El examen de los movimientos oculares es una serie de pruebas que evalúan el rango de movimiento de los ojos, la posición ocular y si existe diplopía. Las principales son las tres siguientes.
Evaluación de version y duction por observación: evaluar por inspección los movimientos conjugados de ambos ojos en la misma dirección (version) y el movimiento de un solo ojo (duction)
Hess chart (Hess red-green test): usar gafas rojo-verde para registrar la localización y el grado del trastorno de los movimientos oculares
Prueba del campo de fijación: registrar el rango de la diplopía usando el campo de fijación monocular y el campo de visión simple binocular
El valor del Hess chart y de la prueba del campo de fijación es registrar el grado del trastorno de la motilidad ocular y de la diplopía. Es raro que estas pruebas detecten una anomalía por primera vez o que sirvan para hacer un diagnóstico definitivo. Realizar el examen de los movimientos oculares por observación, mientras se confirma la diplopía percibida por el paciente, aporta mucha más información.
Q¿En qué casos se realiza la prueba de motilidad ocular?
A
Está indicada en pacientes con diplopía, limitación del movimiento ocular o postura anormal de la cabeza (postura cefálica compensatoria). Además de evaluar el estrabismo paralítico, como la parálisis del nervio abducens, del nervio oculomotor y del nervio troclear, y la restricción mecánica por enfermedad tiroidea ocular o fractura del piso orbitario, también se utiliza para registrar de forma objetiva los cambios antes y después de la cirugía de estrabismo. La gráfica de Hess y la prueba del campo de mirada se utilizan principalmente para “registro” y, por lo general, deben realizarse junto con la exploración visual de los movimientos oculares.
2. Requisito previo del examen: observación de la postura cefálica compensatoria
No se debe fijar la atención solo en los ojos; primero observe al paciente en conjunto y compruebe si hay alguna alteración postural. Las alteraciones de la postura de la cabeza (postura cefálica compensatoria) se evalúan en tres direcciones de rotación: giro de la cara hacia la izquierda o la derecha (plano horizontal), barbilla hacia arriba o hacia abajo (plano sagital) e inclinación de la cabeza hacia la izquierda o la derecha (plano coronal).
La postura compensatoria de la cabeza es una adaptación natural para corregir los trastornos de la motilidad ocular y el estrabismo, y su dirección puede sugerir el músculo afectado y la dirección de la alteración.
Tipos de anomalías de la postura ocular de la cabeza
Tras confirmar la postura compensadora de la cabeza, continúe con la inspección de la versión y la ducción en 9 direcciones.
Q¿Qué debe hacerse primero en un paciente que se queja de visión doble?
A
Primero observe al paciente en conjunto y compruebe si hay postura compensadora de la cabeza (giro facial, elevación del mentón, inclinación de la cabeza). Después, valore por inspección los movimientos oculares en 9 direcciones y confirme la limitación del movimiento y la dirección en la que aparece la diplopía en cada dirección de la mirada. Luego, realice la prueba de Hess y la prueba del campo de mirada para registro. Como la prioridad del diagnóstico diferencial cambia según si la diplopía es horizontal o vertical, lo más importante al principio es identificar por inspección la dirección de la diplopía y la dirección de la limitación del movimiento ocular.
3. Principios y procedimientos de cada método de exploración
Kang K, Lee SY, Lee DC. Neuro-ophthalmologic symptoms after coronavirus disease 2019 vaccination: a retrospective study. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):11. Figure 1. PMID: 36604664; PMCID: PMC9813886; DOI: 10.1186/s12886-022-02747-7. License: CC BY.
Muestra la prueba de Hess en pantalla del día 4 (a), día 13 (b) y semana 6 (c) tras el inicio en un caso de parálisis del nervio oculomotor izquierdo, junto con fotografías oculares externas de los movimientos oculares (d: limitación de −2 en todas las direcciones salvo la abducción, e: recuperación completa en todas las direcciones). Esto corresponde a la inspección de los movimientos oculares y a los registros seriados con la carta de Hess descritos en la sección “3. Principios y procedimientos de cada método de exploración.”
La versión es el movimiento conjugado de ambos ojos en la misma dirección, y se observan los movimientos oculares hacia 9 direcciones (frente, derecha, izquierda, arriba, abajo, arriba a la derecha, abajo a la derecha, arriba a la izquierda, abajo a la izquierda). La ducción es el movimiento ocular evaluado ojo por ojo, y se combina con la prueba de oclusión alternante para confirmar la dirección de la desviación.
Procedimiento para evaluar los movimientos conjugados
Póngase frente al paciente y realice la prueba a una distancia de unos 50 cm
Guíe los ojos en nueve direcciones con la punta del dedo del examinador o una luz tipo bolígrafo
Compruebe hasta dónde se mueven los ojos en cada dirección y registre si hay limitación
Compruebe también si hay sobreacción (como nistagmo disociado)
Pregunte al paciente si aparece visión doble en cada dirección
Procedimiento para evaluar los movimientos de un solo ojo
Use la prueba de oclusión alternante para juzgar la dirección de la desviación a partir del movimiento ocular tras destapar el ojo
Compruebe el rango de movimiento de cada ojo, uno por uno
Cartilla de Hess (prueba rojo-verde de Hess)
Principio: Se separan ambos ojos con gafas rojo-verde y se detecta la posición ocular superponiendo un objetivo verde sobre la cuadrícula roja.
Principio de interpretación: El patrón más pequeño indica el ojo paralítico. La dirección en la que el patrón es más reducido corresponde a la acción del músculo paralizado
Indicaciones: Registro cuantitativo del estrabismo paralítico, seguimiento de los cambios con el tiempo, evaluación preoperatoria y posoperatoria
Puntos a tener en cuenta: Si hay parálisis en ambos ojos, no puede juzgarse. En el estrabismo concomitante y la skew deviation, el tamaño del patrón es igual en ambos ojos
Examen del campo de fijación
Campo de fijación monocular: Mide la zona en la que se puede mantener la fijación con un ojo a la vez. Normalmente, es un círculo de casi 50°. Se usa para registrar los movimientos oculares
Campo de fijación binocular (campo binocular único): Mide la zona en la que es posible la visión simple con ambos ojos. Normalmente, es un círculo de casi 50°. Es útil para entender la dirección y el alcance de la diplopía
Limitaciones: La diplopía rotatoria no se refleja. Su valor diagnóstico es bajo; se usa sobre todo como registro
Preparar la cartilla de Hess (pantalla cuadriculada roja o tableta) en una habitación oscura
Hacer que el paciente use gafas rojo-verde (con la lente roja del lado del ojo de fijación)
El examinador señala en orden cada punto de la pantalla roja (nueve direcciones)
El paciente superpone el objetivo verde
Registre la desviación (en 9 direcciones)
Cambie las gafas rojo-verde entre ambos ojos y vuelva a registrar (registre el ojo contrario como ojo fijador)
Juzgue comparando los patrones de ambos ojos
Según la ley de Hering (los músculos que trabajan juntos reciben la misma inervación), el músculo correspondiente del ojo contrario muestra sobreactividad (innervation sequelae). Por eso el patrón del ojo contrario se agranda en la tabla de Hess2).
Procedimiento de la exploración del campo de fijación
Pida al sujeto que fije la mirada al frente y mueva lentamente el estímulo hacia la periferia
Registre el ángulo límite en el que se mantiene la visión simple
Realícelo en 8 a 12 direcciones
Tenga en cuenta que la diplopía torsional no se refleja en el campo de fijación binocular
Q¿Qué muestra la tabla de Hess?
A
La tabla de Hess se utiliza para identificar el ojo parético, estimar la dirección del músculo parético y registrar de forma cuantitativa el grado de alteración. Se registran los patrones de ambos ojos; el patrón más pequeño indica el ojo parético, y la dirección con mayor reducción indica la dirección de acción del músculo parético. Además, según la ley de Hering, los músculos correspondientes del ojo no parético se vuelven hiperactivos, por lo que el patrón del ojo no parético se agranda. Sin embargo, si ambos ojos están afectados, o en estrabismo concomitante o desviación skew, debe interpretarse con cautela.
La observación directa de los movimientos oculares aporta más información, y el diagrama de Hess y la prueba del campo de fijación son los que más valor tienen para el seguimiento y para registrar los cambios antes y después de la cirugía.
Iwata Y, Handa T, Ishikawa H. Objective measurement of nine gaze-directions using an eye-tracking device. J Eye Mov Res. 2020;13(6). Figure 5. PMID: 33828814; PMCID: PMC8015013; DOI: 10.16910/jemr.13.6.4. License: CC BY.
El patrón de la prueba de Hess en (a) parálisis del nervio abducens derecho, (b) parálisis del nervio troclear derecho y (c) disfunción del músculo oblicuo superior asociada a la oftalmopatía tiroidea. En cada enfermedad, la dirección de reducción del patrón del ojo afectado es diferente y refleja la dirección de acción del músculo paralizado. Esto corresponde a los patrones del diagrama de Hess de la parálisis del nervio abducens, la parálisis del nervio troclear y la oftalmopatía tiroidea tratados en la sección 5.
A continuación se muestran los hallazgos de los movimientos oculares y los patrones del diagrama de Hess en las principales enfermedades que causan trastornos de la motilidad ocular.
El skew deviation es un tipo de trastorno supranuclear de la motilidad ocular, en el que un ojo se eleva y el otro desciende (una posición ocular divergente vertical). Se observa en lesiones cerebrales extensas, incluido el cerebelo y el tronco encefálico, y produce un estrabismo vertical supranuclear concomitante.
En el gráfico de Hess, el tamaño del patrón es igual en ambos ojos y solo se registra la desviación, a diferencia del estrabismo paralítico. Si se sospecha skew deviation, la neuroimagen (como la RM) es imprescindible3).
Diagnóstico diferencial con el estrabismo concomitante
En el estrabismo concomitante, el tamaño del patrón en el gráfico de Hess es igual en ambos ojos y solo se registran las desviaciones horizontal o vertical. En cambio, en el estrabismo paralítico, el patrón del ojo afectado se reduce de forma clara. Esta diferencia es el criterio más importante para interpretar el gráfico de Hess.
6. Anatomía e inervación de los movimientos oculares (fisiopatología)
Los movimientos oculares están controlados por seis músculos extraoculares que forman tres pares antagonistas y están inervados por tres pares de nervios craneales.
Recto lateral (músculo de abducción): inervado por el nervio abducens (par craneal VI)
Oblicuo superior: inervado por el nervio troclear (par craneal IV)
Recto medial, recto superior, recto inferior y oblicuo inferior: inervados por el nervio oculomotor (par craneal III)
Recordar que solo el recto lateral está inervado por el nervio abducens, y solo el oblicuo superior por el nervio troclear, es útil para diagnosticar la parálisis de los nervios craneales.
Se aplican las dos siguientes leyes básicas a los movimientos oculares2).
Ley de Hering: los músculos yunta (los músculos de ambos ojos que se encargan del movimiento en la misma dirección) reciben una inervación igual. Cuando aumenta la inervación del ojo paralizado, la misma cantidad de inervación también llega al músculo de la misma dirección del ojo no paralizado, lo que hace que el ojo no paralizado se mueva en exceso
Ley de Sherrington: cuando el ojo se mueve en una dirección, el músculo agonista se contrae mientras el antagonista se relaja (inervación recíproca)
Los trastornos del movimiento ocular se clasifican en tres niveles según el nivel de la lesión.
Lesión infranuclear (de neurona motora inferior): una lesión entre el núcleo del nervio craneal y el músculo. Puede presentarse parálisis de un músculo individual, mientras que los movimientos conjugados pueden conservarse
Lesión nuclear: lesión del núcleo del nervio craneal. Debido a la disposición estructural dentro del núcleo, suele acompañarse de otros síntomas neurológicos
Lesión supranuclear (de neurona motora superior): alteración del movimiento conjugado. La oftalmoplejía internuclear (síndrome de MLF) se debe a una lesión del fascículo longitudinal medial (MLF) y provoca limitación de la aducción ipsilateral y nistagmo disociado en la abducción contralateral3)
En el síndrome de MLF no se trata de una parálisis de un músculo extraocular individual, sino de un trastorno del movimiento conjugado, por lo que la carta de Hess muestra un patrón complejo. Se necesita una evaluación neurooftalmológica detallada.
Circuitos neuronales del sistema de movimientos oculares
Los movimientos oculares horizontales están controlados por la formación reticular pontina paramediana (PPRF) y el núcleo del nervio abducens, y los movimientos oculares verticales por el núcleo intersticial del mesencéfalo (riMLF). Si estos circuitos de control supranuclear se dañan, se altera el movimiento ocular conjugado en una dirección específica3).
Los sistemas de reflejo vestíbulo-ocular (VOR), nistagmo optocinético (OKN), sacádicos y de seguimiento suave se integran para producir movimientos oculares precisos. La evaluación de estos sistemas forma parte de las pruebas neuro-oftalmológicas avanzadas.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Además de las cartillas de Hess convencionales en pantalla óptica, avanza el desarrollo y la difusión de cartillas de Hess digitales basadas en tabletas y monitores de PC1). La digitalización facilita la automatización de los registros de la prueba y su integración en la historia clínica electrónica, y se espera que mejore la precisión en el seguimiento de los cambios a lo largo del tiempo.
Medición del movimiento ocular por video (Video-oculography)
La video-oculografía (VOG), que combina una cámara infrarroja con tecnología de seguimiento ocular, permite medir en tres dimensiones los movimientos oculares de forma cuantitativa. Puede medir al mismo tiempo los componentes horizontal, vertical y torsional, y así complementar las limitaciones de la prueba del campo de fijación, que no puede reflejar la diplopía torsional2).
Automatización de la cuantificación del estrabismo mediante análisis con IA
Se están investigando el análisis de los movimientos oculares mediante aprendizaje automático y aprendizaje profundo, y se desarrollan algoritmos que identifican automáticamente el músculo paralizado a partir de los patrones de la cartilla de Hess. En el futuro, se espera su aplicación en la telemedicina y en la evaluación del movimiento ocular en clínicas generales.
Se avanza en la investigación sobre la evaluación remota del movimiento ocular mediante cámaras de dispositivos inteligentes. Se está estudiando su aplicación al triaje de la parálisis aguda de los músculos oculares y a las consultas de neuro-oftalmología, pero garantizar la precisión cuantitativa sigue siendo un reto.
