Tạo hình bè củng mạc bằng laser là một thủ thuật chiếu năng lượng laser tương đối thấp vào vùng bè củng mạc để cải thiện tốc độ dòng chảy thủy dịch. Nó được phân loại là một trong các phẫu thuật tái tạo đường dẫn lưu. Có hai loại: tạo hình bè củng mạc bằng laser argon (ALT) sử dụng laser argon, và tạo hình bè củng mạc chọn lọc bằng laser (SLT) sử dụng laser Nd:YAG (532 nm Q-switched nửa bước sóng).
ALT được giới thiệu bởi Wise và Witter vào năm 1979. Trong GLT (Glaucoma Laser Trial) từ năm 1990 đến 1995, ALT 360 độ cho thấy mức hạ nhãn áp lớn hơn so với đơn trị liệu timolol ở bệnh glôcôm góc mở nguyên phát mới (9 mmHg so với 7 mmHg)2). Nó cũng có hiệu quả tương đương hoặc tốt hơn trong việc duy trì thị trường và đĩa thị giác2). Tuy nhiên, sự suy giảm hiệu quả theo thời gian và sự ra đời của các thuốc liên quan đến prostaglandin đã hạn chế việc sử dụng ALT.
ALT gây tổn thương mô đáng kể cho vùng bè củng mạc, và vùng chiếu xạ bị tổ chức hóa, do đó không thể chiếu xạ lại cùng một vị trí.
Năm 1995, Latina đã báo cáo về SLT. SLT có thể nhắm mục tiêu có chọn lọc vào các tế bào sắc tố ở bè, ít xâm lấn hơn và có ít tác dụng phụ hơn so với ALT. Vì mang lại hiệu quả hạ nhãn áp tương đương, SLT ngày càng phổ biến. Tổn thương nhiệt đối với mô được cho là ít hơn và có thể lặp lại điều trị, nhưng tính an toàn và kết quả lâu dài vẫn chưa rõ ràng.
Trong thử nghiệm LiGHT (Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension trial, RCT đa trung tâm với 718 bệnh nhân), SLT đã được chứng minh hiệu quả như điều trị đầu tay cho glôcôm góc mở chưa điều trị và tăng nhãn áp 1)7)8). Sau 3 năm, 74,2% bệnh nhân được kiểm soát mà không cần thuốc nhỏ mắt 7), và theo dõi 6 năm, 69,8% mắt duy trì nhãn áp mục tiêu mà không cần thêm thuốc hoặc phẫu thuật 1). Dựa trên những kết quả này, EGS phiên bản thứ 6 3) và AAO PPP 2) khuyến cáo SLT như một lựa chọn điều trị ban đầu, và NICE Vương quốc Anh khuyến cáo là điều trị đầu tay 10).
Glôcôm, bệnh mục tiêu chính của tạo hình bè bằng laser, có tỷ lệ hiện mắc là 5,8% ở người từ 40 tuổi trở lên (nghiên cứu Tajimi). Tỷ lệ hiện mắc glôcôm góc mở nguyên phát (nghĩa rộng) là 3,9%, trong đó glôcôm áp lực bình thường chiếm 3,6%. Hội chứng bong tróc được tìm thấy ở khoảng 4% người từ 70 tuổi trở lên, và 20-40% trong số đó bị glôcôm.
Hiệu quả hạ nhãn áp là tương đương. Tuy nhiên, SLT ít xâm lấn mô hơn, viêm sau phẫu thuật nhẹ hơn và có thể lặp lại. ALT không thể lặp lại ở cùng vị trí do sẹo hóa. Thời gian xung của SLT (3 nano giây) ngắn hơn nhiều so với thời gian thư giãn nhiệt của melanin, do đó quang phân có chọn lọc các tế bào sắc tố mà không làm tổn thương các cấu trúc không sắc tố. Nhờ đặc tính này, SLT hiện là phương pháp chủ đạo.
Các bệnh đủ điều kiện để tạo hình bè bằng laser như sau 4):
Được sử dụng như liệu pháp thay thế cho bệnh nhân tuân thủ nhỏ thuốc kém khi không thể đạt được nhãn áp mục tiêu bằng điều trị thuốc, hoặc khi không thể tiếp tục điều trị thuốc vì lý do nào đó (2B)4).
Trong EGS phiên bản thứ 6, có thể được đề xuất như điều trị ban đầu cho glôcôm góc mở (mức độ bằng chứng: trung bình, mức khuyến cáo: mạnh)3). Tuy nhiên, thiếu bằng chứng về hiệu quả trong glôcôm nặng hoặc glôcôm sắc tố3).
Hiệu quả hạ nhãn áp được cho là nhỏ trong glôcôm áp lực bình thường4). Tỷ lệ đáp ứng thấp ở người trẻ.
Chống chỉ định tạo hình bè củng mạc bằng laser trong các bệnh sau3)4):
Trong các trường hợp glôcôm giai đoạn cuối rất tiến triển, không thực hiện thủ thuật trừ khi có lý do đặc biệt vì tác động lớn của tăng nhãn áp sau phẫu thuật. Nếu không đạt hiệu quả ở một mắt, thực hiện ở mắt đối diện cũng là chống chỉ định tương đối.
ALT không thể lặp lại ở cùng một vị trí do tổ chức hóa mô. Nếu hiệu quả không đủ sau 180 độ, có thể bổ sung 180 độ còn lại. SLT được cho là có thể lặp lại vì ít gây tổn thương nhiệt cho mô. Trong thử nghiệm LiGHT, 90% nhóm SLT đạt được tình trạng không cần nhỏ thuốc trong 6 năm với tối đa 2 lần SLT 1). Tuy nhiên, tính an toàn và kết quả lâu dài của việc lặp lại vẫn chưa rõ ràng.
Để ngăn ngừa tăng nhãn áp tạm thời sau phẫu thuật, nhỏ apraclonidine 1 giờ trước và ngay sau thủ thuật 4). Thủ thuật được thực hiện dưới gây tê tại chỗ bằng thuốc nhỏ 4). Đặt kính soi góc tiền phòng và đánh giá mức độ mở góc và sắc tố.
ALT (Laser Argon)
Kích thước điểm: 50 μm
Thời gian chiếu: 0,1 giây
Công suất: 400–800 mW (đủ để làm mất sắc tố mà không xuất hiện bong bóng nhỏ) 4)
Phạm vi chiếu: 180 độ, khoảng 25 phát bắn trên mỗi phần tư chu vi
Vị trí chiếu: Trung tâm của dải sắc tố vùng bè. Chừa khoảng cách khoảng 2 điểm
Điểm kết thúc: Sắc tố hơi nhạt đi. Công suất thích hợp là ngay trước khi xuất hiện bong bóng nhỏ
SLT (Nd:YAG 532 nm)
Kích thước điểm: 400 μm (cố định)
Độ rộng xung: 3 nano giây (cố định)
Công suất: 0,4 đến 1,2 mJ (nếu xuất hiện bong bóng nhỏ, giảm công suất) 4)
Phạm vi chiếu: 180 đến 360 độ, khoảng 60 phát mỗi nửa vòng
Vị trí chiếu: Toàn bộ vùng bè. Chiếu dày đặc sao cho các điểm không chồng lên nhau
Điểm kết thúc: Xuất hiện bong bóng xâm thực. Bắt đầu với công suất không tạo bong bóng
Gắn kính góc, chiếu 180 độ tập trung vào góc dưới, nơi thường rộng hơn và có nhiều sắc tố hơn. Lấy nét vào trung tâm dải sắc tố vùng bè, chừa khoảng cách khoảng 1-2 điểm giữa các điểm để tránh chồng lấn. Năng lượng thích hợp thay đổi tùy theo lượng sắc tố trong vùng bè. Công suất thích hợp là gây ra sự nhạt màu nhẹ của sắc tố tại vùng chiếu, và điều chỉnh ngay trước khi xuất hiện bong bóng nhỏ. Chiếu quá phía sau làm tăng nguy cơ viêm, phân tán sắc tố và dính mống mắt trước ngoại vi (PAS) 2). Chiếu 360 độ làm tăng tỷ lệ tăng áp nội nhãn đột ngột, do đó 180 độ thường là đủ 2). Vùng chiếu sẽ bị xơ hóa, do đó không chiếu lại cùng một vị trí.
Sử dụng kính chuyên dụng cho SLT. Vì kích thước điểm bao phủ toàn bộ chiều rộng vùng bè, không yêu cầu định vị chính xác như ALT 3). Bắt đầu với khoảng 0,6 mJ, và chiếu với công suất không tạo bong bóng. Ở góc có sắc tố đậm, bắt đầu từ 0,4 mJ; ở góc có sắc tố nhạt, điều chỉnh khoảng 0,8-1,0 mJ 3).
Trong glôcôm sắc tố, sắc tố vùng bè rất đậm, do đó cần bắt đầu với công suất thấp hơn bình thường 4). Đáp ứng áp lực nội nhãn thay đổi rất nhiều 4).
Trong phác đồ thử nghiệm LiGHT, đã thực hiện 100 phát không chồng lấn (25 phát mỗi góc phần tư) lên vùng bè 360 độ, với năng lượng từ 0,3 đến 1,4 mJ 6).
Đo nhãn áp 1-3 giờ sau thủ thuật để kiểm tra tăng nhãn áp thoáng qua4). Nếu cần, dùng thuốc ức chế carbonic anhydrase hoặc thuốc thẩm thấu cao4). Viêm sau phẫu thuật thường tự hết, nhưng tùy mức độ viêm, có thể dùng corticosteroid4).
Sau ALT, thường kê steroid tại chỗ trong 4-7 ngày2). Trong SLT, thường không kê thuốc chống viêm sau phẫu thuật, nhưng nghiên cứu SALT (2018) cho thấy thuốc chống viêm sau SLT không làm giảm hiệu quả laser.
Đây là biến chứng thường gặp nhất. Trong SLT, tăng ≥5 mmHg được báo cáo ở 4,5-27% trường hợp2). Tần suất tương tự xảy ra ở ALT. Dùng dự phòng thuốc chủ vận thụ thể α₂ (apraclonidine hydrochloride) làm giảm nguy cơ. Hiếm khi, tăng nhãn áp dai dẳng có thể cần phẫu thuật cắt bè.
Trong dữ liệu 6 năm của nghiên cứu LiGHT, tăng nhãn áp liên quan đến SLT (≥5 mmHg) chỉ xảy ra ở 1,0% (10 trường hợp) trong tổng số các thủ thuật SLT, và chỉ một mắt cần điều trị1). Không có biến chứng đe dọa thị lực nào được báo cáo trong suốt 6 năm1).
Có thể xảy ra viêm mống mắt nhẹ sau phẫu thuật. Trong SLT, viêm sau phẫu thuật nhẹ hơn so với ALT, và nguy cơ hình thành dính mống mắt trước ngoại vi (PAS) thấp hơn.
Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Glaucoma phiên bản thứ 5 liệt kê các biến chứng sau4):
Đã có báo cáo về phù giác mạc cấp tính và đục dưới biểu mô giác mạc sau SLT. Nijs và cộng sự đã báo cáo 3 phụ nữ trung niên bị phù giác mạc sau khi thực hiện SLT đồng thời cả hai mắt5). Cả ba đều bị cận thị nặng, và xuất hiện đục nhu mô giác mạc trong vòng 24-48 giờ sau phẫu thuật5). Phù giác mạc giảm khi dùng thuốc nhỏ dexamethasone, nhưng quan sát thấy sự thay đổi viễn thị hóa và thay đổi loạn thị giác mạc5). Trong số 86.634 thủ thuật SLT, có 36 trường hợp phù giác mạc được báo cáo, tỷ lệ mắc rất thấp5).
Các biến chứng nghiêm trọng hiếm gặp. Phổ biến nhất là tăng nhãn áp thoáng qua (cơn tăng), có thể giảm tần suất bằng thuốc nhỏ apraclonidine hydrochloride dự phòng. Trong dữ liệu 6 năm của thử nghiệm LiGHT, biến chứng đe dọa thị lực là 0, và cơn tăng nhãn áp chỉ chiếm 1,0% tổng số thủ thuật1). SLT ít gây viêm sau phẫu thuật và hình thành dính mống mắt chu biên hơn so với ALT, và an toàn hơn. Phù giác mạc là biến chứng rất hiếm gặp.
Hiệu quả hạ nhãn áp của ALT và SLT tương đương nhau. Giảm nhãn áp ≥20% được duy trì ở khoảng 60% sau 1 năm và khoảng 20-30% sau 5 năm, hiệu quả giảm dần theo thời gian.
| Tên thử nghiệm | Đối tượng | Kết quả chính |
|---|---|---|
| GLT (1990-95)2) | POAG mới: ALT so với timolol | Hạ nhãn áp của ALT lớn hơn timolol (9 so với 7 mmHg) |
| LiGHT 3 năm 7) | OAG/OHT: SLT so với thuốc nhỏ mắt | 74,2% không cần thuốc nhỏ. SLT vượt trội về hiệu quả chi phí |
| LiGHT 6 năm 1) | OAG/OHT: SLT so với thuốc nhỏ mắt | 69,8% duy trì không dùng thuốc. Tỷ lệ tiến triển SLT 19,6% so với thuốc nhỏ 26,8% |
| EMGT 9) | POAG mới: thuốc + ALT so với không điều trị | Giảm 25% nhãn áp làm chậm tiến triển thay đổi thị trường và đĩa thị |
Nghiên cứu LiGHT là một RCT đa trung tâm trên bệnh nhân glôcôm góc mở chưa điều trị và tăng nhãn áp 6). 718 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên, 692 hoàn thành theo dõi 3 năm 7), trong đó 633 (91,5%) tham gia nghiên cứu mở rộng 6 năm, và 524 (82,8%) hoàn thành theo dõi 6 năm 1).
Kết quả chính tại 6 năm như sau 1):
Ở nhóm thuốc nhỏ, nhiều tác dụng phụ về mắt hơn được báo cáo trong 6 năm so với nhóm SLT (1.470 sự kiện so với 897 sự kiện) 1). Các tác dụng phụ về thẩm mỹ (mọc lông mi, tăng sắc tố quanh mắt, thay đổi màu mống mắt) cũng nhiều hơn đáng kể ở nhóm thuốc nhỏ (164 sự kiện so với 31 sự kiện) 1).
Trong Hướng dẫn Thực hành Glaucoma phiên bản thứ 5, quy trình điều trị cho glaucoma góc mở nguyên phát (nghĩa rộng) như sau 4).
Trong EGS phiên bản thứ 6, vị trí của tạo hình bè củng mạc bằng laser được củng cố thêm 3). Đối với glaucoma góc mở và tăng nhãn áp, nên bắt đầu điều trị hạ nhãn áp bằng đơn trị liệu, và tạo hình bè củng mạc bằng laser được coi là lựa chọn đầu tay tốt (mức độ bằng chứng: cao, mức độ khuyến cáo: mạnh) 3).
Glaucoma bong tróc: ALT và SLT được biết là tương đối hiệu quả trong glaucoma bong tróc, và hiệu quả hạ nhãn áp lớn hơn so với glaucoma góc mở nguyên phát đã được báo cáo (1B) 4). Tuy nhiên, không thể mong đợi hiệu quả lâu dài. Nên được coi là biện pháp tạm thời trước phẫu thuật, hoặc biện pháp cấp cứu khi không thể phẫu thuật vì lý do nào đó. Trong glaucoma bong tróc, không hiếm trường hợp nhãn áp cao và tổn thương thị trường đã tiến triển khi phát hiện, do đó, ở những trường hợp hạ nhãn áp không đủ hoặc dao động nhãn áp lớn, hãy xem xét điều trị phẫu thuật sớm.
Glaucoma sắc tố: Do lưới bè có sắc tố dày đặc, hãy bắt đầu với năng lượng thấp hơn bình thường 4). Đáp ứng nhãn áp rất thay đổi 4).
Glaucoma áp lực bình thường: Hiệu quả hạ nhãn áp được cho là nhỏ 4).
Khi xem xét thực tế về sự tuân thủ dùng thuốc nhỏ mắt, phẫu thuật tạo hình bè củng mạc bằng laser cho thấy hiệu quả chi phí cao hơn so với thuốc nhỏ mắt2)3). Thử nghiệm LiGHT cho thấy SLT vượt trội về hiệu quả chi phí tại thời điểm 3 năm7) và lợi thế này được duy trì ở năm thứ 61). Thuốc prostaglandin generic có hiệu quả chi phí trong điều kiện tuân thủ tối ưu, nhưng trong điều kiện tuân thủ thực tế, SLT lại chiếm ưu thế2).
Trong thử nghiệm LiGHT, tác dụng hạ nhãn áp của SLT và thuốc nhỏ mắt là tương đương. Tuy nhiên, 69,8% mắt được kiểm soát mà không cần thuốc nhỏ trong 6 năm1), và bệnh tiến triển ít hơn đáng kể ở nhóm SLT (19,6% so với 26,8%)1). Nhu cầu phẫu thuật cắt bè củng mạc cũng ít hơn đáng kể ở nhóm SLT (13 mắt so với 32 mắt)1). Về hiệu quả chi phí, SLT cũng vượt trội1). Mặc dù nhãn áp ở nhóm SLT cao hơn một chút, nhưng bệnh tiến triển ít hơn, cho thấy SLT có thể có tác dụng bảo vệ ngoài việc hạ áp1).
Cơ chế tác dụng chính xác của phẫu thuật tạo hình bè củng mạc bằng laser vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Mục tiêu là giảm sức cản dòng chảy thủy dịch ở đường chính từ bè củng mạc đến ống Schlemm bằng cách chiếu năng lượng tương đối thấp vào bè củng mạc. Các lý thuyết sau đã được đề xuất.
Lý thuyết cơ học và Lý thuyết tế bào
Lý thuyết cơ học: Năng lượng laser trong ALT làm co và sẹo bè củng mạc, kéo căng lưới bè ở các vùng chưa điều trị xung quanh và thúc đẩy dòng chảy vào ống Schlemm
Lý thuyết tế bào: Sau ALT, sự sao chép DNA và phân chia tế bào tăng lên, kích thích sự tái sinh tế bào bè củng mạc
Lý thuyết sinh hóa
Giải phóng cytokine: Cả ALT và SLT đều giải phóng các chất hóa học như IL-1, IL-8 và TNF-α sau khi chiếu laser
Huy động đại thực bào: Dẫn đến tái cấu trúc chất nền ngoại bào và cải thiện khả năng dẫn lưu
Tính thấm ống Schlemm: Thêm môi trường nuôi cấy bè củng mạc đã chiếu SLT vào nội mô ống Schlemm làm tăng tính thấm chất lỏng lên 4 lần
Trên kính hiển vi điện tử, mắt được điều trị ALT cho thấy sự phá hủy nhiệt các bè củng mạc, hoại tử tế bào và co rút collagen. Trong khi đó, ở mắt được điều trị SLT, cấu trúc chung của bè củng mạc được duy trì. Độ rộng xung của SLT (3 nano giây) ngắn hơn nhiều so với thời gian thư giãn nhiệt của melanin (1 mili giây), dẫn đến sự quang phân có chọn lọc chỉ các tế bào sắc tố. Do đó, không có tổn thương thứ phát đối với các cấu trúc không sắc tố. Sự khác biệt mô học này là cơ sở cho khả năng lặp lại của SLT.
Dữ liệu 6 năm từ thử nghiệm LiGHT cho thấy SLT mang lại kiểm soát bệnh tốt hơn so với thuốc nhỏ mắt trong quản lý dài hạn bệnh tăng nhãn áp góc mở và tăng nhãn áp 1).
Đặc biệt đáng chú ý là mặc dù áp lực nội nhãn ở nhóm SLT cao hơn một chút vào năm thứ 6 (16,3 so với 15,4 mmHg) so với nhóm thuốc nhỏ mắt, nhưng tiến triển bệnh lại ít hơn đáng kể 1). Kết quả này gợi ý rằng SLT có thể có vai trò bảo vệ ngoài việc hạ áp lực nội nhãn 1).
Một phát hiện quan trọng khác là SLT có thể trì hoãn hoặc tránh nhu cầu phẫu thuật cắt bè củng giác mạc. Xét đến tuổi thọ trung bình từ khi chẩn đoán tăng nhãn áp lần đầu là 9-13 năm, và thời gian trung bình đến khi phẫu thuật cắt bè là 10 năm, điều trị ban đầu bằng SLT mang lại khả năng tránh phẫu thuật suốt đời cho nhiều bệnh nhân 1).
55,5% nhóm SLT duy trì không cần thuốc nhỏ mắt chỉ sau một lần SLT trong 6 năm, khiến nó trở thành lựa chọn điều trị đặc biệt hữu ích trong các tình huống tiếp cận chăm sóc sức khỏe hạn chế hoặc vấn đề tuân thủ thuốc nhỏ mắt 1).
Sau khi công bố dữ liệu 3 năm từ thử nghiệm LiGHT, các hướng dẫn quốc tế chính đã được cập nhật 1).
Trong tương lai, cần tích lũy dữ liệu về tính an toàn lâu dài của việc chiếu xạ SLT lặp lại, và tăng cường bằng chứng về hiệu quả trong bệnh tăng nhãn áp nặng và tăng nhãn áp sắc tố 3).
