Hifema Traumático

Pontos-chave de relance

Hifema traumático é o acúmulo de sangue na câmara anterior após trauma contuso, sendo as principais causas trauma por bola, acidentes de trânsito e acidentes de trabalho.
Classificado de acordo com a quantidade de sangramento em grau 0 (microhifema) a IV (hifema total/black ball hyphema).
Há risco de ressangramento 3-7 dias após a lesão (incidência de 5-10%), e o ressangramento tende a ser mais grave que o inicial.
O tratamento básico é repouso, elevação da cabeça a 30-45 graus, dilatação pupilar com atropina e colírio de esteroide.
Complicações que afetam o prognóstico visual, como aumento da pressão intraocular, mancha corneana por sangue e glaucoma de recessão angular, requerem atenção.
A recessão angular pode causar glaucoma anos após a lesão, sendo essencial o acompanhamento a longo prazo.
Em pacientes com doença falciforme, mesmo pequenos sangramentos podem causar aumento grave da pressão intraocular, necessitando de manejo especial.

1. O que é Hifema Traumático

Hifema traumático (traumatic hyphema) é o acúmulo de hemácias na câmara anterior (espaço entre a córnea e a íris) após trauma contuso. O sangramento mínimo visível apenas à lâmpada de fenda é chamado de microhifema (microhyphema).

Quando uma força contusa atinge o olho, a pressão intraocular aumenta abruptamente, distendendo o limbo corneano. O humor aquoso se desloca posteriormente e para o ângulo, causando lesão na íris e no corpo ciliar, resultando em sangramento. A parte mais suscetível é a região fina onde a íris se insere no corpo ciliar; se houver ruptura (iridodiálise), a pupila se desloca. Se houver uma fenda no corpo ciliar um pouco mais para o lado escleral, ocorre recessão angular; se o corpo ciliar se descolar da esclera mais para o lado escleral, ocorre ciclodiálise. Nestas duas condições, o hifema é mais comum.

Classificação de acordo com a quantidade de sangramento:

Grau	Quantidade de Sangramento
0	Microhifema
I	Menos de 1/3 da câmara anterior
II	1/3 a 1/2 da câmara anterior
III	1/2 da câmara anterior a menos de preenchimento total
IV	Hifema total

No grau IV, quando a câmara anterior está completamente preenchida com sangue vermelho vivo, é chamado de hifema total (total hyphema). Quando preenchida com sangue vermelho escuro a preto, é chamado de hifema em bola de 8 (8-ball hyphema / black ball hyphema), sugerindo comprometimento da circulação do humor aquoso e hipóxia.

Q O hifema pode ocorrer sem trauma?

Além do trauma, o hifema pode ocorrer espontaneamente após cirurgia ocular (iatrogênico), devido a neovascularização da íris, tumores oculares, doenças sanguíneas (como leucemia, hemofilia) ou uso de anticoagulantes. Consulte a seção “Causas e Fatores de Risco” para mais detalhes.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Hifema traumático (grau II): Acúmulo estratificado de hemácias na metade inferior da câmara anterior

Ahuja R (EyeMD). Hyphema - occupying half of anterior chamber of eye. Wikimedia Commons. 2006. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Hyphema_-_occupying_half_of_anterior_chamber_of_eye.jpg. License: CC BY-SA 2.5.

Observa-se um nível de sangue vermelho vivo a vermelho escuro preenchendo a metade inferior da câmara anterior, com acúmulo estratificado claro de hemácias por sedimentação gravitacional. Isso corresponde à classificação de grau de hifema (Grau II) discutida na seção “Principais sintomas e achados clínicos”.

Sintomas subjetivos

Os sintomas do hifema variam de acordo com a quantidade de sangramento.

Diminuição da acuidade visual: Torna-se evidente quando o sangramento cobre a área pupilar.
Dor ocular e cefaleia: Aparecem devido ao trauma ou ao aumento da pressão intraocular.
Hiperemia: Acompanhada de injeção ciliar.
Fotofobia (sensibilidade à luz): Aumenta quando há irite traumática associada.

Achados Clínicos

O sangramento na câmara anterior forma uma camada inferior (nível líquido), e a cor muda de vermelho para preto ao longo do tempo. O sangue coagulado tem aparência mais escura. Na posição ortostática, a altura do nível do sangramento é um indicador da quantidade de sangramento e serve como referência para o acompanhamento da absorção ou ressangramento. É importante registrar a altura a partir da borda corneana inferior em milímetros.

Leve (Grau I-II)

Risco de aumento da PIO: Cerca de 13,5%.

Deficiência visual: Permanece leve se a área pupilar estiver desobstruída.

Visualização do fundo: Possível na maioria dos casos.

Grave (Grau III-IV)

Risco de aumento da PIO: Aumenta drasticamente, 27% no Grau III e 52% no Grau IV.

Hifema em bola preta: Alto risco de bloqueio pupilar ou fechamento angular secundário.

Visualização do fundo: Frequentemente impossível, necessitando de exame ultrassonográfico.

As principais complicações são as seguintes:

Aumento da pressão intraocular: Causado pela obstrução da malha trabecular por hemácias.
Diálise da íris: Deslocamento pupilar devido à ruptura da raiz da íris (ver diálise da íris).
Recessão angular: Pode causar glaucoma secundário a longo prazo.
Mancha hemática da córnea: Ocorre quando a hipertensão ocular persiste com hemorragia grave da câmara anterior.
Hemorragia vítrea: Depende da gravidade do trauma.
Subluxação/luxação do cristalino: Quando há lesão das zônulas.

As complicações específicas em crianças são as seguintes:

Ambliopia por privação visual: Se a hemorragia grave persistir por mais de 2 semanas em lactentes, a estimulação luminosa é bloqueada, causando ambliopia.
Deficiência visual permanente por mancha hemática da córnea: Ocorre quando hemorragia grave e hipertensão ocular persistem por várias semanas.
Glaucoma secundário tardio: Pode surgir após a absorção da hemorragia devido à recessão angular.

3. Causas e Fatores de Risco

Traumática

O trauma contuso é a causa mais comum. Exemplos típicos incluem bola, punho, acidentes de trânsito e acidentes de trabalho. A força de compressão no globo ocular rompe os vasos da íris, corpo ciliar e malha trabecular, acumulando hemácias na câmara anterior.

Iatrogênica

Após cirurgia intraocular: Pode ocorrer em qualquer cirurgia oftalmológica, incluindo cirurgia de catarata. Em cirurgia de catarata em pacientes em uso de varfarina, os eventos hemorrágicos aumentam cerca de 3 vezes em comparação com não usuários (incidência geral de 9-10%), mas a maioria foi de hifema ou hemorragia subconjuntival autolimitada⁵⁾.
Síndrome UGH (uveíte-glaucoma-hifema): Lente intraocular mal posicionada irrita cronicamente a íris, causando inflamação, neovascularização e hifema recorrente.
Após iridotomia a laser Nd:YAG: Geralmente leve e autolimitada.
Após trabeculotomia: Hifema devido à penetração do canal de Schlemm é quase inevitável, mas geralmente desaparece espontaneamente em 2-3 dias.

Espontânea

No hifema sem história de trauma, considere as seguintes causas.

Neovascular: Neovascularização da íris e ângulo secundária a retinopatia diabética, oclusão da veia retiniana, síndrome de isquemia ocular.
Tumores oculares: Melanoma de íris, retinoblastoma.
Doenças sanguíneas: Leucemia, hemofilia, doença de von Willebrand.
Anomalias vasculares: Xantogranuloma juvenil (JXG), micro-hemangioma de íris (tufos de Cobb).
Induzido por medicamentos: Além de anticoagulantes e antiplaquetários, hifema espontâneo devido a ibrutinibe (inibidor de BTK) foi relatado¹⁾.
Inflamatório: Uveíte herpética, iridociclite heterocrômica de Fuchs.
Após ICL (lente intraocular fácica): As hápticas da ICL podem formar cistos iridociliares, cuja ruptura pode causar hemorragia nas câmaras anterior e posterior⁶⁾. Pode ocorrer mesmo sem história de trauma ou esfregar os olhos. A identificação do cisto por UBM é útil para o diagnóstico, e frequentemente regride com tratamento conservador; a explantação emergencial da ICL nem sempre é necessária.

Doença falciforme

A doença falciforme é um fator de risco particularmente importante. No ambiente hipóxico da câmara anterior, as hemácias sofrem falcização e tornam-se rígidas, dificultando a passagem pela malha trabecular. Como resultado, mesmo pequenas hemorragias podem causar elevação grave da pressão intraocular. Além disso, hemácias falcizadas intravasculares podem causar oclusão da artéria central da retina e neuropatia óptica isquêmica. Mesmo o traço falciforme é um fator de risco.

Q É possível realizar cirurgia de catarata enquanto se toma anticoagulantes?

A cirurgia de catarata sob uso contínuo de varfarina aumenta eventos hemorrágicos, mas a maioria são hifemas ou hemorragias subconjuntivais autolimitadas, sem impacto negativo na visão pós-operatória⁵⁾. No entanto, a cooperação entre o médico assistente e o oftalmologista é importante para avaliar riscos individuais.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico de hifema é feito gradualmente com os seguintes exames: anamnese, teste de acuidade visual, teste de reflexo pupilar, tonometria e exame com lâmpada de fenda. Em caso de hifema volumoso, verifique também o reflexo indireto do olho contralateral.

Exame com lâmpada de fenda: Confirma a presença de sangue na câmara anterior, registrando altura, cor e grau do sangramento. Hifemas grandes podem ser vistos até com lanterna.
Teste de acuidade visual: Avalia o grau de redução da visão.
Teste de reflexo pupilar: Em caso de sangramento volumoso, verifique também o reflexo indireto do olho contralateral.
Tonometria: Avalia a presença de aumento da pressão intraocular.
Teste de Seidel: Usa fluoresceína para verificar perfuração corneana.
Gonioscopia: Essencial para avaliar recessão angular ou sinéquias anteriores periféricas. No entanto, pode causar ressangramento, sendo evitada por 1-2 semanas após a lesão⁴⁾.
Ultrassonografia biomicroscópica (UBM) e OCT de segmento anterior: Úteis para observar diástase angular, diástase do corpo ciliar e edema do corpo ciliar. No entanto, a UBM é contraindicada em traumas oculares perfurantes devido ao risco de infecção e compressão do globo ocular.
Ultrassonografia (Modo B): Utilizada para avaliar descolamento de retina ou hemorragia vítrea quando o fundo de olho não é visível.
Exames de imagem (TC/RM): Realizados em caso de edema conjuntival grave, hipotonia ocular, hemorragia subconjuntival ou suspeita de ruptura do globo ocular. A RM é contraindicada se houver suspeita de corpo estranho metálico.
Triagem para células falciformes: Considerar em todos os pacientes de ascendência africana.

Exame	Objetivo Principal
Lâmpada de fenda	Classificação de gravidade e acompanhamento
Gonioscopia (1-2 semanas após a lesão)	Recessão angular, sinéquia anterior
UBM / OCT de segmento anterior (UBM contraindicado em trauma penetrante)	Avaliação da estrutura do corpo ciliar e ângulo
Ultrassonografia (Modo B)	Avaliação do segmento posterior quando o fundo não é visível
TC / RM (RM contraindicada em corpo estranho metálico)	Avaliação de ruptura do globo ocular e corpo estranho intraocular

5. Tratamento Padrão

Tratamento Conservador (Clínico)

O tratamento básico é aguardar a absorção espontânea com repouso. Atividades extenuantes são proibidas, evita-se a posição supina, e o paciente é mantido em repouso na posição sentada ou com a cabeceira da cama elevada 30–45 graus. A internação hospitalar é recomendada para crianças, quando o nível de hifema ultrapassa 1/3 a 1/2 da câmara anterior, pacientes que não seguem instruções, ou pacientes com anemia falciforme com aumento da pressão intraocular.

Terapia Medicamentosa

Colírio de Atropina (1%): 1 vez ao dia (ao deitar). Para dilatação pupilar e relaxamento do músculo ciliar, reduzindo inflamação e estresse no ângulo da câmara anterior.
Colírio de Rinderon (0,1%): 4 vezes ao dia (manhã, meio-dia, tarde, ao deitar). Para anti-inflamação.
Comprimidos de Adona (30 mg): 3 comprimidos divididos em 3 doses após as refeições. Hemostático.

Para aumento da pressão intraocular, adicionar o seguinte (apenas 4, ou 5+6, ou combinação de 4 a 6).

Colírio de Timoptol (0,5%): 2 vezes ao dia (manhã e tarde). Betabloqueador para suprimir a produção de humor aquoso.
Comprimidos de Diamox (250 mg): 2 comprimidos divididos em 2 doses (após café da manhã e jantar). Inibidor da anidrase carbônica.
Comprimidos de Aspara Potássio (300 mg): 2 comprimidos divididos em 2 doses (para prevenir hipocalemia durante uso de Diamox).

Antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) são úteis para reduzir o risco de ressangramento⁴⁾. No entanto, seu efeito no prognóstico visual não é claro⁴⁾.

Tratamento Cirúrgico

Cerca de 5% dos hifemas traumáticos necessitam de cirurgia.

Lavagem da câmara anterior: Realizar lavagem da câmara anterior através de um portal lateral na córnea usando uma agulha de irrigação (agulha de Simcoe). Se o coágulo for grande ou duro, remova com pinça ou corte e aspire com um vitreótomo.
Momento da cirurgia: Por volta do 4º dia após a lesão é o momento adequado para a lavagem da câmara anterior. A probabilidade de ressangramento diminui e o coágulo já está parcialmente separado dos tecidos oculares.

As indicações cirúrgicas são as seguintes:

Grupo de Pacientes	Critérios de Indicação Cirúrgica
Indivíduos Saudáveis	≥50 mmHg por 5 dias, ou ≥35 mmHg por 7 dias
Pacientes com Anemia Falciforme	≥25 mmHg por ≥24 horas
Se houver sinais de tingimento corneano por sangue	Cirurgia realizada sem aguardar os critérios acima
Hifema total em crianças	Indicação precoce considerando o risco de ambliopia por privação visual

A cirurgia de glaucoma (como cirurgia filtrante) é indicada quando a pressão intraocular permanece elevada após a lavagem da câmara anterior. Se houver luxação ou dano ao cristalino, é necessária a extração do cristalino. Para bloqueio pupilar, considere a iridectomia a laser.

Q O hifema requer internação hospitalar?

Na maioria dos casos, o manejo ambulatorial é possível com acompanhamento rigoroso. No entanto, a internação é preferível em crianças, hemorragia volumosa (mais de 1/3 a 1/2 da câmara anterior), casos com aumento da pressão intraocular na doença falciforme, ou quando o paciente não consegue seguir as instruções de repouso.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Mecanismo do Hifema Traumático

Quando uma força contusa atinge o olho, a pressão intraocular aumenta abruptamente. Ocorre estiramento do limbo corneano, e o humor aquoso se desloca posteriormente e para o ângulo. Essa alteração mecânica causa danos aos vasos da íris e do corpo ciliar, resultando em sangramento na câmara anterior.

Dependendo da gravidade da lesão, ocorre destruição estrutural progressiva da seguinte forma:

Diálise da íris: Ocorre ruptura na parte mais fina da íris onde se insere no corpo ciliar, causando deslocamento da pupila (midríase traumática, diálise da raiz da íris).
Diálise angular (recessão angular): Ocorre uma fenda no corpo ciliar ligeiramente do lado escleral. Essas duas condições são as que mais frequentemente causam hifema.
Diálise do corpo ciliar: Ocorre descolamento do corpo ciliar da esclera mais para o lado escleral. Pode causar hipotonia ocular.

Ressangramento

O ressangramento ocorre 3 a 7 dias após a lesão devido à contração e lise do coágulo inicial⁴⁾. A incidência é de 5 a 10%⁴⁾. O ressangramento é frequentemente mais volumoso e grave que o sangramento inicial. Em mais de 50% dos casos de ressangramento, observa-se aumento da pressão intraocular.

Os fatores de risco para ressangramento são os seguintes:

Pressão ocular baixa ou elevada
Hemorragia ocupando mais de 50% da câmara anterior
Hipertensão sistêmica
Uso de aspirina

Mecanismo de elevação da pressão intraocular

A elevação da pressão intraocular associada ao hifema ocorre por múltiplos mecanismos.

Obstrução da malha trabecular por hemácias: Grandes quantidades de hemácias normais obstruem fisicamente a malha trabecular.
Glaucoma hemolítico: Macrófagos contendo hemoglobina obstruem a malha trabecular. Caracteriza-se por descoloração acastanhada da malha trabecular⁴⁾.
Glaucoma de células fantasmas (glaucoma de células espumosas): Hemácias degeneradas (células fantasmas) aparecem 1 a 4 semanas após hemorragia vítrea⁴⁾. Hemácias com perda de deformabilidade devido à deposição de corpúsculos de Heinz obstruem a malha trabecular. Observam-se vesículas cor de cáqui na câmara anterior. O glaucoma de células fantasmas raramente ocorre apenas com hifema.

Mancha corneana por sangue

Quando o hifema grave é acompanhado por hipertensão ocular persistente, a superfície posterior da córnea é manchada por sangue. Pode deixar deficiência visual mesmo após a resolução do hifema, sendo necessária lavagem precoce da câmara anterior.

Glaucoma de recessão angular

É uma complicação crônica importante após trauma contuso. Ocorre ruptura entre os músculos ciliares circular e longitudinal, resultando em recessão do ângulo. Em casos com recessão angular superior a 180 graus, o glaucoma se desenvolve em 6 a 20% dos casos em 10 anos. Como o início do glaucoma geralmente ocorre vários anos após a lesão, o acompanhamento da pressão intraocular a longo prazo é essencial.

Q Qual a probabilidade de ocorrer ressangramento?

A taxa de incidência de ressangramento é de 5 a 10% no total, ocorrendo frequentemente entre o 3º e o 7º dia após a lesão⁴⁾. Como o ressangramento tende a ser mais grave que o sangramento inicial, é importante manter repouso e observação rigorosa durante esse período.

Q Quais complicações de longo prazo devem ser observadas?

A complicação de longo prazo mais importante é o glaucoma de recessão angular. Em casos com recessão angular superior a 180 graus, o glaucoma se desenvolve em 6-20% em 10 anos. Como muitas vezes ocorre vários anos após a lesão, exames regulares de pressão intraocular, campo visual e nervo óptico são essenciais após o trauma.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Relatos de Hemorragia de Câmara Anterior Relacionada a Medicamentos

Com a disseminação de medicamentos de alvo molecular, hemorragias espontâneas de câmara anterior relacionadas a medicamentos têm sido relatadas.

Aldecoa et al. (2023) relataram hemorragia espontânea de câmara anterior em uma mulher de 60 anos em uso de ibrutinibe (inibidor de BTK) 420 mg/dia por 4 meses para leucemia linfocítica crônica¹⁾. A hemorragia desapareceu completamente em 2 semanas após a interrupção do ibrutinibe e uso de colírio de esteroide tópico. Acredita-se que o ibrutinibe reduza a adesão plaquetária ao fator de von Willebrand e iniba a agregação plaquetária induzida por colágeno.

Chiang et al. (2022) relataram hemorragia espontânea de câmara anterior em um homem de 37 anos com leucemia mieloide aguda e pneumonia grave por COVID-19²⁾. Acredita-se que trombocitopenia grave (6×10⁹/L) associada ao aumento da pressão venosa epiescleral devido à posição prona prolongada tenha contribuído.

Micro-hemangiomas de Íris e Cardiopatia Congênita

Ison et al. (2022) relataram hemorragia espontânea de câmara anterior de micro-hemangioma de íris (tufos de Cobb) em uma mulher de 56 anos com síndrome de Eisenmenger³⁾. Acredita-se que hipoxemia crônica (SpO₂ 78% em repouso) e policitemia secundária (Hb 22,5 g/dL) induziram dilatação dos vasos do estroma da íris e contribuíram para a formação do micro-hemangioma. A hemorragia regrediu com administração tópica de atropina e dexametasona.

Hemorragia de Câmara Anterior Pós-ICL

Zhang et al. (Imagens & Perspectivas) relataram hemorragia espontânea de câmara anterior e posterior após cirurgia de ICL (lente intraocular fácica)⁶⁾. Uma mulher de 23 anos, sem trauma, esfregar os olhos ou uso de anticoagulantes, apresentou diminuição súbita da visão. O exame de UBM mostrou ruptura de cisto iridociliar associado ao háptico da ICL e hemorragia ao redor. A hemorragia regrediu após 17 dias de tratamento conservador com colírio de tobramicina-dexametasona (4 vezes ao dia) e gel de atropina 1% (2 vezes ao dia). Mostrou-se que a remoção emergencial da ICL nem sempre é necessária.

8. Referências

Aldecoa KAT, Macaraeg CSL, Dadlani A, Yadlapalli S. Spontaneous hyphema during ibrutinib treatment in a CLL patient. Case Rep Hematol. 2023;2023:1691996.
Chiang J, Chan L, Stallworth JY, Chan MF. Spontaneous hyphema in the setting of COVID-19 pneumonia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101447.
Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101536.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P110.
Zhang W, Li F, Zhou J. Anterior segment hemorrhage after implantable collamer lens surgery. Ophthalmology. (Pictures & Perspectives).