iStent (Glaukos)
Stent ile trabeküler bypass cerrahisi
1. Stent ile trabeküler bypass cerrahisi nedir?
Section titled “1. Stent ile trabeküler bypass cerrahisi nedir?”Trabeküler bypass stent, minimal invaziv glokom cerrahisi (MIGS) kategorisindeki cerrahi tekniklerden biridir5). MIGS, ab interno (göz içinden) yaklaşımla yapılır, konjonktiva kesilmez ve dokuya invazyon minimumda tutulur5).
Açık açılı glokomda, trabeküler seviyede aköz hümör çıkış direnci artmıştır. Trabeküler bypass stent, işlevini yitirmiş trabekülumu geçerek ön kamaradan Schlemm kanalına doğrudan bir aköz hümör çıkış yolu sağlar6). Bu, trabeküler direnci baypas ederek aköz hümör çıkışını kolaylaştırır ve göz içi basıncını düşürür.
MIGS, geleneksel glokom cerrahisine (trabekülektomi veya tüp şant cerrahisi) kıyasla daha güvenlidir, ancak göz içi basıncını düşürme etkisi biraz daha düşüktür5). Güvenlik ve etkinlik arasında bir denge vardır ve ilerlemiş vakalarda geleneksel cerrahi endikedir.
Q
MIGS nedir?
A
MIGS (minimal invaziv glokom cerrahisi), düşük invaziv glokom cerrahilerinin genel adıdır. Ab interno yaklaşımla konjonktiva korunur ve doku manipülasyonu minimuma indirilir5). Trabeküler bypass stentler (iStent, Hydrus) yanı sıra trabekülotomi (Trabectome, gonyoskopik trabekülotomi) ve kanaloplasti de dahildir. Geleneksel filtrasyon cerrahisine kıyasla komplikasyon riski daha düşük ve görme iyileşmesi daha hızlıdır, ancak göz içi basıncını düşürme etkisi daha ılımlıdır, bu nedenle esas olarak hafif ila orta dereceli glokomda endikedir5).
3. Cihaz türleri ve endikasyonlar
Section titled “3. Cihaz türleri ve endikasyonlar”Başlıca cihazlar
Section titled “Başlıca cihazlar”Hydrus Mikrostent (Alcon firması)
Yapı: 8 mm uzunluğunda hilal şeklinde nikel-titanyum (nitinol) iskele. Schlemm kanalının yaklaşık 3 saatlik (90 derece) kısmını kaplar6)
Özellikler: Schlemm kanalını doğal genişliğinin 4-5 katına kadar genişletir ve çökmeyi önler. Süper elastikiyet sayesinde deformasyondan sonra eski haline döner
Endikasyonlar
Section titled “Endikasyonlar”iStent ve Hydrus, topikal basınç düşürücü ilaçlarla tedavi edilen hafif-orta dereceli açık açılı glokomu olan yetişkinlerde katarakt cerrahisi ile birlikte kullanılmak üzere onaylanmıştır5). Primer açık açılı glokomun yanı sıra pigmenter glokom ve psödoeksfoliyasyon glokomunda da kullanılır1).
Kontrendikasyonlar
Section titled “Kontrendikasyonlar”Açı kapanması glokomu veya neovasküler glokomda kontrendikedir. Episkleral ven basıncını artıran hastalıklarda (tiroid oftalmopatisi, Sturge-Weber sendromu vb.) kullanımı da önerilmez.
Q
iStent ve Hydrus arasındaki fark nedir?
A
iStent, titanyumdan yapılmış küçük bir stenttir ve Schlemm kanalının tek bir noktasında noktasal bir baypas oluşturur5). Hydrus, 8 mm’lik nitinol bir iskeledir ve Schlemm kanalının yaklaşık 90 derecelik (3 saatlik) kısmını genişletir ve destekler6). Hydrus, Schlemm kanalının daha geniş bir alanını kapladığından daha fazla toplayıcı kanal açıklığına erişim sağlaması beklenir. COMPARE çalışmasında Hydrus, iStent’e göre daha iyi göz içi basıncı düşüşü göstermiştir5).
4. Cerrahi Teknik ve Perioperatif Yönetim
Section titled “4. Cerrahi Teknik ve Perioperatif Yönetim”Preoperatif Değerlendirme
Section titled “Preoperatif Değerlendirme”Gonyoskopi dahil glokom değerlendirmesi gereklidir. Açının açıklığı, periferik ön sineşi (PAS) varlığı ve neovaskülarizasyon kontrol edilir. Trabeküler ağdaki pigmentasyon alanlarının yakınında toplayıcı kanalların bulunduğuna dair kanıtlar vardır ve bu, stent yerleştirme pozisyonu için referans olabilir.
iStent Yerleştirilmesi
Section titled “iStent Yerleştirilmesi”Aynı şeffaf kornea kesisi kullanılır. Ameliyat sırasında gonioskop (Swan-Jacob tipi vb.) ile nazal açı görüntülenir ve önceden yüklenmiş bir enjektör ile trabeküler ağ yoluyla Schlemm kanalına stent yerleştirilir1). İkinci nesilde (iStent inject), trabeküler ağa dik olarak delinir ve iki stent sırayla yerleştirilir5).
Stent yerleştirme, katarakt cerrahisinden önce veya sonra yapılabilir. Ameliyat öncesi yerleştirme, daha az kornea ödemi ve daha iyi görüş sağlarken, ameliyat sonrası yerleştirme açıyı derinleştirerek erişimi iyileştirir.
Hydrus’un Yerleştirilmesi
Section titled “Hydrus’un Yerleştirilmesi”1.5 mm’lik şeffaf kornea kesisi yoluyla önceden yüklenmiş enjektör yerleştirilir. Kanül ucu trabeküler ağdan Schlemm kanalına ilerletilir ve izleme tekerleği ile mikrostent açılır.
Ameliyat Sonrası Bakım
Section titled “Ameliyat Sonrası Bakım”Topikal antibiyotikler ve antiinflamatuar ilaçlar (steroidler ve NSAID’ler) kullanılır1). Glokom damlaları, stent etkinliğini değerlendirmek için geçici olarak durdurulabilir. Ameliyat sonrası göz içi basıncına göre damlaların yeniden başlatılmasına veya durdurulmasına karar verilir.
5. Komplikasyonlar ve Güvenlik
Section titled “5. Komplikasyonlar ve Güvenlik”Yaygın Komplikasyonlar
Section titled “Yaygın Komplikasyonlar”| Komplikasyon | Sıklık | Notlar |
|---|---|---|
| Ön kamara kanaması | %2-4 | Genellikle bir hafta içinde kaybolur |
| Stent malpozisyonu | %3-17 | Yeniden konumlandırma gerekebilir |
| Geçici göz içi basıncı yükselmesi | Bildirilmiştir | Birkaç gün içinde stabilize olur |
Ön kamara kanaması çoğu durumda stent yoluyla Schlemm kanalından kan reflüsüdür ve distal çıkış yolunun açıklığının bir işareti olarak da düşünülebilir1).
Kozera ve arkadaşlarının 78 gözü kapsayan prospektif vaka serisinde, iStent implantasyonu + katarakt cerrahisinde ciddi intraoperatif komplikasyon gözlenmemiştir1). Erken postoperatif dönemde 7 gözde minör ön kamara kanaması ve kornea ödemi gözlenmiş, ancak hepsi bir hafta içinde kaybolmuştur1).
Nadir komplikasyonlar
Section titled “Nadir komplikasyonlar”UGH sendromu: iStent implantasyonu sonrası tekrarlayan üveit, glokom ve ön kamara kanaması sendromu bildirilmiştir4). Psödoeksfoliyasyon sendromuna bağlı zonül zayıflığı ve gece pozisyon değişikliği, iris ile stent temasını kolaylaştırarak mikrotravmaya neden olur4). Stentin çıkarılmasıyla semptomlar kaybolmuştur4).
Endoftalmi: iStent inject ile birlikte katarakt cerrahisi sonrası Staphylococcus epidermidis’e bağlı akut endoftalmi bildirilmiştir3). Vitreus tap ve intravitreal antibiyotik enjeksiyonu ile tedavi edilmiş, stent çıkarılmadan görme 20/20’ye düzelmiştir3). MIGS ile birlikte katarakt cerrahisi, tek başına katarakt cerrahisine kıyasla endoftalmi riskini yaklaşık 3 kat artırır (%0.12’ye karşı %0.04)3).
Cihaz arızası: iStent inject W cerrahisi sırasında trokar şaftının kırılması sonucu iki stentin birbirine bağlanarak fırlatıldığı bir vaka bildirilmiştir2). Farklı bir enjektörle yeniden yerleştirme başarılı olmuştur. Stent fırlatma başarısızlığı durumunda cihazın kontrol edilmesi önerilir2).
Kornea endotel hücreleri
Section titled “Kornea endotel hücreleri”Hydrus’ta, tek başına katarakt cerrahisine kıyasla biraz daha fazla kornea endotel hücre kaybı bildirilmiştir (24 ayda başlangıca göre -%14’e karşı -%10). Bu kayıp esas olarak postoperatif ilk 3 ay içinde meydana gelir.
Q
Stent yerleştirilmesi sonrası ön kamara kanaması olursa ne yapılmalıdır?
A
Cerrahi sonrası erken dönemdeki ön kamara kanamalarının çoğu Schlemm kanalından kan reflüsüdür ve distal çıkış yolunun çalıştığını gösteren iyi bir işaret olabilir. Genellikle bir hafta içinde kendiliğinden emilir ve ek tedavi gerektirmez. Ancak, devam eden veya tekrarlayan ön kamara kanamalarında stent pozisyon anormalliği veya iris teması (UGH sendromu) düşünülmeli ve gonyoskopi veya ön segment OCT ile değerlendirilmelidir4). Pozisyon değişikliği ile ilişkili tekrarlayan ön kamara kanamalarında stent çıkarılması düşünülmelidir4).
6. Etki Mekanizmasının Detayları
Section titled “6. Etki Mekanizmasının Detayları”Trabeküler Ağdan Aköz Humor Çıkış Direnci
Section titled “Trabeküler Ağdan Aköz Humor Çıkış Direnci”Açık açılı glokomda, trabeküler ağdaki hücre dışı matris değişiklikleri aköz humor çıkış direncini artırır1). Normal aköz humor drenaj yolu: ön kamara → trabeküler ağ → Schlemm kanalı → toplayıcı kanallar → episkleral venlerdir. Bu yolun direnci esas olarak trabeküler ağ ve Schlemm kanalının iç duvarında bulunur.
Baypas Mekanizması
Section titled “Baypas Mekanizması”iStent, trabeküler ağı delip Schlemm kanalına bir lümen yerleştirerek trabeküler ağın direncini bypass eden doğrudan bir çıkış yolu sağlar6). Hydrus, Schlemm kanalının yaklaşık 3 saatlik kısmını bir iskele ile genişleterek lümenin çökmesini önler ve böylece daha geniş bir alandaki toplayıcı kanal açıklıklarına aköz humor erişimini iyileştirir6).
Göz İçi Basıncı Düşüşünün Sınırı
Section titled “Göz İçi Basıncı Düşüşünün Sınırı”Trabeküler bypass stentlerinin göz içi basıncını düşürme etkisi, toplayıcı kanalların distalindeki çıkış yolu direnci ve episkleral ven basıncı (EVP) ile sınırlıdır5). EVP normalde 6-9 mmHg’dir ve bu, göz içi basıncı düşüşünün teorik alt sınırını oluşturur.
Katarakt Cerrahisi ile Sinerji Etkisi
Section titled “Katarakt Cerrahisi ile Sinerji Etkisi”Katarakt cerrahisinin kendisinin, trabeküler ağdaki mikroyapısal değişiklikler ve açı yapısının genişlemesi yoluyla göz içi basıncını düşürdüğü bilinmektedir. Fakoemülsifikasyon sırasındaki ultrason enerjisi ve inflamasyon, trabeküler ağda yeniden şekillenmeyi indükler. Stent yerleştirilmesi ve katarakt cerrahisinin birlikte uygulanması, ek bir göz içi basıncı düşüşü sağlar1).
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri”Kozem ve arkadaşlarının prospektif vaka serisi çalışmasında (78 göz, Polonya popülasyonu), iStent + katarakt cerrahisi ile 24 ayda ortalama göz içi basıncı 18.5 mmHg’den 16.1 mmHg’ye (2.7 mmHg düşüş) düşmüş ve ortalama damla sayısı 1.8’den 0.4’e azalmıştır1). Gözlerin %68’i ilaçsız hale gelmiştir1). Kaplan-Meier yöntemiyle 24 aylık tam başarı oranı (GİB ≤15 mmHg, ilaçsız) %35.1, uygun başarı oranı (GİB ≤15 mmHg, ilaç kullanımına bakılmaksızın) %51.9 olmuştur1).
HORIZON çalışmasında Hydrus + katarakt cerrahisinin uzun dönem sonuçları rapor edilmiş olup, tek başına katarakt cerrahisine kıyasla anlamlı göz içi basıncı düşüşü ve ilaç azalması doğrulanmıştır5).
Gelecekteki Zorluklar:
- Kornea endotel hücreleri üzerindeki uzun dönemli (5 yıldan fazla) etkilerin incelenmesi
- Tek başına (katarakt cerrahisi olmadan) bir prosedür olarak etkinliğin kanıtlanması
- Psödoeksfoliyasyon glokomu ve steroid glokomu gibi alt tiplere göre tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi
- Diğer MIGS cihazlarıyla karşılaştırmalı çalışmaların birikimi
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”
- Kozera M, Konopinska J, Mariak Z, Rekas M. Treatment of open-angle glaucoma with iStent implantation combined with phacoemulsification in Polish Caucasian population. Clin Ophthalmol. 2021;15:473-480.
- Shimada A, Ichioka S, Ishida A, Kaidzu S, Tanito M. A case of two connected stents deployed during iStent inject W surgery. BMC Ophthalmol. 2023;23:206.
- Huang J, Nguyen MT, Tsukikawa M, Chen A. Postoperative endophthalmitis after combined cataract extraction and iStent inject implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:3132866.
- Siedlecki A, Kinariwala B, Sieminski S. Uveitis-glaucoma-hyphema syndrome following iStent implantation. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:82-88.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.