Der Trabekel-Bypass-Stent ist eine der Operationstechniken, die zur minimalinvasiven Glaukomchirurgie (MIGS) gehören5). MIGS wird über einen ab-internen Zugang (von innen ins Auge) durchgeführt, ohne die Bindehaut zu eröffnen, und minimiert die Gewebetraumatisierung5).
Beim Offenwinkelglaukom ist der Abflusswiderstand des Kammerwassers auf Höhe des Trabekelwerks erhöht. Der Trabekel-Bypass-Stent durchdringt das dysfunktionale Trabekelwerk und schafft einen direkten Abflussweg für das Kammerwasser von der Vorderkammer in den Schlemm-Kanal6). Dadurch wird der Trabekelwiderstand umgangen, der Kammerwasserabfluss gefördert und der Augeninnendruck gesenkt.
MIGS ist sicherer als die herkömmliche Glaukomchirurgie (Trabekulektomie oder Tubenshunt-Operation), aber der drucksenkende Effekt ist etwas geringer5). Es besteht ein Kompromiss zwischen Sicherheit und Wirksamkeit; bei fortgeschrittenen Fällen ist die herkömmliche Operation indiziert.
MIGS (minimalinvasive Glaukomchirurgie) ist ein Oberbegriff für wenig invasive Glaukomoperationen. Sie verwendet einen ab-internen Zugang, schont die Bindehaut und minimiert die Gewebemanipulation5). Neben Trabekel-Bypass-Stents (iStent, Hydrus) umfasst sie auch die Trabekulotomie (Trabectome, gonioskopisch gestützte Trabekulotomie) und die Kanaloplastik. Im Vergleich zur herkömmlichen filtrierenden Operation ist das Komplikationsrisiko geringer und die Seherholung schneller, aber der drucksenkende Effekt ist moderat, sodass sie hauptsächlich bei leichtem bis mittelschwerem Glaukom indiziert ist5).
iStent (Glaukos)
1. Generation: Schnorchelförmiges Titanimplantat (1,0 × 0,33 mm, Lumen-Durchmesser 120 µm). Heparinbeschichtet. 2012 von der FDA zugelassen5)
Zweite Generation (iStent inject) : Enthält zwei konische Stents. Vier Öffnungen von 50 µm im Kopf. 2018 von der FDA zugelassen5)
iStent inject W : Verbesserte Version mit noch größerem Flansch2)
Hydrus-Mikrostent (Alcon)
Struktur : 8 mm langes, halbmondförmiges Gerüst aus Nitinol (Nickel-Titan-Legierung). Belegt etwa 3 Stunden (90 Grad) des Schlemm-Kanals6)
Merkmale : Erweitert den Schlemm-Kanal auf das 4- bis 5-fache seiner natürlichen Breite und verhindert so einen Kollaps. Stellt sich nach Verformung aufgrund von Superelastizität wieder her
iStent und Hydrus sind in Kombination mit einer Kataraktoperation bei Erwachsenen mit leichtem bis mittelschwerem Offenwinkelglaukom zugelassen, die mit topischen Drucksenkern behandelt werden5). Sie werden bei primärem Offenwinkelglaukom sowie bei Pigmentglaukom und Pseudoexfoliationsglaukom eingesetzt1).
Sie sind bei Winkelblock oder Neovaskularisationsglaukom kontraindiziert. Die Anwendung wird auch bei Erkrankungen mit erhöhtem episkleralem Venendruck (endokrine Orbitopathie, Sturge-Weber-Syndrom usw.) nicht empfohlen.
iStent ist ein kleiner Titanstent, der an einer Stelle des Schlemm-Kanals einen punktuellen Bypass schafft5). Hydrus ist ein 8 mm langes Nitinol-Gerüst, das den Schlemm-Kanal über etwa 90 Grad (3 Stunden) erweitert und stützt6). Da Hydrus einen größeren Bereich des Schlemm-Kanals abdeckt, wird ein besserer Zugang zu den Sammelkanalöffnungen erwartet. Die COMPARE-Studie zeigte eine bessere Augeninnendrucksenkung mit Hydrus als mit iStent5).
Eine Glaukomabklärung einschließlich Gonioskopie ist erforderlich. Überprüfen Sie die Offenheit des Winkels, das Vorhandensein von peripheren anterioren Synechien (PAS) und Neovaskularisation. Es gibt Hinweise, dass sich Sammelkanäle in der Nähe pigmentierter Bereiche des Trabekelwerks befinden, was bei der Stentplatzierung hilft.
Verwenden Sie denselben klaren Hornhautschnitt wie bei der Kataraktoperation. Visualisieren Sie den nasalen Winkel mit einem intraoperativen Gonioskop (z. B. Swan-Jacob-Typ) und führen Sie den Stent mit einem vorgeladenen Inserter durch das Trabekelwerk in den Schlemm-Kanal ein 1). Bei der zweiten Generation (iStent inject) punktieren Sie senkrecht zum Trabekelwerk und platzieren nacheinander zwei Stents 5).
Die Insertion kann vor oder nach der Kataraktoperation erfolgen. Die präoperative Insertion führt zu weniger Hornhautödem und besserem Sichtfeld, während die postoperative Insertion den Winkel vertieft und den Zugang verbessert.
Führen Sie den vorgeladenen Inserter durch einen 1,5 mm klaren Hornhautschnitt ein. Lassen Sie die Kanülenspitze durch das Trabekelwerk in den Schlemm-Kanal eintreten und entfalten Sie den Mikrostent mit dem Tracking-Rad.
Verwenden Sie topische Antibiotika und entzündungshemmende Medikamente (Steroide und NSAR) 1). Glaukom-Augentropfen können vorübergehend abgesetzt werden, um die Wirksamkeit des Stents zu beurteilen. Entscheiden Sie je nach postoperativem Augeninnendruck über Wiederaufnahme oder Absetzen der Augentropfen.
| Komplikation | Häufigkeit | Anmerkungen |
|---|---|---|
| Vorderkammerblutung | 2–4 % | Verschwindet normalerweise innerhalb einer Woche |
| Stent-Fehlposition | 3–17 % | Möglicherweise ist eine Neupositionierung erforderlich |
| Vorübergehender Augeninnendruckanstieg | Berichtet | Stabilisierung innerhalb weniger Tage |
Eine Vorderkammerblutung ist oft ein Blutrückfluss aus dem Schlemm-Kanal durch den Stent und kann auch als Zeichen der Durchgängigkeit des distalen Abflusswegs angesehen werden 1).
In einer prospektiven Fallserie von Kozera et al. mit 78 Augen wurden bei iStent-Implantation + Kataraktoperation keine schwerwiegenden intraoperativen Komplikationen festgestellt 1). In der frühen postoperativen Phase wurden bei 7 Augen Mikrovorderkammerblutungen und Hornhautödeme beobachtet, die jedoch innerhalb einer Woche verschwanden 1).
UGH-Syndrom: Nach iStent-Implantation wurde ein rezidivierendes Syndrom mit Uveitis, Glaukom und Vorderkammerblutung berichtet 4). Es wurde vermutet, dass eine Zonulaschwäche durch Pseudoexfoliationssyndrom und nächtliche Positionswechsel den Kontakt zwischen Iris und Stent fördern und Mikrotraumata verursachen 4). Die Stententfernung führte zum Verschwinden der Symptome 4).
Endophthalmitis: Nach Kataraktoperation mit iStent inject wurde eine akute Endophthalmitis durch Staphylococcus epidermidis berichtet 3). Sie wurde mit Glaskörperpunktion und intravitrealer Antibiotikainjektion behandelt, und das Sehvermögen erholte sich auf 20/20 ohne Stententfernung 3). Die Kataraktoperation mit MIGS ist im Vergleich zur alleinigen Kataraktoperation mit einem etwa dreifach erhöhten Endophthalmitis-Risiko verbunden (0,12 % vs. 0,04 %) 3).
Gerätefehler: Ein Fall von Trokarschaftbruch während einer iStent inject W-Operation wurde berichtet, bei dem zwei Stents verbunden ausgestoßen wurden 2). Die erneute Implantation mit einem anderen Injektor war erfolgreich. Bei fehlerhaftem Stentauswurf wird eine Geräteüberprüfung empfohlen 2).
Bei Hydrus wurde ein etwas stärkerer Verlust an Hornhautendothelzellen im Vergleich zur alleinigen Kataraktoperation berichtet (-14 % vom Ausgangswert nach 24 Monaten vs. -10 %). Dieser Verlust tritt hauptsächlich in den ersten 3 postoperativen Monaten auf.
Die meisten Vorderkammerblutungen unmittelbar nach der Operation sind auf einen Blutrückfluss aus dem Schlemm-Kanal zurückzuführen und können ein gutes Zeichen dafür sein, dass der distale Abflussweg funktioniert. Sie resorbieren sich in der Regel innerhalb einer Woche spontan und bedürfen keiner zusätzlichen Behandlung. Bei anhaltenden oder wiederkehrenden Vorderkammerblutungen sollte jedoch eine Stentfehllage oder ein Kontakt mit der Iris (UGH-Syndrom) vermutet und mittels Gonioskopie oder Vorderabschnitts-OCT beurteilt werden 4). Bei wiederkehrenden Vorderkammerblutungen im Zusammenhang mit Positionswechseln sollte eine Stententfernung in Betracht gezogen werden 4).
Beim Offenwinkelglaukom erhöht sich der Abflusswiderstand des Kammerwassers aufgrund von Veränderungen der extrazellulären Matrix des Trabekelwerks1). Der normale Kammerwasserabflussweg ist: Vorderkammer → Trabekelwerk → Schlemm-Kanal → Sammelkanäle → episklerale Venen. Der Widerstand dieses Weges liegt hauptsächlich im Trabekelwerk und in der Innenwand des Schlemm-Kanals.
Der iStent durchdringt das Trabekelwerk und platziert ein Lumen im Schlemm-Kanal, wodurch ein direkter Abflussweg geschaffen wird, der den trabekulären Widerstand umgeht6). Der Hydrus erweitert etwa 3 Stunden des Schlemm-Kanals mit einem Gerüst, verhindert den Kollaps des Lumens und verbessert so den Zugang des Kammerwassers zu einer breiteren Öffnung der Sammelkanäle6).
Die Augeninnendrucksenkung durch trabekuläre Bypass-Stents wird durch den Widerstand der distalen Abflusswege nach den Sammelkanälen und den episkleralen Venendruck (EVP) begrenzt5). Der EVP beträgt normalerweise 6–9 mmHg und stellt die theoretische Untergrenze der Augeninnendrucksenkung dar.
Die Kataraktchirurgie selbst senkt bekanntermaßen den Augeninnendruck durch mikrostrukturelle Veränderungen des Trabekelwerks und Erweiterung der Kammerwinkelstruktur. Die Ultraschallenergie und Entzündung während der Phakoemulsifikation induzieren ein Remodeling des Trabekelwerks. Die Kombination von Stentimplantation und Kataraktchirurgie führt zu einer additiven Augeninnendrucksenkung1).
In einer prospektiven Fallserie von Kozem et al. (78 Augen, polnische Population) senkte iStent + Kataraktchirurgie den mittleren Augeninnendruck nach 24 Monaten von 18,5 mmHg auf 16,1 mmHg (-2,7 mmHg), und die durchschnittliche Anzahl der Augentropfen sank von 1,8 auf 0,41). 68 % der Augen wurden medikamentenfrei1). Die vollständige Erfolgsrate (IOD ≤15 mmHg, ohne Medikamente) nach 24 Monaten nach Kaplan-Meier betrug 35,1 %, die qualifizierte Erfolgsrate (IOD ≤15 mmHg, mit oder ohne Medikamente) betrug 51,9 %1).
Die HORIZON-Studie berichtete über Langzeitergebnisse von Hydrus + Kataraktchirurgie und zeigte eine signifikante Senkung des Augeninnendrucks und eine Reduktion der Medikamente im Vergleich zur alleinigen Kataraktchirurgie5).
Zukünftige Herausforderungen:
- Kozera M, Konopinska J, Mariak Z, Rekas M. Treatment of open-angle glaucoma with iStent implantation combined with phacoemulsification in Polish Caucasian population. Clin Ophthalmol. 2021;15:473-480.
- Shimada A, Ichioka S, Ishida A, Kaidzu S, Tanito M. A case of two connected stents deployed during iStent inject W surgery. BMC Ophthalmol. 2023;23:206.
- Huang J, Nguyen MT, Tsukikawa M, Chen A. Postoperative endophthalmitis after combined cataract extraction and iStent inject implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:3132866.
- Siedlecki A, Kinariwala B, Sieminski S. Uveitis-glaucoma-hyphema syndrome following iStent implantation. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:82-88.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
