الالتصاق الجفني المقلي (symblepharon) هو حالة تلتحم فيها الملتحمة البصلية والملتحمة الجفنية بشكل غير طبيعي. وصفه فوكس لأول مرة في عام 1892 1). معظم الحالات مكتسبة، ولكن هناك تقارير عن حالات خلقية مرتبطة بالعين المخفية (cryptophthalmos).
الأسباب متعددة. يحدث الالتصاق عندما يستمر عيب ظهاري في الملتحمة البصلية والجفنية مع تفاعل التهابي. فيما يلي الأسباب الرئيسية.
| التصنيف | المرض المسبب |
|---|---|
| خارجي المنشأ | الإصابات الكيميائية، الحروق، الصدمات الجراحية |
| مناعي | متلازمة ستيفنز جونسون/انحلال البشرة السمي، الفقاع العيني، مرض الطعم ضد المضيف |
| معدي | التراخوما، التهاب الملتحمة الوبائي |
الإصابة الكيميائية هي أحد الأسباب الأكثر شيوعًا، حيث يحدث التصاق الجفن بالعين في ما يصل إلى 18% من حالات الحروق السطحية الشديدة للعين 3). تحدث المضاعفات العينية الشديدة بعد متلازمة ستيفنز جونسون/انحلال البشرة السمي في 4-11.1% من الحالات، ويحدث التصاق الجفن بالعين كمضاعفة مزمنة 1). في الفقاع العيني، يستمر التهاب الملتحمة المزمن بسبب آلية مناعية ذاتية، ويتطور التصاق الجفن بالعين تدريجيًا. في تصنيف مراحل هذا المرض، المرحلة الثالثة تقابل التصاق الجفن بالعين.
التصاق الجفنين (ankyloblepharon) هو حالة تلتصق فيها الجفون العلوية والسفلية ببعضها على طول حافة الجفن، وهناك حالات خلقية مثل ankyloblepharon filiforme adnatum وحالات مكتسبة بسبب الصدمة أو الالتهاب. بينما التصاق الجفن بالعين هو التصاق بين ملتحمة العين وملتحمة الجفن، وهما حالتان مختلفتان تشريحيًا. ومع ذلك، يمكن أن يؤدي التصاق الجفن بالعين الشديد إلى التصاق الجفنين بشكل ثانوي.
قد يُستخدم تصنيف خيرخا (Kheirkhah) لشدة التصاق الجفن بالمقلة 4). يُصنف من الدرجة الأولى (التصاق خطي بين ملتحمة الجفن وملتحمة المقلة) إلى الدرجة الرابعة (اختفاء كامل للقبو). في الحالات الشديدة بعد متلازمة ستيفنز جونسون، قد يصل إلى الدرجة IVc3+ 1).
يحدث التصاق الجفن بالمقلة كنتيجة ثانوية لحالات تؤدي إلى تلف واسع في ظهارة الملتحمة.
كون المريض صغير السن، وجود أمراض مناعية ذاتية، وتاريخ جراحة العيون هي عوامل خطر للتكرار3).
الأساس هو الغسيل الشامل وتخفيف الالتهاب في المرحلة الحادة. الاستخدام المتكرر لمرهم مضاد حيوي للعين (4 مرات يوميًا) يحافظ على تزليق أسطح الملتحمة، واستخدام قطرات الستيرويد الموضعية والفموية يثبط الالتهاب. في حالة وجود عيوب واسعة في ظهارة الملتحمة، يتم إجراء زرع الغشاء الأمنيوسي مبكرًا، واستخدام العدسات اللاصقة العلاجية أو الأغطية الواقية لمنع تكون الالتصاقات.
فحص العيون
فحص المصباح الشقي: من السهل تفويت التشخيص بالنظر المباشر فقط، لذا فإن الملاحظة بتكبير منخفض أثناء النظر للأعلى والأسفل هي مفتاح التشخيص. يتم تقييم تقصير أو اختفاء القبو، تندب الملتحمة، وامتداد الالتصاق إلى القرنية.
فحص حركة العين: تقييم درجة التقييد الميكانيكي بسبب الالتصاق. يتم تقييم حركة العين كميًا باستخدام مقياس هيس (اختبار هيس الأحمر والأخضر).
الفحص العام
تمييز الأمراض المسببة: يتم تشخيص متلازمة ستيفنز جونسون/انحلال البشرة السمي أو الصدمة الكيميائية من التاريخ المرضي. في النساء في منتصف العمر أو أكبر دون تاريخ صدمة أو جراحة مع التهاب ملتحمة مزمن ثنائي والتصاق جفن بالملتحمة، يجب التفكير أولاً في التهاب الفقاع العيني.
فحص المناعة الذاتية: في حالة الاشتباه بالتهاب الفقاع العيني، يتم النظر في إجراء خزعة من الملتحمة لفحص كيميائي مناعي.
التصاق الجفن بمقلة العين هو علامة سريرية، ومن المهم تمييز السبب الكامن وراءه. يختلف الظفرة الكاذبة عن التصاق الجفن بمقلة العين، حيث تنمو أنسجة الملتحمة إلى القرنية أثناء عملية التئام إصابة القرنية أو قرحة القرنية المحيطية. يتم تمييز الفقاع العيني عن الفقاع العيني الكاذب بناءً على وجود أعراض جهازية وتاريخ طويل من استخدام قطرات العين الخافضة للضغط.
للوقاية من التصاق الجفن بمقلة العين في المرحلة الحادة، يتم تطبيق مرهم عيني مضاد حيوي 4 مرات يوميًا للحفاظ على تزليق أسطح الملتحمة. يُستخدم مضاد التهاب ستيرويدي موضعي (فلوروميثولون 0.1% أو بيتاميثازون 0.1%) لتثبيط الالتهاب. في حالات عيوب الظهارة الملتحمية الواسعة، يتم استخدام العدسات اللاصقة اللينة العلاجية أو الأغطية. يتم إدارة أعراض جفاف العين بقطرات الدموع الاصطناعية المتكررة.
في الفقاع العيني، يلزم السيطرة على المرض الأساسي باستخدام مثبطات المناعة الفموية (السيكلوسبورين، السيكلوفوسفاميد) أو الستيرويدات الفموية. إذا تم إجراء الجراحة دون تخفيف الالتهاب، فقد يتطور الالتصاق والتقرن بسرعة بعد الجراحة.
تكون الجراحة ضرورية عندما يؤدي الالتصاق إلى تشوه الشق الجفني، أو تقييد حركة العين، أو انخفاض الرؤية. أساس الجراحة هو تحرير وإزالة الأنسجة الملتصقة، وزرع الأنسجة على سطح الصلبة المكشوف.
زرع الغشاء الأمنيوسي
المؤشرات: التصاق الجفن بمقلة العين الخفيف إلى المتوسط. في إعادة بناء القبو، يعزز هجرة الخلايا الظهارية والتصاقها وتمايزها، وله تأثيرات مضادة للالتهاب ومضادة للتليف 2).
القيود: في الحالات الشديدة، يكون عدد الخلايا الظهارية الملتحمية المتبقية غير كافٍ، ومعدل التكرار مرتفع بنسبة 6-40% 4). في الحالة 2، حدث 7 تكرارات على مدى 8 سنوات بعد زرع الغشاء الأمنيوسي 3).
زرع الغشاء المخاطي الفموي
المؤشرات: التصاق الجفن بمقلة العين الشديد. يمكن الحصول على كمية كافية من الأنسجة بسهولة. نظرًا لاحتوائه على خلايا كأسية، فإنه يحسن الغشاء الدمعي من خلال إفراز الميوسين 4).
النتائج: تم تثبيت طعم ذاتي من الغشاء المخاطي الفموي على الصلبة في 7 عيون، ولم يحدث تكرار لمدة 3 سنوات 4). في الحالة 1 قبل KPro، لم يحدث تكرار لمدة عامين بعد OMAU 3).
أجرى Martinez-Osorio وزملاؤه (2021) تقنية تثبيت طعم ذاتي من الغشاء المخاطي الفموي (OMAU) على الصلبة في 7 عيون مصابة بالتصاق الجفن بمقلة العين الشديد. في جميع الحالات، تم تحقيق الاندماج الكامل لـ OMAU واستعادة تشريحية للقبو، ولم يلاحظ أي تكرار خلال متابعة لمدة 3 سنوات 4).
أبلغ Kate وزملاؤه (2022) عن إدارة التصاق الجفن بمقلة العين قبل KPro: في الحالة 1 التي استخدمت OMAU، لم يحدث تكرار لمدة عامين، بينما في الحالة 2 التي استخدمت زرع الغشاء الأمنيوسي، حدث 7 تكرارات على مدى 8 سنوات. حتى في الآفات الثنائية، يتمتع الغشاء المخاطي الفموي بميزة عدم الاعتماد على ملتحمة العين المقابلة 3).
تشمل التقنيات الجراحية الأخرى رأب الجفن باستخدام تقنية Z ورأب كيس الملتحمة بزرع الملتحمة من العين المقابلة. ومع ذلك، إذا كانت الغدة الدمعية والملتحمة متضررتين بشدة ولا يوجد إفراز دمعي، فإن زرع الغشاء المخاطي غالبًا ما يكون غير فعال.
أفاد لام وآخرون (2023) عن استخدام غشاء أمنيوسي خارجي كبير (5 سم × 10 سم) مع حلقة مخصصة لمنع التصاق الجفن بمقلة العين (مصنوعة من أنبوب التسريب الوريدي) لرجل يبلغ من العمر 35 عامًا بعد إصابة قلوية. بعد 4 أشهر من الجراحة، اختفى عيب الظهارة القرنية وتحسنت الرؤية إلى 20/25 2).
أفاد فينوجوبال وآخرون (2022) عن تقنية لعلاج التصاق الجفن بمقلة العين الناتج عن إصابة كيميائية من الدرجة الرابعة، حيث تم تحرير الالتصاق وزرع الغشاء الأمنيوسي بالإضافة إلى وضع صفيحة Gore-tex في القبو. يعمل Gore-tex كحاجز مادي يمنع تكرار الالتصاق 5).
زرع الغشاء الأمنيوسي هو ركيزة ممتازة تعزز هجرة الخلايا الظهارية، ولكن في الحالات الشديدة، يكون عدد الخلايا الظهارية الملتحمة المتبقية غير كافٍ لإكمال الظهارة، مما يؤدي إلى سهولة التكرار. زرع الغشاء المخاطي الفموي ينقل طبقة ظهارية مباشرة، مما يسمح بتغطية الصلبة المكشوفة بظهارة مماثلة للملتحمة. كما أنه يساهم في إفراز الميوسين لاحتوائه على خلايا كأسية. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أخذ كمية كافية من الشفة السفلية حتى في حالات الإصابة الثنائية 3)4).
التصاق الجفن بمقلة العين هو نتيجة لشفاء غير طبيعي للجروح بعد تلف واسع في ظهارة الملتحمة. عندما تفقد الخلايا الظهارية من كل من ملتحمة الجفن وملتحمة المقلة، تتلامس الأنسجة الضامة المكشوفة وتتشكل التصاقات ليفية. الالتهاب ضروري في هذه العملية، حيث يعزز تسرب الخلايا الالتهابية وتنشيط الخلايا الليفية نضج الالتصاق.
يُلاحظ في النسيج الملتصق تنظيم تصاعدي لإشارات TGF-β، مما يعزز تفاعل الخلايا الليفية تحت الملتحمة 3). توجد خلايا ليفية عضلية في منطقة الالتصاق، وتشارك في انقباض النسيج الندبي 4). لذلك، حتى بعد تحرير الالتصاق جراحيًا، يكون التكرار سهلاً بسبب الميل المتبقي للتليف.
لمنع التكرار بعد الجراحة، من المهم استئصال النسيج الندبي ومحفظة تينون بشكل كافٍ لكشف الصلبة، وتغطيتها بالكامل بطعم مخاطي فموي أو طعم ملتحمة 4). كما أن السيطرة على الالتهاب باستخدام الستيرويدات لمدة 3 أشهر قبل الجراحة وبعدها تحسن النتائج 4).
إذا لم يتم تحقيق ظهارة كافية على سطح الصلبة المكشوف بعد تحرير الالتصاق، فإن النسيج الضام للملتحمة البصلية والملتحمة الجفنية يتلامس مرة أخرى ويتشكل الالتصاق من جديد. يؤدي تنشيط إشارات TGF-β إلى زيادة استجابة الخلايا الليفية، كما أن تقلص الندبة بواسطة الخلايا العضلية الليفية يعزز الانتكاس 3)4). في الحالات الشديدة، ينخفض أيضًا عدد الخلايا الجذعية لظهارة الملتحمة، مما يجعل تجديد الظهارة الذاتي صعبًا.
في العلاج الجراحي لالتصاق الجفن بالعين، يتركز البحث على اختيار الأنسجة المزروعة واستراتيجيات منع الانتكاس.
حقق Martinez-Osorio وزملاؤه (2021) نجاحًا تشريحيًا في جميع الحالات السبع باستخدام تقنية خياطة الطعم الذاتي للغشاء المخاطي للفم مباشرة على الصلبة، ولم يلاحظ أي انتكاس خلال متابعة استمرت 36-44 شهرًا 4). على الرغم من أن OMAU كانت تقنية قديمة استخدمت سابقًا لعلاج الظفرة المتكررة، إلا أن فائدتها أعيد تقييمها مؤخرًا.
أبلغ Kate وزملاؤه (2022) عن نهج تدريجي قبل KPro، وأظهروا أن OMAU حققت نتائج أفضل على المدى الطويل مقارنة بزرع الغشاء الأمنيوسي 3). في الحالات الشديدة المصحوبة بنقص الخلايا الجذعية للقرنية، يُوصى باستراتيجية تدريجية: تحرير الالتصاق → تثبيت سطح العين → KPro أو زرع الخلايا الجذعية للقرنية.
أبلغ Venugopal وزملاؤه (2022) عن تقنية جديدة لوضع صفيحة Gore-tex في القبو 5). تعمل Gore-tex كحاجز مادي يمنع إعادة التصاق الملتحمة بعد الجراحة، وقد استخدمت سابقًا للوقاية من انتكاس الظفرة.
من المتوقع أيضًا تطبيق طرق الطب التجديدي مثل زرع الخلايا الجذعية للقرنية المزروعة أو زرع صفيحة ظهارة الفم المزروعة في الحالات الشديدة.
