Sàng lọc glôcôm là một chương trình xét nghiệm nhằm phát hiện sớm glôcôm ở giai đoạn không triệu chứng, để ngăn ngừa mất thị lực không thể phục hồi. Glôcôm là một bệnh thần kinh thị giác mãn tính tiến triển, đặc trưng bởi tổn thương dây thần kinh thị giác và lớp sợi thần kinh võng mạc5)9), thường tiến triển chậm và không có triệu chứng ở giai đoạn đầu 2).
Tính đến năm 2020, số bệnh nhân glôcôm trên thế giới ước tính khoảng 76 triệu người (tỷ lệ hiện mắc 3,54%) 2). Dự kiến sẽ tăng lên 111,8 triệu người vào năm 2040 2). Glôcôm góc mở nguyên phát (POAG) chiếm khoảng 69% tổng số ca 2).
Ít nhất một nửa số người mắc bệnh không được chẩn đoán và điều trị, và tỷ lệ này còn cao hơn ở những khu vực hạn chế tiếp cận chăm sóc y tế 2). Tại Mỹ, glôcôm là nguyên nhân gây mù lòa không thể phục hồi đứng thứ hai, nhưng là nguyên nhân hàng đầu ở người da đen và gốc Latinh 2).
Tỷ lệ mắc bệnh ở người trên 75 tuổi là 23,2% ở người da đen và 9,4% ở người da trắng, cho thấy sự chênh lệch chủng tộc lớn2).
QTại sao cần tầm soát glôcôm?
A
Vì glôcôm không có triệu chứng ở giai đoạn đầu và tiến triển chậm, ít nhất một nửa số bệnh nhân không được chẩn đoán2). Nếu không điều trị, bệnh dẫn đến mù lòa không thể hồi phục, nhưng có thể ngăn ngừa mất thị lực bằng phát hiện sớm và điều trị thích hợp. Đặc biệt ở nhóm nguy cơ cao có tỷ lệ mắc bệnh cao, tầm soát mục tiêu có thể phát hiện hiệu quả các trường hợp chưa được chẩn đoán1)2).
2. Hướng dẫn của các quốc gia và khuyến nghị tầm soát
Khuyến nghị tầm soát của các quốc gia và tổ chức quốc tế khác nhau rất nhiều như sau1).
Tổ chức
Khuyến nghị cho dân số chung
Ghi chú
AAO
Khám ở tuổi 40
Nếu có yếu tố nguy cơ, khám sớm hơn 1)
USPSTF
Không khuyến nghị
Bằng chứng không đầy đủ 1)
EGS
Không khuyến nghị
Hiệu quả và hiệu quả chi phí chưa rõ 1)8)
WHO khuyến nghị khám định kỳ cho các nhóm nguy cơ cao (người cao tuổi, tiền sử gia đình, chủng tộc/dân tộc cụ thể, phụ nữ, nhóm yếu thế xã hội) mặc dù cho rằng sàng lọc dân số chung không hiệu quả về chi phí 1).
Hiệp hội Nhãn khoa Liên châu Mỹ (PAAO) cũng không khuyến nghị sàng lọc dân số chung, nhưng khuyến nghị khám cho các nhóm nguy cơ cao như trên 65 tuổi, tiền sử gia đình dương tính và người gốc Phi 1).
Ở châu Phi hạ Sahara, một cách ngoại lệ, hướng dẫn chung với ICO khuyến nghị sàng lọc tại lần khám cho dân số chung trên 35 tuổi 1).
Hướng dẫn của Hiệp hội Glaucoma Nhật Bản nhấn mạnh rằng đánh giá đĩa thị giác và lớp sợi thần kinh võng mạc là nền tảng của chẩn đoán glaucoma 9). Dữ liệu dịch tễ học dựa trên Nghiên cứu Tajimi cho thấy glaucoma áp lực bình thường phổ biến và nhiều trường hợp bị bỏ sót nếu chỉ dựa vào đo nhãn áp9).
Khám mắt toàn diện bao gồm tầm soát glôcôm bao gồm những nội dung sau 5)6).
Đánh giá thị lực
Đo nhãn áp (nhãn áp kế Goldmann là tiêu chuẩn)
Khám đoạn trước (bao gồm đánh giá góc tiền phòng)
Khám đĩa thị giác và đáy mắt
Khám thị trường và OCT nếu cần
OCT được sử dụng rộng rãi như một xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán glôcôm, nhưng nên tránh chẩn đoán glôcôm chỉ dựa trên OCT5)8). Không có khả năng tương thích giữa các phép đo từ các thiết bị OCT khác nhau 5)8).
QTại sao không khuyến cáo tầm soát glôcôm cho dân số chung?
A
Do tỷ lệ mắc glôcôm trong dân số chung thấp, độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm tầm soát hiện tại không đủ, dẫn đến nhiều kết quả dương tính giả và nguy cơ chẩn đoán quá mức và điều trị không cần thiết 1). USPSTF, EGS và Hiệp hội Glôcôm Thế giới đều kết luận rằng không có đủ bằng chứng cho thấy tầm soát cải thiện kết quả lâm sàng 1). Mặt khác, tầm soát mục tiêu ở các nhóm nguy cơ cao cải thiện giá trị tiên đoán dương và hiệu quả chi phí 1)2).
Tầm soát mục tiêu ở các nhóm nguy cơ cao có lợi ích lâm sàng và hiệu quả chi phí cao hơn so với tầm soát dân số chung 1)2).
Trong bài tổng quan của Allison và cộng sự, Nghiên cứu SToP Glaucoma ở Baltimore nhắm vào người Mỹ gốc Phi trên 50 tuổi thông qua tầm soát dựa vào cộng đồng cho thấy 39,5% số người được tầm soát được giới thiệu để khám thêm và 51% số người đến khám được chẩn đoán mắc glôcôm2).
Ladapo và cộng sự ước tính rằng tầm soát người da đen trên 80 tuổi có thể giảm tỷ lệ mù lòa xuống 10,9%. Với tầm soát nhiều lần bắt đầu từ 50 tuổi, glôcôm chưa được chẩn đoán có thể giảm 33%, suy giảm thị lực giảm 6,8% và mù lòa giảm 9,9% 2).
Tại Hoa Kỳ, Medicare chi trả cho khám glôcôm hàng năm cho các nhóm nguy cơ cao sau đây 2).
Trong mô hình Markov phân tích quyết định tại Trung Quốc của Tang và cộng sự, ICER (tỷ lệ hiệu quả chi phí gia tăng) cho sàng lọc PACG và glôcôm góc mở nguyên phát ở nông thôn được tính là 1.280 đô la, và ước tính sàng lọc có thể ngăn ngừa 246 năm mất thị lực trên 100.000 người ở nông thôn và 1.325 năm ở thành thị 2).
Phương pháp: Áp dụng học sâu (DL) trên ảnh đáy mắt màu (CFP) để tự động phát hiện tỷ lệ lõm/đĩa thị giác (CDR) và khiếm khuyết lớp sợi thần kinh võng mạc3)
Lợi ích: Loại bỏ sự khác biệt giữa các người kiểm tra, cho phép đánh giá khách quan và đồng nhất. Có thể áp dụng trong sàng lọc từ xa khi kết hợp với y tế từ xa3)
Thách thức: Độ lệch mức độ nghiêm trọng của bệnh trong dữ liệu huấn luyện, thiếu đa dạng chủng tộc và ngưỡng phát hiện tối thiểu của GON chưa được thiết lập 3)
Phân tích AI của OCT và Kiểm tra Thị trường
OCT: Phân tích dữ liệu độ dày RNFL và độ dày lớp trong hoàng điểm bằng DL để đánh giá tự động các thay đổi do glôcôm3)
Kiểm tra Thị trường: Phát hiện bất thường thông qua nhận dạng mẫu trong kết quả kiểm tra thị trường đang được nghiên cứu 3)
Triển vọng: Phân tích AI tích hợp dữ liệu CFP, OCT và thị trường dự kiến sẽ đạt được độ chính xác chẩn đoán vượt trội so với từng phương thức riêng lẻ 3)
Myocilin (MYOC): Gen bệnh tăng nhãn áp đầu tiên được xác định, liên quan đến khoảng 5% bệnh tăng nhãn áp góc mở nguyên phát4)
CYP1B1: Liên quan đến khoảng 20% bệnh tăng nhãn áp bẩm sinh nguyên phát4)
Sàng lọc Thác: Sàng lọc thác lâm sàng dựa trên tiền sử gia đình có hiệu quả; trong nghiên cứu tại Tasmania, số lần sàng lọc cần thiết để phát hiện một ca (NNS) là 19 (so với 68 ở dân số chung)4)
Điểm Nguy cơ Đa gen (PRS)
Tổng quan: Định lượng tác động tích lũy của hàng trăm biến thể di truyền để phân tầng nguy cơ mắc bệnh tăng nhãn áp của từng cá nhân4)
Ứng dụng: 80% người thân cấp một không có nguy cơ cao và có thể xuất viện, trong khi 20% còn lại có thể tập trung nguồn lực4)
Thách thức: Hầu hết các GWAS dựa trên quần thể Bắc Âu, và khả năng áp dụng cho các nhóm dân tộc khác như người châu Phi chưa được kiểm chứng4)
Trong nghiên cứu Rotterdam, nguy cơ mắc bệnh tăng nhãn áp suốt đời ở người thân cấp một của bệnh nhân tăng nhãn áp là 22,0%, cao gấp khoảng 10 lần so với 2,3% ở nhóm đối chứng4). Điều này cung cấp cơ sở khoa học cho việc sàng lọc dựa trên tiền sử gia đình.
Mackey và cộng sự chỉ ra rằng đảm bảo tính đa dạng chủng tộc trong GWAS là cần thiết để nâng cao tính hữu ích lâm sàng của PRS4). Mối liên quan của gen LOXL1 với bệnh tăng nhãn áp tróc bao đã cho thấy kết quả khác nhau ở các quần thể châu Á và châu Phi, hạn chế khả năng áp dụng phổ quát của PRS chỉ dựa trên dữ liệu từ các quần thể Bắc Âu4).
Khi triển khai lâm sàng PRS, vẫn còn các vấn đề đạo đức như khi nào thông báo cho gia đình về nguy cơ phát hiện từ xét nghiệm di truyền sơ sinh, khi nào bắt đầu sàng lọc lâm sàng và cách xử lý các vấn đề về hiểu biết sức khỏe4).
Trong bài tổng quan của Camara và cộng sự, tiềm năng của phân tích AI đa phương thức tích hợp chụp ảnh đáy mắt, OCT và kiểm tra thị trường đã được trình bày3). Tuy nhiên, vẫn còn nhiều thách thức cho triển khai lâm sàng, như sai lệch mức độ bệnh trong dữ liệu huấn luyện, sai lệch cài đặt và chưa xác định ngưỡng tối thiểu để phát hiện GON3).
Tinh chỉnh định nghĩa nhóm nguy cơ cao và ứng dụng thực tế phân tầng nguy cơ bằng PRS
Phổ biến sàng lọc từ xa sử dụng y tế từ xa và điện thoại thông minh
Xác thực và tiêu chuẩn hóa đánh giá tự động ảnh đáy mắt và OCT bằng học sâu
Xây dựng hệ thống giới thiệu hiệu quả thông qua hợp tác với bác sĩ chăm sóc ban đầu
Phát triển các chiến lược cải thiện khả năng tiếp cận cho các nhóm yếu thế trong xã hội
QLiệu có thể dự đoán nguy cơ mắc bệnh tăng nhãn áp trong tương lai thông qua xét nghiệm di truyền không?
A
Việc phát triển Điểm nguy cơ đa gen (PRS) đang được tiến hành, cho phép ước tính nguy cơ mắc bệnh tăng nhãn áp của một cá nhân dựa trên tác động tích lũy của nhiều đột biến gen4). Tuy nhiên, hiện tại, hầu hết dữ liệu nghiên cứu dựa trên các quần thể Bắc Âu và khả năng áp dụng cho các nhóm dân tộc khác chưa được kiểm chứng. Ngoài ra, các vấn đề đạo đức như thời điểm công bố thông tin nguy cơ di truyền và phương pháp xử lý cần được giải quyết4). Việc triển khai lâm sàng đòi hỏi nghiên cứu thêm.
