Y tế từ xa và khám bệnh trực tuyến (y tế từ xa trong nhãn khoa)

Những điểm chính nhìn nhanh

Những điểm chính của bệnh này

• Nhãn khoa từ xa (teleophthalmology) là hệ thống cung cấp chăm sóc mắt từ xa bằng công nghệ thông tin và truyền thông, và có hai hình thức: lưu và chuyển tiếp và thời gian thực⁵⁾.
• Trong hệ thống VA của Mỹ, TECS (Dịch vụ chăm sóc mắt dựa trên công nghệ) đã được thành lập tại 67 cơ sở trong giai đoạn 2015–2022, và đã phục vụ 21.712 người trong năm tài chính 2021¹⁾.
• Sàng lọc bệnh võng mạc do đái tháo đường là chỉ định đã được thiết lập rõ nhất, và một phân tích gộp về teleglaucoma (45 nghiên cứu) báo cáo độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 79%⁴⁾.
• Đo nhãn áp, soi sinh hiển vi đèn khe và kiểm tra thị trường đều cần thiết bị chuyên dụng, vì vậy không thể thực hiện trong khám trực tuyến²⁾.
• Khám chữa bệnh trực tuyến bắt đầu được bảo hiểm chi trả từ năm 2018 và trở thành thường xuyên sau đợt sửa đổi giá khám chữa bệnh năm 2022³⁾.
• Có báo cáo cho thấy y tế từ xa giúp giảm trung bình 61 giờ thời gian di chuyển của bệnh nhân và giảm 30% thời gian chờ của bác sĩ⁴⁾.
• Trong nhãn khoa, vì thiết bị khám là không thể thiếu nên không thể thay thế khám trực tiếp, nhưng đang được sử dụng ngày càng nhiều để theo dõi ở giai đoạn ổn định, tiếp tục kê đơn và sàng lọc.

1. Y tế từ xa và khám trực tuyến là gì?

Nhãn khoa từ xa (teleophthalmology) là hệ thống cung cấp chăm sóc mắt từ xa bằng công nghệ thông tin và truyền thông. Hệ thống này kết hợp công nghệ liên lạc với dữ liệu khám mắt để đánh giá bệnh mắt từ xa và hỗ trợ chăm sóc⁵⁾.

Có hai cách chính: dạng không đồng bộ store-and-forward, trong đó dữ liệu hình ảnh tiêu chuẩn như máy chụp đáy mắt, OCT và đo thị trường được gửi đi để bác sĩ chuyên khoa đọc sau, và dạng khám thời gian thực qua cuộc gọi video⁵⁾. Vì dữ liệu hình ảnh trong nhãn khoa đã được chuẩn hóa cao, nên lĩnh vực này đặc biệt phù hợp với mô hình store-and-forward.

Khám chữa bệnh trực tuyến bắt đầu được bảo hiểm chi trả trong đợt sửa đổi giá khám chữa bệnh năm 2018³⁾. Khi đại dịch COVID-19 bùng phát (từ năm 2020), khám trực tuyến từ lần khám đầu tiên được tạm thời cho phép, và trở thành thường xuyên trong đợt sửa đổi năm 2022³⁾. Trong nhãn khoa, nhiều xét nghiệm như đo nhãn áp, khám đáy mắt và kiểm tra thị trường chỉ có thể thực hiện trực tiếp, nên mức độ phổ biến của chăm sóc từ xa còn hạn chế hơn so với các chuyên khoa khác. Tính hữu ích của nó đang được chú ý ở những nơi khó tiếp cận bác sĩ mắt, như vùng nông thôn và đảo xa, cũng như trong khám không tiếp xúc khi bùng phát bệnh truyền nhiễm.

Q Có thể khám trực tuyến trong nhãn khoa không?

A

Hiện nay có thể khám trực tuyến như một dịch vụ được bảo hiểm chi trả, nhưng nhiều xét nghiệm như khám đáy mắt, đo nhãn áp, kiểm tra thị trường và soi đèn khe chỉ có thể thực hiện trực tiếp, nên phạm vi áp dụng còn hạn chế. Nó được dùng để báo cáo diễn tiến và tiếp tục đơn thuốc ở các bệnh mạn tính ổn định (glaucoma, AMD, v.v.), tư vấn sau phẫu thuật, và tư vấn về các bệnh vùng mắt bên ngoài. Về nguyên tắc, đánh giá ban đầu và các triệu chứng cấp tính cần khám trực tiếp.

2. Các loại chăm sóc nhãn khoa từ xa

Có ba mô hình y tế nhãn khoa từ xa với đặc điểm khác nhau tùy theo phương thức⁵⁾.

Mô hình store-and-forward (không đồng bộ)

Cách hoạt động: gửi ảnh đáy mắt, OCT và dữ liệu thị trường thị giác, rồi bác sĩ chuyên khoa sẽ đọc sau

Ưu điểm: không bị giới hạn về thời gian. Việc đọc của bác sĩ chuyên khoa rất hiệu quả

Ví dụ điển hình: sàng lọc bệnh võng mạc đái tháo đường (phổ biến nhất), đọc từ xa ROP

Cấu hình tiêu chuẩn của TECS: một trợ lý nhãn khoa được chứng nhận đo thị lực, khúc xạ và nhãn áp, chụp 3 ảnh đáy mắt và ảnh phần ngoài của mắt, sau đó bác sĩ chuyên khoa đọc và kê đơn từ xa¹⁾

Mô hình thời gian thực (đồng bộ)

Cách hoạt động: khám qua cuộc gọi video

Áp dụng: khai thác bệnh sử, kiểm tra thị lực, đánh giá triệu chứng chủ quan và quản lý thuốc

Đặc điểm: bùng nổ nhanh trong đại dịch COVID-19, nhưng giảm mạnh chỉ sau vài tháng²⁾

Thách thức: khó thu thập các dấu hiệu thực thể hơn so với khám trực tiếp

TECS nâng cao (đa chức năng)

Cơ chế: khám từ xa nâng cao kết hợp OCT và đo thị trường

Chỉ định: khám từ xa về glaucoma và hoàng điểm

Đặc điểm: đặc biệt hữu ích cho việc theo dõi lâu dài các bệnh mạn tính¹⁾

Thách thức: cần thiết bị đắt tiền nên số cơ sở triển khai còn hạn chế

3. Bệnh phù hợp và dữ liệu kết quả

Ảnh đáy mắt của bệnh võng mạc đái tháo đường (xuất tiết cứng, phình mạch vi thể, xuất huyết võng mạc)

Hao S, Liu C, Li N, et al. Clinical evaluation of AI-assisted screening for diabetic retinopathy in rural areas of midwest China. PLoS One. 2022;17(10):e0275983. Figure 1A. DOI: 10.1371/journal.pone.0275983. License: CC BY 4.0.

Ảnh đáy mắt của bệnh võng mạc đái tháo đường cho thấy các xuất tiết cứng vàng trắng rải rác, những phình nhỏ ở thành mạch (phình mạch vi thể) và các đốm đỏ mờ (xuất huyết võng mạc). Tương ứng với sàng lọc từ xa bệnh võng mạc đái tháo đường được đề cập trong mục “Bệnh phù hợp và dữ liệu kết quả”.

Sàng lọc bệnh võng mạc đái tháo đường

Sàng lọc bệnh võng mạc đái tháo đường là chỉ định đã được xác lập rõ nhất của nhãn khoa từ xa.

Tại TECS (Technology-based Eye Care Services) của Bộ Cựu chiến binh Hoa Kỳ (VA), 67 cơ sở đã được thành lập từ năm 2015 đến 2022, và 83.6% cơ sở vẫn còn hoạt động tính đến quý 1 năm 2022¹⁾. Trong năm tài chính 2021, chương trình đã phục vụ 21,712 người, với tuổi trung bình là 64.7. Trong số bệnh nhân được phục vụ, 52.1% sống ở khu vực nông thôn hoặc rất nông thôn, và nguy cơ mắc bệnh đe dọa thị lực ở khu vực nông thôn và rất nông thôn được cho là cao gấp 1.3 đến 2.5 lần so với khu vực đô thị¹⁾.

Theo dõi glaucoma

Một phân tích tổng hợp về độ chính xác của teleglaucoma (45 nghiên cứu) đã báo cáo độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 79% cho sàng lọc glaucoma⁴⁾. Việc thực hiện từ xa đo nhãn áp, kiểm tra thị trường và soi góc tiền phòng được xem là thách thức kỹ thuật, và ứng dụng chính hiện nay là theo dõi các trường hợp ổn định²⁾.

Thoái hóa điểm vàng do tuổi tác (AMD)

Theo dõi từ xa dựa trên OCT đang được sử dụng để theo dõi AMD ổn định¹⁾. Tuy nhiên, có nguy cơ bỏ sót tổn thương hoạt động, vì vậy khi kết quả OCT thay đổi, cần chuyển sang khám trực tiếp.

Tỷ lệ mắc bệnh và hiệu quả y tế từ xa ở bệnh nhân TECS

Bệnh	Tỷ lệ mắc	Xử trí qua y tế từ xa
Đục thủy tinh thể	47.8%1)	Hỗ trợ đánh giá trước phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật
Glôcôm	17.6%1)	Theo dõi ở giai đoạn ổn định (đo nhãn áp cần khám trực tiếp)
bệnh võng mạc đái tháo đường	6.3%1)	tầm soát (đã được thiết lập vững chắc nhất)
thoái hóa hoàng điểm do tuổi tác	5.8%1)	theo dõi OCT giai đoạn ổn định

Có báo cáo cho thấy việc triển khai y tế từ xa đã giúp giảm trung bình 61 giờ thời gian di chuyển của bệnh nhân và rút ngắn 30% thời gian chờ gặp bác sĩ⁴⁾.

Q Những bệnh mắt nào phù hợp với khám bệnh trực tuyến?

A

Những ví dụ phù hợp gồm tầm soát bệnh võng mạc đái tháo đường (mô hình store-and-forward), theo dõi tăng nhãn áp ổn định và AMD, cùng khai thác bệnh sử các bệnh giác mạc và kết mạc. Trong tầm soát DR, cách gửi ảnh đáy mắt từ xa là phương pháp đã được thiết lập vững chắc nhất, và đã báo cáo độ nhạy 83–97%⁴⁾. Khi mắc bệnh cấp tính hoặc khi cần các xét nghiệm chi tiết như đo nhãn áp, kiểm tra thị trường hoặc soi đèn khe, khám trực tiếp là bắt buộc.

4. Khám bệnh trực tuyến có thể làm gì và không thể làm gì

Điều quan trọng là phải hiểu rõ y tế từ xa có thể làm gì và không thể làm gì trong chuyên khoa mắt.

Khám bệnh trực tuyến có thể làm gì

• Khai thác bệnh sử (hỏi triệu chứng và xác nhận diễn biến)
• Đánh giá các giá trị thị lực tự đo (chỉ để tham khảo)
• Tư vấn về việc tiếp tục hoặc thay đổi đơn thuốc
• Báo cáo diễn tiến sau mổ (khi không khẩn cấp)
• Tư vấn bệnh lý phần ngoài của mắt qua việc gửi ảnh (đỏ kết mạc, sưng mi mắt, v.v.)
• Giải thích và tư vấn kết quả xét nghiệm
• Quản lý thuốc trong các bệnh mạn tính ổn định

Các xét nghiệm bắt buộc phải khám trực tiếp²⁾

• Đo nhãn áp (tonometry): nền tảng của quản lý tăng nhãn áp
• Khám bằng đèn khe: đánh giá chi tiết giác mạc, thủy tinh thể và tiền phòng
• Khám đáy mắt (soi đáy mắt trực tiếp và gián tiếp)
• Soi góc tiền phòng (gonioscopy): đánh giá hình thái góc tiền phòng trong tăng nhãn áp
• Đo độ dày giác mạc (pachymetry): đánh giá nguy cơ glôcôm
• Đo thị trường: cần máy đo thị trường tự động chuyên dụng
• Chụp mạch huỳnh quang đáy mắt: đánh giá tân mạch và vùng không tưới máu
• Khúc xạ (để kê đơn chính xác cần khám trong tình trạng liệt điều tiết)

Các điểm để tận dụng tốt khám từ xa

Để sử dụng khám từ xa an toàn và hiệu quả, hãy lưu ý những điều sau.

Cách chọn đối tượng: phù hợp cho tái khám định kỳ và tư vấn duy trì đơn thuốc ở các bệnh mạn tính ổn định (glôcôm, AMD, v.v.). Nếu thị lực giảm đột ngột, mắt đau, hoặc ruồi bay tăng nhiều đột ngột, hãy đi khám trực tiếp sớm.

Sử dụng hình ảnh: chụp và gửi những thay đổi bên ngoài của mi mắt hoặc kết mạc bằng điện thoại thông minh sẽ giúp bác sĩ dễ xác nhận triệu chứng hơn.

Mối quan hệ với bác sĩ điều trị: cơ bản là nên khám trực tiếp lần đầu, rồi sau đó mới sử dụng khám từ xa khi đã xây dựng được sự tin tưởng với bác sĩ điều trị.

Q Có thể thực hiện khám đáy mắt hoặc đo thị trường qua khám từ xa không?

A

Các xét nghiệm chuyên sâu như khám đáy mắt, đo thị trường và đo nhãn áp cần thiết bị chuyên dụng, nên không thể thực hiện qua khám từ xa. Khám đáy mắt cần kính soi đáy mắt gián tiếp hoặc kính hiển vi đèn khe với kính tiền tiêu, còn đo thị trường cần máy đo thị trường tự động²⁾. Nếu cần các xét nghiệm này, khám trực tiếp là bắt buộc; đặc biệt khi có các triệu chứng cấp cứu như giảm thị lực đột ngột, đau mắt hoặc ruồi bay tăng đột ngột, hãy đến bác sĩ mắt ngay.

5. Hệ thống và chi phí

Lịch sử quy định của y tế từ xa³⁾

Y tế từ xa đã được hoàn thiện dần về mặt quy định.

• 2018: Sau sửa đổi phí khám chữa bệnh, khám trực tuyến bắt đầu được bảo hiểm chi trả (chỉ cho tái khám, về nguyên tắc vẫn ưu tiên khám trực tiếp)
• Tháng 4 năm 2020: Để ứng phó với COVID-19, khám trực tuyến từ lần khám đầu tiên được tạm thời cho phép. Khám qua điện thoại và trực tuyến đã tăng mạnh trong một thời gian
• 2022: Sau sửa đổi phí khám chữa bệnh, khám trực tuyến được chính thức hóa lâu dài. Khám trực tuyến từ lần khám đầu tiên được phép có điều kiện
• Điều kiện tính phí khám trực tuyến: cần khám bằng thiết bị thông tin và truyền thông, và phải có truyền hai chiều theo thời gian thực của thông tin hình ảnh và âm thanh

Chi phí và đơn thuốc

• Được tính như dịch vụ khám chữa bệnh có bảo hiểm, tương tự khám trực tiếp thông thường
• Có thể tính thêm phí sử dụng hệ thống như cước liên lạc (tùy cơ sở)
• Đơn thuốc có thể được gửi qua bưu điện hoặc cấp trực tuyến (theo hình thức bệnh nhân nhận tại nhà thuốc)
• Kết hợp với hướng dẫn dùng thuốc trực tuyến (được mở từ năm 2020), có thể tạo thành quy trình hoàn tất tại nhà

Hướng dẫn áp dụng trong nhãn khoa³⁾

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi, khám chữa bệnh trực tuyến là hình thức bác sĩ và bệnh nhân chia sẻ thông tin hình ảnh và âm thanh theo thời gian thực. Vì thông tin y khoa còn hạn chế, cần có hệ thống chuyển sang khám trực tiếp khi cần thiết, và phải vận hành trên cơ sở quan hệ tin cậy giữa bác sĩ và bệnh nhân³⁾.

6. Nền tảng kỹ thuật và thiết bị cần thiết

Hình ảnh bên ngoài của máy chụp đáy mắt không giãn đồng tử (Topcon)

Ruck J. Non-mydriatic Topcon retinal camera. Wikimedia Commons. 2007. Figure 1. Source ID: File:Retinal_camera.jpg. License: CC BY-SA 3.0.

Ảnh tổng thể của máy chụp đáy mắt không giãn đồng tử dạng để bàn (do Topcon sản xuất), cho thấy phần tựa trán và cằm của bệnh nhân cùng bộ phận ống kính chụp. Đây là thiết bị chụp ảnh cho hình thức nhãn khoa từ xa store-and-forward được đề cập trong mục “Nền tảng kỹ thuật và thiết bị cần thiết”.

Thiết bị và cấu hình hệ thống cần thiết cho nhãn khoa từ xa khác nhau tùy theo phương thức.

Cấu hình cơ bản của hình thức store-and-forward¹⁾

Trong cấu hình tiêu chuẩn của TECS, các thiết bị sau được lắp đặt trong một phòng khám rộng khoảng 120 feet vuông (khoảng 11 mét vuông).

• Thiết bị chụp ảnh: máy chụp đáy mắt không giãn đồng tử (3 ảnh đáy mắt), thiết bị chụp ảnh phần ngoài của mắt
• Thiết bị khám cơ bản: bảng đo thị lực, thiết bị đo khúc xạ, máy đo nhãn áp
• Truyền dữ liệu: hệ thống truyền hình ảnh tương thích với tiêu chuẩn DICOM
• Thiết bị đọc ảnh: màn hình độ phân giải cao do bác sĩ chuyên khoa ở xa sử dụng
• Bố trí nhân sự: trợ lý nhãn khoa được chứng nhận (hoặc kỹ thuật viên có kỹ năng tương đương hoặc cao hơn) hỗ trợ bệnh nhân tại chỗ

Advanced TECS còn bổ sung OCT và đo thị trường tự động, để đáp ứng khám teleglaucoma và telehoàng điểm ¹⁾.

Cấu hình thời gian thực

• Hệ thống liên lạc: nền tảng gọi video (bảo vệ thông tin cá nhân và bảo đảm an ninh là bắt buộc)
• Tích hợp với hồ sơ bệnh án điện tử: quản lý tập trung hồ sơ khám và đơn thuốc ngay trong hệ thống
• Thiết bị phía bệnh nhân: điện thoại thông minh, máy tính bảng và PC (có camera và micrô)

Triển vọng kỹ thuật trong tương lai

• Bộ chuyển đổi chụp đáy mắt cho smartphone: phổ biến chụp đáy mắt bằng các bộ chuyển đổi ống kính giá rẻ
• Máy đo nhãn áp tại nhà: đang phát triển các loại không tiếp xúc và đo liên tục
• Thiết bị theo dõi nhãn áp đeo được: có thể cho phép ghi lại dao động nhãn áp trong 24 giờ
• Tích hợp với AI: quy trình thực tế từ chụp ảnh → AI tự động đánh giá → bác sĩ chuyên khoa xác nhận ⁶⁾
• Kết nối 5G: thực hiện khám thời gian thực độ nét cao
• Kết cục do bệnh nhân báo cáo (PRO): thu thập liên tục triệu chứng và chức năng thị giác bằng công cụ số

7. Triển vọng và thách thức trong tương lai

Lưu ý về những hạn chế của y tế từ xa trong nhãn khoa

Trong nhãn khoa, nhiều xét nghiệm cần thiết bị chuyên dụng, nên y tế từ xa không thể thay thế hoàn toàn khám trực tiếp. Nếu có các triệu chứng cấp cứu như giảm thị lực đột ngột, đau mắt, tăng đột ngột ruồi bay, hoặc mất một phần thị trường của một mắt, hãy đi khám trực tiếp ngay.

Xu hướng sau COVID-19²⁾

Trong đại dịch COVID-19, việc sử dụng y tế từ xa ở Thành phố New York (NYC) tăng vọt, nhưng giảm mạnh trong vòng vài tháng. Với hầu hết các bác sĩ được phỏng vấn, y tế từ xa không còn là một phần của khám chữa bệnh thường quy, dù họ cũng bày tỏ sự lạc quan về những tiến bộ công nghệ trong tương lai²⁾.

Triển vọng tương lai

• Thu hẹp khoảng cách tiếp cận ở vùng nông thôn và đảo xa: mở rộng sàng lọc từ xa ở những khu vực thiếu bác sĩ chuyên khoa mắt¹⁾
• Tích hợp với chẩn đoán hình ảnh bằng AI: độ chính xác phân loại tự động được cải thiện sẽ giúp nâng cao hơn nữa hiệu quả chẩn đoán (xem bài viết riêng về chẩn đoán nhãn khoa bằng AI)⁶⁾
• Phổ biến các thiết bị dùng tại nhà: nếu máy đo nhãn áp tại nhà và camera đáy mắt cho điện thoại thông minh được sử dụng rộng rãi, phạm vi theo dõi từ xa sẽ mở rộng rất lớn
• Phát triển 5G và truyền thông tốc độ cao: có thể truyền hình ảnh độ nét cao theo thời gian thực, giúp nâng cao độ chính xác khi khám
• Thu thập số hóa các kết quả do bệnh nhân báo cáo (PRO): có thể đánh giá liên tục chức năng thị giác và triệu chứng từ xa

Thách thức

• Hạn chế về độ chính xác của khám bệnh: Khó thực hiện đo nhãn áp, thị trường và khám đèn khe từ xa, nên có giới hạn đối với các bệnh như glaucoma cần thăm khám chi tiết²⁾
• Mối quan hệ tin cậy giữa bác sĩ và bệnh nhân: Việc xây dựng mối quan hệ bị hạn chế hơn so với khám trực tiếp
• An ninh thông tin và bảo vệ dữ liệu cá nhân: Cần xây dựng hệ thống truyền và lưu trữ thông tin y tế an toàn
• Chênh lệch về hạ tầng: Ở những khu vực thiếu dịch vụ y tế, ngay cả môi trường internet cũng có thể chưa được trang bị
• Xu hướng về thanh toán y tế và quy định: Cần tiếp tục thích ứng với các thay đổi của hệ thống³⁾

8. Tài liệu tham khảo

1. Simon LS, Davis ML, Medunjanin D, et al. National Experience of Technology-based Eye Care Services: A Comprehensive Ophthalmology Telemedicine Initiative. Ophthalmology. 2025;132(4):442-451.

2. Liu H, Ying S, Kamat S, Tukel C, Serle J, Fallar R, et al. The Role of Telemedicine in Glaucoma Care Triggered by the SARS-CoV-2 Pandemic: A Qualitative Study. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2023;17:2251-2266. doi:10.2147/OPTH.S418502. PMID:37575208; PMCID:PMC10422957.

3. 厚生労働省. オンライン診療の適切な実施に関する指針（平成30年3月、令和8年4月一部改訂）. https://www.mhlw.go.jp/stf/index_0024_00004.html（2026年5月3日閲覧）

4. Thomas SM, Jeyaraman MM, Hodge WG, et al. The effectiveness of teleglaucoma versus in-patient examination for glaucoma screening: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(12):e0113779. doi:10.1371/journal.pone.0113779.

5. Than J, Sim PY, Muttuvelu D, et al. Teleophthalmology and retina: a review of current tools, pathways and services. Int J Retina Vitreous. 2023;9(1):76. doi:10.1186/s40942-023-00502-8. PMID:38053188; PMCID:PMC10699065.

6. Ting DSW, Gunasekeran DV, Wickham L, et al. Next generation telemedicine platforms to screen and triage. Br J Ophthalmol. 2020;104(3):299-300.