O stent de bypass da malha trabecular é uma das técnicas cirúrgicas classificadas como cirurgia de glaucoma minimamente invasiva (MIGS)5). A MIGS é realizada por abordagem ab interno (dentro do olho), sem incisar a conjuntiva, minimizando a invasão tecidual5).
No glaucoma de ângulo aberto, há aumento da resistência ao fluxo do humor aquoso ao nível da malha trabecular. O stent de bypass da malha trabecular perfura a malha trabecular disfuncional, criando uma via de drenagem direta da câmara anterior para o canal de Schlemm6). Assim, contorna a resistência da malha trabecular, promovendo o fluxo do humor aquoso e reduzindo a pressão intraocular.
A MIGS apresenta maior segurança em comparação com cirurgias glaucomatosas tradicionais (trabeculectomia ou cirurgia de shunt tubular), mas o efeito de redução da pressão intraocular é um pouco inferior5). Há um trade-off entre segurança e eficácia; em casos avançados, a cirurgia tradicional é indicada.
MIGS (Cirurgia de Glaucoma Minimamente Invasiva) é um termo abrangente para cirurgias de glaucoma de baixa invasividade. Realizada por abordagem ab interno, preservando a conjuntiva e minimizando a manipulação tecidual5). Inclui stents de bypass da malha trabecular (iStent, Hydrus), além de trabeculotomia (Trabectome, trabeculotomia gonioscópica) e canaloplastia. Apresenta menor risco de complicações e recuperação visual mais rápida que as cirurgias filtrantes tradicionais, mas o efeito de redução da pressão intraocular é moderado, sendo indicada principalmente para glaucoma leve a moderado5).
iStent (Glaukos)
Primeira geração: Dispositivo de titânio em formato de snorkel (1,0×0,33 mm, diâmetro do lúmen 120 µm). Revestido com heparina. Aprovado pelo FDA em 20125)
Segunda geração (iStent inject): Contém 2 stents cônicos. Quatro aberturas de 50 µm na cabeça. Aprovado pelo FDA em 20185)
iStent inject W: Versão aprimorada com flange ainda mais alargado2)
Microstent Hydrus (Alcon)
Estrutura: Arcabouço em forma de crescente de 8 mm de comprimento feito de nitinol (liga de níquel-titânio). Ocupa cerca de 3 horas (90 graus) do canal de Schlemm6)
Características: Dilata o canal de Schlemm para 4-5 vezes sua largura natural, prevenindo colapso. Retorna à forma original após deformação devido à superelasticidade
iStent e Hydrus são aprovados para uso combinado com cirurgia de catarata em adultos com glaucoma de ângulo aberto leve a moderado em tratamento com medicamentos hipotensores tópicos5). Além do glaucoma primário de ângulo aberto, também são usados no glaucoma pigmentar e no glaucoma pseudoesfoliativo1).
Contraindicado em ângulo fechado ou glaucoma neovascular. Também não é recomendado em doenças que elevam a pressão venosa epiescleral (ex.: oftalmopatia tireoidiana, síndrome de Sturge-Weber, etc.).
iStent é um pequeno stent de titânio que cria um bypass pontual em um local do canal de Schlemm5). Hydrus é um arcabouço de nitinol de 8 mm que dilata e suporta o canal de Schlemm por cerca de 90 graus (3 horas)6). Como o Hydrus cobre uma área maior do canal de Schlemm, espera-se que forneça acesso a mais aberturas de canais coletores. O estudo COMPARE mostrou que o Hydrus foi superior ao iStent na redução da pressão intraocular5).
É necessário exame completo de glaucoma incluindo gonioscopia. Avaliar o grau de abertura do ângulo, presença de sinéquias anteriores periféricas (PAS) e vasos neovasculares. Há evidências de que os canais coletores estão próximos a áreas de pigmentação trabecular, servindo como referência para o local de inserção do stent.
Utiliza-se a mesma incisão corneana transparente da cirurgia de catarata. Com o gonioscópio intraoperatório (tipo Swan-Jacob, etc.), visualiza-se o ângulo nasal e insere-se o stent através da malha trabecular no canal de Schlemm com um inseridor pré-carregado 1). Na segunda geração (iStent inject), a malha trabecular é perfurada verticalmente e dois stents são colocados sequencialmente 5).
A inserção pode ser feita antes ou depois da cirurgia de catarata. A inserção pré-operatória reduz o edema corneano e proporciona melhor visibilidade, enquanto a inserção pós-operatória aprofunda o ângulo e melhora o acesso.
O inseridor pré-carregado é introduzido através de uma incisão corneana transparente de 1,5 mm. A ponta da cânula é inserida através da malha trabecular no canal de Schlemm, e o microstent é implantado usando a roda de rastreamento.
Antibióticos tópicos e anti-inflamatórios (esteroides e AINEs) são utilizados 1). Os colírios para glaucoma podem ser temporariamente suspensos para avaliar a eficácia do stent. A decisão de reiniciar ou interromper os colírios é baseada na pressão intraocular pós-operatória.
| Complicação | Frequência | Observações |
|---|---|---|
| Hemorragia de câmara anterior | 2-4% | Geralmente desaparece em 1 semana |
| Malposição do stent | 3-17% | Pode necessitar de reposicionamento |
| Elevação transitória da pressão intraocular | Relatada | Estabiliza em poucos dias |
A hemorragia da câmara anterior é frequentemente um refluxo sanguíneo do canal de Schlemm através do stent, podendo ser considerada um sinal de patência da via de drenagem distal 1).
Em um estudo prospectivo de série de casos de Kozera et al. envolvendo 78 olhos, não foram observadas complicações intraoperatórias graves na implantação do iStent combinada com cirurgia de catarata 1). No pós-operatório precoce, micro-hemorragia da câmara anterior e edema de córnea foram observados em 7 olhos, mas todos desapareceram dentro de uma semana 1).
Síndrome UGH: Foi relatada uma síndrome recorrente de uveíte, glaucoma e hemorragia da câmara anterior após implante de iStent 4). Suspeita-se que a fragilidade das zônulas ciliares devido à síndrome de pseudoexfoliação e a mudança de posição corporal noturna promovam o contato da íris com o stent, causando microtraumas 4). Os sintomas desapareceram após a remoção do stent 4).
Endoftalmite: Foi relatado um caso de endoftalmite aguda por Staphylococcus epidermidis após cirurgia de catarata com iStent inject 3). Foi tratada com vitrectomia e injeção intravítrea de antibióticos, com recuperação da acuidade visual para 20/20 sem remoção do stent 3). A cirurgia de catarata com MIGS aumenta o risco de endoftalmite em cerca de 3 vezes em comparação com a cirurgia de catarata isolada (0,12% vs 0,04%) 3).
Falha do dispositivo: Foi relatado um caso de fratura do eixo do trocarte durante a cirurgia de iStent inject W, resultando na liberação de dois stents conectados 2). O reposicionamento foi bem-sucedido com outro injetor. Em caso de falha na liberação do stent, recomenda-se a inspeção do dispositivo 2).
No Hydrus, foi relatada uma perda ligeiramente maior de células endoteliais da córnea em comparação com a cirurgia de catarata isolada (aos 24 meses: -14% do basal vs -10%). Essa perda ocorre principalmente nos primeiros 3 meses de pós-operatório.
A maioria das hemorragias da câmara anterior imediatamente após a cirurgia é refluxo sanguíneo do canal de Schlemm, podendo ser um bom sinal de que a via de drenagem distal está funcionando. Geralmente, é absorvida espontaneamente em uma semana e não requer tratamento adicional. No entanto, se a hemorragia for persistente ou recorrente, suspeite de má posição do stent ou contato com a íris (síndrome UGH) e avalie com gonioscopia ou OCT de segmento anterior 4). Se a hemorragia recorrente estiver associada a mudanças de posição corporal, considere a remoção do stent 4).
No glaucoma de ângulo aberto, a resistência ao fluxo do humor aquoso aumenta devido a alterações na matriz extracelular da malha trabecular1). A via de drenagem normal do humor aquoso é: câmara anterior → malha trabecular → canal de Schlemm → canais coletores → veia episcleral. A resistência nessa via reside principalmente na malha trabecular e na parede interna do canal de Schlemm.
O iStent perfura a malha trabecular e coloca um lúmen dentro do canal de Schlemm, proporcionando uma via de drenagem direta que contorna a resistência da malha trabecular6). O Hydrus expande aproximadamente 3 horas do canal de Schlemm com um scaffold, prevenindo o colapso do lúmen e melhorando o acesso do humor aquoso a aberturas mais amplas dos canais coletores6).
O efeito de redução da pressão intraocular dos stents de bypass da malha trabecular é limitado pela resistência da via de drenagem distal após os canais coletores e pela pressão venosa episcleral (EVP)5). A EVP é normalmente de 6 a 9 mmHg, o que representa o limite inferior teórico para a redução da pressão intraocular.
Sabe-se que a cirurgia de catarata por si só reduz a pressão intraocular por meio de alterações na microestrutura da malha trabecular e expansão da estrutura angular. A energia ultrassônica e a inflamação durante a facoemulsificação induzem remodelação da malha trabecular. A combinação da colocação do stent com a cirurgia de catarata proporciona uma redução adicional da pressão intraocular1).
No estudo prospectivo de coorte de Kozem et al. (78 olhos, população polonesa), iStent + cirurgia de catarata reduziu a pressão intraocular média de 18,5 mmHg para 16,1 mmHg (-2,7 mmHg) em 24 meses, e o número médio de colírios diminuiu de 1,8 para 0,41). 68% dos olhos ficaram sem medicação1). A taxa de sucesso completo (PIO ≤15 mmHg sem medicação) em 24 meses pelo método de Kaplan-Meier foi de 35,1%, e a taxa de sucesso qualificado (PIO ≤15 mmHg com ou sem medicação) foi de 51,9%1).
No estudo HORIZON, os resultados de longo prazo do Hydrus + cirurgia de catarata foram relatados, confirmando redução significativa da pressão intraocular e redução de medicamentos em comparação com a cirurgia de catarata isolada5).
Desafios Futuros:
- Kozera M, Konopinska J, Mariak Z, Rekas M. Treatment of open-angle glaucoma with iStent implantation combined with phacoemulsification in Polish Caucasian population. Clin Ophthalmol. 2021;15:473-480.
- Shimada A, Ichioka S, Ishida A, Kaidzu S, Tanito M. A case of two connected stents deployed during iStent inject W surgery. BMC Ophthalmol. 2023;23:206.
- Huang J, Nguyen MT, Tsukikawa M, Chen A. Postoperative endophthalmitis after combined cataract extraction and iStent inject implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:3132866.
- Siedlecki A, Kinariwala B, Sieminski S. Uveitis-glaucoma-hyphema syndrome following iStent implantation. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:82-88.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
