स्टेंट द्वारा ट्रैबिकुलर बाईपास सर्जरी

इस लेख के मुख्य बिंदु

ट्रैबेक्यूलर बाईपास स्टेंट एक MIGS उपकरण है जो ट्रैबेक्यूलर मेशवर्क को भेदकर जलीय हास्य को सीधे श्लेम नहर में निकालता है। iStent (Glaukos) और Hydrus (Alcon) प्रमुख उपकरण हैं, जिन्हें मोतियाबिंद सर्जरी के साथ संयोजन में FDA अनुमोदन प्राप्त है⁵⁾⁶⁾। हल्के से मध्यम ओपन-एंगल ग्लूकोमा में, अंतःनेत्र दबाव में कमी और आई ड्रॉप में कमी की उम्मीद है¹⁾⁵⁾। पारंपरिक फिल्ट्रेशन सर्जरी की तुलना में जटिलताओं का जोखिम कम होता है और दृष्टि वापसी तेज़ होती है⁵⁾।

1. स्टेंट द्वारा ट्रैबेक्यूलर बाईपास सर्जरी क्या है?

ट्रैबेक्यूलर बाईपास स्टेंट न्यूनतम इनवेसिव ग्लूकोमा सर्जरी (MIGS) के अंतर्गत वर्गीकृत एक शल्य प्रक्रिया है⁵⁾। MIGS ab interno (आँख के अंदर से) दृष्टिकोण से की जाती है, जिसमें कंजंक्टिवा में चीरा नहीं लगाया जाता और ऊतकों पर आघात न्यूनतम होता है⁵⁾।

ओपन-एंगल ग्लूकोमा में, ट्रैबेक्यूलर मेशवर्क स्तर पर जलीय हास्य के बहिर्वाह प्रतिरोध में वृद्धि होती है। ट्रैबेक्यूलर बाईपास स्टेंट खराब हो चुके ट्रैबेक्यूलर मेशवर्क को भेदता है और पूर्वकाल कक्ष से श्लेम नहर तक जलीय हास्य के लिए एक सीधा निकास मार्ग बनाता है⁶⁾। यह ट्रैबेक्यूलर प्रतिरोध को दरकिनार कर जलीय हास्य के बहिर्वाह को बढ़ावा देता है और अंतःनेत्र दबाव को कम करता है।

MIGS पारंपरिक ग्लूकोमा सर्जरी (ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी या ट्यूब शंट सर्जरी) की तुलना में अधिक सुरक्षित है, लेकिन अंतःनेत्र दबाव कम करने का प्रभाव थोड़ा कम है⁵⁾। सुरक्षा और प्रभावकारिता के बीच एक समझौता है; उन्नत मामलों में पारंपरिक सर्जरी का संकेत दिया जाता है।

Q MIGS क्या है?

A

MIGS (न्यूनतम इनवेसिव ग्लूकोमा सर्जरी) न्यूनतम आक्रामक ग्लूकोमा सर्जरी के लिए एक सामान्य शब्द है। यह ab interno दृष्टिकोण का उपयोग करती है, कंजंक्टिवा को संरक्षित करती है और ऊतकों पर हेरफेर को न्यूनतम करती है⁵⁾। ट्रैबेक्यूलर बाईपास स्टेंट (iStent, Hydrus) के अलावा, इसमें ट्रैबेक्यूलर छेदन (Trabectome, गोनियोस्कोपी-निर्देशित ट्रैबेक्यूलर छेदन) और कैनालोप्लास्टी शामिल हैं। पारंपरिक फिल्ट्रेशन सर्जरी की तुलना में जटिलताओं का जोखिम कम होता है और दृष्टि वापसी तेज़ होती है, लेकिन अंतःनेत्र दबाव कम करने का प्रभाव मध्यम होता है, इसलिए मुख्य रूप से हल्के से मध्यम ग्लूकोमा में संकेत दिया जाता है⁵⁾।

3. उपकरणों के प्रकार और संकेत

प्रमुख उपकरण

iStent (Glaukos)

पहली पीढ़ी : स्नोर्कल-आकार का टाइटेनियम उपकरण (1.0 × 0.33 मिमी, लुमेन व्यास 120 µm)। हेपरिन लेपित। 2012 में FDA अनुमोदित⁵⁾

दूसरी पीढ़ी (iStent inject) : इसमें दो शंक्वाकार स्टेंट होते हैं। सिर पर 50 µm के चार छेद। 2018 में FDA द्वारा अनुमोदित⁵⁾

iStent inject W : बढ़े हुए फ्लैंज के साथ उन्नत संस्करण²⁾

हाइड्रस माइक्रोस्टेंट (Alcon कंपनी)

संरचना : 8 मिमी लंबा अर्धचंद्राकार नाइटिनोल (निकेल-टाइटेनियम मिश्र धातु) स्कैफोल्ड। श्लेम नहर के लगभग 3 घंटे (90 डिग्री) पर कब्जा करता है⁶⁾

विशेषताएं : श्लेम नहर को उसकी प्राकृतिक चौड़ाई से 4-5 गुना तक फैलाता है, पतन को रोकता है। सुपरइलास्टिसिटी के कारण विकृति के बाद भी पुनर्स्थापित होता है

संकेत

iStent और Hydrus को स्थानीय दवाओं से उपचारित हल्के से मध्यम ओपन-एंगल ग्लूकोमा वाले वयस्कों में मोतियाबिंद सर्जरी के साथ संयोजन में अनुमोदित किया गया है⁵⁾। प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा के अलावा, पिगमेंटरी ग्लूकोमा और स्यूडोएक्सफोलिएशन ग्लूकोमा में भी उपयोग किया जाता है¹⁾।

निषेध

ये बंद कोण या नववाहिकीय ग्लूकोमा में वर्जित हैं। एपिस्क्लेरल शिरापरक दबाव बढ़ाने वाले रोगों (थायरॉइड आई रोग, स्टर्ज-वेबर सिंड्रोम आदि) में उपयोग की अनुशंसा नहीं की जाती है।

Q iStent और Hydrus में क्या अंतर है?

A

iStent एक छोटा टाइटेनियम स्टेंट है जो श्लेम नहर के एक बिंदु पर बाईपास बनाता है⁵⁾। Hydrus एक 8 मिमी नाइटिनोल स्कैफोल्ड है जो श्लेम नहर को लगभग 90 डिग्री (3 घंटे) तक फैलाता और सहारा देता है⁶⁾। Hydrus श्लेम नहर के अधिक क्षेत्र को कवर करता है, इसलिए अधिक संग्राहक नलिका छिद्रों तक पहुंच की उम्मीद की जाती है। COMPARE परीक्षण में Hydrus ने iStent की तुलना में बेहतर अंतःनेत्र दबाव कमी दिखाई⁵⁾।

4. शल्य चिकित्सा तकनीक और प्री-ऑपरेटिव प्रबंधन

प्री-ऑपरेटिव मूल्यांकन

गोनियोस्कोपी सहित ग्लूकोमा जांच आवश्यक है। कोण के खुलेपन, परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया (PAS) की उपस्थिति और नववाहिकाओं की जांच करें। साक्ष्य बताते हैं कि संग्राहक नलिकाएं ट्रैब्युलर मेशवर्क के रंजित क्षेत्रों के पास स्थित होती हैं, जो स्टेंट प्लेसमेंट में मदद करता है।

iStent का प्रवेशन

मोतियाबिंद सर्जरी के समान ही स्पष्ट कॉर्नियल चीरे का उपयोग करें। इंट्राऑपरेटिव गोनियोस्कोप (स्वान-जैकब प्रकार आदि) का उपयोग करके नाक के कोण को देखें और प्रीलोडेड इंसर्टर के साथ ट्रैब्युलर मेशवर्क के माध्यम से श्लेम नहर में स्टेंट डालें ¹⁾। दूसरी पीढ़ी (iStent inject) में, ट्रैब्युलर मेशवर्क पर लंबवत पंचर करें और क्रमिक रूप से दो स्टेंट रखें ⁵⁾।

प्रवेशन मोतियाबिंद सर्जरी से पहले या बाद में किया जा सकता है। प्रीऑपरेटिव प्रवेशन में कॉर्नियल एडिमा कम होती है और दृश्य क्षेत्र बेहतर होता है, जबकि पोस्टऑपरेटिव प्रवेशन में कोण गहरा हो जाता है और पहुंच बेहतर होती है।

हाइड्रस का प्रवेशन

1.5 मिमी के स्पष्ट कॉर्नियल चीरे से प्रीलोडेड इंसर्टर डालें। कैनुला की नोक को ट्रैब्युलर मेशवर्क से श्लेम नहर में प्रवेश कराएं और ट्रैकिंग व्हील से माइक्रोस्टेंट को विस्तारित करें।

पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन

स्थानीय एंटीबायोटिक्स और एंटी-इंफ्लेमेटरी दवाओं (स्टेरॉयड और NSAID) का उपयोग करें ¹⁾। स्टेंट की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने के लिए ग्लूकोमा की आई ड्रॉप्स को अस्थायी रूप से रोका जा सकता है। पोस्टऑपरेटिव इंट्राओकुलर दबाव के अनुसार आई ड्रॉप्स को फिर से शुरू करने या बंद करने का निर्णय लें।

5. जटिलताएं और सुरक्षा

सामान्य जटिलताएं

जटिलता	आवृत्ति	टिप्पणी
पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव	2-4%	आमतौर पर एक सप्ताह के भीतर गायब हो जाता है
स्टेंट की असामान्य स्थिति	3-17%	पुनः स्थापित करने की आवश्यकता हो सकती है
क्षणिक अंतःनेत्र दबाव वृद्धि	रिपोर्ट की गई	कुछ दिनों में स्थिर

पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव अक्सर स्टेंट के माध्यम से श्लेम नलिका से रक्त का प्रतिवाह होता है, और इसे दूरस्थ बहिर्वाह पथ की धैर्यता का संकेत भी माना जा सकता है ¹⁾।

Kozera एट अल. के 78 आँखों पर किए गए संभावित केस श्रृंखला अध्ययन में, iStent प्रत्यारोपण + मोतियाबिंद सर्जरी में कोई गंभीर अंतःक्रियात्मक जटिलता नहीं पाई गई ¹⁾। प्रारंभिक पश्चात की अवधि में 7 आँखों में सूक्ष्म पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव और कॉर्नियल एडिमा देखी गई, लेकिन ये एक सप्ताह के भीतर गायब हो गए ¹⁾।

दुर्लभ जटिलताएँ

UGH सिंड्रोम : iStent प्रत्यारोपण के बाद यूवाइटिस, ग्लूकोमा और पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव के आवर्ती सिंड्रोम की सूचना मिली है ⁴⁾। स्यूडोएक्सफोलिएशन सिंड्रोम के कारण ज़ोन्यूलर कमजोरी और रात में शरीर की स्थिति में बदलाव आइरिस और स्टेंट के बीच संपर्क को बढ़ावा देते हैं, जिससे सूक्ष्म आघात होता है ⁴⁾। स्टेंट हटाने से लक्षण गायब हो गए ⁴⁾।

एंडोफ्थैल्माइटिस : iStent inject के साथ मोतियाबिंद सर्जरी के बाद स्टैफिलोकोकस एपिडर्मिडिस के कारण तीव्र एंडोफ्थैल्माइटिस की सूचना मिली है ³⁾। इसका उपचार विट्रीयस टैप और एंटीबायोटिक इंट्राविट्रीयल इंजेक्शन से किया गया, और स्टेंट हटाए बिना दृष्टि 20/20 तक ठीक हो गई ³⁾। MIGS के साथ मोतियाबिंद सर्जरी में अकेली मोतियाबिंद सर्जरी की तुलना में एंडोफ्थैल्माइटिस का जोखिम लगभग तीन गुना अधिक होता है (0.12% बनाम 0.04%) ³⁾।

उपकरण दोष : iStent inject W सर्जरी के दौरान ट्रोकार शाफ्ट के टूटने के कारण दो स्टेंट जुड़े हुए निकलने का मामला सामने आया है ²⁾। दूसरे इंजेक्टर से पुनः प्रत्यारोपण सफल रहा। स्टेंट निकलने में विफलता पर उपकरण का निरीक्षण अनुशंसित है ²⁾।

कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाएँ

Hydrus में अकेली मोतियाबिंद सर्जरी की तुलना में कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका हानि थोड़ी अधिक बताई गई है (24 महीनों में आधार रेखा से -14% बनाम -10%)। यह कमी मुख्यतः पश्चात के 3 महीनों के भीतर होती है।

सावधानियाँ

ट्रैब्युलर बाईपास स्टेंट का अंतःनेत्र दबाव कम करने वाला प्रभाव दूरस्थ बहिर्वाह पथ प्रतिरोध और एपिस्क्लेरल शिरापरक दबाव पर निर्भर करता है, इसलिए इन मार्गों में असामान्यता होने पर प्रभाव सीमित होता है ⁵⁾। इसके अलावा, ये गंभीर ग्लूकोमा या कम लक्ष्य अंतःनेत्र दबाव वाले मामलों के लिए उपयुक्त नहीं हैं, और पारंपरिक फिल्टरिंग सर्जरी पर विचार किया जाना चाहिए ⁵⁾।

Q स्टेंट लगाने के बाद पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव होने पर क्या करना चाहिए?

A

सर्जरी के तुरंत बाद अधिकांश पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव श्लेम नलिका से रक्त के प्रतिवाह के कारण होता है, और यह एक अच्छा संकेत हो सकता है कि दूरस्थ बहिर्वाह पथ कार्य कर रहा है। आमतौर पर यह एक सप्ताह के भीतर स्वतः अवशोषित हो जाता है और अतिरिक्त उपचार की आवश्यकता नहीं होती है। हालांकि, लगातार या आवर्ती पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव में स्टेंट की असामान्य स्थिति या आइरिस से संपर्क (UGH सिंड्रोम) का संदेह करें और गोनियोस्कोपी या पूर्वकाल खंड OCT से मूल्यांकन करें ⁴⁾। शरीर की स्थिति में बदलाव से जुड़े आवर्ती पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव में स्टेंट हटाने पर विचार करें ⁴⁾।

6. क्रिया तंत्र का विवरण

ट्रैबिकुलर मेशवर्क में जलीय हास्य प्रवाह प्रतिरोध

खुले कोण मोतियाबिंद में, ट्रैबिकुलर मेशवर्क के बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स में परिवर्तन के कारण जलीय हास्य प्रवाह प्रतिरोध बढ़ जाता है¹⁾। सामान्य जलीय हास्य जल निकासी मार्ग है: पूर्वकाल कक्ष → ट्रैबिकुलर मेशवर्क → श्लेम नलिका → संग्राहक नलिकाएं → एपिस्क्लेरल शिराएं। इस मार्ग का प्रतिरोध मुख्य रूप से ट्रैबिकुलर मेशवर्क और श्लेम नलिका की आंतरिक दीवार में स्थित होता है।

बाईपास तंत्र

iStent ट्रैबिकुलर मेशवर्क को भेदकर श्लेम नलिका में एक लुमेन स्थापित करता है, जिससे ट्रैबिकुलर प्रतिरोध को दरकिनार करते हुए एक सीधा जल निकासी मार्ग बनता है⁶⁾। Hydrus श्लेम नलिका के लगभग 3 घंटे के हिस्से को एक स्कैफोल्ड से फैलाता है, जिससे लुमेन के ढहने को रोका जाता है और संग्राहक नलिकाओं के व्यापक उद्घाटन तक जलीय हास्य की पहुंच में सुधार होता है⁶⁾।

अंतःनेत्र दबाव कम करने की सीमाएं

ट्रैबिकुलर बाईपास स्टेंट का अंतःनेत्र दबाव कम करने का प्रभाव संग्राहक नलिकाओं के बाद के दूरस्थ बहिर्वाह मार्गों के प्रतिरोध और एपिस्क्लेरल शिरा दबाव (EVP) द्वारा सीमित होता है⁵⁾। EVP सामान्यतः 6-9 mmHg होता है, जो अंतःनेत्र दबाव में कमी की सैद्धांतिक निचली सीमा है।

मोतियाबिंद सर्जरी के साथ सहक्रियात्मक प्रभाव

मोतियाबिंद सर्जरी स्वयं ट्रैबिकुलर मेशवर्क की सूक्ष्म संरचना में परिवर्तन और कोण संरचना के विस्तार के माध्यम से अंतःनेत्र दबाव को कम करने के लिए जानी जाती है। फेकोइमल्सीफिकेशन के दौरान अल्ट्रासाउंड ऊर्जा और सूजन ट्रैबिकुलर मेशवर्क के रीमॉडलिंग को प्रेरित करते हैं। स्टेंट लगाने और मोतियाबिंद सर्जरी के संयोजन से योगात्मक अंतःनेत्र दबाव में कमी प्राप्त होती है¹⁾।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

Kozem एट अल. के संभावित केस श्रृंखला अध्ययन (78 आंखें, पोलिश जनसंख्या) में, iStent + मोतियाबिंद सर्जरी ने 24 महीनों में औसत अंतःनेत्र दबाव को 18.5 mmHg से 16.1 mmHg (-2.7 mmHg) तक कम किया, और औसत आई ड्रॉप की संख्या 1.8 से घटकर 0.4 हो गई¹⁾। 68% आंखें दवा मुक्त हो गईं¹⁾। Kaplan-Meier विधि द्वारा 24 महीनों में पूर्ण सफलता दर (IOP ≤15 mmHg, बिना दवा) 35.1% थी, और योग्य सफलता दर (IOP ≤15 mmHg, दवा के साथ या बिना) 51.9% थी¹⁾।

HORIZON परीक्षण ने Hydrus + मोतियाबिंद सर्जरी के दीर्घकालिक परिणामों की सूचना दी, जिसमें अकेले मोतियाबिंद सर्जरी की तुलना में महत्वपूर्ण अंतःनेत्र दबाव में कमी और दवा में कमी देखी गई⁵⁾।

भविष्य की चुनौतियां:

• कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं पर दीर्घकालिक (5 वर्ष से अधिक) प्रभाव का सत्यापन
• स्टैंडअलोन सर्जरी (मोतियाबिंद सर्जरी के बिना) के रूप में प्रभावकारिता की स्थापना
• स्यूडोएक्सफोलिएटिव ग्लूकोमा और स्टेरॉयड ग्लूकोमा जैसे उपप्रकारों के अनुसार उपचार परिणामों का मूल्यांकन
• अन्य MIGS उपकरणों के साथ तुलनात्मक परीक्षणों का संचय

अस्वीकरण

यह लेख नेत्र चिकित्सा पेशेवरों के लिए शैक्षिक उद्देश्यों से जानकारी प्रदान करता है और व्यक्तिगत निदान या उपचार के लिए मार्गदर्शिका नहीं है। वास्तविक नैदानिक निर्णय उपचार करने वाले चिकित्सक की जिम्मेदारी पर लिए जाने चाहिए।

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