Pemeriksaan gerak bola mata adalah serangkaian tes untuk menilai jangkauan gerak mata, posisi mata, dan apakah ada diplopia. Tes utamanya ada tiga berikut ini.
Penilaian version dan duction dengan pengamatan: menilai gerakan konjugat kedua mata ke arah yang sama (version) dan gerakan satu mata saja (duction) melalui inspeksi
Hess chart (Hess red-green test): menggunakan kacamata merah-hijau untuk mencatat lokasi dan derajat gangguan gerak mata
Tes bidang fiksasi: mencatat luas diplopia dengan bidang fiksasi monokular dan bidang penglihatan tunggal binokular
Makna Hess chart dan tes bidang fiksasi adalah untuk mencatat derajat gangguan motilitas mata dan diplopia. Jarang tes ini untuk pertama kali menemukan kelainan atau berguna untuk menegakkan diagnosis pasti. Melakukan pemeriksaan gerak mata dengan inspeksi sambil memastikan diplopia yang dirasakan pasien memberikan jauh lebih banyak informasi.
QDalam kondisi apa pemeriksaan motilitas mata dilakukan?
A
Pemeriksaan ini diindikasikan pada pasien dengan diplopia, keterbatasan gerakan mata, atau posisi kepala yang tidak normal (posisi kepala kompensatorik). Selain untuk menilai strabismus paralitik seperti palsi nervus abducens, palsi nervus okulomotorius, dan palsi nervus troklearis, serta keterbatasan mekanis akibat penyakit mata tiroid atau fraktur dasar orbita, pemeriksaan ini juga digunakan untuk merekam perubahan sebelum dan sesudah operasi strabismus secara objektif. Hess chart dan pemeriksaan lapang pandang tatapan terutama digunakan untuk “pencatatan”, dan pada dasarnya dilakukan bersama dengan penilaian gerakan mata melalui inspeksi.
2. Syarat pemeriksaan: observasi posisi kepala kompensatorik
Jangan hanya berfokus pada mata; pertama amati pasien secara keseluruhan dan periksa apakah ada kelainan postur. Kelainan posisi kepala (posisi kepala kompensatorik) dinilai dalam tiga arah rotasi: memutar wajah ke kiri atau kanan (bidang horizontal), dagu naik dan dagu turun (bidang sagital), serta memiringkan kepala ke kiri atau kanan (bidang koronal).
Posisi kepala kompensatoris adalah adaptasi alami untuk mengoreksi gangguan pergerakan bola mata dan strabismus, dan arahnya dapat membantu memperkirakan otot yang terkena serta arah gangguannya.
Setelah memastikan posisi kepala kompensatorik, lanjutkan ke inspeksi gerakan mata dalam 9 arah.
QApa yang harus dilakukan terlebih dahulu pada pasien yang mengeluh penglihatan ganda?
A
Pertama, amati pasien secara keseluruhan dan periksa apakah ada posisi kepala kompensatorik (putaran wajah, dagu terangkat, kemiringan kepala). Selanjutnya, nilai gerakan mata dalam 9 arah melalui inspeksi dan pastikan adanya keterbatasan gerak serta arah munculnya diplopia pada tiap arah pandang. Setelah itu, lakukan pemeriksaan Hess chart dan pemeriksaan lapang pandang untuk pencatatan. Karena prioritas diagnosis banding berubah tergantung apakah diplopia bersifat horizontal atau vertikal, yang paling penting pada awalnya adalah memahami arah diplopia dan arah keterbatasan gerakan bola mata melalui inspeksi.
Kang K, Lee SY, Lee DC. Neuro-ophthalmologic symptoms after coronavirus disease 2019 vaccination: a retrospective study. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):11. Figure 1. PMID: 36604664; PMCID: PMC9813886; DOI: 10.1186/s12886-022-02747-7. License: CC BY.
Menunjukkan pemeriksaan Hess screen pada hari ke-4 (a), hari ke-13 (b), dan minggu ke-6 (c) setelah onset pada kasus palsi nervus okulomotorius kiri, bersama foto mata eksternal dari gerakan mata (d: pembatasan −2 pada semua arah kecuali abduksi, e: pemulihan کامل pada semua arah). Ini sesuai dengan inspeksi gerakan mata dan pencatatan serial dengan Hess chart yang dibahas pada bagian “3. Prinsip dan prosedur tiap metode pemeriksaan”.
Version adalah gerakan mata konjugat di mana kedua mata bergerak ke arah yang sama, dan gerakan mata ke 9 arah (depan, kanan, kiri, atas, bawah, kanan atas, kanan bawah, kiri atas, kiri bawah) diamati. Duction adalah gerakan mata yang dinilai satu mata pada satu waktu, dan digabungkan dengan tes oklusi bergantian untuk memastikan arah deviasi.
Langkah penilaian gerakan mata bersama
Berdirilah berhadapan dengan pasien dan lakukan pemeriksaan pada jarak sekitar 50 cm
Arahkan mata ke sembilan arah dengan ujung jari pemeriksa atau lampu pena
Periksa sejauh mana gerakan mata mencapai tiap arah dan catat apakah ada keterbatasan
Periksa juga adanya gerakan berlebihan (seperti nistagmus disosiatif)
Tanyakan kepada pasien apakah penglihatan ganda terjadi pada tiap arah
Langkah penilaian gerakan mata tunggal
Gunakan tes penutup bergantian untuk menilai arah deviasi dari gerakan mata setelah penutup dibuka
Deteksi strabismus nyata dengan tes penutup (cover test)
Periksa rentang gerak masing-masing mata satu per satu
Bagan Hess (tes merah-hijau Hess)
Prinsip: Pisahkan kedua mata dengan kacamata merah-hijau, lalu deteksi posisi mata dengan menumpangkan target hijau pada kisi merah
Prinsip penilaian: Pola yang lebih kecil menunjukkan mata yang lumpuh. Arah tempat pola paling menyempit adalah arah kerja otot yang lumpuh
Indikasi: Pencatatan kuantitatif strabismus paralitik, pemantauan perubahan dari waktu ke waktu, penilaian sebelum dan sesudah operasi
Hal yang perlu diperhatikan: Jika kedua mata mengalami paralisis, tidak dapat dinilai. Pada strabismus komitan dan skew deviation, ukuran pola sama pada kedua mata
Pemeriksaan bidang fiksasi
Bidang fiksasi monokular: Mengukur rentang yang dapat mempertahankan fiksasi dengan satu mata pada satu waktu. Normalnya hampir berbentuk lingkaran 50°. Digunakan untuk mencatat gerakan mata
Bidang fiksasi binokular (bidang binokular tunggal): Mengukur rentang penglihatan tunggal yang mungkin dengan kedua mata. Normalnya hampir berbentuk lingkaran 50°. Berguna untuk memahami arah dan luas diplopia
Keterbatasan: Diplopia rotasional tidak tercermin. Nilai diagnostiknya rendah; terutama berguna sebagai catatan
Siapkan bagan Hess (layar kotak merah atau tablet) di ruangan gelap
Minta pasien memakai kacamata merah-hijau (lensa merah di sisi mata fiksasi)
Pemeriksa menunjuk setiap titik pada layar merah (sembilan arah) secara berurutan
Pasien menumpangkan target hijau
Catat deviasi (untuk 9 arah)
Tukar kacamata merah-hijau antara mata kanan dan kiri lalu catat kembali (catat mata lawan sebagai mata fiksasi)
Nilai dengan membandingkan pola kedua mata
Menurut hukum Hering (otot yang bekerja bersama menerima persarafan dalam jumlah yang sama), otot yang bersesuaian pada mata lawan menunjukkan kerja berlebih (innervation sequelae). Inilah alasan pola mata lawan membesar pada bagan Hess2).
Minta subjek menatap lurus ke depan, lalu gerakkan penanda perlahan ke perifer
Catat sudut batas saat penglihatan tunggal masih dapat dipertahankan
Lakukan pada 8 sampai 12 arah
Perhatikan bahwa diplopia rotasional tidak tercermin pada lapang fiksasi binokular
QApa yang dapat diketahui dari bagan Hess?
A
Bagan Hess digunakan untuk mengidentifikasi mata yang lumpuh, memperkirakan arah otot yang lumpuh, dan mencatat derajat gangguan secara kuantitatif. Pola kedua mata dicatat; pola yang lebih kecil menunjukkan mata yang lumpuh, dan arah dengan penyusutan paling besar menunjukkan arah kerja otot yang lumpuh. Selain itu, menurut hukum Hering, otot yang bersesuaian pada mata yang tidak lumpuh menjadi terlalu aktif sehingga pola mata tersebut membesar. Namun, bila kedua mata terkena, atau pada strabismus konkomitan maupun skew deviation, penilaian perlu dilakukan dengan hati-hati.
Penilaian gerakan mata melalui observasi langsung memberikan lebih banyak informasi, dan bagan Hess serta tes lapang fiksasi paling bermanfaat untuk tindak lanjut dan untuk mencatat perubahan sebelum dan sesudah operasi.
Iwata Y, Handa T, Ishikawa H. Objective measurement of nine gaze-directions using an eye-tracking device. J Eye Mov Res. 2020;13(6). Figure 5. PMID: 33828814; PMCID: PMC8015013; DOI: 10.16910/jemr.13.6.4. License: CC BY.
Pola tes layar Hess pada (a) paralisis nervus abducens kanan, (b) paralisis nervus troklearis kanan, dan (c) disfungsi otot oblik superior yang berhubungan dengan oftalmopati tiroid ditunjukkan. Pada tiap penyakit, arah penyempitan pola pada mata yang terkena berbeda dan mencerminkan arah kerja otot yang lumpuh. Ini sesuai dengan pola bagan Hess pada paralisis nervus abducens, paralisis nervus troklearis, dan oftalmopati tiroid yang dibahas dalam bagian 5.
Berikut ini ditampilkan temuan gerak pandang dan pola bagan Hess pada penyakit utama yang menyebabkan gangguan gerak mata.
Skew deviation adalah salah satu gangguan gerak bola mata supranuklear, yaitu satu mata bergerak ke atas dan mata lainnya ke bawah (posisi mata divergen vertikal). Kondisi ini terlihat pada kerusakan otak yang luas, termasuk serebelum dan batang otak, dan menimbulkan strabismus vertikal supranuklear komitan.
Pada bagan Hess, ukuran pola pada kedua mata sama dan yang tercatat hanya pergeserannya, berbeda dengan strabismus paralitik. Jika diduga skew deviation, pemeriksaan neuroimaging (seperti MRI) wajib dilakukan3).
Pada strabismus komitan, ukuran pola pada bagan Hess sama pada kedua mata, dan hanya pergeseran horizontal atau vertikal yang dicatat. Sebaliknya, pada strabismus paralitik, pola pada mata yang terkena tampak jelas mengecil. Perbedaan ini adalah kriteria terpenting dalam penilaian bagan Hess.
6. Anatomi dan persarafan gerak bola mata (patofisiologi)
Otot oblik superior: dipersarafi oleh saraf troklear (saraf kranial IV)
Otot rektus medial, rektus superior, rektus inferior, dan oblik inferior: dipersarafi oleh saraf okulomotor (saraf kranial III)
Mengingat bahwa hanya rektus lateral yang dipersarafi oleh saraf abdusen dan hanya oblik superior yang dipersarafi oleh saraf troklear, hal ini membantu diagnosis kelumpuhan saraf kranial.
Dua hukum dasar berikut berlaku pada gerakan bola mata2).
Hukum Hering: otot yoked (otot pada kedua mata yang bertanggung jawab atas gerakan ke arah yang sama) menerima persarafan yang sama besar. Saat persarafan ke mata yang lumpuh meningkat, jumlah persarafan yang sama juga masuk ke otot dengan arah yang sama pada mata yang tidak lumpuh, sehingga mata yang tidak lumpuh bergerak berlebihan
Hukum Sherrington: saat mata bergerak ke satu arah, otot agonis berkontraksi sementara otot antagonis relaks (persarafan resiprokal)
Gangguan gerakan bola mata dibagi menjadi tiga tingkat menurut lokasi kerusakan.
Lesi infranuklear (neuron motorik bawah): lesi antara nukleus saraf kranial dan otot. Dapat terjadi kelumpuhan pada satu otot, sementara gerakan konjugat masih dapat dipertahankan
Lesi nuklear: lesi pada nukleus saraf kranial. Karena susunan struktur di dalam nukleus, kondisi ini sering disertai gejala neurologis lain
Lesi supranuklear (neuron motorik atas): gangguan gerakan konjugat. Oftalmoplegia internuklear (sindrom MLF) terjadi akibat lesi pada fasikulus longitudinal medial (MLF) dan menimbulkan keterbatasan adduksi pada sisi yang sama serta nistagmus disosiatif saat abduksi pada sisi berlawanan3)
Pada sindrom MLF, karena ini merupakan gangguan gerakan konjugat dan bukan kelumpuhan otot ekstraokular tertentu, bagan Hess menunjukkan pola yang kompleks. Diperlukan evaluasi neurooftalmologi yang rinci.
Gerakan mata horizontal dikendalikan oleh formasi retikular paramedian pons (PPRF) dan nukleus nervus abdusen, sedangkan gerakan mata vertikal dikendalikan oleh nukleus interstisial di otak tengah (riMLF). Jika sirkuit kendali supranuklear ini rusak, gerakan bola mata konjugat ke arah tertentu akan terganggu3).
Sistem refleks vestibulo-okular (VOR), nistagmus optokinetik (OKN), saccade, dan gerakan pelacakan halus (smooth pursuit) saling terintegrasi untuk menghasilkan gerakan mata yang akurat. Penilaian sistem-sistem ini termasuk dalam pemeriksaan neuro-oftalmologi tingkat lanjut.
Selain grafik Hess layar optik konvensional, pengembangan dan penyebaran grafik Hess digital berbasis tablet dan monitor PC terus berlangsung1). Digitalisasi memudahkan otomatisasi catatan pemeriksaan dan integrasi ke rekam medis elektronik, serta diharapkan meningkatkan akurasi pemantauan perubahan dari waktu ke waktu.
Pengukuran gerakan mata dengan video (Video-oculography)
Video-oculography (VOG), yang menggabungkan kamera inframerah dan teknologi pelacakan mata, memungkinkan pengukuran gerakan mata tiga dimensi secara kuantitatif. Teknik ini dapat mengukur komponen horizontal, vertikal, dan rotasional sekaligus, sehingga melengkapi keterbatasan pemeriksaan bidang pandang yang tidak dapat mencerminkan diplopia torsional2).
Otomatisasi kuantifikasi strabismus dengan analisis AI
Analisis gerakan mata dengan pembelajaran mesin dan pembelajaran mendalam sedang diteliti, dan algoritme yang secara otomatis mengidentifikasi otot yang lumpuh dari pola grafik Hess sedang dikembangkan. Ke depannya, metode ini diharapkan dapat diterapkan pada telemedicine dan penilaian gerakan mata di klinik umum.
Penelitian penilaian gerakan mata jarak jauh menggunakan kamera pada perangkat pintar sedang berkembang. Penerapannya untuk triase kelumpuhan otot mata akut dan konsultasi neuro-oftalmologi sedang dipertimbangkan, tetapi memastikan ketelitian kuantitatif masih menjadi tantangan.
