A teleoftalmologia é um sistema que oferece cuidado oftalmológico à distância usando tecnologia da informação e comunicação. Ele combina tecnologia de comunicação com dados de exames oftalmológicos para avaliar doenças oculares à distância e apoiar o atendimento5).
Os dois métodos principais são o assíncrono store-and-forward, em que dados de imagem padronizados, como câmera de fundo de olho, OCT e exame de campo visual, são enviados para leitura posterior por um especialista, e o atendimento em tempo real por videochamada5). Como os dados de imagem em oftalmologia são altamente padronizados, essa especialidade é considerada especialmente adequada ao modelo store-and-forward.
A consulta médica online passou a ter cobertura do seguro na revisão da remuneração médica de 20183). Com a pandemia de COVID-19 (a partir de 2020), consultas online desde a primeira consulta foram temporariamente permitidas, e tornaram-se permanentes na revisão de 20223). Na oftalmologia, muitos exames — como medição da pressão intraocular, exame de fundo de olho e teste de campo visual — só podem ser feitos presencialmente, por isso a adoção do atendimento remoto é mais limitada do que em outras especialidades. Sua utilidade chama atenção em regiões onde é difícil acessar oftalmologistas, como áreas rurais e ilhas remotas, e para consultas sem contato durante surtos de doenças infecciosas.
QÉ possível receber consulta online em oftalmologia?
A
Agora é possível receber consulta online como atendimento coberto pelo seguro, mas muitos exames, como exame de fundo de olho, medição da pressão intraocular, teste de campo visual e exame de lâmpada de fenda, só podem ser realizados presencialmente, então o alcance é limitado. Ela é usada para acompanhamento e renovação de receita em doenças crônicas estáveis (glaucoma, AMD etc.), consultas pós-operatórias e orientações sobre doenças da parte externa do olho. Em princípio, a avaliação inicial e os sintomas agudos exigem consulta presencial.
A teleoftalmologia tem três modelos com características diferentes, conforme o método5).
Modelo store-and-forward (assíncrono)
Como funciona: fotos de fundo de olho, OCT e dados do campo visual são enviados, e um especialista os analisa depois
Vantagens: não há restrição de horário. A leitura pelo especialista é altamente eficiente
Exemplos típicos: rastreamento de retinopatia diabética (o mais difundido), leitura remota de ROP
Configuração padrão do TECS: um assistente oftalmológico certificado mede acuidade visual, refração e pressão intraocular, tira três fotos de fundo de olho e fotos da parte externa do olho, e o especialista interpreta e prescreve remotamente1)
Modelo em tempo real (síncrono)
Como funciona: consulta por videochamada
Aplicações: anamnese, verificação da visão, avaliação de sintomas subjetivos e manejo de medicamentos
Características: expandiu-se rapidamente durante a pandemia de COVID-19, mas diminuiu bastante em poucos meses2)
Desafios: é mais difícil obter achados físicos do que em um exame presencial
TECS avançado (multifuncional)
Como funciona: teleconsulta avançada que combina OCT e campimetria
Aplicações: teleglaucoma e teleconsulta de mácula
Características: especialmente útil para o monitoramento de longo prazo de doenças crônicas1)
Desafios: requer equipamentos caros, por isso as instituições que podem adotá-lo são limitadas
Foto de fundo de olho da retinopatia diabética (exsudatos duros, microaneurismas e hemorragias retinianas)
Hao S, Liu C, Li N, et al. Clinical evaluation of AI-assisted screening for diabetic retinopathy in rural areas of midwest China. PLoS One. 2022;17(10):e0275983. Figure 1A. DOI: 10.1371/journal.pone.0275983. License: CC BY 4.0.
Foto de fundo de olho da retinopatia diabética com exsudatos duros amarelados e esbranquiçados espalhados, pequenas saliências na parede dos vasos (microaneurismas) e manchas vermelhas difusas (hemorragias retinianas). Corresponde ao rastreamento remoto da retinopatia diabética abordado na seção “Doenças indicadas e dados de resultados”.
A triagem da retinopatia diabética é a indicação mais consolidada da teleoftalmologia.
No TECS (Technology-based Eye Care Services) do Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA (VA), 67 unidades foram સ્થાપcidas entre 2015 e 2022, e 83.6% das unidades ainda estavam em operação no primeiro trimestre de 20221). No ano fiscal de 2021, atendeu 21,712 pessoas, com idade média de 64.7 anos. Entre os pacientes atendidos, 52.1% viviam em áreas rurais ou muito rurais, e o risco de doenças que ameaçam a visão em áreas rurais e muito rurais é de 1.3 a 2.5 vezes o das áreas urbanas1).
Uma meta-análise sobre a precisão do teleglaucoma (45 estudos) relatou sensibilidade de 83% e especificidade de 79% para o rastreamento de glaucoma4). A realização remota da tonometria, do exame de campo visual e da gonioscopia foi apontada como desafio técnico, e o uso principal tem sido o acompanhamento de casos estáveis2).
O monitoramento remoto baseado em OCT vem sendo usado no acompanhamento da DMAI estável1). No entanto, há risco de deixar de notar lesões ativas, por isso, se os achados da OCT mudarem, é necessário passar para atendimento presencial.
Prevalência de doenças e eficiência da telemedicina em pacientes com TECS
Há relatos de que a introdução da telemedicina reduziu o tempo de deslocamento dos pacientes em média 61 horas e encurtou em 30% o tempo de espera para consultar um médico4).
QQuais doenças oftalmológicas são adequadas para consulta on-line?
A
São adequados o rastreamento da retinopatia diabética (modelo store-and-forward), o acompanhamento do glaucoma estável e da AMD, e a anamnese de doenças da córnea e da conjuntiva. No rastreamento da DR, o método de enviar fotografias do fundo do olho à distância é o mais consolidado, e foram relatadas sensibilidades de 83% a 97%4). Em doenças agudas ou quando são necessários exames detalhados como medida da pressão intraocular, teste de campo visual ou exame com lâmpada de fenda, a consulta presencial é indispensável.
Exame em lâmpada de fenda: avaliação detalhada da córnea, do cristalino e da câmara anterior
Exame de fundo de olho (oftalmoscopia direta e indireta)
Gonioscopia: avaliação da morfologia do ângulo no glaucoma
Medição da espessura da córnea (pachimetria): avaliação do risco de glaucoma
Exame de campo visual: é necessário um campímetro automático dedicado
Angiografia fluoresceínica de fundo de olho: avaliação de neovasos e áreas de não perfusão
Exame de refração (para uma prescrição precisa, é necessário exame sob cicloplegia)
QÉ possível fazer exame de fundo de olho ou exame de campo visual por telemedicina?
A
Exames precisos como exame de fundo de olho, exame de campo visual e medição da pressão intraocular exigem equipamentos específicos, portanto não podem ser realizados por telemedicina. O exame de fundo de olho requer um oftalmoscópio indireto ou um microscópio de lâmpada de fenda com lente frontal, e o exame de campo visual requer um campímetro automático2). Se esses exames forem necessários, o atendimento presencial é indispensável; especialmente em casos de urgência como queda súbita da visão, dor ocular ou aumento súbito de moscas volantes, procure um oftalmologista imediatamente.
A telemedicina vem sendo estruturada gradualmente por meio de reformas regulatórias.
2018: Com a revisão da tabela de honorários médicos, a consulta online passou a ter cobertura do seguro (somente retornos; o atendimento presencial era, em princípio, obrigatório)
Abril de 2020: Como resposta à COVID-19, a consulta online desde a primeira consulta foi temporariamente autorizada. O atendimento por telefone e online se expandiu bastante por um período
2022: Com a revisão da tabela de honorários médicos, a consulta online tornou-se permanente. A consulta online desde a primeira consulta passou a ser permitida sob certas condições
Requisitos para a cobrança da consulta online: é necessário um exame usando dispositivos de informação e comunicação e a transmissão bidirecional em tempo real de informações visuais e auditivas
De acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar, o atendimento on-line é aquele em que médico e paciente compartilham informações visuais e auditivas em tempo real. Como as informações médicas são limitadas, ele deve ser realizado com um sistema que permita a mudança para atendimento presencial quando necessário, e com base em uma relação de confiança entre médico e paciente3).
Aspecto de uma câmera de fundo de olho sem dilatação (Topcon)
Ruck J. Non-mydriatic Topcon retinal camera. Wikimedia Commons. 2007. Figure 1. Source ID: File:Retinal_camera.jpg. License: CC BY-SA 3.0.
Visão geral de uma câmera de fundo de olho sem dilatação de mesa (fabricada pela Topcon), mostrando o apoio para a testa e o queixo do paciente e a parte da lente de captura. Isso corresponde ao equipamento de imagem da teleoftalmologia do tipo store-and-forward tratado na seção “Base técnica e equipamentos necessários”.
Os equipamentos e a configuração do sistema necessários para a teleoftalmologia variam conforme o método.
Na configuração padrão do TECS, os seguintes equipamentos são instalados em uma sala de exame de cerca de 120 pés quadrados (cerca de 11 metros quadrados).
Equipamento de imagem: câmera de fundo de olho sem dilatação (3 fotos de fundo de olho), equipamento de fotografia da parte externa do olho
Equipamento básico de exame: tabela de acuidade visual, aparelho de refração, tonômetro
Transmissão de dados: sistema de transferência de imagens compatível com o padrão DICOM
Terminal de leitura: monitor de alta resolução usado pelo especialista remoto
Alocação de pessoal: assistente oftálmico certificado (ou técnico com habilidade equivalente ou superior) atende os pacientes no local
O Advanced TECS também acrescenta OCT e campimetria automatizada, dando suporte a teleglaucoma e telemácula 1).
Durante a pandemia de COVID-19, o uso da telemedicina aumentou muito na cidade de Nova York (NYC), mas diminuiu de forma acentuada em poucos meses. Para a maioria dos médicos entrevistados, a telemedicina deixou de fazer parte do atendimento de rotina, embora também tenham demonstrado otimismo em relação aos futuros avanços tecnológicos2).
Redução da desigualdade de acesso em áreas rurais e ilhas remotas: ampliar a triagem remota em regiões com falta de oftalmologistas1)
Integração com diagnóstico por imagem por IA: a melhora da precisão da classificação automática deverá aprimorar ainda mais a eficiência diagnóstica (veja o artigo separado sobre diagnóstico oftalmológico por IA)6)
Difusão de dispositivos domésticos: se tonômetros domésticos e câmeras de fundo de olho para smartphones se popularizarem, o alcance do monitoramento remoto se ampliará muito
Desenvolvimento do 5G e de comunicações de alta velocidade: será possível transmitir imagens em alta definição em tempo real, melhorando a precisão do exame
Coleta digital de desfechos relatados pelo paciente (PRO): avaliação contínua da função visual e dos sintomas à distância
Limitações na precisão do exame: É difícil realizar à distância a pressão intraocular, o campo visual e o exame com lâmpada de fenda, portanto há limites em doenças como o glaucoma que exigem exames detalhados2)
Relação de confiança entre médico e paciente: A construção da relação é mais limitada do que no atendimento presencial
Segurança da informação e proteção de dados pessoais: É necessário estabelecer sistemas seguros para transmissão e armazenamento de informações médicas
Desigualdade de infraestrutura: Em áreas com escassez de atendimento médico, até mesmo o ambiente de internet pode não estar disponível
Tendências em remuneração médica e regulação: É necessário adaptar-se continuamente às mudanças do sistema3)
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Liu H, Ying S, Kamat S, Tukel C, Serle J, Fallar R, et al. The Role of Telemedicine in Glaucoma Care Triggered by the SARS-CoV-2 Pandemic: A Qualitative Study. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2023;17:2251-2266. doi:10.2147/OPTH.S418502. PMID:37575208; PMCID:PMC10422957.
Thomas SM, Jeyaraman MM, Hodge WG, et al. The effectiveness of teleglaucoma versus in-patient examination for glaucoma screening: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(12):e0113779. doi:10.1371/journal.pone.0113779.
Than J, Sim PY, Muttuvelu D, et al. Teleophthalmology and retina: a review of current tools, pathways and services. Int J Retina Vitreous. 2023;9(1):76. doi:10.1186/s40942-023-00502-8. PMID:38053188; PMCID:PMC10699065.
Ting DSW, Gunasekeran DV, Wickham L, et al. Next generation telemedicine platforms to screen and triage. Br J Ophthalmol. 2020;104(3):299-300.
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