Трабекулярный шунтирующий стент — это одна из хирургических техник, относящихся к минимально инвазивной хирургии глаукомы (MIGS)5). MIGS выполняется ab interno (изнутри глаза), без разреза конъюнктивы, с минимальным повреждением тканей5).
При открытоугольной глаукоме сопротивление оттоку водянистой влаги повышено на уровне трабекулярной сети. Трабекулярный шунтирующий стент проникает через дисфункциональную трабекулярную сеть и создает прямой путь оттока водянистой влаги из передней камеры в шлеммов канал6). Это позволяет обойти трабекулярное сопротивление, улучшить отток водянистой влаги и снизить внутриглазное давление.
MIGS безопаснее традиционной хирургии глаукомы (трабекулэктомии или шунтирующей хирургии с трубкой), но гипотензивный эффект несколько ниже5). Существует компромисс между безопасностью и эффективностью; при запущенных случаях показана традиционная хирургия.
MIGS (минимально инвазивная хирургия глаукомы) — это общий термин для малоинвазивных операций при глаукоме. Они выполняются ab interno, сохраняют конъюнктиву и минимизируют манипуляции с тканями5). Помимо трабекулярных шунтирующих стентов (iStent, Hydrus), к ним относятся трабекулотомия (Trabectome, гониоскопическая трабекулотомия) и каналопластика. По сравнению с традиционной фильтрующей хирургией риск осложнений ниже, а восстановление зрения происходит быстрее, но гипотензивный эффект умеренный, поэтому они в основном показаны при глаукоме легкой и средней степени5).
iStent (Glaukos)
Первое поколение: Титановое устройство в форме трубки (1,0 × 0,33 мм, диаметр просвета 120 мкм). Покрытие гепарином. Одобрено FDA в 2012 году5)
Второе поколение (iStent inject) : содержит два конических стента. Четыре отверстия по 50 мкм в головке. Одобрен FDA в 2018 году5)
iStent inject W : улучшенная версия с еще более широким фланцем2)
Микростент Hydrus (компания Alcon)
Структура : каркас длиной 8 мм из нитинола (никель-титановый сплав) в форме полумесяца. Занимает около 3 часов (90 градусов) шлеммова канала6)
Особенности : расширяет шлеммов канал в 4–5 раз по сравнению с естественной шириной, предотвращая коллапс. Восстанавливается после деформации благодаря сверхэластичности
iStent и Hydrus одобрены в комбинации с операцией по удалению катаракты у взрослых с легкой и умеренной открытоугольной глаукомой, получающих местные гипотензивные препараты5). Они используются при первичной открытоугольной глаукоме, а также при пигментной глаукоме и псевдоэксфолиативной глаукоме1).
Они противопоказаны при закрытом угле или неоваскулярной глаукоме. Их применение также не рекомендуется при заболеваниях, повышающих эписклеральное венозное давление (эндокринная офтальмопатия, синдром Стерджа-Вебера и др.).
iStent — это маленький титановый стент, который создает точечный шунт в одном месте шлеммова канала5). Hydrus — это каркас из нитинола длиной 8 мм, который расширяет и поддерживает шлеммов канал примерно на 90 градусов (3 часа)6). Поскольку Hydrus покрывает большую площадь шлеммова канала, ожидается лучший доступ к отверстиям коллекторных канальцев. В исследовании COMPARE Hydrus показал лучшее снижение внутриглазного давления, чем iStent5).
Необходимо глаукомное обследование, включая гониоскопию. Проверьте открытость угла, наличие периферических передних синехий (ППС) и неоваскуляризацию. Имеются данные, что коллекторные канальцы расположены рядом с пигментированными участками трабекулярной сети, что помогает в позиционировании стента.
Используйте тот же разрез прозрачной роговицы, что и при операции по удалению катаракты. Визуализируйте носовой угол с помощью интраоперационного гониоскопа (типа Swan-Jacob и т.д.) и введите стент в шлеммов канал через трабекулярную сеть с помощью предварительно заряженного инсертера 1). Во втором поколении (iStent inject) выполните прокол перпендикулярно трабекулярной сети и последовательно установите два стента 5).
Введение может быть выполнено до или после операции по удалению катаракты. Предоперационное введение уменьшает отек роговицы и обеспечивает лучшее поле зрения, тогда как послеоперационное введение углубляет угол и улучшает доступ.
Введите предварительно заряженный инсертер через разрез прозрачной роговицы размером 1,5 мм. Введите кончик канюли через трабекулярную сеть в шлеммов канал и разверните микростент с помощью трекинг-колеса.
Используйте местные антибиотики и противовоспалительные препараты (стероиды и НПВП) 1). Глазные капли от глаукомы могут быть временно отменены для оценки эффективности стента. Решение о возобновлении или отмене глазных капель принимается в зависимости от послеоперационного внутриглазного давления.
| Осложнение | Частота | Примечания |
|---|---|---|
| Кровоизлияние в переднюю камеру | 2–4% | Обычно исчезает в течение недели |
| Неправильное положение стента | 3–17% | Может потребоваться репозиционирование |
| Транзиторное повышение внутриглазного давления | Сообщается | Стабилизация в течение нескольких дней |
Кровоизлияние в переднюю камеру часто является рефлюксом крови из шлеммова канала через стент и может также рассматриваться как признак проходимости дистального пути оттока 1).
В проспективном исследовании серии случаев Kozera и соавт. с участием 78 глаз не было выявлено серьезных интраоперационных осложнений при имплантации iStent в сочетании с операцией по удалению катаракты 1). В раннем послеоперационном периоде у 7 глаз наблюдались микрокровоизлияния в переднюю камеру и отек роговицы, которые исчезли в течение недели 1).
Синдром UGH: Сообщается о рецидивирующем синдроме увеита, глаукомы и кровоизлияния в переднюю камеру после имплантации iStent 4). Предполагается, что ослабление цинновых связок вследствие синдрома псевдоэксфолиации и ночные изменения положения тела способствуют контакту радужки со стентом, вызывая микротравмы 4). Удаление стента привело к исчезновению симптомов 4).
Эндофтальмит: Сообщается об остром эндофтальмите, вызванном Staphylococcus epidermidis, после операции по удалению катаракты в сочетании с iStent inject 3). Лечение проводилось с помощью витреальной пункции и интравитреального введения антибиотиков, зрение восстановилось до 20/20 без удаления стента 3). Операция по удалению катаракты с MIGS связана с примерно трехкратным повышением риска эндофтальмита по сравнению с изолированной операцией по удалению катаракты (0,12% против 0,04%) 3).
Неисправность устройства: Сообщается о случае поломки стержня троакара во время операции iStent inject W, в результате чего два стента были выброшены соединенными 2). Повторная имплантация другим инжектором прошла успешно. При неисправности выброса стента рекомендуется проверка устройства 2).
При использовании Hydrus сообщается о несколько большей потере клеток эндотелия роговицы по сравнению с изолированной операцией по удалению катаракты (-14% от исходного уровня через 24 месяца против -10%). Эта потеря происходит в основном в течение первых 3 месяцев после операции.
Большинство кровоизлияний в переднюю камеру сразу после операции являются рефлюксом крови из шлеммова канала и могут быть хорошим признаком функционирования дистального пути оттока. Обычно они спонтанно рассасываются в течение недели и не требуют дополнительного лечения. Однако при стойком или рецидивирующем кровоизлиянии в переднюю камеру следует заподозрить неправильное положение стента или контакт с радужкой (синдром UGH) и провести оценку с помощью гониоскопии или ОКТ переднего сегмента 4). При рецидивирующем кровоизлиянии, связанном с изменением положения тела, следует рассмотреть удаление стента 4).
При открытоугольной глаукоме сопротивление оттоку водянистой влаги увеличивается из-за изменений внеклеточного матрикса трабекулярной сети1). Нормальный путь оттока водянистой влаги: передняя камера → трабекулярная сеть → шлеммов канал → коллекторные каналы → эписклеральные вены. Сопротивление на этом пути в основном находится в трабекулярной сети и внутренней стенке шлеммова канала.
iStent проникает через трабекулярную сеть и размещает просвет в шлеммовом канале, создавая прямой путь оттока, минуя трабекулярное сопротивление6). Hydrus расширяет примерно 3 часа шлеммова канала с помощью каркаса, предотвращая коллапс просвета и улучшая доступ водянистой влаги к более широкому спектру отверстий коллекторных каналов6).
Эффект снижения внутриглазного давления трабекулярных шунтирующих стентов ограничен сопротивлением дистальных путей оттока после коллекторных каналов и эписклеральным венозным давлением (ЭВД)5). ЭВД обычно составляет 6–9 мм рт. ст., что является теоретическим нижним пределом снижения внутриглазного давления.
Известно, что сама хирургия катаракты снижает внутриглазное давление за счет микроструктурных изменений трабекулярной сети и расширения угла передней камеры. Ультразвуковая энергия и воспаление во время факоэмульсификации индуцируют ремоделирование трабекулярной сети. Комбинация установки стента и хирургии катаракты обеспечивает аддитивное снижение внутриглазного давления1).
В проспективном исследовании серии случаев Kozem и соавт. (78 глаз, польская популяция) iStent + хирургия катаракты снизили среднее внутриглазное давление через 24 месяца с 18,5 мм рт. ст. до 16,1 мм рт. ст. (-2,7 мм рт. ст.), а среднее количество глазных капель уменьшилось с 1,8 до 0,41). 68% глаз стали не нуждаться в лекарствах1). Полный успех (ВГД ≤15 мм рт. ст., без лекарств) через 24 месяца по методу Каплана-Мейера составил 35,1%, квалифицированный успех (ВГД ≤15 мм рт. ст., с лекарствами или без) — 51,9%1).
Исследование HORIZON сообщило о долгосрочных результатах Hydrus + хирургия катаракты, показав значительное снижение внутриглазного давления и уменьшение количества лекарств по сравнению с только хирургией катаракты5).
Будущие задачи:
- Kozera M, Konopinska J, Mariak Z, Rekas M. Treatment of open-angle glaucoma with iStent implantation combined with phacoemulsification in Polish Caucasian population. Clin Ophthalmol. 2021;15:473-480.
- Shimada A, Ichioka S, Ishida A, Kaidzu S, Tanito M. A case of two connected stents deployed during iStent inject W surgery. BMC Ophthalmol. 2023;23:206.
- Huang J, Nguyen MT, Tsukikawa M, Chen A. Postoperative endophthalmitis after combined cataract extraction and iStent inject implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:3132866.
- Siedlecki A, Kinariwala B, Sieminski S. Uveitis-glaucoma-hyphema syndrome following iStent implantation. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:82-88.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
