Телефтальмология — это система, которая с помощью информационно-коммуникационных технологий обеспечивает офтальмологическую помощь на расстоянии. Она сочетает средства связи с данными офтальмологических исследований для дистанционной оценки заболеваний глаз и поддержки лечения5).
Основных способов два: асинхронный формат store-and-forward, при котором стандартизированные изображения, такие как снимки глазного дна, ОКТ и данные проверки поля зрения, отправляются специалисту для последующего просмотра, и обследование в реальном времени по видеосвязи5). Поскольку данные изображений в офтальмологии хорошо стандартизированы, эта область особенно подходит для формата store-and-forward.
Онлайн-консультации начали покрываться страховкой при пересмотре медицинских тарифов в 2018 году3). С пандемией COVID-19 (с 2020 года) онлайн-консультации с первого визита были временно разрешены, а в 2022 году это стало постоянным правилом3). В офтальмологии многие исследования — такие как измерение внутриглазного давления, осмотр глазного дна и проверка поля зрения — можно выполнить только очно, поэтому распространение дистанционной помощи здесь ограничено по сравнению с другими специальностями. Ее польза привлекает внимание в районах, где трудно попасть к офтальмологу, например в сельской местности и на отдаленных островах, а также при бесконтактных осмотрах во время вспышек инфекционных заболеваний.
QМожно ли получить онлайн-консультацию в офтальмологии?
A
Теперь онлайн-консультацию можно получать как услугу, покрываемую страховкой, но многие обследования, такие как осмотр глазного дна, измерение внутриглазного давления, проверка поля зрения и исследование в щелевой лампе, можно выполнить только очно, поэтому область применения ограничена. Ее используют для сообщений о течении болезни и продления рецептов при стабильных хронических заболеваниях (глаукома, AMD и т. д.), для послеоперационных вопросов и консультаций по заболеваниям наружной части глаза. В принципе, первичная оценка и острые симптомы требуют очного осмотра.
Стандартная конфигурация TECS: сертифицированный офтальмологический ассистент измеряет остроту зрения, рефракцию и внутриглазное давление, делает три снимка глазного дна и фотографии наружной части глаза, после чего специалист дистанционно интерпретирует данные и назначает лечение1)
Фотография глазного дна при диабетической ретинопатии (твёрдые экссудаты, микроаневризмы, кровоизлияния в сетчатку)
Hao S, Liu C, Li N, et al. Clinical evaluation of AI-assisted screening for diabetic retinopathy in rural areas of midwest China. PLoS One. 2022;17(10):e0275983. Figure 1A. DOI: 10.1371/journal.pone.0275983. License: CC BY 4.0.
Фотография глазного дна при диабетической ретинопатии, на которой видны разбросанные желтовато-белые твёрдые экссудаты, небольшие выпячивания стенок сосудов (микроаневризмы) и размытые красные пятна (кровоизлияния в сетчатку). Она соответствует дистанционному скринингу диабетической ретинопатии, рассмотренному в разделе «Показания и данные об эффективности».
Скрининг диабетической ретинопатии — самое хорошо зарекомендовавшее себя показание для телемедицины в офтальмологии.
В системе TECS (Technology-based Eye Care Services) Министерства по делам ветеранов США (VA) с 2015 по 2022 год было создано 67 площадок, и 83.6% площадок продолжали работу по состоянию на первый квартал 2022 года1). В 2021 финансовом году было обслужено 21,712 человек, средний возраст составил 64.7 года. 52.1% обслуженных пациентов проживали в сельских или очень сельских районах, а риск заболеваний, угрожающих зрению, в сельских и очень сельских районах, как сообщается, в 1.3–2.5 раза выше, чем в городских1).
Метаанализ точности телеглаукомы (45 исследований) показал чувствительность 83% и специфичность 79% для скрининга глаукомы4). Дистанционное выполнение тонометрии, исследования поля зрения и гониоскопии было названо технической проблемой, а основное применение приходится на наблюдение при стабильном течении2).
Удалённый мониторинг на основе ОКТ используется для наблюдения за стабильной AMD1). Однако существует риск пропустить активные очаги, поэтому при изменении данных ОКТ необходимо перейти к очному приёму.
Распространённость заболеваний и эффективность телемедицины у пациентов TECS
Поддержка предоперационной оценки и послеоперационного наблюдения
Глаукома
17.6%1)
Наблюдение в стабильной фазе (измерение внутриглазного давления требует очного визита)
диабетическая ретинопатия
6.3%1)
скрининг (наиболее устоявшийся)
возрастная макулярная дегенерация
5.8%1)
ОКТ-наблюдение в стабильной фазе
Сообщалось, что внедрение телемедицины сократило время поездок пациентов в среднем на 61 час и уменьшило время ожидания у врача на 30%4).
QКакие офтальмологические заболевания подходят для онлайн-консультации?
A
К таким случаям относятся скрининг диабетической ретинопатии (формат store-and-forward), наблюдение при стабильной глаукоме и AMD, а также сбор анамнеза при заболеваниях роговицы и конъюнктивы. При скрининге DR наиболее устоявшимся является метод дистанционной передачи фотографий глазного дна, и сообщалось о чувствительности 83–97%4). При острых заболеваниях или когда нужны подробные исследования, такие как измерение внутриглазного давления, проверка поля зрения или осмотр на щелевой лампе, очный прием необходим.
4. Что можно и чего нельзя при онлайн-консультации
Исследование полей зрения: требуется специальный автоматический периметр
Флуоресцеиновая ангиография глазного дна: оценка новообразованных сосудов и зон неперфузии
Рефракционное исследование (для точного подбора рецепта требуется исследование в условиях циклоплегии)
QМожно ли через телемедицину сделать осмотр глазного дна или исследование полей зрения?
A
Точные исследования, такие как осмотр глазного дна, исследование полей зрения и измерение внутриглазного давления, требуют специального оборудования, поэтому через телемедицину их выполнить нельзя. Для осмотра глазного дна нужен непрямой офтальмоскоп или щелевая лампа с передней линзой, а для исследования полей зрения — автоматический периметр2). Если такие исследования необходимы, очный приём обязателен; особенно при срочных симптомах, таких как внезапное снижение зрения, боль в глазу или резкое увеличение мушек перед глазами, немедленно обратитесь к офтальмологу.
Телемедицина постепенно развивалась за счет поэтапного совершенствования системы.
2018 год: после пересмотра медицинских тарифов онлайн-консультации начали покрываться страховкой (только для повторных визитов; в принципе требовался очный осмотр)
Апрель 2020 года: в ответ на COVID-19 временно разрешили онлайн-консультации с первого визита. Телефонные и онлайн-приёмы на некоторое время резко расширились
2022 год: после пересмотра медицинских тарифов онлайн-консультации были сделаны постоянными. Онлайн-консультации с первого визита разрешили при определённых условиях
Требования для начисления платы за онлайн-консультацию: требуется осмотр с использованием информационно-коммуникационных устройств и двусторонняя передача визуальной и аудиоинформации в реальном времени
Согласно рекомендациям Министерства здравоохранения, труда и благосостояния, онлайн-помощь — это помощь, при которой врач и пациент в реальном времени обмениваются визуальной и звуковой информацией. Поскольку медицинской информации немного, ее следует проводить с системой, позволяющей при необходимости перейти к очному приему, и на основе доверительных отношений между врачом и пациентом3).
Внешний вид бесмидриатической камеры глазного дна (Topcon)
Ruck J. Non-mydriatic Topcon retinal camera. Wikimedia Commons. 2007. Figure 1. Source ID: File:Retinal_camera.jpg. License: CC BY-SA 3.0.
Общий вид настольной бесмидриатической камеры глазного дна (производства Topcon), на котором видны упор для лба и подбородка пациента и часть съемочного объектива. Это соответствует съемочному оборудованию для телемедицины в офтальмологии формата store-and-forward, которое рассматривается в разделе «Техническая основа и необходимое оборудование».
Необходимое для телемедицины в офтальмологии оборудование и конфигурация системы зависят от метода.
В стандартной конфигурации TECS в смотровой комнате площадью около 120 квадратных футов (около 11 квадратных метров) устанавливается следующее оборудование.
Съемочное оборудование: бесмидриатическая камера глазного дна (3 снимка глазного дна), устройство для фотографирования наружных отделов глаза
Базовое диагностическое оборудование: таблица для проверки зрения, прибор для измерения рефракции, тонометр
Передача данных: система передачи изображений, соответствующая стандарту DICOM
Рабочая станция для просмотра: монитор высокого разрешения, используемый удаленным специалистом
Штат: сертифицированный офтальмологический ассистент (или техник с равной или более высокой квалификацией) обслуживает пациентов на месте
Advanced TECS дополнительно включает OCT и автоматическую периметрию, чтобы поддерживать телеглаукомные и телемакулярные консультации 1).
Во время пандемии COVID-19 использование телемедицины в Нью-Йорке (NYC) резко возросло, но уже через несколько месяцев значительно снизилось. Для большинства опрошенных врачей телемедицина перестала быть частью рутинной практики, хотя они также выражали оптимизм в отношении будущего технологического развития2).
Сокращение разрыва в доступе в сельских и удалённых островных районах: расширение удалённого скрининга в регионах с нехваткой офтальмологов1)
Интеграция с AI-диагностикой изображений: ожидается, что повышение точности автоматической классификации ещё больше улучшит эффективность диагностики (см. отдельную статью об AI-диагностике в офтальмологии)6)
Распространение домашних устройств: если домашние тонометры и камеры глазного дна для смартфонов получат широкое распространение, возможности дистанционного мониторинга значительно расширятся
Развитие 5G и высокоскоростной связи: станет возможна передача изображений высокого разрешения в реальном времени, что повысит точность осмотра
Цифровой сбор результатов, сообщаемых пациентами (PRO): дистанционная непрерывная оценка зрительной функции и симптомов
Ограничения точности обследования: Дистанционно трудно выполнять измерение внутриглазного давления, исследование поля зрения и осмотр в щелевой лампе, поэтому при таких заболеваниях, как глаукома, где нужны точные обследования, есть ограничения2)
Доверительные отношения между врачом и пациентом: Формирование отношений более ограничено по сравнению с очным приемом
Информационная безопасность и защита персональных данных: Необходимо создать безопасную систему передачи и хранения медицинской информации
Разрыв в инфраструктуре: В районах с нехваткой медицинской помощи сама интернет-среда иногда может быть не развита
Тенденции в оплате медицинской помощи и регулировании: Необходима постоянная адаптация к изменениям системы3)
Simon LS, Davis ML, Medunjanin D, et al. National Experience of Technology-based Eye Care Services: A Comprehensive Ophthalmology Telemedicine Initiative. Ophthalmology. 2025;132(4):442-451.
Liu H, Ying S, Kamat S, Tukel C, Serle J, Fallar R, et al. The Role of Telemedicine in Glaucoma Care Triggered by the SARS-CoV-2 Pandemic: A Qualitative Study. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2023;17:2251-2266. doi:10.2147/OPTH.S418502. PMID:37575208; PMCID:PMC10422957.
Thomas SM, Jeyaraman MM, Hodge WG, et al. The effectiveness of teleglaucoma versus in-patient examination for glaucoma screening: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(12):e0113779. doi:10.1371/journal.pone.0113779.
Than J, Sim PY, Muttuvelu D, et al. Teleophthalmology and retina: a review of current tools, pathways and services. Int J Retina Vitreous. 2023;9(1):76. doi:10.1186/s40942-023-00502-8. PMID:38053188; PMCID:PMC10699065.
Ting DSW, Gunasekeran DV, Wickham L, et al. Next generation telemedicine platforms to screen and triage. Br J Ophthalmol. 2020;104(3):299-300.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
