La teleoftalmologia è un sistema che fornisce assistenza oculistica a distanza usando le tecnologie dell’informazione e della comunicazione. Combina la tecnologia di comunicazione con i dati degli esami oftalmologici per valutare a distanza le malattie dell’occhio e supportare le cure5).
I due metodi principali sono l’asinkrono store-and-forward, in cui dati di immagini standardizzate come fotocamera del fundus, OCT e campo visivo vengono inviati per essere letti in seguito da uno specialista, e la visita in tempo reale tramite videochiamata5). Poiché i dati d’immagine in oftalmologia sono altamente standardizzati, questa specialità è considerata particolarmente adatta al modello store-and-forward.
La visita medica online ha iniziato a essere coperta dall’assicurazione con la revisione delle tariffe mediche del 20183). Con la pandemia di COVID-19 (dal 2020), le visite online dalla prima consultazione sono state temporaneamente autorizzate e sono diventate permanenti con la revisione del 20223). In oftalmologia, molti esami — come la misurazione della pressione intraoculare, l’esame del fondo oculare e il test del campo visivo — possono essere eseguiti solo di persona, quindi la diffusione dell’assistenza a distanza è stata più limitata rispetto ad altre specialità. La sua utilità sta attirando attenzione nelle aree in cui è difficile accedere a un oculista, come le zone rurali e le isole remote, e per le visite senza contatto durante le epidemie di malattie infettive.
QSi può ricevere una visita online in oftalmologia?
A
Ora è possibile ricevere una visita online come prestazione coperta dall’assicurazione, ma molti esami come l’esame del fondo oculare, la misurazione della pressione intraoculare, il test del campo visivo e l’esame con lampada a fessura possono essere eseguiti solo di persona, quindi il campo di applicazione è limitato. Viene utilizzata per riferire l’andamento e continuare le prescrizioni nelle malattie croniche stabili (glaucoma, AMD, ecc.), per i controlli dopo intervento e per le consulenze sulle malattie della parte esterna dell’occhio. In linea di principio, la valutazione iniziale e i sintomi acuti richiedono una visita di persona.
La teleoftalmologia comprende tre modelli con caratteristiche diverse a seconda del metodo5).
Modello store-and-forward (asincrono)
Come funziona: vengono inviati foto del fundus, OCT e dati del campo visivo, e uno specialista li interpreta in seguito
Vantaggi: nessun vincolo di orario. L’interpretazione da parte dello specialista è molto efficiente
Esempi tipici: screening della retinopatia diabetica (il più diffuso), lettura a distanza della ROP
Configurazione standard TECS: un assistente oftalmologico certificato misura acuità visiva, refrazione e pressione intraoculare, scatta tre foto del fundus e foto della parte esterna dell’occhio, poi uno specialista li interpreta e prescrive da remoto1)
Modello in tempo reale (sincrono)
Come funziona: visita tramite videochiamata
Applicazioni: anamnesi, controllo della vista, valutazione dei sintomi soggettivi e gestione dei farmaci
Caratteristiche: si è rapidamente espansa durante la pandemia di COVID-19, ma è diminuita molto in pochi mesi2)
Sfide: è più difficile ottenere reperti obiettivi rispetto a una visita in presenza
TECS avanzato (multifunzionale)
Come funziona: teleconsulenza avanzata che combina OCT e campo visivo
Applicazioni: teleglaucoma e televisita della macula
Caratteristiche: particolarmente utile per il monitoraggio a lungo termine delle malattie croniche1)
Sfide: richiede apparecchiature costose, quindi le strutture che possono adottarlo sono limitate
Foto del fondo oculare della retinopatia diabetica (essudati duri, microaneurismi, emorragie retiniche)
Hao S, Liu C, Li N, et al. Clinical evaluation of AI-assisted screening for diabetic retinopathy in rural areas of midwest China. PLoS One. 2022;17(10):e0275983. Figure 1A. DOI: 10.1371/journal.pone.0275983. License: CC BY 4.0.
Foto del fondo oculare della retinopatia diabetica con essudati duri giallo-biancastri sparsi, piccole dilatazioni della parete dei vasi (microaneurismi) e macchie rosse sfumate (emorragie retiniche). Si riferisce allo screening a distanza della retinopatia diabetica trattato nella sezione «Patologie indicate e dati di efficacia».
Lo screening della retinopatia diabetica è l’indicazione più consolidata della teleoftalmologia.
Nel TECS (Technology-based Eye Care Services) del Dipartimento per gli affari dei veterani degli Stati Uniti (VA), tra il 2015 e il 2022 sono stati istituiti 67 siti, e l’83.6% dei siti era ancora operativo nel primo trimestre del 20221). Nell’anno fiscale 2021 ha seguito 21,712 persone, con un’età media di 64.7 anni. Il 52.1% dei pazienti assistiti viveva in aree rurali o molto rurali, e il rischio di malattie che minacciano la vista nelle aree rurali e molto rurali sarebbe da 1.3 a 2.5 volte superiore rispetto alle aree urbane1).
Una metanalisi sull’accuratezza del teleglaucoma (45 studi) ha riportato una sensibilità dell’83% e una specificità del 79% per lo screening del glaucoma4). L’esecuzione a distanza della tonometria, del campo visivo e della gonioscopia è stata indicata come sfida tecnica, e l’impiego principale è il follow-up delle fasi stabili2).
Il monitoraggio a distanza basato su OCT viene utilizzato per il follow-up dell’AMD stabile1). Tuttavia, esiste il rischio di non individuare lesioni attive, quindi se i reperti OCT cambiano è necessario passare a una visita in presenza.
Prevalenza delle malattie ed efficienza della telemedicina nei pazienti TECS
È stato riportato che l’introduzione della telemedicina ha ridotto il tempo di spostamento dei pazienti di una media di 61 ore e ha abbreviato del 30% i tempi di attesa per vedere un medico4).
QQuali patologie oftalmologiche sono adatte alla consulenza online?
A
Sono adatti, ad esempio, lo screening della retinopatia diabetica (modello store-and-forward), il follow-up del glaucoma stabile e della AMD, e l’anamnesi delle malattie corneali e congiuntivali. Nello screening della DR, il metodo di inviare a distanza le fotografie del fundus è il più consolidato, e sono state riportate sensibilità dell’83-97%4). In caso di malattie acute o quando sono necessari esami dettagliati come la misurazione della pressione intraoculare, il test del campo visivo o l’esame alla lampada a fessura, la visita in presenza è indispensabile.
Esame alla lampada a fessura: valutazione dettagliata di cornea, cristallino e camera anteriore
Esame del fondo oculare (oftalmoscopia diretta e indiretta)
Gonioscopia: valutazione della morfologia dell’angolo nel glaucoma
Misurazione dello spessore corneale (pachimetria): valutazione del rischio di glaucoma
Esame del campo visivo: è necessario un perimetro automatico dedicato
Angiografia fluoroceinica del fondo oculare: valutazione dei neovasi e delle aree di non perfusione
Esame della refrazione (per una prescrizione precisa è necessario un esame in cicloplegia)
QÈ possibile fare un esame del fundus o un esame del campo visivo tramite telemedicina?
A
Esami di precisione come l’esame del fundus, l’esame del campo visivo e la misurazione della pressione intraoculare richiedono apparecchiature speciali, quindi non possono essere eseguiti tramite telemedicina. L’esame del fundus richiede un oftalmoscopio indiretto o un microscopio a lampada a fessura con lente frontale, e l’esame del campo visivo richiede un perimetro automatico2). Se questi esami sono necessari, la visita di persona è indispensabile; in particolare, in presenza di sintomi urgenti come improvvisa perdita della vista, dolore oculare o aumento improvviso dei corpi mobili, si rivolga subito a un oculista.
La telemedicina è stata sviluppata gradualmente attraverso miglioramenti normativi.
2018: Con la revisione delle tariffe mediche, la consulenza online ha iniziato a essere coperta dall’assicurazione (solo visite di controllo; in linea di principio era richiesto l’esame in presenza)
Aprile 2020: Come misura per la COVID-19, la consulenza online dalla prima visita è stata temporaneamente autorizzata. Le visite telefoniche e online sono aumentate notevolmente per un periodo
2022: Con la revisione delle tariffe mediche, la consulenza online è stata resa permanente. La consulenza online dalla prima visita è stata consentita a determinate condizioni
Requisiti per la fatturazione della consulenza online: sono necessari una visita effettuata con dispositivi informatici e di comunicazione e la trasmissione bidirezionale in tempo reale di informazioni visive e audio
Secondo le linee guida del Ministero della Salute, del Lavoro e del Welfare, l’assistenza online è un’assistenza in cui medico e paziente condividono informazioni visive e uditive in tempo reale. Poiché le informazioni mediche sono limitate, va gestita con un sistema che consenta di passare alla visita di persona quando necessario, e sulla base di un rapporto di fiducia tra medico e paziente3).
Aspetto di una camera del fundus senza dilatazione (Topcon)
Ruck J. Non-mydriatic Topcon retinal camera. Wikimedia Commons. 2007. Figure 1. Source ID: File:Retinal_camera.jpg. License: CC BY-SA 3.0.
Vista d’insieme di una camera del fundus senza dilatazione da tavolo (prodotta da Topcon), con il supporto per fronte e mento del paziente e la parte dell’obiettivo di acquisizione. Corrisponde all’attrezzatura di imaging per la teleoftalmologia di tipo store-and-forward trattata nella sezione “Base tecnica e attrezzature necessarie”.
Le attrezzature e la configurazione del sistema necessari per la teleoftalmologia variano in base al metodo.
Configurazione di base del tipo store-and-forward1)
Nella configurazione standard del TECS, i seguenti dispositivi vengono installati in una sala visita di circa 120 piedi quadrati (circa 11 metri quadrati).
Attrezzatura di imaging: camera del fundus senza dilatazione (3 foto del fundus), apparecchio per la fotografia del segmento esterno dell’occhio
Attrezzatura di base per l’esame: tavola per l’acuità visiva, strumento per la refrazione, tonometro
Trasmissione dati: sistema di trasferimento immagini conforme allo standard DICOM
Terminale di lettura: monitor ad alta risoluzione utilizzato dallo specialista remoto
Personale: assistente oftalmico certificato (o tecnico con competenze equivalenti o superiori) che assiste i pazienti in loco
Advanced TECS aggiunge inoltre OCT e perimetria automatizzata, e supporta teleglaucoma e telemacula 1).
Durante la pandemia di COVID-19, l’uso della telemedicina a New York City (NYC) è aumentato rapidamente, ma è poi diminuito in modo significativo nel giro di pochi mesi. Per la maggior parte dei medici intervistati, la telemedicina non faceva più parte dell’assistenza di routine, anche se veniva espresso anche un atteggiamento fiducioso verso i futuri sviluppi tecnologici2).
Ridurre il divario di accesso nelle aree rurali e nelle isole remote: diffusione dello screening a distanza nelle aree con carenza di specialisti oftalmologi1)
Integrazione con la diagnosi di immagini tramite IA: il miglioramento dell’accuratezza della classificazione automatica dovrebbe migliorare ulteriormente l’efficienza diagnostica (vedere il separato articolo sulla diagnosi oftalmologica con IA)6)
Diffusione dei dispositivi domestici: se i tonometri domestici e le fotocamere del fondo oculare per smartphone si diffonderanno, il campo del monitoraggio remoto si amplierà notevolmente
Sviluppo del 5G e delle comunicazioni ad alta velocità: sarà possibile trasmettere immagini ad alta definizione in tempo reale, migliorando l’accuratezza dell’esame
Raccolta digitale degli esiti riportati dai pazienti (PRO): valutazione continua da remoto della funzione visiva e dei sintomi
Limiti dell’accuratezza dell’esame: È difficile eseguire a distanza la misurazione della pressione intraoculare, del campo visivo e l’esame alla lampada a fessura, quindi esistono limiti nelle malattie come il glaucoma che richiedono esami accurati2)
Rapporto di fiducia tra medico e paziente: La costruzione del rapporto è più limitata rispetto alla visita in presenza
Sicurezza delle informazioni e protezione dei dati personali: È necessario predisporre sistemi sicuri per la trasmissione e la conservazione delle informazioni mediche
Divario infrastrutturale: Nelle aree con carenza di assistenza sanitaria, a volte non è disponibile nemmeno l’ambiente Internet stesso
Tendenze nella remunerazione sanitaria e nella regolamentazione: È necessario un adattamento continuo ai cambiamenti del sistema3)
Simon LS, Davis ML, Medunjanin D, et al. National Experience of Technology-based Eye Care Services: A Comprehensive Ophthalmology Telemedicine Initiative. Ophthalmology. 2025;132(4):442-451.
Liu H, Ying S, Kamat S, Tukel C, Serle J, Fallar R, et al. The Role of Telemedicine in Glaucoma Care Triggered by the SARS-CoV-2 Pandemic: A Qualitative Study. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2023;17:2251-2266. doi:10.2147/OPTH.S418502. PMID:37575208; PMCID:PMC10422957.
Thomas SM, Jeyaraman MM, Hodge WG, et al. The effectiveness of teleglaucoma versus in-patient examination for glaucoma screening: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(12):e0113779. doi:10.1371/journal.pone.0113779.
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Ting DSW, Gunasekeran DV, Wickham L, et al. Next generation telemedicine platforms to screen and triage. Br J Ophthalmol. 2020;104(3):299-300.
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