O exame dos movimentos oculares é uma série de testes que avalia a amplitude dos movimentos oculares, a posição ocular e se há diplopia. Os principais testes são os três a seguir.
Avaliação de version e duction por inspeção: avaliar, por inspeção, os movimentos conjugados dos dois olhos na mesma direção (version) e o movimento de um olho isoladamente (duction)
Hess chart (Hess red-green test): usar óculos vermelho-verde para registrar o local e o grau do distúrbio dos movimentos oculares
Teste do campo de fixação: registrar a extensão da diplopia usando o campo de fixação monocular e o campo de visão simples binocular
A importância do Hess chart e do teste do campo de fixação é registrar o grau do distúrbio da motilidade ocular e da diplopia. É raro que esses exames detectem uma anormalidade pela primeira vez ou ajudem a fazer um diagnóstico definitivo. Realizar o exame dos movimentos oculares por inspeção, enquanto se confirma a diplopia percebida pelo paciente, fornece muito mais informações.
QEm que casos o exame de motilidade ocular é realizado?
A
É indicado para pacientes com diplopia, limitação do movimento ocular ou postura anormal da cabeça (postura compensatória da cabeça). Além de avaliar estrabismo paralítico, como paralisia do nervo abducente, do nervo oculomotor e do nervo troclear, e restrição mecânica por doença ocular tireoidiana ou fratura do assoalho da órbita, também é usado para registrar objetivamente as mudanças antes e depois da cirurgia de estrabismo. O gráfico de Hess e o teste do campo de olhar são usados principalmente para “registro” e, em princípio, devem ser feitos junto com a avaliação visual dos movimentos oculares.
2. Pré-requisito do exame: observação da postura compensatória da cabeça
Não se concentre apenas nos olhos; primeiro observe o paciente como um todo e verifique se há alguma alteração postural. As alterações da postura da cabeça (postura compensatória da cabeça) são avaliadas em três direções de rotação: virar o rosto para a esquerda ou para a direita (plano horizontal), elevar ou abaixar o queixo (plano sagital) e inclinar a cabeça para a esquerda ou para a direita (plano coronal).
A postura compensatória da cabeça é uma adaptação natural para corrigir distúrbios da motilidade ocular e estrabismo, e a sua direção pode ajudar a inferir o músculo afetado e a direção do déficit.
Depois de confirmar a postura compensatória da cabeça, prossiga para a inspeção dos movimentos oculares em 9 direções.
QO que deve ser feito primeiro em um paciente que se queixa de visão dupla?
A
Primeiro, observe o paciente como um todo e verifique se há postura compensatória da cabeça (rotação da face, elevação do queixo, inclinação da cabeça). Em seguida, avalie por inspeção os movimentos oculares em 9 direções e confirme a limitação do movimento e a direção em que a diplopia aparece em cada direção do olhar. Depois disso, faça o teste de Hess e o teste do campo de olhar para registro. Como a prioridade do diagnóstico diferencial muda conforme a diplopia seja horizontal ou vertical, o mais importante no início é identificar por inspeção a direção da diplopia e a direção da limitação do movimento ocular.
3. Princípios e procedimentos de cada método de exame
Kang K, Lee SY, Lee DC. Neuro-ophthalmologic symptoms after coronavirus disease 2019 vaccination: a retrospective study. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):11. Figure 1. PMID: 36604664; PMCID: PMC9813886; DOI: 10.1186/s12886-022-02747-7. License: CC BY.
Mostra o exame de tela de Hess no dia 4 (a), dia 13 (b) e semana 6 (c) após o início, em um caso de paralisia do nervo oculomotor esquerdo, juntamente com fotos oculares externas dos movimentos oculares (d: limitação de −2 em todas as direções, exceto abdução, e: recuperação completa em todas as direções). Isso corresponde à inspeção visual dos movimentos oculares e aos registros seriados com a carta de Hess descritos na seção “3. Princípios e procedimentos de cada método de exame”.
A versão é o movimento conjugado em que ambos os olhos se movem na mesma direção, e observam-se os movimentos oculares para 9 direções (frente, direita, esquerda, cima, baixo, cima à direita, baixo à direita, cima à esquerda, baixo à esquerda). A dução é o movimento ocular avaliado um olho de cada vez, e é combinada com o teste de oclusão alternada para confirmar a direção do desvio.
Passos para avaliar os movimentos conjugados dos olhos
Fique de frente para o paciente e faça o exame a cerca de 50 cm de distância
Conduza os olhos em nove direções com a ponta do dedo do examinador ou uma lanterna tipo caneta
Verifique até onde os olhos se movem em cada direção e registre se há limitação
Verifique também se há hiperfunção (como nistagmo dissociado)
Pergunte ao paciente se há visão dupla em cada direção
Passos para avaliar os movimentos de cada olho isoladamente
Use o teste de cobertura alternada para julgar a direção do desvio a partir do movimento ocular após retirar a oclusão
Detecte o estrabismo manifesto com o teste de cobertura (cover test)
Verifique a amplitude de movimento de cada olho, um de cada vez
Cartão de Hess (teste vermelho-verde de Hess)
Princípio: Separam-se os dois olhos com óculos vermelho-verde, e a posição ocular é detectada sobrepondo um alvo verde à grade vermelha.
Princípio de interpretação: O padrão menor indica o olho parético. A direção em que o padrão fica mais reduzido é a direção de ação do músculo paralisado
Indicações: Registro quantitativo do estrabismo paralítico, acompanhamento das mudanças ao longo do tempo, avaliação pré e pós-operatória
Observações: Se houver paralisia em ambos os olhos, não é possível julgar. No estrabismo concomitante e na skew deviation, o tamanho do padrão é igual nos dois olhos
Exame do campo de fixação
Campo de fixação monocular: Mede a faixa em que a fixação pode ser mantida com um olho de cada vez. Normalmente, é um círculo de cerca de 50°. É usado para registrar os movimentos oculares
Campo de fixação binocular (campo binocular único): Mede a faixa em que a visão única é possível com os dois olhos. Normalmente, é um círculo de cerca de 50°. É útil para entender a direção e a extensão da diplopia
Limitações: A diplopia rotacional não é refletida. O valor diagnóstico é baixo; é usado principalmente como registro
Prepare o diagrama de Hess (tela quadriculada vermelha ou tablet) em uma sala escura
Peça ao paciente para usar óculos vermelho-verde (com a lente vermelha do lado do olho de fixação)
O examinador aponta cada ponto da tela vermelha (nove direções) em sequência
O paciente sobrepõe o alvo verde
Registre o desvio (em 9 direções)
Troque os óculos vermelho-verde entre os olhos direito e esquerdo e registre novamente (registre o olho oposto como olho de fixação)
Avalie comparando os padrões de ambos os olhos
Pela lei de Hering (os músculos que trabalham juntos recebem a mesma inervação), o músculo correspondente no olho oposto apresenta hiperfunção (innervation sequelae). Por isso o padrão do olho oposto aumenta no gráfico de Hess2).
Peça ao paciente que fixe o olhar à frente e mova lentamente o alvo para a periferia
Registre o ângulo-limite em que a visão simples se mantém
Realize em 8 a 12 direções
Observe que a diplopia torsional não é refletida no campo de fixação binocular
QO que o gráfico de Hess mostra?
A
O gráfico de Hess é usado para identificar o olho parético, estimar a direção do músculo parético e registrar quantitativamente o grau de alteração. Os padrões são registrados em ambos os olhos; o padrão menor indica o olho parético, e a direção com maior redução indica a direção de ação do músculo parético. Além disso, pela lei de Hering, os músculos correspondentes do olho não parético ficam hiperativos, então o padrão do olho não parético aumenta. No entanto, se ambos os olhos estiverem comprometidos, ou em estrabismo concomitante ou desvio skew, é preciso cautela na interpretação.
A avaliação dos movimentos oculares por observação direta fornece mais informações, e o diagrama de Hess e o teste do campo de fixação são os mais úteis para o seguimento e para registar as alterações antes e depois da cirurgia.
Iwata Y, Handa T, Ishikawa H. Objective measurement of nine gaze-directions using an eye-tracking device. J Eye Mov Res. 2020;13(6). Figure 5. PMID: 33828814; PMCID: PMC8015013; DOI: 10.16910/jemr.13.6.4. License: CC BY.
Mostram-se os padrões do teste de Hess em (a) paralisia do nervo abducente direito, (b) paralisia do nervo troclear direito e (c) disfunção do músculo oblíquo superior associada à orbitopatia tiroideia. Em cada doença, a direção da redução do padrão no olho afetado é diferente e reflete a direção de ação do músculo paralisado. Isto corresponde aos padrões do diagrama de Hess da paralisia do nervo abducente, da paralisia do nervo troclear e da orbitopatia tiroideia discutidos na secção 5.
A seguir, são apresentados os achados dos movimentos oculares e os padrões do diagrama de Hess nas principais doenças que causam distúrbios da motilidade ocular.
O skew deviation é um tipo de distúrbio supranuclear dos movimentos oculares, no qual um olho se eleva e o outro desce (uma posição ocular divergente vertical). É visto em lesões cerebrais extensas, incluindo o cerebelo e o tronco encefálico, e causa estrabismo vertical supranuclear concomitante.
No gráfico de Hess, o tamanho do padrão é igual em ambos os olhos, e apenas o desvio é registrado, o que é diferente do estrabismo paralítico. Se houver suspeita de skew deviation, a neuroimagem (como a RM) é indispensável3).
Diagnóstico diferencial com estrabismo concomitante
No estrabismo concomitante, o tamanho do padrão no gráfico de Hess é igual em ambos os olhos, e apenas os desvios horizontal ou vertical são registrados. Em contraste, no estrabismo paralítico, o padrão no olho afetado fica claramente menor. Essa diferença é o critério mais importante na avaliação do gráfico de Hess.
6. Anatomia e inervação dos movimentos oculares (fisiopatologia)
Os movimentos oculares são controlados por seis músculos extraoculares, que formam três pares antagonistas e são inervados por três pares de nervos cranianos.
Oblíquo superior: inervado pelo nervo troclear (nervo craniano IV)
Reto medial, reto superior, reto inferior e oblíquo inferior: inervados pelo nervo oculomotor (nervo craniano III)
Lembrar que apenas o reto lateral é suprido pelo nervo abducente e apenas o oblíquo superior pelo nervo troclear ajuda no diagnóstico das paralisias dos nervos cranianos.
As duas leis básicas a seguir se aplicam aos movimentos oculares2).
Lei de Hering: os músculos correspondentes (os músculos dos dois olhos responsáveis pelo movimento na mesma direção) recebem inervação igual. Quando a inervação para o olho paralisado aumenta, a mesma quantidade de inervação também vai para o músculo da mesma direção no olho não paralisado, fazendo com que o olho não paralisado fique hiperativo
Lei de Sherrington: quando o olho se move em uma direção, o músculo agonista se contrai enquanto o antagonista relaxa (inervação recíproca)
Os distúrbios do movimento ocular são classificados em três níveis de acordo com o nível de lesão.
Lesão infranuclear (neurônio motor inferior): uma lesão entre o núcleo do nervo craniano e o músculo. Pode ocorrer paralisia de um músculo isolado, enquanto os movimentos conjugados podem ser preservados
Lesão nuclear: lesão do núcleo do nervo craniano. Devido à disposição estrutural dentro do núcleo, costuma vir acompanhada de outros sintomas neurológicos
Lesão supranuclear (neurônio motor superior): comprometimento do movimento conjugado. A oftalmoplegia internuclear (síndrome do MLF) resulta de uma lesão do fascículo longitudinal medial (MLF) e causa limitação da adução ipsilateral e nistagmo dissociado na abdução contralateral3)
Na síndrome de MLF, trata-se de um distúrbio do movimento conjugado, e não de paralisia de um músculo extraocular isolado; por isso, o gráfico de Hess mostra um padrão complexo. É necessária uma avaliação neuro-oftalmológica detalhada.
Circuitos neurais do sistema de movimentos oculares
Os movimentos oculares horizontais são controlados pela formação reticular paramediana pontina (PPRF) e pelo núcleo do nervo abducente, e os movimentos oculares verticais são controlados pelo núcleo intersticial do mesencéfalo (riMLF). Se esses circuitos de controle supranucleares forem danificados, os movimentos oculares conjugados em uma direção específica ficam prejudicados3).
Os sistemas de reflexo vestíbulo-ocular (VOR), nistagmo optocinético (OKN), sacadas e seguimento suave se integram para produzir movimentos oculares precisos. A avaliação desses sistemas faz parte dos exames neuro-oftalmológicos avançados.
Além dos gráficos de Hess convencionais em tela óptica, o desenvolvimento e a disseminação de gráficos de Hess digitais baseados em tablet e monitor de PC estão avançando1). A digitalização facilita a automação dos registros do exame e a integração ao prontuário eletrônico, e espera-se que melhore a precisão do acompanhamento das mudanças ao longo do tempo.
Medição do movimento ocular por vídeo (Video-oculography)
A video-oculografia (VOG), que combina uma câmera infravermelha com tecnologia de rastreamento ocular, permite medir quantitativamente os movimentos oculares em três dimensões. Ela pode medir simultaneamente os componentes horizontal, vertical e torsional, complementando as limitações do exame do campo de fixação, que não consegue refletir a diplopia torsional2).
Automação da quantificação do estrabismo com análise por IA
Estão sendo pesquisadas análises de movimentos oculares com aprendizado de máquina e aprendizado profundo, e estão em desenvolvimento algoritmos que identificam automaticamente o músculo paralisado a partir dos padrões do gráfico de Hess. No futuro, espera-se que sejam aplicados à telemedicina e à avaliação dos movimentos oculares em clínicas gerais.
Avança a pesquisa sobre avaliação remota dos movimentos oculares usando câmeras de dispositivos inteligentes. Está sendo considerada sua aplicação na triagem da paralisia aguda dos músculos oculares e em consultas de neuro-oftalmologia, mas garantir a precisão quantitativa continua sendo um desafio.
