Stent bắc cầu bè củng mạc là một trong những kỹ thuật phẫu thuật thuộc nhóm phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu (MIGS)5). MIGS được thực hiện qua đường mổ nội nhãn (ab interno), không rạch kết mạc, giảm thiểu tổn thương mô5).
Trong glôcôm góc mở, sức cản dòng chảy thủy dịch tăng lên ở mức bè củng mạc. Stent bắc cầu bè củng mạc xuyên qua bè củng mạc bị rối loạn chức năng, tạo đường dẫn lưu trực tiếp từ tiền phòng vào ống Schlemm6). Nhờ đó, nó bỏ qua sức cản của bè củng mạc, thúc đẩy dòng chảy thủy dịch và hạ nhãn áp.
MIGS có độ an toàn cao hơn so với phẫu thuật glôcôm truyền thống (cắt bè củng mạc hoặc phẫu thuật shunt ống), nhưng hiệu quả hạ nhãn áp kém hơn một chút5). Có sự đánh đổi giữa an toàn và hiệu quả; ở giai đoạn tiến triển, phẫu thuật truyền thống được chỉ định.
MIGS (Phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu) là thuật ngữ chung cho các phẫu thuật glôcôm ít xâm lấn. Được thực hiện qua đường mổ nội nhãn, bảo tồn kết mạc và giảm thiểu thao tác trên mô5). Bao gồm stent bắc cầu bè củng mạc (iStent, Hydrus), cũng như phẫu thuật mở bè củng mạc (Trabectome, mở bè củng mạc qua soi góc) và tạo hình ống. Có nguy cơ biến chứng thấp hơn và phục hồi thị lực nhanh hơn so với phẫu thuật lọc truyền thống, nhưng hiệu quả hạ nhãn áp ở mức vừa phải, do đó chỉ định chính là glôcôm nhẹ đến trung bình5).
iStent (Glaukos)
Thế hệ đầu tiên: Thiết bị titan hình ống thở (1,0×0,33 mm, đường kính lòng ống 120 µm). Phủ heparin. Được FDA chấp thuận năm 20125)
Thế hệ thứ 2 (iStent inject): Chứa 2 stent hình nón. Bốn lỗ mở 50 µm ở đầu. Được FDA phê duyệt năm 20185)
iStent inject W: Phiên bản cải tiến với mặt bích được mở rộng hơn2)
Vi stent Hydrus (Alcon)
Cấu trúc: Giàn đỡ hình lưỡi liềm dài 8 mm làm bằng nitinol (hợp kim niken-titan). Chiếm khoảng 3 giờ (90 độ) của ống Schlemm6)
Đặc điểm: Làm giãn ống Schlemm đến 4-5 lần chiều rộng tự nhiên, ngăn ngừa xẹp. Phục hồi hình dạng ban đầu sau biến dạng nhờ tính siêu đàn hồi
iStent và Hydrus được phê duyệt sử dụng kết hợp với phẫu thuật đục thủy tinh thể ở người lớn bị glôcôm góc mở nhẹ đến trung bình đang điều trị bằng thuốc hạ áp tại chỗ5). Ngoài glôcôm góc mở nguyên phát, cũng được sử dụng cho glôcôm sắc tố và glôcôm giả tróc bao1).
Chống chỉ định trong góc đóng hoặc glôcôm tân mạch. Cũng không khuyến cáo sử dụng trong các bệnh làm tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc (ví dụ: bệnh mắt do tuyến giáp, hội chứng Sturge-Weber, v.v.).
iStent là một stent nhỏ bằng titan tạo một đường vòng điểm tại một vị trí của ống Schlemm5). Hydrus là một giàn đỡ nitinol dài 8 mm làm giãn và hỗ trợ ống Schlemm trong khoảng 90 độ (3 giờ)6). Vì Hydrus bao phủ một vùng rộng hơn của ống Schlemm, nó được kỳ vọng cung cấp khả năng tiếp cận nhiều lỗ mở của ống góp hơn. Nghiên cứu COMPARE cho thấy Hydrus vượt trội hơn iStent trong việc hạ nhãn áp5).
Cần khám glôcôm toàn diện bao gồm soi góc tiền phòng. Đánh giá mức độ mở của góc, sự hiện diện của dính mống mắt trước ngoại vi (PAS) và mạch máu tân sinh. Có bằng chứng cho thấy các ống góp nằm gần các vùng sắc tố của bè củng mạc, giúp tham khảo vị trí đặt stent.
Sử dụng cùng một đường rạch giác mạc trong suốt như trong phẫu thuật đục thủy tinh thể. Sử dụng kính soi góc trong mổ (loại Swan-Jacob, v.v.), hình ảnh góc mũi được hiển thị, và stent được đưa qua bè củng giác mạc vào ống Schlemm bằng dụng cụ đưa đã được nạp sẵn 1). Ở thế hệ thứ hai (iStent inject), bè củng giác mạc được chọc thủng theo chiều dọc, và hai stent được đặt tuần tự 5).
Việc đưa stent có thể được thực hiện trước hoặc sau phẫu thuật đục thủy tinh thể. Đưa stent trước phẫu thuật giúp giảm phù giác mạc và có tầm nhìn tốt hơn, trong khi đưa stent sau phẫu thuật làm sâu góc và cải thiện khả năng tiếp cận.
Dụng cụ đưa đã nạp sẵn được đưa vào qua một đường rạch giác mạc trong suốt 1,5 mm. Đầu ống thông được đưa qua bè củng giác mạc vào ống Schlemm, và vi stent được triển khai bằng bánh xe theo dõi.
Sử dụng kháng sinh tại chỗ và thuốc chống viêm (steroid và NSAID) 1). Thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm có thể tạm ngừng để đánh giá hiệu quả của stent. Quyết định tiếp tục hay ngừng thuốc nhỏ mắt dựa trên áp lực nội nhãn sau phẫu thuật.
| Biến chứng | Tần suất | Ghi chú |
|---|---|---|
| Xuất huyết tiền phòng | 2-4% | Thường biến mất trong vòng 1 tuần |
| Stent lệch vị trí | 3-17% | Có thể cần điều chỉnh lại vị trí |
| Tăng nhãn áp tạm thời | Đã được báo cáo | Ổn định trong vài ngày |
Chảy máu tiền phòng thường là do máu trào ngược từ ống Schlemm qua stent, và có thể được coi là dấu hiệu cho thấy đường dẫn lưu xa thông thoáng 1).
Trong một nghiên cứu tiến cứu trên 78 mắt của Kozera và cộng sự, không ghi nhận biến chứng nặng trong phẫu thuật khi đặt iStent kết hợp với phẫu thuật đục thủy tinh thể 1). Giai đoạn hậu phẫu sớm, xuất huyết vi thể tiền phòng và phù giác mạc được quan sát thấy ở 7 mắt, nhưng tất cả đều biến mất trong vòng một tuần 1).
Hội chứng UGH: Đã có báo cáo về hội chứng tái phát bao gồm viêm màng bồ đào, glôcôm và xuất huyết tiền phòng sau khi đặt iStent 4). Người ta cho rằng sự yếu của dây chằng thể mi do hội chứng bong tróc giả và thay đổi tư thế cơ thể vào ban đêm thúc đẩy sự tiếp xúc giữa mống mắt và stent, gây ra các chấn thương vi thể 4). Các triệu chứng biến mất sau khi loại bỏ stent 4).
Viêm nội nhãn: Đã có báo cáo về một trường hợp viêm nội nhãn cấp tính do tụ cầu da (Staphylococcus epidermidis) sau phẫu thuật đục thủy tinh thể kết hợp iStent inject 3). Đã được điều trị bằng chọc hút dịch kính và tiêm kháng sinh nội nhãn, thị lực phục hồi 20/20 mà không cần loại bỏ stent 3). Phẫu thuật đục thủy tinh thể kết hợp MIGS làm tăng nguy cơ viêm nội nhãn khoảng 3 lần so với phẫu thuật đục thủy tinh thể đơn thuần (0,12% so với 0,04%) 3).
Hỏng thiết bị: Đã có báo cáo về trường hợp gãy trục trocar trong quá trình phẫu thuật iStent inject W, dẫn đến hai stent được kết nối và bắn ra 2). Việc đặt lại đã thành công với một bơm tiêm khác. Nếu xảy ra lỗi bắn stent, nên kiểm tra thiết bị 2).
Với Hydrus, đã có báo cáo về sự mất tế bào nội mô giác mạc nhiều hơn một chút so với phẫu thuật đục thủy tinh thể đơn thuần (ở 24 tháng: -14% so với ban đầu so với -10%). Sự mất này chủ yếu xảy ra trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật.
Hầu hết các trường hợp xuất huyết tiền phòng ngay sau phẫu thuật là do máu trào ngược từ ống Schlemm, có thể là dấu hiệu tốt cho thấy đường dẫn lưu xa đang hoạt động. Thông thường, máu sẽ tự tiêu trong vòng một tuần và không cần điều trị thêm. Tuy nhiên, nếu xuất huyết kéo dài hoặc tái phát, cần nghi ngờ stent bị lệch hoặc tiếp xúc với mống mắt (hội chứng UGH) và đánh giá bằng soi góc tiền phòng hoặc OCT đoạn trước 4). Nếu xuất huyết tái phát liên quan đến thay đổi tư thế, cần xem xét loại bỏ stent 4).
Trong glôcôm góc mở, kháng lưu lượng thủy dịch tăng lên do những thay đổi trong chất nền ngoại bào của bè củng mạc1). Đường dẫn lưu thủy dịch bình thường là: tiền phòng → bè củng mạc → ống Schlemm → ống góp → tĩnh mạch thượng củng mạc. Kháng lực trên đường này chủ yếu nằm ở bè củng mạc và thành trong của ống Schlemm.
iStent xuyên qua bè củng mạc và đặt lòng ống bên trong ống Schlemm, tạo ra một đường dẫn lưu trực tiếp vượt qua kháng lực của bè củng mạc6). Hydrus mở rộng khoảng 3 giờ của ống Schlemm bằng một giàn đỡ, ngăn chặn sự xẹp lòng ống và cải thiện khả năng tiếp cận thủy dịch đến các lỗ mở của ống góp rộng hơn6).
Hiệu quả hạ nhãn áp của stent bắc cầu bè củng mạc bị giới hạn bởi kháng lực của đường dẫn lưu xa sau các ống góp và áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc (EVP)5). EVP thường là 6-9 mmHg, đây là giới hạn dưới lý thuyết của việc hạ nhãn áp.
Bản thân phẫu thuật đục thủy tinh thể được biết là làm hạ nhãn áp thông qua những thay đổi vi cấu trúc của bè củng mạc và mở rộng cấu trúc góc. Năng lượng siêu âm và viêm trong quá trình tán nhuyễn thủy tinh thể gây ra sự tái tạo bè củng mạc. Kết hợp đặt stent với phẫu thuật đục thủy tinh thể mang lại sự hạ nhãn áp cộng thêm1).
Trong nghiên cứu thuần tập tiến cứu của Kozem và cộng sự (78 mắt, dân số Ba Lan), iStent + phẫu thuật đục thủy tinh thể làm giảm nhãn áp trung bình từ 18,5 mmHg xuống 16,1 mmHg (-2,7 mmHg) sau 24 tháng, và số lượng thuốc nhỏ mắt trung bình giảm từ 1,8 xuống 0,41). 68% mắt không cần dùng thuốc1). Tỷ lệ thành công hoàn toàn (IOP ≤15 mmHg không dùng thuốc) sau 24 tháng theo phương pháp Kaplan-Meier là 35,1%, và tỷ lệ thành công đủ điều kiện (IOP ≤15 mmHg có hoặc không dùng thuốc) là 51,9%1).
Trong thử nghiệm HORIZON, kết quả dài hạn của Hydrus + phẫu thuật đục thủy tinh thể đã được báo cáo, xác nhận sự hạ nhãn áp và giảm thuốc đáng kể so với phẫu thuật đục thủy tinh thể đơn thuần5).
Thách thức trong tương lai:
- Kozera M, Konopinska J, Mariak Z, Rekas M. Treatment of open-angle glaucoma with iStent implantation combined with phacoemulsification in Polish Caucasian population. Clin Ophthalmol. 2021;15:473-480.
- Shimada A, Ichioka S, Ishida A, Kaidzu S, Tanito M. A case of two connected stents deployed during iStent inject W surgery. BMC Ophthalmol. 2023;23:206.
- Huang J, Nguyen MT, Tsukikawa M, Chen A. Postoperative endophthalmitis after combined cataract extraction and iStent inject implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:3132866.
- Siedlecki A, Kinariwala B, Sieminski S. Uveitis-glaucoma-hyphema syndrome following iStent implantation. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:82-88.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
