A síndrome UGH (uveíte-glaucoma-hifema) é uma condição que ocorre quando a lente intraocular (LIO) é fixada extracapsularmente ou de forma assimétrica, fazendo com que as alças entrem em contato direto com a íris e tecidos adjacentes, causando atrito mecânico na íris. O atrito libera pigmento da íris que obstrui a malha trabecular, levando ao glaucoma pigmentar. Quando a lesão da íris é grave, pode haver iridociclite (uveíte) e hifema, e essa tríade é chamada de síndrome UGH.
Nomeado por Ellingson (1978). UGH deriva das iniciais de Uveíte, Glaucoma e Hifema.
Epidemiologia e incidência:
Antigamente era mais comum com LIO de câmara anterior, mas agora que a fixação intracapsular da LIO de câmara posterior se tornou padrão, a incidência é rara.
Atualmente, é mais provável quando uma LIO acrílica de peça única é inserida extracapsularmente (no sulco ciliar).
A fixação da LIO acrílica de peça única no sulco ciliar é contraindicada devido ao risco de contato das hápticas de borda quadrada espessa e da borda quadrada da óptica com a superfície posterior da íris, levando a complicações associadas (descentração da LIO, atrito da íris, dispersão de pigmento, aumento da PIO, hifema recorrente, inflamação) 2).
Em uma revisão de 71 casos por Armonaite & Behndig (2021), a pseudofacodonese (movimento da lente pseudofácica) foi demonstrada como um fator de risco significativo para a síndrome UGH 1).
Síndrome de atrito da íris (Iris chafing syndrome):
Uma condição relacionada relatada pela primeira vez na década de 1980, na qual a parte de suporte ou a borda da óptica da LIO de câmara posterior atrita continuamente a íris e os vasos do ângulo, causando despigmentação da íris e hifema recorrente. Caracteriza-se por atrofia da íris e hifema recorrente, podendo não preencher completamente a tríade UGH. Atualmente é muito rara devido à fixação intracapsular generalizada.
QQuão rara é a síndrome UGH?
A
Após a fixação intracapsular da LIO de câmara posterior se tornar padrão, a ocorrência é rara. No entanto, o risco aumenta quando uma LIO acrílica de peça única é fixada no sulco ciliar (extracapsular), se houver descentração da LIO, ou se o paciente estiver usando anticoagulantes. É importante considerar a síndrome UGH no diagnóstico diferencial quando ocorrer hifema recorrente ou aumento da PIO incontrolável após cirurgia de catarata.
Inflamação da câmara anterior: Aumento de flare e células na câmara anterior.
Precipitados ceráticos posteriores (KP): Observados na face endotelial da córnea.
Inflamação recorrente: A inflamação se repete enquanto durar o atrito da LIO.
Glaucoma (pigmentar e secundário)
Acúmulo de pigmento da íris no trabeculado: Causa obstrução do fluxo do humor aquoso.
Elevação secundária da pressão intraocular: Aumento progressivo da PIO pelo mecanismo de glaucoma pigmentar.
Deposição de pigmento no ângulo: Confirmada por gonioscopia.
Hifema (sangramento na câmara anterior)
Caráter recorrente: Sangramento repetido devido à lesão por atrito dos vasos da íris.
Agravamento em usuários de anticoagulantes: Maior tendência a sangramento.
Acúmulo de sangue na câmara anterior: Causa direta de redução da acuidade visual.
Achados da síndrome de atrito da íris:
Atrofia da íris (despigmentação): Afilamento da íris e defeito de transiluminação devido ao atrito contínuo
Hemorragia recorrente da câmara anterior: Devido a dano mecânico repetido aos vasos da íris
Hipertensão ocular secundária: Devido à obstrução da malha trabecular por pigmento da íris disperso
Achados adicionais:
Quando há uma háptica espessa de borda quadrada e uma óptica de borda quadrada no sulco ciliar, pode ocorrer dispersão de pigmento, defeito de transiluminação da íris, aumento da pressão intraocular e inflamação/hemorragia recorrente2)
A pseudofacodonese (oscilação da LIO) foi identificada como fator de risco para a síndrome UGH1)
QDeve-se suspeitar de síndrome UGH em caso de hemorragia recorrente da câmara anterior?
A
Se houver hemorragia recorrente da câmara anterior após cirurgia de catarata, a síndrome UGH ou síndrome de atrito da íris deve ser considerada ativamente. O exame da fixação da LIO com lâmpada de fenda e a avaliação do contato LIO-íris com UBM ou OCT de segmento anterior são a chave para o diagnóstico.
Inserção de LIO acrílica de peça única no sulco: A háptica espessa de borda quadrada e a óptica de borda quadrada atritam mecanicamente a superfície posterior da íris. Em caso de ruptura capsular posterior, recomenda-se LIO de três peças como fixação alternativa no sulco2)
Fixação extra capsular ou assimétrica da LIO: As partes de suporte entram em contato direto com a íris
LIO de câmara anterior: Tamanho inadequado (muito curta/muito longa), dobramento da íris após inserção, rotação da háptica através de iridectomia periférica1, 3)
Descentração da LIO ou pseudofacodonese: Fator de risco significativo para síndrome UGH1)
Alças anguladas e LIO com diâmetro longitudinal grande: Maior risco de contato com a íris
Fatores relacionados ao paciente:
Uso de anticoagulantes ou antiplaquetários: Aumenta o risco de sangramento, facilitando a ocorrência de hifema
QÉ possível realizar cirurgia para síndrome UGH enquanto se toma anticoagulantes?
A
A cirurgia é possível, mas o uso de anticoagulantes ou antiplaquetários aumenta o risco de hifema. Antes da cirurgia, é necessário coordenar com o médico clínico para considerar a suspensão, alteração ou terapia de ponte com anticoagulantes. É importante avaliar individualmente o equilíbrio com o risco tromboembólico.
A confirmação da tríade UGH (uveíte + glaucoma + hifema) é fundamental
Podem existir formas incompletas que não incluem todos os três elementos (por exemplo, síndrome de atrito da íris)
Métodos de exame utilizados no diagnóstico:
Método de Exame
Conteúdo da Avaliação
Exame com lâmpada de fenda
Estado de fixação da LIO (fora do saco, deslocamento, inclinação), inflamação da câmara anterior (flare, células, precipitados ceráticos), presença de hifema, atrofia da íris ou despigmentação
Aumento da pressão intraocular, dispersão de pigmento
Sem atrito com LIO
QComo diferenciar a inflamação crônica após cirurgia de catarata causada pela síndrome UGH?
A
A chave para a diferenciação é a presença ou ausência de contato LIO-íris. Avalie a relação posicional entre LIO, íris e corpo ciliar com UBM ou OCT de segmento anterior. Se o contato mecânico for confirmado, suspeite de UGH/atrito da íris. Se a posição da LIO estiver normal e apenas a inflamação persistir, considere PUPPI (uveíte iridociclite pseudofácica persistente) ou restos de córtex do cristalino.
Resumo do plano de tratamento: Como a causa é o atrito mecânico da LIO, o tratamento definitivo é a reposição (reposicionamento) ou troca da LIO. O tratamento medicamentoso é apenas sintomático temporário.
Midríase + decúbito dorsal: Se a íris não estiver aderida à LIO, pode-se esperar reposicionamento espontâneo
Colírio de esteroide: Terapia sintomática anti-inflamatória com colírio de betametasona fosfato sódico 0,1% (4 vezes ao dia). Colírio de atropina sulfato 1% pode ser adicionado, mas o efeito a longo prazo é baixo
Controle da pressão intraocular: Inibidores da produção de humor aquoso, como colírio de timolol maleato 0,5% (2 vezes ao dia) e colírio de dorzolamida HCl 1% (3 vezes ao dia)
Consideração de suspensão de anticoagulantes: Em colaboração com o clínico, decida a suspensão ou mudança apropriada
Reposicionamento invasivo da LIO: Realizado se a midríase não melhorar. Se a íris e o saco capsular não estiverem firmemente aderidos, o procedimento é fácil
Troca de LIO: É escolhida em casos de aderência firme à íris/cápsula ou luxação da LIO para a câmara anterior. Por ser invasiva, é realizada apenas quando há deterioração significativa da função visual.
Reposição de emergência: Se os hápticos estiverem salientes na câmara anterior e em contato com o endotélio corneano, reposicionar o mais rápido possível.
Explantação da LIO é a primeira escolha: Uma vez diagnosticado com certeza, a LIO que irrita a íris é explantada. A terapia medicamentosa (esteroides, atropina, suspensão de anticoagulantes) tem baixo efeito de melhora fundamental; a remoção mecânica é a mais definitiva.
Opções após explantação da LIO:
Inserção de LIO de 3 peças com diâmetro longitudinal mais curto no sulco ciliar.
Fixação transescleral da LIO com sutura.
Fixação intraescleral da LIO (método de Yamane, etc.).
Se a fixação central da LIO for boa, a recorrência é rara.
Leve (apenas inflamação) → Colírio de esteroide, controle da pressão intraocular, observação.
Não melhora com tratamento conservador / recorrência frequente → Considerar reposicionamento da LIO.
Irreponível / Grave (hemorragia recorrente da câmara anterior, hipertensão ocular persistente) → Troca da LIO.
Há contato com o endotélio corneano → Reposição ou troca de emergência.
QSe diagnosticado com síndrome UGH, a cirurgia é sempre necessária?
A
A cirurgia nem sempre é necessária. Em casos leves, tenta-se primeiro a reposição conservadora com midríase e posição supina. Se não houver melhora ou os sintomas recorrerem/persistirem, considera-se a reposição cirúrgica ou a troca do LIO. No entanto, se o contato com o endotélio corneano for confirmado, é necessária intervenção cirúrgica urgente.
O mecanismo de desenvolvimento da síndrome UGH é explicado pela seguinte cadeia.
Deslocamento do LIO e Fixação Extracapsular: Devido à ruptura da cápsula posterior, fragilidade das zônulas ou escolha inadequada do LIO (inserção de LIO acrílico monobloco no sulco ciliar), o LIO se desvia da posição normal de fixação.
Atrito Mecânico da Íris: As partes de suporte do LIO (hápticas) ou a borda da óptica tocam continuamente a superfície posterior da íris, causando atrito mecânico repetido.
Dispersão de Pigmento e Obstrução Trabecular: O atrito libera grânulos de melanina do epitélio pigmentar da íris, que se acumulam na malha trabecular. Ocorre obstrução do fluxo do humor aquoso, resultando em glaucoma pigmentar (aumento da pressão intraocular).
Iridociclite: O estímulo mecânico e o dano tecidual desencadeiam uma resposta inflamatória na íris e no corpo ciliar, causando flare e células na câmara anterior.
Hifema: O sangramento ocorre devido à lesão direta dos vasos da íris pelo atrito. O risco de sangramento aumenta em usuários de anticoagulantes.
Características de Risco do LIO Acrílico Monobloco:
O LIO acrílico monobloco com hápticas grossas de borda quadrada e óptica de borda quadrada, quando posicionado no sulco ciliar, tem uma grande área de contato com a superfície posterior da íris, intensificando o efeito do atrito2). Portanto, quando a fixação no sulco ciliar é necessária devido à ruptura da cápsula posterior, recomenda-se o uso de um LIO de três peças2).
Mecanismo Especial de UGH no LIO de Câmara Anterior:
No LIO de câmara anterior, o UGH ocorre devido à incompatibilidade de tamanho (muito curto ou muito longo), dobramento da íris (iris tuck) após a inserção, ou rotação da háptica através de uma iridectomia periférica1, 3).
Revisão de grandes casos: Na análise de 71 casos por Armonaite & Behndig (2021), as características clínicas da síndrome UGH foram analisadas sistematicamente, e a pseudofacodonese foi identificada como fator de risco. Foi demonstrado que a síndrome UGH pode ocorrer com vários tipos de LIO, incluindo LIO de câmara anterior, câmara posterior e fixada no sulco ciliar 1)
Melhoria no design das LIOs: Evitar o uso de LIOs acrílicas de peça única no sulco ciliar e usar LIOs de três peças quando houver ruptura da cápsula posterior tornou-se um conceito amplamente difundido 2)
Avanços nas técnicas de imagem diagnóstica: Com a alta resolução das tecnologias UBM e AS-OCT, o contato entre a LIO e a íris pode ser avaliado de forma não invasiva e em tempo real, permitindo diagnóstico e intervenção precoces 2)
Disseminação da fixação intraescleral (método de Yamane): Com a disseminação do método de implantação secundária de LIO com fixação de hápticas flangeadas de fluoreto de polivinilideno (PVDF) dentro da esclera, as opções de fixação estável após a troca da LIO estão se expandindo
História natural e prognóstico de longo prazo da UGH: Estudos prospectivos sobre a função visual de longo prazo após reposicionamento ou troca ainda são um desafio futuro, e é necessário estabelecer um sistema de acompanhamento que inclua manejo regular da pressão intraocular e exames de campo visual
Armonaite L, Behndig A. Seventy-one cases of uveitis-glaucoma-hyphaema syndrome. Acta Ophthalmol. 2021;99:69-74.
Chang DF, Masket S, Miller KM, et al. Complications of sulcus placement of single-piece acrylic intraocular lenses: recommendations for backup IOL implantation following posterior capsule rupture. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1445-1458.
Zemba M, Camburu G. Uveitis-Glaucoma-Hyphaema Syndrome. General review. Rom J Ophthalmol. 2017;61:11-17.
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