فحص حركات العين هو سلسلة من الاختبارات التي تقيم مدى حركة العين، ووضع العين، وما إذا كانت ازدواج الرؤية موجودة. والاختبارات الرئيسية هي الثلاثة التالية.
أهمية مخطط هِس واختبار مجال التثبيت هي تسجيل درجة اضطراب حركة العين وازدواج الرؤية. ونادرًا ما تكشف هذه الاختبارات عن خلل لأول مرة أو تساعد في الوصول إلى تشخيص نهائي. إن إجراء فحص حركات العين بالملاحظة مع التأكد من ازدواج الرؤية التي يشعر بها المريض يعطي معلومات أكثر بكثير.
فيما يلي الدواعي الرئيسية لفحص حركة العين.
يُجرى للمرضى الذين لديهم ازدواج رؤية أو محدودية في حركة العين أو وضعية غير طبيعية للرأس (وضعية رأس تعويضية). وبالإضافة إلى تقييم الحول الشللي مثل شلل العصب المبعد وشلل العصب المحرك للعين وشلل العصب البكري، وتقييم التقييد الميكانيكي بسبب مرض العين الدرقية أو كسر أرضية الحجاج، يُستخدم أيضًا لتوثيق التغيرات قبل جراحة الحول وبعدها بشكل موضوعي. ويُستخدم مخطط هِس واختبار مجال النظرة أساسًا من أجل “التوثيق”، ويُفترض إجراؤهما مع تقييم حركة العين بالفحص البصري.
لا تقتصر على العين فقط؛ بل راقب المريض ككل أولًا وتحقق مما إذا كانت هناك أي اضطرابات في الوضعية. تُقيَّم اضطرابات وضعية الرأس (الوضعية الرأسية التعويضية) في ثلاثة اتجاهات دورانية: تدوير الوجه إلى اليمين أو اليسار (المستوى الأفقي)، رفع الذقن أو خفضه (المستوى السهمي)، وإمالة الرأس إلى اليمين أو اليسار (المستوى الإكليلي).
الوضعية التعويضية للرأس هي تكيف طبيعي لتصحيح اضطرابات حركة العين والحول، ويمكن الاستدلال من اتجاهها على العضلة المصابة واتجاه الخلل.
| أنواع اضطراب وضعية الرأس العينية | وضع الرأس الطبيعي (مثال نموذجي) | النتائج غير الطبيعية | الأمراض النموذجية |
|---|---|---|---|
| التفات الوجه | التفات الوجه إلى اليسار | تقييد تبعيد العين اليسرى | شلل العصب المُبعِّد، متلازمة دوان |
| رفع الذقن / خفض الذقن | رفع الذقن | حول إنسي نمط A | حول نمط A وV، تدلي الجفن |
| ميلان الرأس | ميلان الرأس إلى اليسار | هيبرتروبيا يمنى | الحول العمودي والدوّاري مثل شلل العضلة المائلة العلوية |
بعد التأكد من وضعية الرأس التعويضية، انتقل إلى الفحص البصري لحركات العين في 9 اتجاهات.
أولًا، راقب المريض ككل وتحقق من وجود وضعية رأس تعويضية (التفاف الوجه، رفع الذقن، ميلان الرأس). ثم قيّم حركات العين في 9 اتجاهات بالفحص البصري، وتحقق من محدودية الحركة والاتجاه الذي تظهر فيه ازدواجية الرؤية في كل اتجاه نظر. بعد ذلك، أجرِ اختبار هِس واختبار مجال النظر للتوثيق. وبما أن أولوية التشخيص التفريقي تختلف بحسب ما إذا كانت ازدواجية الرؤية أفقية أم عمودية، فإن الأهم أولًا هو تحديد اتجاه ازدواجية الرؤية واتجاه محدودية حركة العين بالفحص البصري.
الـversion هو حركة اقترانية تتحرك فيها كلتا العينين في الاتجاه نفسه، وتُلاحظ حركات العين نحو 9 اتجاهات (أمام، يمين، يسار، أعلى، أسفل، أعلى اليمين، أسفل اليمين، أعلى اليسار، أسفل اليسار). أما الـduction فهو حركة العين التي تُقيَّم عينًا واحدة في كل مرة، ويُدمج مع اختبار التغطية المتناوبة لتأكيد اتجاه الانحراف.
خطوات تقييم حركات العين المترافقة
خطوات تقييم حركات العين المنفردة
مخطط هِس (اختبار هِس الأحمر-الأخضر)
المبدأ: تُفصل العينان بنظارة حمراء-خضراء، ويُكشف موضع العين بتمرير هدف أخضر فوق الشبكة الحمراء
مبدأ التفسير: النمط الأصغر يدل على العين المشلولة. والاتجاه الذي يصبح فيه النمط أصغر ما يمكن هو اتجاه عمل العضلة المشلولة
الدواعي: التوثيق الكمي للحول الشللي، متابعة التغيرات مع الوقت، التقييم قبل الجراحة وبعدها
ملاحظات: إذا كانت هناك شلل في كلتا العينين فلا يمكن الحكم. في الحول المترافق وskew deviation يكون حجم النمط متساويًا في كلتا العينين
فحص مجال التثبيت
مجال التثبيت أحادي العين: يقيس المجال الذي يمكن فيه الحفاظ على التثبيت بعين واحدة في كل مرة. يكون طبيعيًا تقريبًا دائرة بزاوية 50°. ويُستخدم لتسجيل حركات العين
مجال التثبيت بكلتا العينين (مجال الرؤية المفردة بكلتا العينين): يقيس المجال الذي يمكن فيه الرؤية المفردة بكلتا العينين. يكون طبيعيًا تقريبًا دائرة بزاوية 50°. وهو مفيد لفهم اتجاه ومدى ازدواج الرؤية
الحدود: لا يُظهر ازدواج الرؤية الدوراني. القيمة التشخيصية منخفضة؛ ويُستخدم أساسًا كتوثيق
وفقًا لقانون هيرينغ (تتلقى العضلات التي تعمل معًا تعصيبًا متساويًا)، تُظهر العضلة المقابلة في العين الأخرى فرطَ عمل (innervation sequelae). ولهذا يكبر نمط العين المقابلة في مخطط هِس2).
يُستخدم مخطط هِس لتحديد العين المشلولة، وتقدير اتجاه العضلة المصابة، وتسجيل درجة الاضطراب بشكل كمي. تُسجَّل الأنماط في كلتا العينين؛ فالـنمط الأصغر يدل على العين المشلولة، والاتجاه الذي يحدث فيه أكبر انكماش يوضح اتجاه عمل العضلة المشلولة. كذلك، وبحسب قانون هيرينغ، تصبح العضلات المقابلة في العين غير المشلولة مفرطة النشاط، لذلك يتسع نمط العين غير المشلولة. لكن إذا كانت كلتا العينين مصابتين، أو في الحول المترافق أو الانحراف المائل (skew deviation)، فيجب توخي الحذر عند التفسير.
قد يُسجَّل تقييد حركة العين أحيانًا على مقياس من -1 إلى -4، مع اعتبار النطاق الطبيعي 0.
| الدرجة | المعنى |
|---|---|
| 0 | النطاق الطبيعي |
| -1 | تقييد خفيف (لا يمكن الوصول إلى نحو ربع النطاق) |
| -2 | تقييد متوسط (لا يمكن الوصول إلى نحو نصف النطاق) |
| -3 | تقييد شديد (لا يمكن الوصول إلى نحو ثلاثة أرباع النطاق) |
| -4 | شلل كامل (لا تتجاوز كرة العين الخط الناصف) |
تسجيل هذه الدرجة الكمية في السجل الطبي يتيح مقارنة التغيرات بمرور الوقت بشكل موضوعي.
| الفحص | الهدف الرئيسي | القيمة التشخيصية | القيمة التوثيقية |
|---|---|---|---|
| ملاحظة حركات العين | تحديد اتجاه التقييد والتأكد من ازدواج الرؤية | عالٍ | متوسط |
| مخطط هِس | تسجيل كمي للعين والعضلة المصابتين بالشلل | متوسط | مرتفع |
| مجال التثبيت أحادي العين | تسجيل حركات العين | منخفض | متوسط |
| مجال التثبيت ثنائي العين | تقدير مدى الرؤية المزدوجة | منخفض | مرتفع |
يقدّم تقييم حركات العين بالملاحظة المباشرة معلومات أكثر، ويُعد مخطط Hess واختبار مجال التثبيت الأكثر فائدة للمتابعة وتوثيق التغيرات قبل الجراحة وبعدها.
فيما يلي تُعرض نتائج حركات النظر وأنماط مخطط Hess في الأمراض الرئيسية التي تسبب اضطراب حركة العين.
| المرض | نتائج حركات العين | نتائج مخطط Hess |
|---|---|---|
| شلل العصب المُبعِّد (العصب القحفي السادس) | تحدد الإبعاد في الجانب المصاب، والحول الإنسي في الجانب المصاب | انكماش النمط في الجانب المصاب (أكبر انحراف في اتجاه الإبعاد) |
| شلل العصب البكري (العصب القحفي الرابع) | تحدد الحركة إلى أسفل عند التقريب في الجانب المصاب، وحول عمودي | انكماش النمط في الجزء الداخلي السفلي في الجانب المصاب |
| شلل العصب المحرك للعين (العصب القحفي الثالث) | تقييد التقريب والرفع والخفض (في وضعية الإبعاد والنظر إلى أسفل) | انخفاض واضح في النمط في الجهة المصابة |
| اعتلال العين الدرقي | تقلص العضلة المستقيمة السفلية → غالبًا ما يكون الرفع محدودًا | نمط الشد باتجاه العضلة المتقلصة |
| كسر أرضية الحجاج | انحشار → تقييد الرفع والخفض | اختبار الدَفع القسري إيجابي |
| متلازمة دوان | تقييد الإبعاد + تراجع كرة العين عند التقريب | تضيق في اتجاه الإبعاد + تراجع كرة العين |
skew deviation هو أحد اضطرابات حركة العين فوق النووية، وفيه ترتفع إحدى العينين وتنخفض الأخرى (وضعية تباعد عمودي للعينين). ويُرى مع أذية دماغية واسعة تشمل المخيخ وجذع الدماغ، ويؤدي إلى حول عمودي فوق نووي مترافق.
في مخطط هِس يكون حجم النمط متساويًا في كلتا العينين، ولا يُسجَّل إلا الانحراف، وهذا يختلف عن الحول الشللي. إذا اشتُبه في skew deviation، فإن التصوير العصبي (مثل MRI) ضروري3).
في الحول المترافق يكون حجم النمط في مخطط هِس متساويًا في كلتا العينين، ولا يُسجَّل إلا الانحراف الأفقي أو العمودي. أما في الحول الشللي، فإن النمط في العين المصابة يصغر بوضوح. وهذا الفرق هو أهم معيار للحكم على مخطط هِس.
تتحكم في حركات العين ست عضلات خارجية تتشكل من ثلاثة أزواج متقابلة، وتتعصب بواسطة ثلاثة أزواج من الأعصاب القحفية.
تذكّر أن العضلة المستقيمة الوحشية فقط تتلقى التعصيب من العصب المُبعِد، وأن العضلة المائلة العلوية فقط تتلقى التعصيب من العصب البكري، يفيد في تشخيص شلل الأعصاب القحفية.
تنطبق القاعدتان الأساسيتان التاليتان على حركات العين2).
تُصنَّف اضطرابات حركة العين إلى ثلاثة مستويات بحسب مستوى الإصابة.
في متلازمة MLF لا يكون الأمر شللا لعضلة خارج عينية منفردة، بل اضطرابا في الحركة المقترنة، لذلك يُظهر مخطط هِس نمطا معقدا. وتلزم تقييمات عصبية عينية مفصلة.
تتحكم التشكيلة الشبكية الجسرية المجاورة للخط المتوسط (PPRF) ونواة العصب المُبعِّد في الحركات الأفقية للعين، بينما تتحكم النواة الخلالية في الدماغ الأوسط (riMLF) في الحركات العمودية. إذا تضررت دوائر التحكم فوق النواتية هذه، تضعف الحركات المقترنة للعين في اتجاه معين3).
تتداخل أنظمة منعكس الدهليز-العين (VOR)، والرأرأة الحركية البصرية (OKN)، وحركات السَّكَّاد، وحركات التتبع السلس لإنتاج حركات عين دقيقة. ويُعد تقييم هذه الأنظمة جزءًا من الفحوصات العصبية العينية المتقدمة.
إلى جانب مخططات هِس التقليدية ذات الشاشة الضوئية، يتقدم تطوير واستخدام مخططات هِس الرقمية المعتمدة على الأجهزة اللوحية وشاشات الكمبيوتر1). وتسهّل الرقمنة أتمتة سجلات الفحص ودمجها في السجل الطبي الإلكتروني، ومن المتوقع أن تحسن دقة تتبع التغيرات مع الوقت.
تتيح تقنية Video-oculography (VOG)، التي تجمع بين كاميرا بالأشعة تحت الحمراء وتقنية تتبع العين، القياس الكمي ثلاثي الأبعاد لحركات العين. ويمكنها قياس المكونات الأفقية والعمودية والدورانية في الوقت نفسه، مما يعوض حدود فحص مجال النظر الذي لا يعكس ازدواجية الرؤية الدورانية2).
تُجرى أبحاث على تحليل حركات العين باستخدام تعلّم الآلة والتعلّم العميق، ويجري تطوير خوارزميات تحدد تلقائيًا العضلة المصابة بالشلل من أنماط مخطط هِس. ومن المتوقع مستقبلاً أن تُستخدم هذه التقنيات في الطب عن بُعد وفي تقييم حركة العين في العيادات العامة.
يتقدم البحث في تقييم حركة العين عن بُعد باستخدام كاميرات الأجهزة الذكية. ويجري بحث تطبيقه في فرز الشلل الحاد لعضلات العين وفي الاستشارات العصبية العينية، لكن ضمان الدقة الكمية لا يزال تحديًا.
