Glokom taraması, glokomu semptomsuz evrede erken teşhis etmek ve geri dönüşümsüz görme kaybını önlemek için yapılan bir test programıdır. Glokom, optik sinir ve retina sinir lifi tabakasında hasar ile karakterize kronik ilerleyici bir optik nöropatidir 5)9) ve çoğu durumda yavaş ilerlediği için erken evrelerde semptomsuzdur 2).
2020 itibarıyla dünyadaki glokom hasta sayısının yaklaşık 76 milyon (prevalans %3.54) olduğu tahmin edilmektedir 2). 2040 yılına kadar 111.8 milyona yükseleceği öngörülmektedir 2). Primer açık açılı glokom (POAG) tüm vakaların yaklaşık %69’unu oluşturmaktadır 2).
Hastaların en az yarısı teşhis edilmemiş ve tedavi edilmemiştir; sağlık hizmetlerine erişimin sınırlı olduğu bölgelerde bu oran daha da yüksektir 2). ABD’de glokom, geri dönüşümsüz körlüğün ikinci en yaygın nedenidir, ancak siyahiler ve Latin kökenlilerde birinci sıradadır 2).
75 yaş üstünde prevalans siyahlarda %23,2, beyazlarda %9,4 olup büyük bir ırksal farklılık vardır 2).
QGlokom neden tarama gerektirir?
A
Glokom erken evrede asemptomatik ve yavaş ilerlediği için hastaların en az yarısı tanı almamış durumdadır 2). Tedavi edilmezse geri dönüşümsüz körlüğe yol açar, ancak erken tanı ve uygun tedavi ile görme kaybı önlenebilir. Özellikle yüksek riskli gruplarda prevalans yüksek olduğundan, hedefli tarama ile tanı konmamış vakalar etkin bir şekilde bulunabilir 1)2).
Ülkelerin ve uluslararası kuruluşların tarama önerileri aşağıdaki gibi büyük farklılıklar göstermektedir 1).
Kuruluş
Genel popülasyon için öneri
Açıklama
AAO
40 yaşında muayene
Risk faktörleri varsa daha erken 1)
USPSTF
Önerilmez
Kanıt yetersiz 1)
EGS
Önerilmez
Etkinlik ve maliyet-etkinlik belirsiz 1)8)
WHO, genel popülasyon taramasını düşük maliyet-etkin bulmakla birlikte, yüksek riskli gruplar (yaşlılar, aile öyküsü, belirli ırk/etnik köken, kadınlar, sosyal açıdan dezavantajlılar) için düzenli muayene önermektedir 1).
Pan-Amerikan Oftalmoloji Akademisi (PAAO) de genel popülasyon taramasını önermemekle birlikte, 65 yaş üstü, pozitif aile öyküsü ve Afrika kökenli yüksek riskli gruplara muayene önermektedir 1).
Sahra altı Afrika’da istisnai olarak, ICO ile ortak kılavuzda 35 yaş üstü genel popülasyon için başvuru anında tarama önerilmektedir 1).
Japon Glokom Derneği kılavuzunda, optik disk ve retina sinir lifi tabakasının değerlendirilmesinin glokom tanısının temeli olduğu vurgulanmaktadır 9). Tajimi Çalışması’na dayanan epidemiyolojik veriler, normal basınçlı glokomun yaygın olduğunu ve sadece göz içi basıncı ölçümüyle birçok vakanın gözden kaçtığını göstermektedir 9).
Göz içi basıncı ölçümü (Goldman aplanasyon tonometrisi standarttır)
Ön segment muayenesi (açı değerlendirmesi dahil)
Optik sinir başı ve fundus muayenesi
Gerekirse görme alanı testi ve OCT
OCT, glokom tanısında yardımcı bir test olarak yaygın şekilde kullanılmaktadır, ancak yalnızca OCT ile glokom tanısı konulmasından kaçınılmalıdır5)8). Farklı OCT cihazları arasında ölçüm uyumluluğu yoktur5)8).
QGenel popülasyonda glokom taraması neden önerilmez?
A
Genel popülasyonda glokom prevalansı düşük olduğundan, mevcut tarama testlerinin duyarlılık ve özgüllüğü yetersizdir ve bu da çok sayıda yanlış pozitif sonuca, aşırı tanıya ve gereksiz tedavi riskine yol açar1). USPSTF, EGS ve Dünya Glokom Derneği, taramanın klinik sonuçları iyileştirdiğine dair yeterli kanıt olmadığı sonucuna varmıştır1). Öte yandan, yüksek riskli gruplarla sınırlı hedefli tarama, pozitif prediktif değeri artırır ve maliyet etkindir1)2).
Yüksek riskli gruplarda hedefli tarama, genel popülasyon taramasına kıyasla daha yüksek klinik yarar ve maliyet etkinliğe sahiptir1)2).
Allison ve arkadaşlarının derlemesinde, Baltimore’daki SToP Glokom Çalışması’nda 50 yaş ve üzeri ağırlıklı olarak Afrikalı-Amerikalı bireylerde toplum temelli tarama yapılmış ve taramaya katılanların %39,5’i ileri değerlendirmeye yönlendirilmiş, başvuranların %51’ine glokom tanısı konmuştur2).
Ladapo ve arkadaşları, 80 yaş ve üzeri siyahilerde taramanın körlük prevalansını %10,9 azaltabileceğini tahmin etmiştir. 50 yaşından itibaren tekrarlanan taramalarda, teşhis edilmemiş glokom %33, görme bozukluğu %6,8 ve körlük %9,9 oranında azaltılabilir2).
ABD’de Medicare, aşağıdaki yüksek riskli gruplar için yılda bir kez glokom muayenesini karşılamaktadır2).
Tang ve arkadaşlarının Çin’deki karar analizi Markov modelinde, kırsal alanlarda PACG ve primer açık açılı glokom taraması için ICER (artımlı maliyet-etkililik oranı) 1.280 dolar olarak hesaplanmış ve taramanın kırsal alanlarda 100.000 kişi başına 246 yıl, kentsel alanlarda ise 1.325 yıl körlüğü önleyebileceği tahmin edilmiştir 2).
Yöntem: Renkli fundus fotoğraflarına (CFP) derin öğrenme (DL) uygulanarak optik disk çukurluk/disk oranı (CDR) ve retina sinir lifi tabakası defektlerinin otomatik tespiti 3)
Avantajlar: Değerlendiriciler arası değişkenliği ortadan kaldırarak objektif ve tek tip değerlendirme sağlar. Teletıp ile birleştirildiğinde uzak bölgelerde taramaya uygulanabilir 3)
Zorluklar: Eğitim verilerinde hastalık şiddeti yanlılığı, etnik çeşitlilik eksikliği ve GON tespiti için minimum eşiğin belirlenmemiş olması 3)
OCT ve görme alanı testlerinin AI analizi
OCT: RNFL kalınlığı ve makula iç tabaka kalınlığı verilerinin DL ile analiz edilerek glokomatöz değişikliklerin otomatik olarak belirlenmesi 3)
Görme alanı testi: Görme alanı test sonuçlarında örüntü tanıma ile anormallik tespiti araştırılmaktadır 3)
Gelecek perspektifi: CFP, OCT ve görme alanı verilerinin entegre AI analizi ile tek bir modalitenin ötesinde tanısal doğruluk elde edilmesi beklenmektedir 3)
Miyosilin (MYOC): Primer açık açılı glokomun yaklaşık %5’inde rol oynayan, tanımlanan ilk glokom genidir4)
CYP1B1: Primer konjenital glokomun yaklaşık %20’sinde rol oynar4)
Kaskad tarama: Aile öyküsü kullanılarak yapılan klinik kaskad tarama etkilidir. Tazmanya çalışmasında, bir vaka bulmak için gerekli tarama sayısı (NNS) 19 idi (genel popülasyonda 68)4)
Uygulama: Birinci derece akrabaların %80’i yüksek riskli değildir ve taburcu edilebilir, kaynaklar kalan %20’ye yoğunlaştırılabilir4)
Zorluklar: GWAS çalışmalarının çoğu Kuzey Avrupa kökenli popülasyonlara dayanmaktadır ve Afrika kökenliler gibi diğer etnik gruplara uygulanabilirliği doğrulanmamıştır4)
Rotterdam çalışmasında, glokom hastalarının birinci derece akrabalarında yaşam boyu glokom gelişme riski %22.0 iken, kontrol grubunda %2.3 idi ve yaklaşık 10 kat daha yüksekti4). Bu durum, aile öyküsüne dayalı taramanın bilimsel temelini göstermektedir.
Mackey ve ark., PRS’nin klinik yararlılığını artırmak için GWAS’ta etnik çeşitliliğin sağlanmasının zorunlu olduğunu belirtmektedir4). LOXL1 geninin psödocksfoliyasyon glokomu ile ilişkisi Asya ve Afrika kökenli popülasyonlarda farklı sonuçlar göstermektedir ve yalnızca İskandinav verilerine dayanan PRS’nin evrensel uygulanabilirliği sınırlıdır4).
PRS’nin klinik uygulamasında, yenidoğan genetik testinde tespit edilen riskin aileye ne zaman bildirileceği, klinik taramaya ne zaman başlanacağı ve sağlık okuryazarlığı sorunlarının nasıl ele alınacağı gibi etik zorluklar devam etmektedir4).
Camara ve ark.‘nın derlemesinde, fundus fotoğrafları, OCT ve görme alanı testini entegre eden çok modlu yapay zeka analizinin potansiyeli gösterilmiştir3). Bununla birlikte, eğitim verilerinde hastalık şiddeti yanlılığı ve ortam yanlılığı sorunları, GON tespiti için minimum eşiğin belirlenmemiş olması gibi klinik uygulamaya yönelik birçok zorluk bulunmaktadır3).
Yüksek riskli grupların tanımının iyileştirilmesi ve PRS ile risk sınıflandırmasının pratiğe geçirilmesi
Teletıp ve akıllı telefonlar kullanılarak uzaktan taramanın yaygınlaştırılması
Derin öğrenme ile fundus fotoğrafı ve OCT otomatik teşhisinin doğrulanması ve standardizasyonu
Birinci basamak hekimleriyle işbirliği içinde verimli bir sevk sisteminin oluşturulması
Sosyal olarak dezavantajlı gruplara erişimi iyileştirme stratejilerinin geliştirilmesi
QGelecekte genetik testlerle glokom riski tahmin edilebilir mi?
A
Poligenik risk skoru (PRS) geliştirme çalışmaları ilerlemekte olup, birden fazla gen mutasyonunun kümülatif etkisinden bireyin glokom geliştirme riski tahmin edilebilmektedir4). Ancak şu anda, araştırma verilerinin çoğu Kuzey Avrupa kökenli popülasyonlara dayanmaktadır ve diğer etnik gruplara uygulanabilirliği doğrulanmamıştır. Ayrıca, genetik risk bilgisinin açıklanma zamanı ve müdahale yöntemleri gibi etik sorunların çözülmesi gerekmektedir4). Klinik uygulama için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
