متلازمة UGH (متلازمة التهاب العنبية والزرق ونزف الغرفة الأمامية)

نقاط رئيسية في لمحة

متلازمة UGH (متلازمة التهاب العنبية والزرق ونزف الغرفة الأمامية) هي مضاعفات تحدث بسبب وضع غير طبيعي للعدسة داخل العين (IOL) مما يؤدي إلى سحج ميكانيكي للقزحية، وتظهر بثلاثية: التهاب العنبية والزرق ونزف الغرفة الأمامية.
على الرغم من ندرتها الآن بعد أن أصبح التثبيت داخل الكبسولة للعدسة الخلفية هو المعيار، إلا أنها تحدث غالبًا عند إدخال عدسة أكريليك أحادية القطعة في التلم الهدبي (خارج الكبسولة).
الحالة المرتبطة “متلازمة سحج القزحية” تتميز بضمور القزحية ونزف الغرفة الأمامية المتكرر، وقد لا تستوفي تمامًا ثلاثية UGH.
تقييم التلامس بين العدسة داخل العين والقزحية باستخدام المجهر فوق الصوتي الحيوي (UBM) أو التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (OCT) مفيد للتشخيص.
العلاج الدوائي هو علاج عرضي فقط، والعلاج الجذري هو إعادة وضع (رد) العدسة داخل العين أو استبدالها.
إذا كانت أجزاء الدعامة بارزة في الغرفة الأمامية وتلامس البطانة القرنية، فإن الرد الفوري ضروري.
في متلازمة سحج القزحية، بعد إزالة العدسة داخل العين، يكون استبدالها بعدسة ذات قطر رأسي أقصر أو التثبيت داخل الصلبة فعالاً لمنع التكرار.

1. ما هي متلازمة UGH؟

متلازمة UGH (متلازمة التهاب العنبية والزرق ونزف الغرفة الأمامية) هي حالة تحدث عندما تكون العدسة داخل العين (IOL) مثبتة خارج الكبسولة أو بشكل غير متماثل، مما يؤدي إلى تلامس مباشر لأجزاء الدعامة مع القزحية والأنسجة المحيطة، وسحج ميكانيكي للقزحية. يؤدي سحج القزحية إلى انسداد الشبكة التربيقية بالصبغة القزحية المنطلقة، مما يسبب الزرق الصباغي. عندما يكون تلف القزحية شديدًا، يترافق مع التهاب القزحية والجسم الهدبي (التهاب العنبية) ونزف الغرفة الأمامية (hyphema)، وتسمى هذه الثلاثية متلازمة UGH.

تمت التسمية بواسطة Ellingson (1978). UGH مشتقة من الأحرف الأولى لـ Uveitis (التهاب العنبية)، Glaucoma (الزرق)، Hyphema (نزف الغرفة الأمامية).

الوبائيات ومعدل الحدوث:

في السابق، كان يحدث غالبًا مع عدسات الغرفة الأمامية، ولكن الآن بعد أن أصبح التثبيت داخل الكيس للعدسات الخلفية هو المعيار، أصبح معدل الحدوث نادرًا.
حاليًا، يحدث غالبًا عند إدخال عدسة أكريليك أحادية القطعة خارج الكيس (في التلم الهدبي).
تثبيت العدسة الأكريليكية أحادية القطعة في التلم الهدبي هو موانع استعمال بسبب خطر ملامسة الحواف المربعة السميكة للهبتيك والحافة المربعة للبصري للسطح الخلفي للقزحية، مما يؤدي إلى مضاعفات مرتبطة (انحراف العدسة، احتكاك القزحية، انتشار الصبغة، ارتفاع ضغط العين، نزف الغرفة الأمامية المتكرر، الالتهاب) ²⁾.
في مراجعة أجراها Armonaite & Behndig (2021) على 71 حالة، تبين أن الرعاش الكاذب للعدسة (pseudophacodonesis) هو عامل خطر كبير لمتلازمة UGH ¹⁾.

متلازمة احتكاك القزحية (Iris chafing syndrome):

هي حالة مرتبطة تم الإبلاغ عنها لأول مرة في الثمانينيات، حيث تحتك أجزاء دعم العدسة الخلفية أو حافة البصري باستمرار بالقزحية والأوعية المحيطة بالزاوية، مما يسبب إزالة تصبغ القزحية ونزف الغرفة الأمامية المتكرر. تتميز بضمور القزحية ونزف الغرفة الأمامية المتكرر، وقد لا تستوفي تمامًا ثالوث UGH. وهي نادرة جدًا الآن بعد أن أصبح التثبيت داخل الكيس شائعًا.

Q ما مدى ندرة متلازمة UGH؟

بعد أن أصبح التثبيت داخل الكيس للعدسات الخلفية هو المعيار، أصبح حدوثها نادرًا. ومع ذلك، يزداد الخطر عند تثبيت عدسة أكريليك أحادية القطعة في التلم الهدبي (خارج الكيس)، أو عند وجود انحراف في العدسة، أو عند تناول مضادات التخثر. من المهم اعتبار متلازمة UGH في التشخيص التفريقي عند حدوث نزف متكرر في الغرفة الأمامية أو ارتفاع غير قابل للسيطرة في ضغط العين بعد جراحة الساد.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

الأعراض الذاتية

انخفاض الرؤية: بسبب انتشار الصبغة، نزف الغرفة الأمامية، والالتهاب.
ألم العين: بسبب ارتفاع ضغط العين والتهاب القزحية والجسم الهدبي.
رهاب الضوء: حساسية للضوء.
احتقان: احتقان الملتحمة بما في ذلك احتقان الجسم الهدبي

العلامات السريرية لثالوث UGH

التهاب العنبية (التهاب القزحية والجسم الهدبي)

التهاب الغرفة الأمامية: زيادة في الخلايا والوهج في الغرفة الأمامية.

الرواسب القرنية الخلفية (KP): تظهر على الجانب البطاني للقرنية.

التهاب متكرر: يتكرر الالتهاب طالما استمر احتكاك العدسة داخل العين.

الجلوكوما (الصباغية والثانوية)

تراكم صبغة القزحية في التربيق: يسبب عرقلة تدفق الخلط المائي.

ارتفاع ضغط العين الثانوي: ارتفاع تدريجي في ضغط العين بسبب آلية الجلوكوما الصباغية.

ترسب الصبغة في زاوية العين: يتم تأكيده بفحص زاوية العين.

نزف الغرفة الأمامية (hyphema)

متكرر بطبيعته: نزيف متكرر بسبب تآكل الأوعية الدموية للقزحية.

يزداد سوءًا لدى مستخدمي مضادات التخثر: يزداد الميل للنزيف.

تراكم الدم في الغرفة الأمامية: سبب مباشر لانخفاض الرؤية.

علامات متلازمة احتكاك القزحية:

ضمور القزحية (إزالة الصباغ): ترقق القزحية وعيوب نفاذ الضوء (transillumination defect) بسبب الاحتكاك المستمر
نزيف الغرفة الأمامية المتكرر: بسبب الضرر الميكانيكي المتكرر لأوعية القزحية
ارتفاع ضغط العين الثانوي: بسبب انسداد الشبكة التربيقية بصبغة القزحية المنتشرة

نتائج إضافية:

عند وجود هابتيك سميك ذو حافة مربعة وجزء بصري ذو حافة مربعة في التلم الهدبي، قد يحدث انتشار الصباغ وعيوب نفاذ الضوء في القزحية وارتفاع ضغط العين والتهاب/نزيف متكرر²⁾
تم تحديد الرعاش الكاذب للعدسة (pseudophacodonesis) كعامل خطر لمتلازمة UGH¹⁾

Q هل ينبغي الاشتباه في متلازمة UGH في حالة نزيف الغرفة الأمامية المتكرر؟

في حالة وجود نزيف متكرر في الغرفة الأمامية بعد جراحة الساد، يجب أن نضع في الاعتبار متلازمة UGH أو متلازمة احتكاك القزحية. يعتبر فحص تثبيت العدسة داخل العين (IOL) بواسطة المصباح الشقي وتقييم التلامس بين العدسة والقزحية باستخدام الموجات فوق الصوتية (UBM) أو التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (OCT) مفتاح التشخيص.

3. الأسباب وعوامل الخطر

العوامل الرئيسية المرتبطة بالعدسة داخل العين (IOL):

إدخال عدسة أكريليك أحادية القطعة في التلم الهدبي (sulcus): حيث تحتك الهابتيك السميك ذو الحافة المربعة والجزء البصري ذو الحافة المربعة بالسطح الخلفي للقزحية ميكانيكيًا. في حالة تمزق المحفظة الخلفية، يُوصى باستخدام عدسة ثلاثية القطع كبديل للتثبيت في التلم²⁾
التثبيت خارج الكبسولة أو التثبيت غير المتماثل للعدسة: حيث تتلامس أجزاء الدعم مباشرة مع القزحية
العدسة داخل العين في الغرفة الأمامية: حجم غير مناسب (قصير جدًا أو طويل جدًا)، انطواء القزحية بعد الإدخال، دوران الهابتيك عبر فتحة استئصال القزحية المحيطي^{1, 3)}
انزياح العدسة أو الرعاش الكاذب للعدسة (pseudophacodonesis): عامل خطر كبير لمتلازمة UGH¹⁾
حلقات زاوية وعدسات ذات قطر طولي كبير: خطر تلامس أعلى مع القزحية

العوامل المتعلقة بالمريض:

استخدام مضادات التخثر أو مضادات الصفيحات: يزيد من خطر النزيف، مما يسهل حدوث النزف في الغرفة الأمامية

Q هل يمكن إجراء جراحة متلازمة UGH أثناء تناول مضادات التخثر؟

الجراحة ممكنة، لكن تناول مضادات التخثر أو مضادات الصفيحات يزيد من خطر النزف في الغرفة الأمامية. قبل الجراحة، يجب التنسيق مع الطبيب المعالج الداخلي للنظر في إيقاف أو تغيير أو استخدام العلاج الجسري لمضادات التخثر. من المهم تقييم التوازن مع خطر الانصمام الخثاري بشكل فردي.

4. التشخيص وطرق الفحص

نقاط التشخيص السريري:

تأكيد ثالوث UGH (التهاب العنبية + الزرق + النزف في الغرفة الأمامية) هو الأساس
قد توجد أشكال غير مكتملة لا تشمل جميع العناصر الثلاثة (مثل متلازمة احتكاك القزحية)

طرق الفحص المستخدمة في التشخيص:

طريقة الفحص	محتوى التقييم
فحص المصباح الشقي	حالة تثبيت العدسة داخل العين (خارج الكيس، انزياح، ميل)، التهاب الغرفة الأمامية (وهج، خلايا، ترسبات قرنية)، وجود نزف في الغرفة الأمامية، ضمور القزحية أو فقدان الصبغة
فحص زاوية العين	ترسب الصبغة في التربيق، تقييم الزرق الثانوي
ميكروسكوب الموجات فوق الصوتية الحيوي (UBM)	تقييم مفصل للعلاقة الموضعية بين العدسة داخل العين والقزحية والجسم الهدبي، مفيد في تحديد تلامس العدسة مع القزحية²⁾
التصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي (AS-OCT)	تصوير غير جراحي لمنطقة تلامس العدسة داخل العين مع القزحية، مفيد في تحديد تلامس العدسة مع القزحية²⁾
قياس ضغط العين	تقييم درجة ومسار ارتفاع ضغط العين الثانوي

التشخيص التفريقي:

المرض	وقت الظهور	النتائج الرئيسية	النتائج المتعلقة بالعدسة داخل العين
متلازمة UGH	بضعة أسابيع إلى بضعة أشهر بعد الجراحة	ثالوث التهاب العنبية وارتفاع ضغط العين ونزف الغرفة الأمامية	تثبيت خارج الكبسولة وانحراف موجود
التهاب باطن العين المعدي	في غضون أيام قليلة بعد الجراحة	ألم شديد في العين، تجمع القيح في الغرفة الأمامية، عتامة الجسم الزجاجي	عادة لا يوجد
متلازمة التفاعل السمي للجزء الأمامي (TASS)	12-48 ساعة بعد الجراحة	وذمة قرنية منتشرة، التهاب الغرفة الأمامية	عادة لا يوجد
التهاب القزحية والجسم الهدبي المزمن المرتبط بعدسة العين (PUPPI)	أسابيع إلى أشهر بعد الجراحة	التهاب مزمن في الغرفة الأمامية	وضع العدسة داخل العين طبيعي
بقايا قشرة العدسة	أيام إلى أسابيع بعد الجراحة	التهاب الغرفة الأمامية، ارتفاع ضغط العين	بقايا قشرية
الزرق الصباغي (الأولي)	تقدم تدريجي	ارتفاع ضغط العين، انتشار الصباغ	لا يوجد احتكاك بعدسة العين الداخلية

Q كيف نفرق بين الالتهاب المزمن بعد جراحة الساد الناتج عن متلازمة UGH؟

مفتاح التمييز هو وجود أو عدم وجود تلامس بين العدسة الداخلية والقزحية. يتم تقييم العلاقة الموضعية بين العدسة الداخلية والقزحية والجسم الهدبي باستخدام الموجات فوق الصوتية الحيوية المجهرية أو التصوير المقطعي للقطعة الأمامية، وإذا تم تأكيد التلامس الميكانيكي، يُشتبه في متلازمة UGH أو احتكاك القزحية. إذا كان موضع العدسة الداخلية طبيعيًا واستمر الالتهاب فقط، فيجب مراعاة التهاب القزحية والجسم الهدبي المزمن الكاذب أو بقايا قشرة العدسة.

5. العلاج القياسي

ملخص خطة العلاج: نظرًا لأن السبب هو الاحتكاك الميكانيكي للعدسة الداخلية، فإن العلاج الجذري هو إعادة وضع العدسة الداخلية (إعادة التموضع) أو استبدالها. العلاج الدوائي هو مجرد علاج عرضي مؤقت.

العلاج التحفظي

توسيع الحدقة + الاستلقاء: إذا لم تكن القزحية ملتصقة بالعدسة الداخلية، يمكن توقع إعادة التموضع التلقائي
قطرات الستيرويد: علاج عرضي مضاد للالتهاب باستخدام قطرات بيتاميثازون فوسفات الصوديوم 0.1% (4 مرات يوميًا). قد تضاف قطرات الأتروبين سلفات 1%، لكن التأثير طويل المدى ضعيف
التحكم في ضغط العين: يتم التعامل مع مثبطات إنتاج الخلط المائي مثل قطرات تيمولول ماليات 0.5% (مرتين يوميًا) وقطرات دورزولاميد هيدروكلوريد 1% (3 مرات يوميًا)
النظر في إيقاف مضادات التخثر: بالتعاون مع الطبيب الباطني، يتم تحديد الإيقاف أو التغيير المناسب

العلاج الجراحي (متلازمة UGH)

إعادة تموضع العدسة الداخلية جراحيًا: يتم إجراؤها إذا لم يتحسن التوسيع. إذا لم تكن القزحية والكيس ملتصقين بشدة، فإن الإجراء سهل
تبادل العدسة داخل العين (IOL): يتم اختياره في حالات الالتصاق القوي مع القزحية أو الكبسولة أو خلع العدسة داخل الغرفة الأمامية. نظرًا لكونه إجراءً جائرًا، يتم إجراؤه فقط عندما يكون تدهور الوظيفة البصرية شديدًا.
إعادة الوضع الطارئة: إذا كانت الأجزاء الداعمة بارزة في الغرفة الأمامية وتلامس البطانة القرنية، يجب إعادة الوضع في أقرب وقت ممكن.

العلاج الجراحي (متلازمة احتكاك القزحية)

استخراج العدسة داخل العين هو الخيار الأول: بمجرد التشخيص المؤكد، يتم استخراج العدسة التي تهيج القزحية. العلاج الدوائي (الستيرويدات، الأتروبين، إيقاف مضادات التخثر) له تأثير تحسين جذري منخفض، والإزالة الميكانيكية هي الأكثر فعالية.
الخيارات بعد استخراج العدسة داخل العين:
- إدخال عدسة ثلاثية القطع ذات قطر طولي أقصر في التلم الهدبي.
- تثبيت العدسة داخل العين عبر الصلبة بالخياطة.
- تثبيت العدسة داخل العين داخل الصلبة (طريقة ياماني وغيره).
إذا كان تثبيت مركز العدسة جيدًا، فإن التكرار نادر.

مخطط العلاج

خفيف (التهاب فقط) → قطرات ستيرويد، إدارة ضغط العين، مراقبة.
لا يتحسن بالعلاج المحافظ / تكرار متكرر → النظر في إعادة وضع العدسة.
غير قابل لإعادة الوضع / شديد (نزيف متكرر في الغرفة الأمامية، ارتفاع مستمر في ضغط العين) → تبادل العدسة.
وجود تلامس مع البطانة القرنية → إعادة وضع أو تبادل طارئ.

Q إذا تم تشخيص متلازمة UGH، هل الجراحة ضرورية دائمًا؟

الجراحة ليست ضرورية دائمًا. في الحالات الخفيفة، يُحاول أولاً التوسيع مع الوضعية المستلقية للرد التحفظي. إذا لم يتحسن أو تكررت الأعراض أو استمرت، يُنظر في الرد الجراحي أو استبدال العدسة داخل العين. ومع ذلك، إذا تم تأكيد ملامسة البطانة القرنية، فإن التدخل الجراحي العاجل ضروري.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

يتم شرح آلية حدوث متلازمة UGH من خلال السلسلة التالية.

انزياح العدسة داخل العين وتثبيتها خارج الكيسة: بسبب تمزق المحفظة الخلفية، ضعف الأربطة الهدبية، أو اختيار غير مناسب للعدسة (إدخال عدسة أكريليك أحادية القطعة في التلم الهدبي)، تنحرف العدسة عن موضع التثبيت الطبيعي.
الاحتكاك الميكانيكي للقزحية: تستمر أجزاء دعم العدسة (الهابتيك) أو حافة الجزء البصري في ملامسة السطح الخلفي للقزحية، مما يسبب احتكاكًا ميكانيكيًا متكررًا.
انتشار الصباغ وانسداد الشبكة التربيقية: يؤدي الاحتكاك إلى تحرر حبيبات الميلانين من ظهارة صباغ القزحية، وتتراكم في الشبكة التربيقية. يحدث انسداد في تدفق الخلط المائي مما يؤدي إلى زرق صباغي (ارتفاع ضغط العين).
التهاب القزحية والجسم الهدبي: يؤدي التحفيز الميكانيكي وتلف الأنسجة إلى إثارة استجابة التهابية في القزحية والجسم الهدبي، مما يسبب وهجًا وخلايا في الغرفة الأمامية.
نزف الغرفة الأمامية (hyphema): يحدث النزف بسبب إصابة مباشرة للأوعية الدموية للقزحية بالاحتكاك. يزداد خطر النزف لدى مستخدمي مضادات التخثر.

خصائص خطر العدسة الأكريليكية أحادية القطعة:

العدسة الأكريليكية أحادية القطعة ذات الهابتيك السميك ذي الحواف المربعة والجزء البصري ذي الحواف المربعة، عند وضعها في التلم الهدبي، يكون لها مساحة تلامس كبيرة مع السطح الخلفي للقزحية، مما يزيد من تأثير الاحتكاك²⁾. لذلك، في حالة تمزق المحفظة الخلفية حيث يجب تثبيت العدسة في التلم الهدبي، يُوصى باستخدام عدسة ثلاثية القطع²⁾.

الآلية الخاصة لـUGH في العدسة الأمامية للغرفة الأمامية:

في العدسة الأمامية للغرفة الأمامية، يحدث UGH بسبب عدم تناسب الحجم (قصيرة جدًا أو طويلة جدًا)، أو انطواء القزحية بعد الإدخال، أو دوران الهابتيك عبر فتحة استئصال القزحية المحيطية^{1, 3)}.

7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية

مراجعة حالات كبيرة: في تحليل 71 حالة بواسطة Armonaite & Behndig (2021)، تم تحليل الخصائص السريرية لمتلازمة UGH بشكل منهجي، وتم تحديد الرجفان العدسي الكاذب (pseudophacodonesis) كعامل خطر. وقد تبين أن متلازمة UGH يمكن أن تحدث مع أنواع مختلفة من العدسات داخل العين، بما في ذلك عدسات الغرفة الأمامية والغرفة الخلفية والمثبتة في التلم الهدبي ¹⁾
تحسين تصميم العدسات داخل العين: أصبح تجنب استخدام عدسات الأكريليك أحادية القطعة في التلم الهدبي، واستخدام عدسات ثلاثية القطع عند تمزق المحفظة الخلفية، مفهومًا واسع الانتشار ²⁾
التقدم في تقنيات التصوير التشخيصي: بفضل الدقة العالية لتقنيات الموجات فوق الصوتية (UBM) والتصوير المقطعي للقطاع الأمامي (AS-OCT)، أصبح من الممكن تقييم التلامس بين العدسة داخل العين والقزحية بشكل غير جراحي وفي الوقت الفعلي، مما يتيح التشخيص والتدخل المبكرين ²⁾
انتشار التثبيت داخل الصلبة (طريقة ياماني): مع انتشار طريقة إدخال العدسة داخل العين الثانوية عن طريق تثبيت الأطراف المجنحة المصنوعة من بولي فينيلدين فلورايد (PVDF) داخل الصلبة، اتسعت خيارات التثبيت المستقرة بعد استبدال العدسة
التاريخ الطبيعي والتشخيص طويل الأمد لمتلازمة UGH: لا تزال الدراسات المستقبلية حول الوظيفة البصرية طويلة الأمد بعد إعادة الوضع أو الاستبدال تمثل تحديًا مستقبليًا، ومن الضروري إنشاء نظام متابعة يتضمن إدارة منتظمة لضغط العين وفحوصات المجال البصري

8. المراجع

Armonaite L, Behndig A. Seventy-one cases of uveitis-glaucoma-hyphaema syndrome. Acta Ophthalmol. 2021;99:69-74.
Chang DF, Masket S, Miller KM, et al. Complications of sulcus placement of single-piece acrylic intraocular lenses: recommendations for backup IOL implantation following posterior capsule rupture. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1445-1458.
Zemba M, Camburu G. Uveitis-Glaucoma-Hyphaema Syndrome. General review. Rom J Ophthalmol. 2017;61:11-17.