دعامة تجاوز الشبكة التربيقية هي إحدى تقنيات جراحة الزرق طفيفة التوغل (MIGS)5). تتم MIGS من خلال نهج داخلي (ab interno) دون شق الملتحمة، مما يقلل من الضرر للأنسجة5).
في الزرق مفتوح الزاوية، تزداد مقاومة تدفق الخلط المائي عند مستوى الشبكة التربيقية. تخترق دعامة تجاوز الشبكة التربيقية الشبكة التربيقية المتعطلة، مما يوفر مسارًا مباشرًا لتصريف الخلط المائي من الغرفة الأمامية إلى قناة شليم6). وبالتالي، يتم تجاوز مقاومة الشبكة التربيقية، مما يعزز تدفق الخلط المائي ويخفض ضغط العين.
تتميز MIGS بسلامة أعلى مقارنة بجراحات الزرق التقليدية (استئصال الشبكة التربيقية أو جراحة التحويلة الأنبوبية)، لكن تأثيرها في خفض ضغط العين أقل قليلاً5). هناك مفاضلة بين السلامة والفعالية، وفي الحالات المتقدمة تكون الجراحة التقليدية هي الخيار المناسب.
MIGS (جراحة الزرق طفيفة التوغل) هو مصطلح شامل لجراحات الزرق طفيفة التوغل. يتم إجراؤها من خلال نهج داخلي (ab interno) مع الحفاظ على الملتحمة وتقليل التلاعب بالأنسجة5). تشمل دعامات تجاوز الشبكة التربيقية (iStent، Hydrus)، بالإضافة إلى استئصال الشبكة التربيقية (Trabectome، استئصال الشبكة التربيقية بمنظار الزاوية) ورأب القناة. تتميز بانخفاض خطر المضاعفات وسرعة استعادة الرؤية مقارنة بجراحات الترشيح التقليدية، لكن تأثيرها في خفض ضغط العين معتدل، لذا فإن المؤشر الرئيسي هو الزرق الخفيف إلى المتوسط5).
iStent (شركة Glaukos)
الجيل الأول: جهاز تيتانيوم على شكل سنوركل (1.0×0.33 مم، قطر التجويف 120 ميكرومتر). مطلي بالهيبارين. حصل على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في 20125)
الجيل الثاني (iStent inject): يحتوي على دعامتين مخروطيتين الشكل. أربع فتحات بحجم 50 ميكرومتر في الرأس. تمت الموافقة عليه من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في عام 20185)
iStent inject W: نسخة محسنة مع شفة موسعة بشكل أكبر2)
دعامة Hydrus الدقيقة (شركة Alcon)
البنية: سقالة هلالية الشكل بطول 8 مم مصنوعة من النيتينول (سبائك النيكل والتيتانيوم). تشغل حوالي 3 ساعات (90 درجة) من قناة شليم6)
الميزات: توسع قناة شليم إلى 4-5 أضعاف عرضها الطبيعي، وتمنع انهيارها. تعود إلى شكلها الأصلي بعد التشوه بفضل المرونة الفائقة
تمت الموافقة على iStent وHydrus للاستخدام مع جراحة الساد لدى البالغين المصابين بالزرق مفتوح الزاوية الخفيف إلى المتوسط والذين يعالجون بأدوية خافضة للضغط الموضعية5). بالإضافة إلى الزرق مفتوح الزاوية الأولي، يُستخدم أيضًا في الزرق الصباغي والزرق التقشري الكاذب1).
يمنع استخدامه في حالات انسداد الزاوية أو الزرق الوعائي الحديث. لا يُوصى باستخدامه أيضًا في الأمراض التي تسبب ارتفاع ضغط الوريد الصلبي (مثل اعتلال العين الدرقي، متلازمة ستيرج ويبر، إلخ).
iStent هو دعامة صغيرة من التيتانيوم تنشئ مجازًا نقطيًا في موقع واحد من قناة شليم5). Hydrus هو سقالة من النيتينول بطول 8 مم تعمل على توسيع ودعم القناة على مدى حوالي 90 درجة (3 ساعات) من قناة شليم6). نظرًا لأن Hydrus يغطي مساحة أوسع من قناة شليم، فمن المتوقع أن يوفر وصولًا إلى المزيد من فتحات القنوات الجامعة. أظهرت تجربة COMPARE أن Hydrus كان أفضل من iStent في خفض ضغط العين5).
يلزم إجراء فحص شامل للزرق بما في ذلك تنظير الزاوية. يتم تقييم درجة انفتاح الزاوية، ووجود التصاقات القزحية الأمامية المحيطية (PAS)، والأوعية الدموية الجديدة. هناك أدلة على وجود القنوات الجامعة بالقرب من مناطق التصبغ في الشبكة التربيقية، مما يساعد في تحديد موقع إدخال الدعامة.
يتم استخدام نفس شق القرنية الشفاف المستخدم في جراحة إعتام عدسة العين. باستخدام منظار الزاوية أثناء الجراحة (مثل نوع Swan-Jacob)، يتم تصوير الزاوية الأنفية، ويتم إدخال الدعامة عبر الشبكة التربيقية إلى قناة شليم باستخدام أداة الإدخال المحملة مسبقًا 1). في الجيل الثاني (iStent inject)، يتم ثقب الشبكة التربيقية بشكل عمودي، ويتم وضع دعامتين بالتتابع 5).
يمكن إجراء الإدخال قبل أو بعد جراحة إعتام عدسة العين. الإدخال قبل الجراحة يقلل من وذمة القرنية ويوفر رؤية أفضل، بينما الإدخال بعد الجراحة يعمق الزاوية ويحسن الوصول.
يتم إدخال أداة الإدخال المحملة مسبقًا من خلال شق قرنية شفاف بحجم 1.5 مم. يتم إدخال طرف القنية عبر الشبكة التربيقية إلى قناة شليم، ثم يتم نشر الدعامة الدقيقة باستخدام عجلة التتبع.
يتم استخدام المضادات الحيوية الموضعية والأدوية المضادة للالتهابات (الستيرويدات ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية) 1). قد يتم إيقاف قطرات الجلوكوما مؤقتًا لتقييم فعالية الدعامة. يتم تحديد إعادة استخدام أو إيقاف القطرات بناءً على ضغط العين بعد الجراحة.
| المضاعفات | التكرار | ملاحظات |
|---|---|---|
| نزيف الغرفة الأمامية | 2-4% | عادةً ما يختفي في غضون أسبوع |
| وضع غير طبيعي للدعامة | 3-17% | قد يتطلب إعادة وضع |
| ارتفاع مؤقت في ضغط العين | تم الإبلاغ عنه | يستقر في غضون أيام قليلة |
النزف في الغرفة الأمامية غالبًا ما يكون ارتجاعًا دمويًا من قناة شليم عبر الدعامة، وقد يُعتبر علامة على سالكية المسار التصريفي البعيد 1).
في دراسة سلسلة حالات مستقبلية لـ 78 عينًا أجراها Kozera وآخرون، لم تُلاحظ مضاعفات جراحية خطيرة أثناء زرع iStent مع جراحة الساد 1). لوحظ نزف دقيق في الغرفة الأمامية ووذمة قرنية في 7 عيون في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، واختفى كل ذلك في غضون أسبوع واحد 1).
متلازمة UGH: تم الإبلاغ عن متلازمة متكررة من التهاب العنبية والزرق والنزف في الغرفة الأمامية بعد زرع iStent 4). يُعتقد أن ضعف الألياف الهدبية بسبب متلازمة التقشر الكاذب وتغير وضع الجسم ليلًا يعززان تلامس القزحية مع الدعامة، مما يسبب صدمات دقيقة 4). اختفت الأعراض بعد إزالة الدعامة 4).
التهاب باطن العين: تم الإبلاغ عن حالة التهاب باطن العين الحاد بالمكورات العنقودية البشروية بعد جراحة الساد مع iStent inject 3). عولجت بسحب الجسم الزجاجي وحقن مضادات حيوية داخل الجسم الزجاجي، وتعافت الرؤية إلى 20/20 دون إزالة الدعامة 3). جراحة الساد مع MIGS تزيد خطر التهاب باطن العين بحوالي 3 مرات مقارنة بجراحة الساد وحدها (0.12% مقابل 0.04%) 3).
خلل في الجهاز: تم الإبلاغ عن حالة كسر في عمود الإبرة أثناء جراحة iStent inject W، مما أدى إلى إطلاق دعامتين متصلتين 2). تم إعادة الزرع بنجاح باستخدام حاقن آخر. يُوصى بفحص الجهاز في حالة فشل إطلاق الدعامة 2).
في Hydrus، تم الإبلاغ عن انخفاض أكبر قليلاً في خلايا البطانة القرنية مقارنة بجراحة الساد وحدها (عند 24 شهرًا: -14% من خط الأساس مقابل -10%). يحدث هذا الانخفاض بشكل رئيسي في غضون 3 أشهر بعد الجراحة.
معظم حالات النزف في الغرفة الأمامية بعد الجراحة مباشرة هي ارتجاع دموي من قناة شليم، وقد تكون علامة جيدة على عمل المسار التصريفي البعيد. عادةً ما يتم امتصاصها تلقائيًا في غضون أسبوع ولا تحتاج إلى علاج إضافي. ومع ذلك، في حالة النزف المستمر أو المتكرر، يجب الاشتباه في سوء وضع الدعامة أو تلامسها مع القزحية (متلازمة UGH)، ويتم التقييم باستخدام تنظير الزاوية أو التصوير المقطعي للقطعة الأمامية 4). في حالة النزف المتكرر المرتبط بتغير وضع الجسم، يجب النظر في إزالة الدعامة 4).
في الجلوكوما مفتوحة الزاوية، تزداد مقاومة تدفق الخلط المائي بسبب تغيرات في المصفوفة خارج الخلوية للشبكة التربيقية1). مسار التصريف الطبيعي للخلط المائي هو: الغرفة الأمامية → الشبكة التربيقية → قناة شليم → القنوات الجامعة → الوريد فوق الصلبة. توجد المقاومة في هذا المسار بشكل رئيسي في الشبكة التربيقية والجدار الداخلي لقناة شليم.
يخترق iStent الشبكة التربيقية ويوضع تجويفه داخل قناة شليم، مما يؤمن مسار تصريف مباشر يتجاوز مقاومة الشبكة التربيقية6). يقوم Hydrus بتوسيع حوالي 3 ساعات من قناة شليم باستخدام دعامة، مما يمنع انهيار التجويف ويحسن وصول الخلط المائي إلى فتحات القنوات الجامعة على نطاق أوسع6).
تأثير دعامات تجاوز الشبكة التربيقية في خفض ضغط العين محدود بمقاومة مسار التصريف البعيد بعد القنوات الجامعة وضغط الوريد فوق الصلبة (EVP)5). يتراوح EVP عادة بين 6-9 مم زئبق، وهو يمثل الحد النظري الأدنى لخفض ضغط العين.
من المعروف أن جراحة الساد بحد ذاتها تخفض ضغط العين من خلال تغييرات في البنية الدقيقة للشبكة التربيقية وتوسع بنية الزاوية. تحفز الطاقة فوق الصوتية والالتهاب أثناء استحلاب العدسة إعادة تشكيل الشبكة التربيقية. يؤدي الجمع بين وضع الدعامة وجراحة الساد إلى خفض إضافي في ضغط العين1).
في دراسة كوزيم وآخرين (78 عينًا، مجموعة بولندية)، أدى iStent مع جراحة الساد إلى انخفاض متوسط ضغط العين من 18.5 مم زئبق إلى 16.1 مم زئبق (-2.7 مم زئبق) بعد 24 شهرًا، وانخفض متوسط عدد قطرات العين من 1.8 إلى 0.41). أصبحت 68% من العيون خالية من الأدوية1). كان معدل النجاح الكامل (IOP ≤15 مم زئبق بدون أدوية) بطريقة كابلان-ماير عند 24 شهرًا 35.1%، ومعدل النجاح المؤهل (IOP ≤15 مم زئبق مع أو بدون أدوية) 51.9%1).
في تجربة HORIZON، تم الإبلاغ عن النتائج طويلة المدى لـ Hydrus مع جراحة الساد، وأكدت انخفاضًا ملحوظًا في ضغط العين وتقليل الأدوية مقارنة بجراحة الساد وحدها5).
التحديات المستقبلية:
- Kozera M, Konopinska J, Mariak Z, Rekas M. Treatment of open-angle glaucoma with iStent implantation combined with phacoemulsification in Polish Caucasian population. Clin Ophthalmol. 2021;15:473-480.
- Shimada A, Ichioka S, Ishida A, Kaidzu S, Tanito M. A case of two connected stents deployed during iStent inject W surgery. BMC Ophthalmol. 2023;23:206.
- Huang J, Nguyen MT, Tsukikawa M, Chen A. Postoperative endophthalmitis after combined cataract extraction and iStent inject implantation. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:3132866.
- Siedlecki A, Kinariwala B, Sieminski S. Uveitis-glaucoma-hyphema syndrome following iStent implantation. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:82-88.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
