้องจัดการขนาดยาทั้งหมด Rituximab ซึ่งเป็น monoclonal antibody ต่อต้าน CD20 ถูกจัดให้เป็นการรักษาช่วยชีวิตสำหรับ OCP ที่ดื้อต่อการรักษา และการประเมินความเสี่ยงของการกลับมาทำงานของไวรัสตับอักเสบบีก่อนให้ยาเป็นสิ่งสำคัญ ²⁾

การรักษาเฉพาะที่

การรักษาเฉพาะที่มีความสำคัญในฐานะการรักษาตามอาการเสริมสำหรับการรักษาทั่วร่างกาย ยาหยอดตาสเตียรอยด์ความเข้มข้นต่ำใช้เพื่อลดการอักเสบของผิวตา และน้ำตาเทียมที่ไม่มีสารกันเสียใช้จัดการภาวะตาแห้ง การผ่าตัดเช่นการอุดจุดน้ำตาควรพิจารณาอย่างระมัดระวังเพราะอาจเร่งการเกิดแผลเป็น

การรักษาโดยการผ่าตัดและการจัดการระยะผ่าตัด

การผ่าตัดจะทำเมื่อการอักเสบถูกควบคุมอย่างสมบูรณ์เท่านั้น การผ่าตัดในขณะที่มีการอักเสบอาจทำให้เกิดแผลเป็น การยึดติด และการกลายเป็นเคราตินอย่างรวดเร็ว ²⁾

• การผ่าตัดต้อกระจก: ทำหลังจากควบคุมการอักเสบได้อย่างเพียงพอด้วยการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันทั่วร่างกายในวันผ่าตัด หากควบคุมการอักเสบไม่เพียงพอ อาจเกิดการยึดติดและการกลายเป็นเคราตินอย่างรวดเร็วหลังผ่าตัด
• การแก้ไขภาวะตาติดหนังตา: แก้ไขการยึดติดร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำหรือการปลูกถ่ายเยื่อบุช่องปากเพื่อสร้างเยื่อบุตาขึ้นใหม่
• การสร้างเยื่อบุผิวกระจกตาขึ้นใหม่: สำหรับข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวที่คงอยู่เนื่องจากการกำเริบเฉียบพลัน ให้รักษาแบบประคับประคองด้วยสเตียรอยด์รับประทานก่อน ในกรณีดื้อต่อการรักษา ทางเลือกได้แก่ การปลูกถ่ายแผ่นเยื่อบุผิวกระจกตาที่เพาะเลี้ยง (autologous หรือ allogeneic) การปลูกถ่ายเยื่อบุผิวเมือกช่องปาก autologous ซึ่งได้รับการยอมรับว่าเป็นการแพทย์ขั้นสูงในญี่ปุ่น
• การผ่าตัดฟื้นฟูการมองเห็นระยะสุดท้าย: ในกรณีรุนแรงที่มีการบุกรุกของเยื่อบุตาและการกลายเป็นเคราตินของกระจกตา การพยากรณ์โรคของการผ่าตัดฟื้นฟูการมองเห็นไม่ดี และมักไม่ทำการผ่าตัด

ในโรคตาสองข้างที่ลุกลาม เช่น OCP ชนิดรุนแรง การปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ลิมบัสแบบอัตโนมัติ (CLAu, CLET, SLET) มีข้อบ่งชี้จำกัด เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นโรคตาสองข้างและไม่มีตาข้างที่แข็งแรงสำหรับเป็นผู้บริจาค จึงพิจารณาการปลูกถ่ายแบบอัลโลจีนิกหรือการปลูกถ่ายเยื่อบุผิวเมือกที่เพาะเลี้ยง ⁹⁾ การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ลิมบัสแบบอัตโนมัติ ซึ่งวิเคราะห์ 1,023 ตา (ส่วนใหญ่เป็นการบาดเจ็บจากสารเคมีข้างเดียว) รายงานอัตราความสำเร็จทางกายวิภาค 69% และทางการทำงาน 60% แต่ไม่ใช่ทางเลือกแรกในโรคภูมิต้านตนเองแบบสองตาอย่าง OCP ⁹⁾

ข้อควรระวังสำคัญในการรักษา

หากทำการผ่าตัด เช่น ต้อกระจก หรือการอุดรูน้ำตา โดยไม่ทราบว่าผู้ป่วยเป็นโรคเพมฟิกอยด์เยื่อบุตาชนิดมีแผลเป็น อาจกระตุ้นการอักเสบของผิวตาและทำให้เกิดแผลเป็นอย่างรวดเร็ว ในผู้ป่วยโรคนี้ ควรเลื่อนการผ่าตัดตาทุกชนิดจนกว่าการอักเสบจะสงบลงอย่างสมบูรณ์ และจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันทั้งระบบก่อนและหลังผ่าตัดเพื่อลดการอักเสบ ²⁾

Q จะทำการผ่าตัดต้อกระจกอย่างปลอดภัยในผู้ป่วย OCP ได้อย่างไร?

A

การผ่าตัดในขณะที่มีการอักเสบเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่ทำให้เกิดการยึดติดระหว่างเปลือกตาและลูกตาและการกลายเป็นเคราตินของกระจกตาอย่างรวดเร็ว เมื่อวางแผนผ่าตัด ควรใช้ยากดภูมิคุ้มกันทั้งระบบ (เช่น สเตียรอยด์ ไซโคลสปอริน ไซโคลฟอสฟาไมด์) ตั้งแต่วันผ่าตัดเพื่อระงับการอักเสบอย่างสมบูรณ์ ลดความเสียหายทางกายภาพต่อผิวตาระหว่างผ่าตัด และให้ยากดภูมิคุ้มกันต่อเนื่องหลังผ่าตัด หากผ่าตัดโดยที่การอักเสบยังไม่สงบเพียงพอก่อนผ่าตัด จะมีความเสี่ยงสูงต่อการยึดติดและการกลายเป็นเคราตินอย่างรวดเร็วหลังผ่าตัด การเลือกเทคนิคการผ่าตัด การจัดการทั้งระบบ และการทำงานร่วมกับแพทย์ผิวหนังและแพทย์รูมาติสซั่มมีความสำคัญอย่างยิ่ง ²⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

OCP เป็นโรคภูมิต้านตนเองชนิดที่ 2 (ชนิดทำลายเซลล์) ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือการสร้างแอนติบอดีต่อตนเองต่อส่วนประกอบของเยื่อฐานที่เกี่ยวข้องกับเฮมิเดสโมโซม ⁵⁾

แอนติเจนตนเองเป้าหมาย

• BP180 (คอลลาเจนชนิด XVII): โปรตีนผ่านเยื่อหุ้มของเฮมิเดสโมโซมที่เชื่อมเซลล์ผิวหนังชั้นนอก/เยื่อบุผิวกับเยื่อฐาน แอนติบอดีต่อต้าน BP180 เป็นหนึ่งในแอนติบอดีตนเองที่ตรวจพบบ่อยที่สุดในผู้ป่วย OCP
• ลามินิน 332 (ลามินิน 5): โปรตีนยึดเกาะในเยื่อฐานที่เชื่อมต่อเฮมิเดสโมโซมกับคอลลาเจนชนิด IV แอนติบอดีต่อต้านลามินิน 332 ก็ตรวจพบในผู้ป่วย OCP หลายรายเช่นกัน
• นอกจากนี้ยังมีรายงานแอนติบอดีต่ออินทีกริน α6β4 และส่วนประกอบอื่นๆ ของเยื่อฐาน

กลไกทางภูมิคุ้มกัน

เมื่อแอนติบอดีต่อตนเองจับกับเยื่อฐานของเยื่อบุตา ระบบคอมพลีเมนต์จะถูกกระตุ้นและเซลล์อักเสบจะถูกเรียกมา ในระยะเฉียบพลัน อีโอซิโนฟิลและนิวโทรฟิลเป็นเซลล์หลักในการอักเสบ ส่วนในระยะเรื้อรัง การแทรกซึมของลิมโฟไซต์จะเด่นกว่า ⁵⁾ ไซโตไคน์และโปรตีเอสที่ถูกปล่อยออกมาจะกระตุ้นไฟโบรบลาสต์ใต้เยื่อบุตา ส่งเสริมการผลิตเมทริกซ์นอกเซลล์ เช่น คอลลาเจนมากเกินไป ทำให้เกิดพังผืดและแผลเป็นที่เยื่อบุตา ไซโตไคน์ชนิด Th2 เช่น transforming growth factor beta (TGF-β), interleukin-4 (IL-4), IL-5 และ IL-13 มีการแสดงออกเพิ่มขึ้นในรอยโรค และถือเป็นตัวขับเคลื่อนหลักของพังผืด ความไม่สมดุลระหว่าง matrix metalloproteinase (MMP-9) และ tissue inhibitor (TIMP) รวมถึงการปรับโครงสร้างเนื้อเยื่อเยื่อบุตาที่ไม่สามารถควบคุมได้ ก็เป็นลักษณะของพยาธิวิทยา

การสูญเสียสเต็มเซลล์เยื่อบุกระจกตาและการกลายเป็นเคราตินของกระจกตา

การดำเนินไปอย่างค่อยเป็นค่อยไปของแผลเป็นที่เยื่อบุตาสอดคล้องกับการจำแนกของ Foster เมื่อมีการอักเสบเรื้อรังต่อเนื่อง จะเกิดพังผืดใต้เยื่อบุตา (ระยะ I), การสั้นลงของถุงเยื่อบุตา (ระยะ II), การยึดติดระหว่างเปลือกตาและลูกตา (ระยะ III) และในที่สุด Palisades of Vogt (POV) ที่ลิมบัสกระจกตาจะหายไป ⁸⁾ เนื่องจาก POV มีสเต็มเซลล์เยื่อบุกระจกตา การหายไปของ POV จึงหมายถึงความล้มเหลวในการสร้างใหม่ตามปกติของเยื่อบุกระจกตา เมื่อสเต็มเซลล์เยื่อบุกระจกตาหมดลง เยื่อบุตาจะบุกรุกผิวกระจกตา (conjunctivalization) ทำให้เกิดความขุ่นของกระจกตา การบุกรุกของหลอดเลือด และในที่สุดเกิดเคราตินคล้ายผิวหนัง (ระยะ IV) ⁸⁾

ความคล้ายคลึงและการเกิดร่วมกับ oGVHD

โรค graft-versus-host เรื้อรังทางตา (oGVHD) หลังการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์เม็ดเลือดมักแสดงการอักเสบเรื้อรังของผิวตา ตาแห้ง และพังผืดเยื่อบุตาเล็กน้อย แต่ในกรณีที่มีแผลเป็นรุนแรงและดำเนินไปอย่างรวดเร็วร่วมกับการยึดติดระหว่างเปลือกตาและลูกตา ควรพิจารณาการเกิดร่วมของ OCP ⁴⁾ oGVHD และ OCP มีลักษณะทางคลินิกคล้ายกัน แต่กลยุทธ์การรักษาต่างกัน ดังนั้นการตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุตาและการย้อม DIF จึงมีความสำคัญในการแยกโรค ⁴⁾

Q การสูญเสียสเต็มเซลล์เยื่อบุกระจกตาใน OCP คืออะไร?

A

ที่ลิมบัสกระจกตามีสเต็มเซลล์ที่ทำหน้าที่สร้างใหม่ของเยื่อบุกระจกตา ซึ่งสามารถสังเกตได้เป็น Palisades of Vogt (POV) ใน OCP การอักเสบเรื้อรังและแผลเป็นจะลามไปถึงลิมบัส ทำให้สูญเสีย POV และสเต็มเซลล์ เมื่อสเต็มเซลล์หมดลง เยื่อบุตาจะบุกรุกผิวกระจกตา (conjunctivalization) ทำให้ไม่สามารถสร้างเยื่อบุกระจกตาปกติได้อีก ผลที่ตามมาคือเกิดความขุ่นของกระจกตา การบุกรุกของหลอดเลือด และเคราติน ทำให้สูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรง ⁸⁾ ภาวะนี้เป็นภาพสุดท้ายของโรคผิวตารุนแรงที่พบบ่อยหลัง OCP, กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน และการบาดเจ็บจากสารเคมี

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ประสิทธิภาพของ rituximab และ IVIG ใน OCP ที่ดื้อต่อการรักษาได้รับการแสดงให้เห็นในการศึกษาแบบรวมกลุ่ม และกำลังถูกกำหนดให้เป็นทางเลือกในการรักษาสำหรับกรณีที่ดื้อต่อการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันแบบดั้งเดิม ²⁾ การให้ rituximab จะกำจัดเซลล์ B ที่ผลิตแอนติบอดีตนเอง และมีรายงานกรณีที่ได้รับการบรรเทาอาการทางคลินิก IVIG มีทั้งฤทธิ์ต้านการอักเสบและปรับภูมิคุ้มกัน และถูกจัดให้เป็นการรักษาเสริมในกรณีรุนแรงหรือดื้อต่อยาอื่น ความเป็นไปได้ของยาปรับภูมิคุ้มกันชนิดใหม่ เช่น ยายับยั้ง JAK ก็กำลังถูกอภิปราย และเนื่องจากสามารถให้ทางปากและจัดการผู้ป่วยนอกได้ง่าย จึงคาดว่าจะมีการประยุกต์ใช้ทางคลินิกในอนาคต

ในด้านการสร้างเยื่อบุกระจกตาขึ้นใหม่ การปลูกถ่ายแผ่นเยื่อบุกระจกตาที่เพาะเลี้ยงและการปลูกถ่ายแผ่นเยื่อบุช่องปากตนเองได้ถูกนำมาใช้ทางคลินิก และกำลังได้รับการพัฒนาเป็นเวชศาสตร์ขั้นสูง แผ่นเยื่อบุกระจกตาตนเองทำจากเซลล์เยื่อบุกระจกตาของตาข้างที่แข็งแรง แต่ไม่สามารถใช้ใน OCP ที่เป็นทั้งสองตาได้ จึงเลือกใช้แผ่นเยื่อบุกระจกตาจากผู้อื่นโดยใช้กระจกตาจากธนาคารตาหรือแผ่นเยื่อบุช่องปากตนเองที่ทำจากเซลล์เยื่อบุช่องปากของผู้ป่วยเอง เยื่อบุช่องปากตนเองไม่มีความเสี่ยงต่อการปฏิเสธและสามารถทำให้ผิวตาคงที่ในระยะยาว วัสดุรองรับ เช่น เยื่อหุ้มรก กาวไฟบริน จานเพาะเลี้ยงที่ตอบสนองต่ออุณหภูมิ และเมมเบรนโพลีไวนิลิดีนฟลูออไรด์ (PVDF) ได้รับการพัฒนา ทำให้ทางเลือกของเทคนิคการผ่าตัดกว้างขึ้น ⁸⁾

สำหรับกรณีที่มีต้อหินร่วมด้วย เนื่องจากการผ่าตัดกรองแบบดั้งเดิมทำได้ยากเนื่องจากแผลเป็นของเยื่อบุตา จึงมีรายงานกรณีที่ประสบความสำเร็จของการผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด (MIGS) ด้วยแท่งเจล XEN หลังจากควบคุมการอักเสบของผิวตาแล้ว แท่งจะถูกสอดใส่ทาง ab interno และมีรายงานกรณีที่สามารถควบคุมความดันลูกตาโดยไม่ต้องใช้ยาหยอดตาและบรรเทาอาการอักเสบได้หนึ่งปีหลังการผ่าตัด ซึ่งเป็นที่สนใจในฐานะแนวทางใหม่สำหรับต้อหินที่มาพร้อมกับโรคผิวตารุนแรง ⁶⁾ ในอนาคต คาดว่าจะมีการสะสมผลลัพธ์ระยะยาวผ่านการศึกษาร่วมกันหลายสถาบันและการประเมินการตอบสนองต่อการรักษาโดยใช้ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ

สำหรับผู้ป่วย: โปรดอ่านอย่างละเอียด

เนื้อหาของบทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ข้อมูลแก่บุคลากรทางการแพทย์ และไม่ได้แนะนำการปฏิบัติทางคลินิกเฉพาะบุคคล การวินิจฉัยและการรักษาที่แท้จริงต้องดำเนินการตามการตัดสินใจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ โรคเพมฟิกอยด์เยื่อเมือกตาเป็นโรคภูมิต้านตนเองที่หายากและรุนแรง การเลือกการรักษารวมถึงการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันทั่วร่างกายจำเป็นต้องพิจารณาอย่างรอบคอบตามแต่ละกรณี

8. เอกสารอ้างอิง

1. Farrag A, Chan A, Tong L. Cicatricial Conjunctivitis and Concurrent Clinical Features: A Case Study. Clin Med Insights Case Rep. 2022;15:1-4.
2. Razzak A, Ait Ammar H, Bouazza M, et al. Accidental Discovery of Ocular Cicatricial Pemphigoid. Cureus. 2025;17(1):e77425.
3. Murati Calderon RA, López-Fontanet JJ, Ramirez Marquez E, et al. Sarcoidosis: A Mimicker of Ocular Cicatricial Pemphigoid. Cureus. 2025;17(10):e93862.
4. Taketani Y, Dehghani S, Sinha S, et al. Concurrence of Ocular Cicatricial Pemphigoid in Chronic Ocular Graft-Versus-Host Disease. Cornea. 2024;43(3):387-390.
5. Tesorero JCC, Sosuan GMN, Lim Bon Siong R. Ocular Cicatricial Pemphigoid in a Healthy Elderly Male Filipino Patient. Acta Med Philipp. 2025;59(18):117-123.
6. Zhou Y, Philip AM, Chikovsky MN, et al. Implantation of XEN gel stent in a patient with ocular cicatricial pemphigoid. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101801.
7. Soni A, Shah K, Shah M, et al. Peripheral Ulcerative Keratitis as a Manifestation of Drug-Induced Cicatrizing Conjunctivitis. Cureus. 2023;15(1):e34115.
8. Hu JCW, Trief D. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:21. doi:10.21037/aes-22-35.
9. Shanbhag SS, Nikpoor N, Donthineni PR, et al. Autologous limbal stem cell transplantation: a systematic review of clinical outcomes with different surgical techniques. Br J Ophthalmol. 2020;104(2):247-253.