Lo screening del glaucoma è un programma di esami per la diagnosi precoce del glaucoma in fase asintomatica e per prevenire la perdita irreversibile della vista. Il glaucoma è una neuropatia ottica cronica progressiva caratterizzata da danno al nervo ottico e allo strato di fibre nervose retiniche5)9), e in molti casi progredisce lentamente ed è inizialmente asintomatico2).
Nel 2020, il numero di pazienti con glaucoma nel mondo era stimato in circa 76 milioni (prevalenza 3,54%)2). Si prevede che aumenterà a 111,8 milioni entro il 20402). Il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) rappresenta circa il 69% di tutti i casi2).
Almeno la metà delle persone affette non viene diagnosticata né trattata; in regioni con accesso limitato alle cure mediche, questa percentuale è ancora più alta2). Negli Stati Uniti, il glaucoma è la seconda causa di cecità irreversibile, ma è la prima tra neri e latini2).
La prevalenza nelle persone di età pari o superiore a 75 anni è del 23,2% nei neri e del 9,4% nei bianchi, mostrando un ampio divario razziale2).
QPerché è necessario lo screening per il glaucoma?
A
Poiché il glaucoma è asintomatico nelle fasi iniziali e progredisce lentamente, almeno la metà dei pazienti rimane non diagnosticata2). Senza trattamento porta a cecità irreversibile, ma la diagnosi precoce e un trattamento appropriato possono prevenire la perdita della vista. In particolare nei gruppi ad alto rischio, la prevalenza è elevata, quindi lo screening mirato può individuare efficacemente i casi non diagnosticati1)2).
2. Linee guida nazionali e raccomandazioni per lo screening
Le raccomandazioni per lo screening delle organizzazioni nazionali e internazionali variano notevolmente1).
Organizzazione
Raccomandazione per la popolazione generale
Note
AAO
Esame a 40 anni
Prima in presenza di fattori di rischio1)
USPSTF
Non raccomandato
Prove insufficienti1)
EGS
Non raccomandato
Efficacia e rapporto costo-efficacia sconosciuti1)8)
L’OMS ritiene lo screening della popolazione generale poco conveniente in termini di costi, ma raccomanda esami regolari per i gruppi ad alto rischio (anziani, storia familiare, determinate razze/etnie, donne, persone socialmente svantaggiate)1).
L’Accademia Panamericana di Oftalmologia (PAAO) non raccomanda lo screening della popolazione generale, ma consiglia esami per i gruppi ad alto rischio di età superiore a 65 anni, con storia familiare positiva o di origine africana1).
Nell’Africa subsahariana, eccezionalmente, le linee guida congiunte con l’ICO raccomandano uno screening opportunistico per la popolazione generale a partire dai 35 anni1).
Le linee guida della Società Giapponese del Glaucoma sottolineano che la valutazione della testa del nervo ottico e dello strato delle fibre nervose retiniche è la base per la diagnosi di glaucoma9). I dati epidemiologici dello studio Tajimi mostrano che il glaucoma a pressione normale è comune e molti casi vengono persi se si misura solo la pressione intraoculare9).
L’OCT è ampiamente utilizzato come esame complementare per la diagnosi di glaucoma, ma la diagnosi di glaucoma basata solo sull’OCT dovrebbe essere evitata 5)8). Non esiste compatibilità delle misurazioni tra diversi dispositivi OCT5)8).
QPerché lo screening del glaucoma nella popolazione generale non è raccomandato?
A
A causa della bassa prevalenza del glaucoma nella popolazione generale, la sensibilità e specificità degli attuali test di screening sono insufficienti, portando a molti falsi positivi e rischi di sovradiagnosi e trattamenti non necessari 1). USPSTF, EGS e la World Glaucoma Association concludono che non ci sono prove sufficienti che lo screening migliori gli esiti clinici 1). D’altra parte, lo screening mirato limitato ai gruppi ad alto rischio migliora il valore predittivo positivo ed è più conveniente 1)2).
Lo screening mirato per i gruppi ad alto rischio ha un’utilità clinica e un rapporto costo-efficacia più elevati rispetto allo screening della popolazione generale 1)2).
Nella revisione di Allison et al., lo studio SToP Glaucoma Study di Baltimora ha condotto uno screening di comunità principalmente in afroamericani di età pari o superiore a 50 anni. Il 39,5% degli screening è stato indirizzato a un esame approfondito e il 51% di questi ha ricevuto una diagnosi di glaucoma2).
Ladapo et al. hanno stimato che lo screening nei neri di età pari o superiore a 80 anni potrebbe ridurre la prevalenza di cecità del 10,9%. Lo screening ripetuto a partire dai 50 anni potrebbe ridurre il glaucoma non diagnosticato del 33%, la disabilità visiva del 6,8% e la cecità del 9,9% 2).
Negli Stati Uniti, Medicare copre un esame annuale del glaucoma per i seguenti gruppi ad alto rischio 2).
Pazienti diabetici
Persone con storia familiare di glaucoma
Persone di colore di età pari o superiore a 50 anni
Nel modello di Markov di analisi decisionale di Tang et al. in Cina, l’ICER (rapporto costo-efficacia incrementale) per lo screening del PACG e del glaucoma primario ad angolo aperto nelle aree rurali è stato calcolato in 1.280 dollari, e lo screening potrebbe prevenire 246 anni di cecità per 100.000 persone nelle aree rurali e 1.325 anni in quelle urbane 2).
Metodo: Applicazione del deep learning (DL) alle fotografie a colori del fondo oculare (CFP) per rilevare automaticamente il rapporto cup/disc (CDR) e i difetti dello strato delle fibre nervose retiniche3)
Vantaggi: Elimina la variabilità tra esaminatori e consente una valutazione obiettiva e uniforme. In combinazione con la telemedicina, applicabile allo screening a distanza 3)
Sfide: Bias di gravità della malattia nei dati di addestramento, mancanza di diversità etnica, soglia minima per il rilevamento del GON non stabilita 3)
Analisi IA di OCT e campo visivo
OCT: Analisi dei dati di spessore della RNFL e dello strato maculare interno tramite DL per la determinazione automatica delle alterazioni glaucomatose 3)
Campo visivo: Ricerca sul rilevamento di anomalie tramite riconoscimento di pattern nei risultati del campo visivo 3)
Prospettive: L’analisi IA integrata dei dati CFP, OCT e del campo visivo dovrebbe raggiungere una precisione diagnostica superiore a quella di una singola modalità 3)
Miosilina (MYOC) : Primo gene del glaucoma identificato, coinvolto in circa il 5% dei glaucomi primari ad angolo aperto4)
CYP1B1 : Coinvolto in circa il 20% dei glaucomi congeniti primari4)
Screening a cascata : Lo screening clinico a cascata basato sulla storia familiare è efficace; in uno studio tasmaniano, il numero necessario da sottoporre a screening (NNS) per individuare un caso era 19 (contro 68 nella popolazione generale)4)
Punteggio di rischio poligenico (PRS)
Panoramica : Quantifica l’effetto cumulativo di centinaia di varianti genetiche e stratifica il rischio individuale di sviluppare glaucoma4)
Applicazione : L’80% dei parenti di primo grado non è ad alto rischio e può essere dimesso, concentrando le risorse sul restante 20%4)
Sfide : La maggior parte degli GWAS si basa su popolazioni di origine nord-europea; l’applicabilità ad altre etnie, come le popolazioni africane, non è ancora stata validata4)
Nello studio di Rotterdam, il rischio di sviluppare glaucoma nel corso della vita per i parenti di primo grado di pazienti con glaucoma era del 22,0%, circa 10 volte superiore al 2,3% del gruppo di controllo4). Ciò fornisce la base scientifica per lo screening basato sulla storia familiare.
Mackey et al. sottolineano che per migliorare l’utilità clinica del PRS è essenziale garantire la diversità etnica nei GWAS4). L’associazione del gene LOXL1 con il glaucoma esfoliativo mostra risultati diversi nelle popolazioni asiatiche e africane, e l’applicazione universale del PRS basato solo su dati nordici ha limiti4).
L’implementazione clinica del PRS solleva questioni etiche: quando comunicare il rischio identificato da un test genetico neonatale alla famiglia, quando iniziare lo screening clinico e come gestire i problemi di alfabetizzazione sanitaria4).
La revisione di Camara et al. mostra il potenziale dell’analisi multimodale con IA che integra fotografie del fondo oculare, OCT ed esami del campo visivo3). Tuttavia, permangono molte sfide per l’implementazione clinica, come i bias di gravità della malattia e di contesto nei dati di addestramento e la mancanza di una soglia minima stabilita per la rilevazione del GON3).
Affinamento della definizione dei gruppi ad alto rischio e applicazione pratica della stratificazione del rischio tramite PRS
Diffusione dello screening a distanza tramite telemedicina e smartphone
Validazione e standardizzazione della valutazione automatica delle fotografie del fondo oculare e dell’OCT mediante deep learning
Creazione di un sistema di rinvio efficiente in collaborazione con i medici di medicina generale
Sviluppo di strategie per migliorare l’accesso alle fasce socialmente svantaggiate
QIn futuro, è possibile prevedere il rischio di glaucoma tramite test genetici?
A
Lo sviluppo del punteggio di rischio poligenico (PRS) sta progredendo e sta diventando possibile stimare il rischio individuale di sviluppare glaucoma dall’effetto cumulativo di più mutazioni genetiche4). Tuttavia, al momento, la maggior parte dei dati di ricerca proviene da popolazioni nordiche e la loro applicabilità ad altri gruppi etnici non è stata verificata. Inoltre, è necessario risolvere questioni etiche come i tempi di divulgazione delle informazioni sul rischio genetico e le misure da adottare4). Per l’implementazione clinica sono necessarie ulteriori ricerche.
