ซิมเบิลฟารอน (symblepharon) คือภาวะที่เยื่อบุตาส่วนลูกตาและเยื่อบุตาส่วนเปลือกตาติดกันผิดปกติ ถูกบรรยายครั้งแรกโดย Fuchs ในปี ค.ศ. 1892 1) ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นภายหลัง แต่มีรายงานกรณีที่มีมาแต่กำเนิดร่วมกับ cryptophthalmos
สาเหตุมีหลากหลาย การยึดติดเกิดขึ้นเมื่อความบกพร่องของเยื่อบุผิวที่เยื่อบุตาส่วนลูกตาและเปลือกตาคงอยู่ร่วมกับปฏิกิริยาการอักเสบ ด้านล่างคือโรคที่เป็นสาเหตุหลัก
| การจำแนก | โรคที่เป็นสาเหตุ |
|---|---|
| จากภายนอก | การบาดเจ็บจากสารเคมี, แผลไฟไหม้, การบาดเจ็บจากการผ่าตัด |
| ภูมิคุ้มกัน | กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน/เนื้อตายของผิวหนังชั้นนอกชนิดเป็นพิษ, โรคเพมฟิกอยด์ที่ตา, โรค graft versus host |
| ติดเชื้อ | โรคริดสีดวงตา, เยื่อบุตาอักเสบชนิดระบาด |
การบาดเจ็บจากสารเคมีเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดสาเหตุหนึ่ง โดยเกิดภาวะตาติดเปลือกตา (symblepharon) ได้ถึง 18% ของผู้ป่วยแผลไหม้ที่ผิวตาอย่างรุนแรง 3) ภาวะแทรกซ้อนทางตาอย่างรุนแรงหลังกลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน/เนื้อตายของผิวหนังชั้นนอกชนิดเป็นพิษพบได้ 4-11.1% และตาติดเปลือกตาเกิดขึ้นเป็นภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง 1) ในโรคเพมฟิกอยด์ที่ตา เยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังดำเนินต่อไปเนื่องจากกลไกภูมิต้านตนเอง และตาติดเปลือกตาจะค่อยๆ ดำเนินไป ในการแบ่งระยะของโรคนี้ ระยะ III เทียบเท่ากับตาติดเปลือกตา
เปลือกตาติดกัน (ankyloblepharon) คือภาวะที่เปลือกตาบนและล่างติดกันตามขอบเปลือกตา มีทั้งชนิดแต่กำเนิด เช่น ankyloblepharon filiforme adnatum และชนิดที่เกิดภายหลังจากการบาดเจ็บหรือการอักเสบ ในขณะที่ตาติดเปลือกตาคือการติดกันระหว่างเยื่อบุตาลูกตาและเยื่อบุตาเปลือกตา ซึ่งเป็นภาวะที่แตกต่างกันทางกายวิภาค อย่างไรก็ตาม ตาติดเปลือกตาอย่างรุนแรงอาจทำให้เกิดเปลือกตาติดกันแบบทุติยภูมิได้
ความรุนแรงของภาวะเยื่อบุตายึดติดมักใช้การจำแนกตาม Kheirkhah 4) ตั้งแต่ Grade I (การยึดติดเป็นเส้นระหว่างเยื่อบุตาที่เปลือกตาและเยื่อบุตาที่ลูกตา) ถึง Grade IV (การหายไปของรอยพับทั้งหมด) ในกรณีรุนแรงหลัง SJS อาจถึง Grade IVc3+ 1)
ภาวะเยื่อบุตายึดติดเกิดขึ้นเป็นผลรองจากภาวะที่ทำให้เยื่อบุผิวเยื่อบุตาถูกทำลายเป็นบริเวณกว้าง
อายุน้อย การมีโรครูมาติก และประวัติการผ่าตัดตาเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำ3)
พื้นฐานคือการล้างตาอย่างทั่วถึงและลดการอักเสบในระยะเฉียบพลัน การทายาปฏิชีวนะชนิดขี้ผึ้งบ่อยๆ (4 ครั้งต่อวัน) ช่วยรักษาความลื่นระหว่างผิวเยื่อบุตา และการใช้ยาหยอดสเตียรอยด์ร่วมกับยากินช่วยยับยั้งการอักเสบ หากมีข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวเยื่อบุตากว้าง ควรทำการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำตั้งแต่ระยะแรก และใช้คอนแทคเลนส์รักษาหรือคอนฟอร์เมอร์เพื่อป้องกันการเกิดพังผืดยึดติด
การตรวจตา
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด: การมองตรงเพียงอย่างเดียวอาจมองข้ามได้ง่าย ดังนั้นการสังเกตด้วยกำลังขยายต่ำขณะมองขึ้นและมองลงเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย ประเมินการสั้นลงหรือหายไปของรอยต่อเยื่อบุตา การเกิดแผลเป็นของเยื่อบุตา และการลุกลามของการยึดติดไปยังกระจกตา
การตรวจการเคลื่อนไหวของลูกตา: ประเมินระดับการจำกัดเชิงกลจากการยึดติด ใช้เครื่องวัดเฮสส์ (การทดสอบเฮสส์แดง-เขียว) เพื่อประเมินการเคลื่อนไหวของลูกตาในเชิงปริมาณ
การตรวจร่างกายทั่วไป
การแยกโรคสาเหตุ: กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน/การตายของผิวหนังชั้นนอกแบบเป็นพิษ หรือการบาดเจ็บจากสารเคมี วินิจฉัยจากประวัติ ในสตรีวัยกลางคนหรือสูงอายุที่ไม่มีประวัติการบาดเจ็บหรือผ่าตัด มีเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังทั้งสองข้างและตาติดกัน ให้คิดถึงโรคเพมฟิกอยด์ที่ตาเป็นอันดับแรก
การตรวจภูมิต้านตนเอง: หากสงสัยโรคเพมฟิกอยด์ที่ตา ให้พิจารณาตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุตาเพื่อตรวจอิมมูโนฮิสโตเคมี
ภาวะตาติดกัน (symblepharon) เป็นอาการแสดงทางคลินิก และการวินิจฉัยแยกโรคที่เป็นสาเหตุเป็นสิ่งสำคัญ ต้อเนื้อเทียม (pseudopterygium) แตกต่างจากภาวะตาติดกัน โดยเนื้อเยื่อเยื่อบุตาลุกลามเข้าไปในกระจกตาในระหว่างกระบวนการซ่อมแซมการบาดเจ็บของกระจกตาหรือแผลที่กระจกตาส่วนปลาย การแยกความแตกต่างระหว่างเพมฟิกอยด์ที่ตา (ocular pemphigoid) และเพมฟิกอยด์เทียมที่ตา (pseudo-ocular pemphigoid) ทำได้โดยการมีอาการทางระบบและประวัติการใช้ยาหยอดตาต้านต้อหินเป็นเวลานาน
เพื่อป้องกันภาวะตาติดกันในระยะเฉียบพลัน ให้ทายาปฏิชีวนะชนิดขี้ผึ้งทาตา 4 ครั้งต่อวันเพื่อรักษาความหล่อลื่นระหว่างผิวเยื่อบุตา ใช้ยาหยอดตาชนิดสเตียรอยด์ (ฟลูออโรเมโธโลน 0.1% หรือเบตาเมทาโซน 0.1%) ร่วมด้วยเพื่อระงับการอักเสบ สำหรับรอยโรคที่เยื่อบุตากว้าง ให้ใช้คอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มเพื่อการรักษาหรือคอนฟอร์เมอร์ จัดการอาการตาแห้งด้วยการหยอดน้ำตาเทียมบ่อยๆ
ในเพมฟิกอยด์ที่ตา จำเป็นต้องควบคุมโรคพื้นฐานด้วยยากดภูมิคุ้มกันชนิดรับประทาน (ไซโคลสปอรีน, ไซโคลฟอสฟาไมด์) หรือสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน หากทำการผ่าตัดโดยไม่ลดการอักเสบ การยึดติดและการกลายเป็นเคราตินอาจดำเนินไปอย่างรวดเร็วหลังผ่าตัด
การผ่าตัดมีข้อบ่งชี้เมื่อการยึดติดทำให้เกิดความผิดปกติของรอยแยกเปลือกตา การเคลื่อนไหวของลูกตาผิดปกติ หรือการมองเห็นลดลง หลักการผ่าตัดคือการลอกและนำเนื้อเยื่อที่ยึดติดออก และปลูกถ่ายเนื้อเยื่อไปยังผิวตาขาวที่เปิดเผย
การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ
ข้อบ่งชี้: ภาวะตาติดกันระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง ในการสร้าง fornix ใหม่ ช่วยส่งเสริมการเคลื่อนที่ การยึดเกาะ และการแยกตัวของเซลล์เยื่อบุผิว และมีฤทธิ์ต้านการอักเสบและต้านการเกิดพังผืด 2)
ข้อจำกัด: ในกรณีรุนแรง เซลล์เยื่อบุผิวเยื่อบุตาที่เหลืออยู่ไม่เพียงพอ และอัตราการกลับเป็นซ้ำสูง 6-40% 4) ในกรณีที่ 2 เกิดการกลับเป็นซ้ำ 7 ครั้งในระยะเวลา 8 ปีหลังการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ 3)
การปลูกถ่ายเยื่อบุช่องปาก
ข้อบ่งชี้: ภาวะตาติดกันรุนแรง สามารถเก็บได้ง่ายและมีปริมาณเนื้อเยื่อเพียงพอ เนื่องจากมีเซลล์ก๊อบเล็ต จึงมีผลในการปรับปรุงฟิล์มน้ำตาผ่านการหลั่งเมือก 4)
ผลลัพธ์: การปลูกถ่ายเยื่อบุช่องปากของตนเอง (autologous) เย็บติดกับตาขาวใน 7 ตา ไม่มีการกลับเป็นซ้ำเป็นเวลา 3 ปี 4) ในกรณีที่ 1 ก่อน KPro ก็ไม่มีการกลับเป็นซ้ำเป็นเวลา 2 ปีหลัง OMAU 3)
Martinez-Osorio และคณะ (2021) ได้ดำเนินการเทคนิคการเย็บปลูกถ่ายเยื่อบุช่องปากของตนเอง (OMAU) กับตาขาวใน 7 ตาที่มีภาวะตาติดกันรุนแรง ทุกกรณีประสบความสำเร็จในการอยู่รอดของ OMAU อย่างสมบูรณ์และการฟื้นฟูทางกายวิภาคของ fornix และไม่พบการกลับเป็นซ้ำในระหว่างการติดตามผล 3 ปี 4)
Kate และคณะ (2022) รายงานการจัดการภาวะตาติดกันก่อน KPro: ในกรณีที่ 1 ที่ใช้ OMAU ไม่มีการกลับเป็นซ้ำเป็นเวลา 2 ปี ในขณะที่กรณีที่ 2 ที่ใช้การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ เกิดการกลับเป็นซ้ำ 7 ครั้งในระยะเวลา 8 ปี แม้ในรอยโรคทั้งสองข้าง เยื่อบุช่องปากมีข้อได้เปรียบที่ไม่ต้องพึ่งพาเยื่อบุตาของตาอีกข้าง 3)
เทคนิคการผ่าตัดอื่นๆ ได้แก่ การทำ Z-plasty และการสร้างถุงเยื่อบุตาขึ้นใหม่โดยการปลูกถ่ายเยื่อบุตาจากตาอีกข้าง อย่างไรก็ตาม หากต่อมน้ำตาและเยื่อบุตาเสียหายอย่างรุนแรงและไม่มีการหลั่งน้ำตา การปลูกถ่ายเยื่อเมือกมักจะไม่ได้ผล
Lam และคณะ (2023) รายงานการใช้เยื่อหุ้มน้ำคร่ำภายนอกขนาดใหญ่ (5ซม. x 10ซม.) ร่วมกับวงแหวนป้องกันการยึดติดของเปลือกตากับลูกตาแบบเฉพาะ (ทำจากสายน้ำเกลือ) ในชายอายุ 35 ปีหลังการบาดเจ็บจากด่าง สี่เดือนหลังการผ่าตัด ข้อบกพร่องของเยื่อบุกระจกตาหายไป และการมองเห็นดีขึ้นเป็น 20/25 2)
Venugopal และคณะ (2022) รายงานเทคนิคการรักษาภาวะเปลือกตาติดลูกตาจากการบาดเจ็บสารเคมีระดับ 4 โดยการปลดการยึดติด ปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ และวางแผ่น Gore-tex ในส่วนโค้งของเยื่อบุตา Gore-tex ทำหน้าที่เป็นสิ่งกีดขวางทางกายภาพเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของการยึดติด 5)
การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำเป็นพื้นผิวที่ดีเยี่ยมที่ส่งเสริมการเคลื่อนที่ของเซลล์เยื่อบุผิว แต่ในกรณีที่รุนแรง เซลล์เยื่อบุผิวเยื่อบุตาที่เหลืออยู่ไม่เพียงพอที่จะทำให้เกิดการสร้างเยื่อบุผิวใหม่สมบูรณ์ ทำให้กลับเป็นซ้ำได้ง่าย การปลูกถ่ายเยื่อเมือกในช่องปากจะถ่ายโอนชั้นเยื่อบุผิวโดยตรง ทำให้สามารถปกคลุมตาขาวที่เปิดเผยด้วยเยื่อบุผิวที่เทียบเท่ากับเยื่อบุตา เนื่องจากมีเซลล์กุณโฑ จึงมีส่วนช่วยในการหลั่งเมือก นอกจากนี้ ยังสามารถเก็บตัวอย่างได้เพียงพอจากริมฝีปากล่างแม้ในกรณีที่เป็นทั้งสองข้าง 3)4)
ภาวะเปลือกตาติดลูกตาเป็นผลมาจากการหายของแผลที่ผิดปกติหลังจากความเสียหายอย่างกว้างขวางของเยื่อบุผิวเยื่อบุตา เมื่อเซลล์เยื่อบุผิวสูญเสียไปจากทั้งเยื่อบุตาลูกตาและเยื่อบุตาเปลือกตา เนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เปิดเผยจะสัมผัสกันและเกิดการยึดติดแบบพังผืด การอักเสบมีความจำเป็นในกระบวนการนี้ โดยการแทรกซึมของเซลล์อักเสบและการกระตุ้นไฟโบรบลาสต์จะส่งเสริมการเจริญเติบโตของการยึดติด
ในเนื้อเยื่อที่ยึดติด มีการเพิ่มขึ้นของสัญญาณ TGF-β ซึ่งเพิ่มการตอบสนองของไฟโบรบลาสต์ใต้เยื่อบุตา 3) ไมโอไฟโบรบลาสต์มีอยู่ในบริเวณที่ยึดติดและมีส่วนร่วมในการหดตัวของเนื้อเยื่อแผลเป็น 4) ดังนั้นแม้จะปลดการยึดติดด้วยการผ่าตัด การกลับเป็นซ้ำก็เกิดขึ้นได้ง่ายเนื่องจากแนวโน้มการเกิดพังผืดที่เหลืออยู่
เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำหลังการผ่าตัด สิ่งสำคัญคือต้องตัดเนื้อเยื่อแผลเป็นและแคปซูลของเทนอนออกอย่างเพียงพอเพื่อเผยให้เห็นตาขาว และปิดคลุมด้วยชิ้นปลูกถ่ายเยื่อเมือกในช่องปากหรือเยื่อบุตาอย่างสมบูรณ์ 4) การควบคุมการอักเสบด้วยสเตียรอยด์เป็นเวลา 3 เดือนก่อนและหลังการผ่าตัดยังช่วยปรับปรุงการพยากรณ์โรค 4)
หากไม่มีการสร้างเยื่อบุผิวอย่างเพียงพอบนผิวตาขาวที่ถูกเปิดออกหลังจากการปลดการยึดติด เนื้อเยื่อเกี่ยวพันของเยื่อบุตาลูกตาและเยื่อบุตาหนังตาจะสัมผัสกันอีกครั้งและเกิดการยึดติดขึ้นใหม่ การเพิ่มขึ้นของการตอบสนองของไฟโบรบลาสต์จากการควบคุมสัญญาณ TGF-β ที่เพิ่มขึ้น และการหดตัวของแผลเป็นโดยไมโอไฟโบรบลาสต์จะส่งเสริมการกลับเป็นซ้ำ 3)4) ในกรณีรุนแรง เซลล์ต้นกำเนิดของเยื่อบุตาก็ลดลงเช่นกัน ทำให้การสร้างเยื่อบุผิวใหม่ด้วยตนเองเป็นไปได้ยาก
ในการผ่าตัดรักษาภาวะตาติดหนังตา การวิจัยมุ่งเน้นไปที่การเลือกเนื้อเยื่อปลูกถ่ายและกลยุทธ์ป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
Martinez-Osorio และคณะ (2021) ประสบความสำเร็จทางกายวิภาคในทุกรายจาก 7 ตา ด้วยเทคนิคการเย็บปลูกถ่ายเยื่อบุช่องปากตนเองโดยตรงไปยังตาขาว และไม่พบการกลับเป็นซ้ำระหว่างการติดตามผล 36–44 เดือน 4) OMAU เป็นเทคนิคเก่าที่เคยใช้สำหรับต้อเนื้อที่กลับเป็นซ้ำ แต่เมื่อเร็ว ๆ นี้ประโยชน์ของมันได้รับการประเมินใหม่
Kate และคณะ (2022) รายงานแนวทางแบบเป็นขั้นตอนก่อน KPro และแสดงให้เห็นว่า OMAU ให้ผลลัพธ์ระยะยาวที่ดีกว่าการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ 3) ในกรณีรุนแรงที่มีภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิดบริเวณลิมบัสของกระจกตา แนะนำให้ใช้กลยุทธ์แบบเป็นขั้นตอน: ปลดตาติดหนังตา → ทำให้ผิวตาคงที่ → KPro หรือการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดบริเวณลิมบัส
Venugopal และคณะ (2022) รายงานเทคนิคใหม่ในการวางแผ่น Gore-tex ในฟอร์นิกซ์ 5) Gore-tex ทำหน้าที่เป็นสิ่งกีดขวางทางกายภาพที่ป้องกันการยึดติดซ้ำของเยื่อบุตาหลังผ่าตัด และเคยใช้ในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำของต้อเนื้อ
วิธีการแพทย์ฟื้นฟู เช่น การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดบริเวณลิมบัสที่เพาะเลี้ยง หรือการปลูกถ่ายแผ่นเยื่อบุผิวช่องปากที่เพาะเลี้ยง ก็คาดว่าจะนำไปใช้ในกรณีรุนแรงได้
